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Captulo

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MACROSCOPIA VASCULARIZAO INERVAO EMBRIOLOGIA

Anatomia Renal
Leonardo Vidal Riella, Luiz Antonio Ribeiro de Moura e Miguel Carlos Riella

Clulas epiteliais viscerais Clulas epiteliais parietais Aparelho justaglomerular Clulas peripolares Tbulo proximal Ala de Henle Tbulo distal Ducto coletor INTERSTCIO RENAL REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET

CIRCULAO LINFTICA

Anomalias do desenvolvimento O NFRON Glomrulo Clulas endoteliais Clulas mesangiais

MACROSCOPIA
Os rins, em nmero de dois, so rgos que lembram a forma de um gro de feijo, de colorao marrom-avermelhada, situados no espao retroperitoneal, um de cada lado da coluna vertebral, de tal forma que seu eixo longitudinal corre paralelamente ao msculo psoas maior. Na posio ortosttica, sua margem superior encontrase ao nvel da primeira vrtebra lombar e a inferior, da quarta vrtebra lombar. Em decbito dorsal, as margens superior e inferior dos rins elevam-se ao nvel do bordo superior da 12 vrtebra torcica e da terceira vrtebra lombar, respectivamente.1 Com a respirao os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a 4,1 cm na inspirao profunda. Normalmente, o rim direito um centmetro menor e encontra-se ligeiramente mais caudal em relao ao esquerdo (Fig. 1.1). O rim de um indivduo adulto mede de 11 a 13 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e 2,5 a 3 cm de espessura, pesando entre 125 e 170 gramas, no homem, e 115 e 155 gramas, na mulher. Com o envelhecimento, h uma diminuio do peso renal.6 Em recm-nascidos este peso varia

de 13 a 44 gramas.7 A variao do tamanho e do peso dos rins na populao demonstrou estar mais relacionada com a superfcie corporal do indivduo, no sendo influenciada por sexo, idade ou raa, quando se leva em considerao o tipo de constituio corporal. Outros estudos demonstraram tambm que o nvel de hidratao do organismo e a presso arterial provocam variaes no tamanho do rim.8 Na parte medial cncava de cada rim, localiza-se o hilo renal, local onde se encontram a artria e a veia renal, vasos linfticos, plexos nervosos e o ureter, que se expande dentro do seio renal, formando a pelve. O rim envolvido em toda sua superfcie por membrana fibroelstica muito fina e brilhante, denominada cpsula renal. Esta adere pelve e aos vasos sanguneos na regio do hilo. No rim sadio, consegue-se destacar facilmente a cpsula renal do restante do rgo, sendo que o mesmo no acontece no rim doente. Ao redor dos rins, no espao retroperitoneal, tem-se uma condensao de tecido conjuntivo, que representa a fscia de Gerota ou fscia renal. Ela divide-se em fscias renais anterior e posterior, envolvendo um tecido adiposo, denominado gordura perirrenal, que contorna o rim e a glndula adrenal de cada lado, constituindo o espao perirrenal. Essa gordura a responsvel pela visualizao radio-

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Msculo grande dorsal Msculo serrtil posterior inferior Msculo oblquo externo do abdome Aponeurose do msculo transverso do abdome Msculo oblquo interno do abdome Fscia toracolombar (lmina posterior) Crista ilaca Msculo eretor da espinha Fscia (aponeurose gltea) sobre o msculo glteo mdio Msculo glteo mximo

Anatomia Renal

Pleura (recesso costodiafragmtico) Ligamento lombocostal Msculo quadrado lombar (seccionado) Diafragma Nervo subcostal Rim direito Colo ascendente M sculo transverso do abdome Nervo lio-hipogstrico Nervo lio-inguinal M sculo quadrado lombar (seccionado) Msculo psoas maior Ligamento iliolombar

Fig. 1.1 Relaes anatmicas dos rins com a estrutura msculo-esqueltica em uma viso posterior da regio lombar. (Obtido de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)

lgica da silhueta renal, devido sua maior radiotransparncia. A fscia renal tem a tendncia de limitar a disseminao de infeces renais, hemorragias ou extravasamento de urina1 e determina a diviso do retroperitnio em trs compartimentos: espaos pararrenal anterior, perirrenal e pararrenal posterior. Ao corte, o parnquima renal apresenta uma poro cortical de cor avermelhada e uma poro medular de cor amarelo-plida. Na regio medular, observam-se vrias projees cnicas ou piramidais, de aspecto estriado, cujas bases esto voltadas para o crtex, enquanto seus pices se dirigem ao hilo renal e se projetam na pelve renal. O conjunto, pirmide renal e seu crtex associado, denomina-se lobo renal. A parte do crtex que encobre a base denomina-se crtex centrolobar, e a parte localizada lateralmente pirmide renal o septo renal. A unio de septos renais adjacentes constitui a formao das colunas renais ou de Bertin, que separam uma pirmide da outra (Fig. 1.2).

Segundo Lfgren, o rim humano contm, em mdia, 14 lobos, sendo seis no plo renal superior, quatro no plo mdio e quatro no plo inferior. Outro estudo, feito por Inke, prope que o rim se forma a partir de quatro protolobos, que se dividem de maneira desigual, resultando num nmero varivel de lobos, sendo geralmente oito.9,10 A medula constituda somente por tbulos e dividese em duas regies. A zona medular interna contm os ductos coletores, as partes ascendente e descendente dos segmentos delgados das alas de Henle e os vasa recta. A zona medular externa formada por duas faixas: a externa, composta pela poro terminal reta dos tbulos contornados proximais, segmentos espessos da ala de Henle e ductos coletores, e a interna, contendo os ramos ascendentes espessos e descendentes delgados das alas de Henle e os ductos coletores (Fig. 1.3). O crtex, com cerca de um centmetro de espessura, contm tbulos e glomrulos. Nele observam-se, a inter-

Cpsula fibrosa Crtex renal Medula renal (com pirmide) Papila renal Coluna renal (de Bertin) Radiaes medulares (parte radiada) Base da pirmide Ureter Rim direito seccionado em vrios planos, expondo o parnquima e a pelve renal Clices renais menores Vasos sangneos entrando no parnquima renal Seio renal Clices renais maiores Pelve renal Gordura no seio renal Clices renais menores

Fig. 1.2 Rim direito seccionado em planos, mostrando o parnquima e a pelve renal. (Obtido de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)

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apresentam formato circular, rgido, achatado, ou at mesmo cncavo, predispondo ao surgimento do fenmeno do refluxo intra-renal, relacionado na etiologia da pielonefrite crnica e da nefropatia do refluxo. Seqelas de pielonefrite so mais observadas nos plos renais, locais de maior ocorrncia de papilas compostas.11 A poro do clice menor que se projeta para cima, ao redor da papila, chamada de frnix e importante porque os primeiros sinais de infeco ou obstruo ocorrem a este nvel (v. Fig. 1.2). Os clices menores unem-se para formar os clices maiores, que so em nmero de dois a quatro. Comumente, apenas trs clices so vistos no urograma excretor (v. Cap. 17). Os clices maiores, por sua vez, unem-se para formar um funil curvo, chamado pelve renal, que se curva no sentido medial e caudal, para tornar-se o ureter a um ponto denominado juno ureteroplvica.

Pontos-chave:
Fig. 1.3 Relaes entre os vrios segmentos do nfron e o crtex e medula renal. (Obtido de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)

valos regulares, estriaes denominadas raios medulares. Estes raios originam-se das bases das pirmides e contm tbulos coletores, ramos ascendentes da ala de Henle e as pores retas terminais dos tbulos contornados proximais, cuja disposio em paralelo responsvel pelo aspecto estriado das pirmides (Fig. 1.2). Cada raio medular ocupa o centro de um lbulo renal, uma pequena e cilndrica rea de crtex, delimitada por artrias interlobulares. O termo lbulo renal, apesar de descrito, no muito empregado, uma vez que no se consegue definir uma importncia anatomofuncional para o mesmo. Alguns dos tbulos se unem para formar ductos coletores. Os ductos coletores maiores, ou ductos de Bellini, abremse no pice da pirmide, na papila renal, regio que contm a rea crivosa com cerca de 10 a 25 perfuraes. A urina, que da drena, cai num receptculo chamado clice menor. At a 28 semana de gestao existem 14 clices, de tal maneira que cada clice se associa apenas a uma papila. Aps este perodo, d-se incio a um processo de fuso lobar, que pode prolongar-se at aps o nascimento, e que determina a diminuio do nmero de clices e de papilas renais. O grau de fuso calicial maior que o de fuso papilar, o que determina o aparecimento de clices compostos, ou seja, clices que recebem mais que uma papila. Aparecem tambm papilas compostas, que drenam mais de um lobo. Este processo mostra-se mais evidente nos plos superior e inferior do rim, sendo que na regio central predominam os clices e papilas simples.9 As papilas simples possuem extremidades convexas, enquanto as compostas, dependendo do nmero de fuses,

rgo retroperitoneal localizado entre as vrtebras L1 e L4, apresenta aproximadamente 12 cm de comprimento. Seu peso mdio de 150 g. A diminuio do tamanho renal est principalmente associada nefropatia crnica Macroscopicamente, pode ser dividido em crtex e medula. O crtex se constitui de glomrulos, tbulos contorcidos proximais e distais; j a medula contm as alas de Henle e os tbulos coletores, os quais se abrem nas papilas dos clices menores A gordura perirrenal, localizada entre o rim e a fscia renal, a responsvel pela visualizao radiolgica da silhueta renal Clculos renais obstruem os ureteres principalmente em trs regies: juno ureteropilica, poro anterior bifurcao da artria ilaca comum e juno ureterovesical Na cirurgia de histerectomia, especial ateno deve ser tomada na hora de ligar a artria uterina, devido sua relao ntima com o ureter, o qual passa posteriormente
O ureter um tubo muscular que se estende da pelve renal bexiga urinria. Localiza-se no compartimento retroperitoneal e descende anteriormente ao msculo psoas. Em seu trajeto apresenta algumas relaes importantes com outras estruturas: cruzado anteriormente pelos vasos gonadais; passa anteriormente bifurcao da artria ilaca comum na entrada da pelve, e se situa posteriormente

Anatomia Renal

ao ducto deferente no homem e posteriormente artria renal na mulher. Esta ltima relao especialmente importante nas cirurgias de histerectomia, em que o ureter pode ser inadvertidamente ligado ou clampeado junto com a artria uterina. O ureter apresenta trs segmentos onde a impactao de um clculo mais freqente: na juno ureteropilica, na poro ureteral anterior bifurcao das artrias ilacas comuns e na juno ureterovesical.

VASCULARIZAO
Cada rim recebe uma artria renal principal, que se origina da aorta ao nvel da primeira ou da segunda vrtebra lombar (v. tambm Cap. 2). A artria renal direita geralmente se origina da aorta a um nvel mais inferior em relao esquerda e passa posteriormente veia cava inferior. Em 20 a 30% dos casos, podemos ter artrias renais acessrias que, usualmente, nutrem os plos inferiores dos rins. De um modo geral, a artria renal divide-se, no hilo, em um ramo anterior que passa diante da pelve e em um ramo posterior que passa por trs. Estes ramos anterior e posterior dividem-se por sua vez em vrias artrias segmentares, que nutriro os vrios segmentos do rim (Fig. 1.4). O ramo anterior divide-se em quatro artrias segmentares, que irrigaro o pice do rim, os segmentos superior e mdio da superfcie anterior e todo o plo inferior, respectivamente. O ramo posterior nutre o restante do rgo. Estas artrias segmentares so artrias terminais, pois no h anastomoses entre seus ramos. Os ramos anteriores no se comunicam com os posteriores, oferecendo ao cirurgio uma linha de inciso no rim que sangra muito pouco. As artrias segmentares sofrem nova diviso, originando as artrias interlobares. As artrias interlobares correm ao lado das pirmides medulares e dentro das colunas renais. Na juno crtico-medular, os vasos interlobares dividem-se para formar os vasos arque-

ados, que correm ao longo da base da pirmide medular e do origem s artrias interlobulares. Essas artrias interlobulares dirigem-se perpendicularmente em direo cpsula do rim, e delas originam-se as arterolas aferentes que nutrem um ou mais glomrulos (Fig. 1.5). As arterolas aferentes dividem-se dentro de cada glomrulo formando uma rede capilar. Em seguida, confluem-se e emergem do tufo capilar para formar as arterolas eferentes que deixam o glomrulo e formam os capilares peritubulares, no caso dos nfrons corticais, ou as arterolas retas (vasa recta), no caso dos nfrons justamedulares. As arterolas retas so vasos paralelos, relativamente sem ramos colaterais, que se estendem at a medula renal, onde originam os plexos capilares. AnatomiNefro cortical

Arterola aferente Arterola eferente

Nefro justamedular

Crtex

Artria e veia interlobular

Zona externa

Faixa interna

Faixa externa

Artria e veia interlobular

Vasa recta

Ala de Henle espessa

Medula

Ducto coletor Ala de Henle delgada

Zona interna

Ductos de Bellini

Fig. 1.5 Diagrama ilustrando a circulao renal. (Obtido de Pitts, R.F.3)

Artria do segmento superior Artria do segmento ntero-superior Ramos capsular e perirrenal Artria supra-renal inferior Ramo (diviso) anterior da artria renal Artria renal Ramo (diviso) posterior da artria renal (artria do segmento posterior) Ramos plvico e uretrico Artria do segmento ntero-inferior Artrias dos segmentos posteriores Artria do segmento inferior

Seco frontal do rim esquerdo: vista anterior

Artrias interlobares

Artrias arqueadas

Artrias interlobulares Ramo capsular perfurante

Fig. 1.4 Corte longitudinal mostrando a vascularizao arterial renal em vista anterior. (Obtido de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)

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Pontos-chave: A circulao renal apresenta uma caracterstica nica: duas redes capilares se encontram em srie em um mesmo rgo rede capilar e peritubular A artria renal se divide em ramo anterior e ramo posterior. Algumas vezes possvel encontrar artrias acessrias renais, as quais apresentam importncia cirrgica, por exemplo na nefrectomia A inervao simptica renal atua principalmente nas arterolas aferentes e eferentes e no aparelho justaglomerular. Nesta estimula a secreo de renina e naquela atua na musculatura lisa A inervao aferente da dor tambm apresenta papel importante, pois pode ajudar a localizar a altura de um clculo em migrao. O rim distendido estimula as terminaes nervosas da cpsula renal e provoca dor em regio lombar agravada punho-percusso. J a dilatao ureteral por clculo causa dor que segue o trajeto do ureter medida que o clculo desce, com irradiao para a genitlia quando localizado principalmente no segmento inferior ureteral

camente, a circulao venosa costuma seguir paralelamente o trajeto do sistema arterial. As veias so formadas perto da superfcie do rim por confluncia dos capilares do crtex. Elas drenam nas veias interlobulares e tornam-se veias arqueadas na juno do crtex com a medula (v. Fig. 1.5). As vnulas retas na medula tambm drenam nas veias arqueadas, que ento formam as veias interlobares. Estas veias interlobares drenam em veias segmentares, as quais, eventualmente, formam as veias renais. A veia renal esquerda recebe a veia adrenal esquerda e a veia gonadal esquerda e passa inferiormente artria mesentrica superior antes de entrar na veia cava inferior. As veias adrenal e gonadal direita entram diretamente na veia cava inferior. A veia renal direita menor e situa-se dorsalmente ao duodeno. Devido migrao dos rins durante seu desenvolvimento, a vascularizao renal tambm apresenta um processo de transformao no qual as artrias mais inferiores regridem e novas artrias mais superiores surgem, acompanhando o trajeto renal. Quando as artrias inferiores no regridem, os rins podem apresentar artrias acessrias, as quais devem ser identificadas pela arteriografia antes de um procedimento cirrgico renal.

CIRCULAO LINFTICA
Aparentemente, nos animais estudados, os linfticos intra-renais distribuem-se, primariamente, ao longo das artrias interlobulares e arqueadas, no penetrando no parnquima propriamente. Os linfticos corticais originam-se ao nvel do tecido conjuntivo que envolve as artrias interlobulares, drenam nos linfticos arqueados na juno crtico-medular e atingem os linfticos do hilo atravs dos linfticos interlobares. H tambm uma rede linftica no interior e sob a cpsula renal, comunicando-se com os linfticos intra-renais.5

EMBRIOLOGIA
O desenvolvimento do sistema urinrio est intimamente relacionado com o do sistema genital, sendo estes os ltimos sistemas a se desenvolverem durante a embriognese. Ambos tm origem mesodrmica, e seus canais excretores penetram inicialmente numa cavidade comum denominada cloaca. Durante o desenvolvimento embrionrio, identificam-se trs sistemas de excreo: pronefro, mesonefro, que so transitrios, e metanefro, ou rim permanente. Estes sistemas originamse do mesoderma intermedirio ou cordo nefrognico.

INERVAO
Origina-se basicamente do plexo celaco. H, no entanto, contribuies do plexo hipogstrico superficial e de nervos intermesentricos, esplncnicos superiores e torcicos. A distribuio das fibras nervosas segue os vasos arteriais atravs do crtex e medula externa. Parece no haver inervao nos tbulos renais (com exceo do aparelho justaglomerular) e tampouco terminaes nervosas nos glomrulos. No entanto, uma extensa inervao dos vasos arteriolares eferentes foi descrita. H evidncia da presena, no parnquima renal, de fibras nervosas colinrgicas e adrenrgicas. As fibras para a sensibilidade dolorosa, principalmente a partir da pelve renal e da parte superior do ureter, penetram na medula espinhal atravs dos nervos esplncnicos.12

Pronefro
A sua formao se inicia por volta da terceira semana de vida. Cada pronefro composto de aproximadamente sete tbulos. A poro ceflica degenera-se e forma nefrostomas que se abrem na cavidade celmica (Fig. 1.6 A). A poro caudal funde-se com a do lado oposto, formando o ducto pronfrico (mesonefro), que se abre na cloaca. Na maioria dos vertebrados adultos, o pronefro vestigial ou nem sempre existe, embora na lampreia, o mais inferior dos vertebrados, funcione como um rim permanente.

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Mesonefro

Anatomia Renal

Desenvolve-se a partir da quarta semana, numa posio caudal do pronefro. Cada tbulo mesonfrico possui uma estrutura glomerular proximal, um segmento tubular proximal e um distal, que se abre no ducto mesonfrico (Fig. 1.6 B). Nos peixes superiores e nos anfbios, o mesonefro o rgo excretor final. Nos rpteis, aves e mamferos, o mesonefro tambm degenera, formando o metanefro em posio mais caudal. No homem, os tbulos e ductos mesonfricos originam vrios componentes do sistema reprodutor masculino: epiddimo, ducto deferente e vesculas seminais. Na mulher os mesonefros degeneram e os ductos de Mller, que aparecem na oitava semana, originaro o tero, a vagina e as trompas.

Metanefro
Representa o desenvolvimento final do rim do mamfero. Sua formao resulta da interao entre o broto ureteral, que surge a partir do ducto metanfrico por volta da quarta e da quinta semana, com o blastema metanfrico, derivado da parte caudal do mesoderma intermedirio (Fig. 1.6 A). Estudos atribuem ao broto ureteral um papel importante como indutor da gnese renal, uma vez que na ausncia ou no distrbio de sua interao com a massa metanfrica o metanefro no se forma, constituindo os casos de agenesia renal. Aps se dilatar e se subdividir em clices primrios e secundrios, seguindo um padro muito bem estudado por Osathanondh e Potter, o broto ureteral formar o sistema coletor do rim: pelve, clices e os ductos coletores; enquanto o blastema formar o sistema excretor: corpsculo renal, tbulos proximais e distais e ala de Henle.13,14 O blastema metanefrognico origina-se de pequenos focos de mesnquima condensado, localizados ao lado do broto ureteral. As clulas do mesoderma metanefrognico, estimuladas pelo epitlio da extremidade cega dilatada de cada ducto coletor, agregam-se ao redor desta (Fig. 1.6 C), sofrem diversas mitoses e estgios de diferenciao, formando inicialmente uma vescula que se alonga e se une luz do ducto coletor. Esta vescula alongada tem a forma de um S; uma depresso na extremidade do S o local do futuro glomrulo. Nesta depresso aparecem clulas mesenquimais e, a seguir, forma-se uma membrana basal ao redor da estrutura em S (Fig. 1.6 D). Algumas clulas tubulares da estrutura em S formaro as clulas epiteliais ou podcitos, e as clulas mesenquimais daro origem s clulas endoteliais e mesangiais. Outras clulas mesenquimais se diferenciam em clulas musculares lisas das arterolas aferentes e eferentes (Fig. 1.6 E). Portanto, esta vescula alongada em S origina, na sua poro inferior, o corpsculo renal, e na outra poro origina os tbulos proximal e distal da ala de Henle. Com o crescimento do sistema coletor e a induo do blastema metanfrico simultaneamente, tem-se um padro de crescimento centrfugo ao longo do crtex renal, de tal maneira que os primeiros nfrons passam a ocupar uma

posio justamedular, enquanto os ltimos encontram-se mais externamente no crtex. Embora os nfrons do metanefro comecem a funcionar em torno da 11 e 12 semanas de vida, a maturao renal continua aps o nascimento. Alguns autores sugerem que o corpsculo renal pode aumentar por 20 anos e os tbulos contornados proximal e distal chegam a atingir um comprimento 10 vezes maior, desde o nascimento at a vida adulta. Naturalmente, o que foi descrito uma explicao simplificada do desenvolvimento do rim, e no envolve as vrias teorias e fatores existentes para explicar este complexo processo. No foram enfatizados aqui os mecanismos celulares e moleculares da formao renal. Segundo Clapp e Abrahamson, estes parecem estar relacionados tambm com as desordens genticas primrias do rim, com o tipo de resposta e com a recuperao renal frente s doenas, o que torna o seu entendimento de grande importncia.15

Anomalias do Desenvolvimento
Podemos observar ausncia congnita ou agenesia de um ou ambos os rins, assim como hipoplasia renal. Agenesia bilateral, quando presente, freqentemente observada em

Pontos-chave: O sistema urinrio tem origem na mesoderma intermediria. Durante a embriognese, ocorre regresso de algumas estruturas, sendo que so os metanefros os responsveis pela formao do rim adulto A agenesia renal bilateral no compatvel com a vida e deve ser suspeitada na presena de oligoidrmnio por volta da 14 semana de gestao A doena policstica da infncia outra grave enfermidade que leva a insuficincia renal e morte, caso um transplante renal no seja realizado. uma doena autossmica recessiva, diferente da forma do adulto, a qual autossmica dominante A migrao deficiente do rim pode levar a localizao plvica renal, a qual apresenta principal importncia no diagnstico diferencial de massa plvica O rim em ferradura uma anormalidade relativamente comum causada pela fuso dos plos inferiores dos rins. O rim se situa em regio lombar baixa devido incapacidade de migrao superiormente raiz da artria mesentrica inferior

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Blastema metanefrognico

Intestino anterior Intestino posterior Alantide Membrana cloacal Cloaca

Tbulos pronfricos em degenerao Ducto mesonfrico (ducto pronfrico) Tbulos mesonfricos no tecido nefrognico Brotamento uretrico (ducto metanfrico) Blastema metanefrognico

Cpsula Pelve Clice primrio Clice secundrio Ductos coletores

Somito Aorta dorsal Glomrulo Veia cardinal posterior Ducto mesonfrico Tbulo mesonfrico Crista genital Celoma Intestino

Fig. 1.6 A. Representao esquemtica do embrio humano mostrando a topografia do pronefro, mesonefro e metanefro. B. Corte atravs do mesonefro. Observem que ramos da aorta dorsal alcanam as extremidades cegas dos tbulos e formam os glomrulos. Embora os tbulos e glomrulos tenham uma funo excretora pela sexta semana de vida intra-uterina, ambos comeam a degenerar logo em seguida. C. Agregao de clulas do mesoderma metanefrognico ao redor da extremidade cega dilatada de cada ducto coletor. D. Aps a fuso da vescula metanfrica alongada (em forma de S) com o ducto coletor, aparecem clulas dentro de uma invaginao da estrutura em S e forma-se a membrana basal. E. As clulas da invaginao diferenciam-se em clulas endoteliais, mesangiais, musculares lisas e justaglomerulares. As clulas tubulares de estrutura em S originam as clulas epiteliais ou podcitos. (Baseada na representao de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)

fetos natimortos. A agenesia unilateral uma anomalia congnita, no muito rara, com uma incidncia de 1/1.000. Hipoplasia renal verdadeira uma condio bastante rara e de difcil diagnstico. O rim Ask-Upmark uma forma rara de hipoplasia renal caracterizada pela parada de desenvolvimento de um ou mais lbulos renais e ectasia do clice correspon-

dente. Rins supranumerrios so geralmente ectpicos e menores. Uma das malformaes renais mais comuns a fuso dos plos inferiores dos rins, formando o rim em ferradura. Ela ocorre em 0,25% da populao em geral. Estes rins tm um risco elevado de infeco e so sujeitos formao de clculos, principalmente devido distoro ureteral.

Anatomia Renal

O NFRON
A unidade funcional do rim o nfron, formado pelos seguintes elementos: o corpsculo renal, representado pelo glomrulo e pela cpsula de Bowman; o tbulo proximal; a ala de Henle; o tbulo distal e uma poro do ducto coletor (v. Fig. 1.3). H aproximadamente 700.000 a 1,2 milho de nfrons em cada rim.16 Os nfrons podem ser classificados como superficiais, corticais e justamedulares. Existe uma segunda classificao que os divide segundo o comprimento da ala de Henle, existindo nfrons com ala curta e nfrons com ala longa. A maior parte dos nfrons so corticais e possuem uma ala de Henle curta, com o ramo delgado curto ou praticamente no-existente. Apenas um oitavo dos nfrons justaglomerular, com os glomrulos na juno crtico-medular, e tm longas alas de Henle, as quais possuem longos ramos delgados (v. Fig. 1.3). A ala de Henle formada pela poro reta do tbulo proximal (pars recta), segmento delgado e poro reta do tbulo distal. Em funo das partes especficas do nfron localizadas em vrios nveis da medula, possvel, como j indicamos, dividir a medula em zona interna e zona externa, esta ltima ainda dividida em faixa interna e externa. Estas divises tm importncia quando se relaciona a estrutura renal com a capacidade do rim em concentrar o mximo de urina. Acredita-se que a capacidade mxima de concentrao urinria est relacionada ao comprimento do sistema multiplicador. Como no mamfero as alas de Henle atuam como

sistema multiplicador, acredita-se numa relao direta entre a capacidade mxima de concentrao urinria e o comprimento da medula renal.17

Glomrulo
Esta poro do nfron responsvel pela produo de um ultrafiltrado a partir do plasma. Est formada por uma rede de capilares especializados (tufo glomerular) nutridos pela arterola aferente e drenados pela arterola eferente. Esta rede capilar projeta-se dentro de uma cmara que est delimitada por uma cpsula (cpsula de Bowman) que, por sua vez, possui uma abertura comunicando a cmara diretamente com o tbulo contornado proximal. No hilo do glomrulo passa a arterola aferente que se divide em quatro a oito lbulos, formando o tufo glomerular. Aparentemente, existem anastomoses entre os capilares de um lbulo, mas no entre lbulos (Fig. 1.7). Os capilares se renem para formar a arterola eferente, que deixa o glomrulo atravs do mesmo hilo. O glomrulo possui cerca de 200 nm de dimetro, sendo que os glomrulos justamedulares possuem um dimetro 20% maior em relao aos demais. Tm uma rea de filtrao ao redor de 0,136 milmetro quadrado. Entram na sua composio as clulas epiteliais dos folhetos parietal e visceral da cpsula de Bowman e as respectivas membranas basais, uma rede capilar com clulas endoteliais e uma regio central de clulas mesangiais circundadas por um material denominado matriz mesangial (Fig. 1.8).

Fig. 1.7 Estrutura do glomrulo e cpsula de Bowman que o envolve. A cpsula de Bowman se constitui de dois folhetos: o visceral (formado pelos podcitos terceira camada da barreira de filtrao) e o parietal (delimitador do espao capsular receptor do ultrafiltrado glomerular). Na mesma figura ainda se observa o aparelho justaglomerular, composto pela mcula densa (tbulo distal) e pelas clulas justaglomerulares localizadas na arterola aferente. (Obtido de Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S. Basic Pathology, 6th Edition, W. B. Saunders Company, 1997.70)

captulo 1

Arterola aferente Clulas justaglomerulares

Mcula densa Arterola eferente Plo vascular

2. Uma membrana basal contnua que constitui a camada mdia; 3. Uma camada mais externa, formada de clulas epiteliais (podcitos), que constitui o folheto visceral da cpsula de Bowman (Figs. 1.7 e 1.9). A membrana basal do capilar glomerular est formada por uma regio central densa, denominada lmina densa, e por duas camadas mais finas, menos densas, denominadas lminas raras interna e externa (Fig. 1.9). A espessura total da membrana basal est em torno de 310 nm.19 Num estudo recente verificou-se, em rins doados para transplante, uma espessura de 373 nm para membranas basais glomerulares nos rins de homens e de 326 nm nos de mulheres.20 No h evidncia morfolgica de que existam poros na membrana basal. Ela est constituda basicamente por duas substncias: colgeno e glicoprotena. O principal componente da membrana basal uma molcula apolar do tipo procolgeno associada a glicoprotenas, sendo a molcula procolgeno composta de cadeias alfa ricas em hidroxiprolina, hidroxilisina e glicina. Um segundo componente seria uma frao no-colgena, polar, representada por unidades de polissacardeos ligados asparagina. O colgeno tipo IV representa o principal constituinte da frao colgena da membrana basal. Sua molcula, de aspecto helicoidal, forma-se pela unio de trs cadeias alfa, sendo duas delas idnticas entre si. Esta unio inicia-se nas pores carboxiterminais dessas cadeias atravs de pontes dissulfeto, onde no se tem o aspecto helicoidal, e continua em direo s pores aminoterminais num formato de tripla hlice.22 Uma vez formado, o colgeno tipo IV secretado e incorporado matriz extracelular, envolvendo as clulas.

Folheto visceral (podcitos)

Folheto parietal ou externo

Espao capsular Plo urinrio

Tbulo contorcido proximal

Fig. 1.8 Representao esquemtica de um corte transversal ao nvel central do glomrulo. (Obtido de Junqueira, L. C., Carneiro, J. Histologia Bsica, 8 Edio, Guanabara Koogan, 1995.71).

A parede do capilar glomerular est formada por trs camadas: 1. Clulas endoteliais que formam a poro mais interna e representam uma continuao direta do endotlio da arterola aferente. Este prolongamento tambm denominado lmina fenestrada, pela caracterstica peculiar dos citoplasmas das clulas endoteliais (Figs. 1.8 e 1.9);

Fig. 1.9 Micrografia eletrnica da barreira de filtrao glomerular. So mostrados o espao urinrio (US), as projees dos podcitos (PE), a membrana basal (BL) e o endotlio capilar (E). Ainda se podem observar as fendas de filtrao (FS) e as trs camadas que constituem a membrana basal: as lminas rara interna e externa (LRI e LRE) e a lmina densa (LD). (Obtido de Berman, I. Color Atlas of Basic Histology, 2nd Edition, Appleton & Lange, 1998.69)

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Anatomia Renal

J foram identificados tipos diferentes de cadeias alfa formadoras de colgeno tipo IV. A cadeia alfa-1, codificada pelo gene COL4A1, e a cadeia alfa-2,23 codificada pelo gene COL4A2, ambos situados no cromossomo 13, aparecem no mesngio, na membrana basal glomerular (subendotelial), na cpsula de Bowman, em toda membrana basal tubular e vasos. A cadeia alfa-3,24 codificada pelo gene COL4A3, a cadeia alfa-4,25 codificada pelo gene COL4A4, localizado no cromossomo 2, e a cadeia alfa-5, codificada pelo gene COL4A5, situado no brao longo do cromossomo X,26 aparecem na membrana basal glomerular (lmina densa), na cpsula de Bowman e na membrana basal do tbulo distal. Alteraes nessas cadeias podem levar ao surgimento de alteraes estruturais com conseqncias mrbidas, como a sndrome de Alport, onde foi detectada ausncia das cadeias alfa-3 e alfa-4 na membrana basal glomerular,27 em funo de uma mutao do gene da cadeia alfa-5.28 Esta mutao impede a formao do colgeno tipo IV, uma vez que as cadeias alfa-3 e alfa-4 necessitam da cadeia alfa-5 para formar a tripla hlice. Como conseqncia, observamse graus variados de malformao estrutural da membrana basal, com repercusses na filtrao e seletividade da mesma ao longo do tempo. Ao contrrio dos outros tipos de colgeno, o colgeno tipo IV apresenta nas suas cadeias numerosas seqncias Gly-X-Y, onde X e Y representam outros tipos de aminocidos, aumentando a flexibilidade da molcula.29 Alm disso, o colgeno tipo IV no perde sua poro carboxiterminal aps ser secretado pela clula, o que possibilita trs tipos diferentes de interaes entre as molculas: poro carboxiterminal de uma molcula com poro carboxiterminal de outra (head-to-head); poro carboxiterminal de uma com poro lateral da tripla hlice de outra;30 e, finalmente, poro aminoterminal de uma com poro aminoterminal de outras trs molculas (tail-to-tail). Com isso, temos a formao de uma rede poligonal, no-fibrilar e flexvel que servir de arcabouo para o depsito de glicoprotenas e para a fixao das clulas.31 Colgeno tipo V,32 laminina, fibronectina33 e entactina/ nidgeno34 tambm foram identificados na membrana basal. Dados recentes indicam que a membrana basal do glomrulo possui locais fixos de cargas negativas capazes de influenciar a filtrao de macromolculas.35 Ela seria a principal responsvel pela seletividade da filtrao glomerular, permitindo ou no a passagem de molculas, de acordo com a carga eltrica e com o tamanho destas. Num experimento, empregando-se o processo de digesto enzimtica, retiraram-se os glicosaminoglicanos ricos em heparan sulfato, presentes no lado aninico da membrana basal, e notou-se um aumento da permeabilidade ferritina36 e albumina srica em bovinos.37 Os efeitos de danos glomerulares, alterando a seletividade e a permeabilidade da membrana basal, foram estudados utilizando-se o modelo experimental de nefrite causa-

da por soro nefrotxico.38 Evidenciou-se que nessa situao experimental h perda ou diminuio do contedo polianinico da membrana basal, explicando um aumento na filtrao de polinions circulantes, incluindo a albumina. Outros experimentos evidenciaram, tambm, que a perda de cargas negativas pode influenciar na localizao e na magnitude da deposio de imunocomplexos, bem como na deposio de agregados circulantes no-imunes no mesngio e na parede glomerular.39 Esses agregados levam a um estmulo contnuo produo de matriz mesangial, que, quando se estende por muito tempo, pode levar esclerose nodular.

CLULAS ENDOTELIAIS
Revestem o lmen dos capilares glomerulares. O ncleo e a maior parte do citoplasma esto no lado mesangial do capilar, sendo que uma estreita faixa do citoplasma estende-se ao longo da parede capilar (Fig. 1.13). Esta faixa de citoplasma contnua, mas apresenta vrias fenestras ou poros, cujo dimetro aproximado de 70 a 100 nm (Fig. 1.9). Membranas delgadas, ou diafragmas, foram observadas entre poros (Fig. 1.12). Alguns acreditam que estes diafragmas so altamente permeveis e no constituem barreira passagem de molculas maiores. Estas clulas possuem uma superfcie carregada negativamente devido presena de glicoprotenas polianinicas, como a podocalixina.40 Na sua membrana so apresentados antgenos como os de grupo sanguneo ABO e HLA de tipos I e II.

CLULAS MESANGIAIS
Muitos acreditam serem de origem mesenquimal, pois apresentam certas propriedades caractersticas das clulas do msculo liso. As clulas tm forma irregular, com vrios processos citoplasmticos estendendo-se do corpo da clula. Na regio paramesangial e ao longo dos processos citoplasmticos mesangiais justamedulares, foi evidenciada uma extensa rede de microfilamentos compostos pelo menos em parte por actina, alfa-actina e miosina.41 Sua membrana plasmtica apresenta receptores de B1-integrina para fibronectina e, talvez, tambm para laminina.42 O material que as circunda, aparentemente sintetizado pelas prprias clulas, chama-se matriz mesangial. Nela se encontram glicosaminoglicanos sulfatados, laminina e fibronectina.43 similar na aparncia mas no idntica membrana basal do glomrulo. Ao conjunto clula mesangial e matriz d-se o nome de mesngio. Este est separado da luz capilar pelo endotlio. A funo da clula mesangial no est bem definida, mas, alm da funo de suporte estrutural, ela provavelmente participa de mecanismos de fagocitose e da modulao da filtrao glomerular, regulando o fluxo sanguneo nos capilares glomerulares atravs de suas propriedades musculares de contrao e relaxamento. A clula mesangial tambm produz muitos agentes vasoativos, sintetiza e degrada vrias substncias do tufo glomerular.44

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Segundo Schlondorff, substncias como vasopressina, angiotensina II, fator de ativao plaquetria, tromboxane, leucotrienos e fator de crescimento derivado de plaqueta atuam na induo da contrao da clula mesangial.44 A produo local de prostaglandina E2, pela prpria clula mesangial, faria o papel contrrio dos vasoconstritores anteriormente citados. Acredita-se, no entanto, que esse mecanismo de contrao seria mais para prevenir a distenso da parede capilar e para elevar a presso hidrosttica intracapilar45 e no tanto para ser o controle da filtrao glomerular. H evidncias de que clulas mesangiais tenham propriedades de endocitose de imunocomplexos, fagocitose, de produzir e de ser alvo de substncias reguladoras de crescimento celular, alm de atuarem na modulao de dano celular glomerular.44 A produo de prostaglandinas influencia a proliferao celular local, a produo de citocinas, a produo e a destruio de matriz mesangial e de membrana basal. A interao entre clulas mesangiais, prostaglandinas e citocinas deve fornecer pistas importantes para a compreenso da leso glomerular presente nos processos patolgicos. Alm do mais, provvel que a clula mesangial possa transformar-se em clula endotelial quando houver necessidade da expanso da rede capilar.

CLULAS EPITELIAIS VISCERAIS


Conhecidas tambm como podcitos, so as maiores clulas do glomrulo. Possuem lisossomos proeminentes, um aparelho de Golgi bem desenvolvido e muitos filamentos de actina. Do corpo da clula, estendem-se trabculas alongadas, das quais se originam processos denominados pedicelos ou ps dos podcitos, que ficam em contato com a lmina rara externa da membrana basal do glomrulo (Figs. 1.7 e 1.10). A distncia entre os ps dos podcitos

varia de 25 a 60 nm, ao nvel da membrana basal. Este espao tambm referido como fenda de filtrao ou, impropriamente, poro (Fig. 1.12). Aqui tambm h uma membrana delgada ou diafragma entre os ps dos podcitos. Nela encontrou-se, por estudos imuno-histoqumicos,46 a protena ZO-1, especfica dos complexos unitivos intercelulares (tight junctions). Uma densidade central com um dimetro de 11 nm observada neste diafragma. Esta densidade representa um filamento central contnuo conectado membrana plasmtica do pedicelo adjacente por pontes espaadas regularmente com 7 nm de dimetro e 14 nm de comprimento, dando uma configurao semelhante a um zper.47 Discute-se se esta estrutura tambm entra na determinao da seletividade da barreira de filtrao. Na superfcie das clulas epiteliais viscerais notou-se o receptor C3b em glomrulos humanos,48 bem como o antgeno de Heymann, gp 330.49 A superfcie negativa que cobre os pedicelos rica em cido silico. Encontrou-se tambm podoxilina na superfcie urinria, mas no na superfcie basal, dos podcitos.50 Em vrias nefropatias associadas com proteinria, os ps dos podcitos so substitudos por uma faixa contnua de citoplasma adjacente lmina rara externa. Este aspecto tem sido denominado fuso dos ps dos podcitos. uma expresso errnea porque no se sabe se realmente h uma fuso, e tudo indica que alguns ps na verdade se retraem e os que permanecem expandem-se. A fuso dos ps dos podcitos resulta, pelo menos em parte, da perda de foras eletrostticas repulsoras normais entre os processos adjacentes, devido neutralizao (ou perda) de sua cobertura aninica. Em estudos experimentais, com a perfuso de rins de rato com neuroaminidase, que remove cido silico, observou-se que tanto as clulas viscerais quanto as epiteliais

Fig. 1.10 Imagem de microscopia eletrnica das clulas viscerais da cpsula de Bowman (podcitos). So visualizados os corpos celulares dos podcitos (CB) e as projees citoplasmticas primrias (PB) e secundrias (SB). (Obtido de Berman, I. Color Atlas of Basic Histology, 2nd Edition, Appleton & Lange, 1998.69)

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Anatomia Renal

descolam-se da membrana basal glomerular.51 Portanto, sugere-se que os campos de carga negativa da membrana destas clulas sejam muito importantes na manuteno da estrutura e da funo da barreira de filtrao. Acredita-se que a clula epitelial visceral seja capaz de fazer endocitose, capturando protenas e outros componentes do ultrafiltrado, e que ela tambm seja responsvel, pelo menos em parte, pela sntese e manuteno da membrana basal do glomrulo,52 embora ainda se conhea pouco sobre a dinmica desse processo.

CLULAS EPITELIAIS PARIETAIS


So clulas escamosas que revestem a parede externa da cpsula de Bowman (v. Fig. 1.7). Possuem esparsas organelas, pequenas mitocndrias e numerosas vesculas, de 40 a 90. Apresentam microvilosidades de at 600 nm de comprimento na superfcie livre e, freqentemente, em cada clula encontra-se um longo clio. Estas clulas so responsveis pela manuteno da integridade da cpsula. Em algumas nefropatias, como na glomerulonefrite rapidamente progressiva, estas clulas parietais podem vir a proliferar, vindo a constituir um dos elementos das semiluas ou crescentes. O estmulo para esta proliferao parece ser a presena de fibrina ou material proteinceo e hemcias no espao urinrio.

Pontos-chave: O nfron a unidade funcional do rim e constitudo pelo corpsculo renal (glomrulo cpsula de Bowman), tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo contorcido distal e ducto coletor A barreira de filtrao glomerular constituda por trs camadas: -Endotlio fenestrado do capilar glomerular -Membrana basal -Clulas epiteliais especializadas (podcitos), as quais circunscrevem os capilares com suas projees citoplasmticas, formando inmeras fendas de filtrao Esta complexa barreira permite a passagem seletiva de gua e pequenos solutos. Molculas de carga negativa apresentam uma menor taxa de filtrao em relao a ctions devido negatividade da barreira glomerular Alteraes estruturais na barreira podem levar a uma srie de doenas renais, dentre elas as glomerulonefrites primrias A fuso dos ps dos podcitos est presente na nefrose lipodica e na glomeruloesclerose focal e segmentar, levando a um quadro de sndrome nefrtica com proteinria macia As glomerulonefrites rapidamente progressivas apresentam microscopia ptica uma proliferao anormal das clulas epiteliais parietais associada infiltrao de moncitos e macrfagos, formando as crescentes glomerulares A nefropatia por IgA uma doena glomerular extremamente comum caracterizada por hematria recorrente, freqentemente seguindo um quadro infeccioso. As imunoglobulinas A so depositadas no mesngio glomerular

Aparelho Justaglomerular
Est situado no hilo do glomrulo e formado pelos seguintes elementos: 1. 2. 3. 4. poro terminal da arterola aferente; mcula densa; uma regio mesangial extraglomerular; a arterola eferente.

A regio mesangial extraglomerular est localizada entre a mcula densa e as clulas mesangiais do tufo glomerular (Figs. 1.7 e 1.11). Nesta regio, encontram-se dois tipos de clulas: agranulares e granulares. As clulas agranulares ocupam o centro dessa regio e so as mais abundantes. As clulas granulares ou mioepiteliais (pois parecem representar clulas especializadas do msculo liso) esto localizadas principalmente no interior das paredes das arterolas glomerulares aferentes e eferentes. Os grnulos representam o hormnio renina ou o seu precursor. Durante o desenvolvimento renal a expresso da renina aparece ao longo de todas as arterolas do glomrulo em formao. Especula-se que a alta expresso de renina esteja relacionada proliferao vascular.53

Clulas agranulares

Clulas granulares

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Ar t

Mcula densa

Fig. 1.11 Diagrama do aparelho justaglomerular.

efe ren te

captulo 1

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A mcula densa deriva de clulas epiteliais da borda superior da fissura vascular, que se estabelecem no segmento ascendente espesso da ala de Henle, parte do tbulo distal. O tbulo distal est em extenso contato com a arterola eferente e com a regio mesangial extraglomerular e possui um contato menos extenso com a arterola aferente. O corte transversal do tbulo distal, a este nvel, mostra que as clulas adjacentes do hilo so distintas das demais: so colunares, com um ncleo apical (v. Fig. 1.11). A microscopia eletrnica mostra interdigitaes entre a base da clula e as clulas mesangiais extraglomerulares. O aparelho justaglomerular a estrutura mais importante do sistema renina-angiotensina. Ele parece participar do mecanismo de feedback entre o tbulo distal e as arterolas aferentes e eferentes, atuando ativamente na regulao da excreo de sdio pelo organismo (v. Cap. 10). H duas teorias para explicar o mecanismo de liberao de renina pelo aparelho justaglomerular: a da mcula densa e a do receptor de volume. A primeira infere que a concentrao de sdio na mcula densa controla a liberao de renina;54 a segunda, que alteraes no volume da arterola aferente seriam responsveis pelo fato.55 Posteriormente, as duas teorias foram integradas na explicao deste mecanismo, que se baseia no seguinte princpio: quanto maior for o contato entre o tbulo e os componentes vasculares do aparelho justaglomerular, menor quantidade de renina secretada; quanto menor for este contato, maior ser a secreo da substncia. Assim, pela teoria da mcula densa, quanto menos sdio atingir o tbulo distal, menor o dimetro do tbulo e, portanto, menor o contato com os componentes vasculares, havendo, ento, um aumento da secreo de renina. O inverso ocorre quando muito sdio chega ao tbulo distal. Pela outra teoria, um aumento do volume arteriolar aumenta o contato dos componentes vasculares com o tbulo distal, e logo menos renina liberada. Havendo um volume arteriolar reduzido, ocorrer o contrrio.56 Atualmente, sabe-se que o sistema simptico tambm capaz de estimular a secreo de renina.

justaglomerular e especula-se que a liberao de seus fatores no espao de Bowman afete o transporte de elementos distalmente do corpsculo renal.

Tbulo Proximal
Com cerca de 14 nm de comprimento, inicia-se no plo urinrio do glomrulo, forma vrios contornos prximos ao glomrulo de origem e depois desce, sob a forma de segmento reto, em direo medula. O segmento inicial geralmente denominado pars convoluta e o mais distal, pars recta, sendo que estes ltimos constituem parte dos raios medulares. As clulas da pars convoluta so colunares e possuem um bordo em escova, devido s projees da membrana plasmtica, denominadas microvilos (Figs. 1.12 e 1.13). H numerosas mitocndrias alongadas, estendendo-se da base ao pice da clula, possuindo ramificaes e anastomoses entre elas.61 Essas clulas tambm possuem numerosos processos interdigitais laterais de outras clulas, o que aumenta o espao intercelular. A microscopia eletrnica revela numerosas mitocndrias de forma alongada, situadas dentro desses compartimentos formados pelos processos interdigitais entre clulas adjacentes. Como resultado dessa extensa interdigitao lateral entre clulas adjacentes, forma-se um complexo compartimento extracelular, denominado espao intercelular lateral. Este espao intercelular

Tbulo contorcido proximal

Tbulo contorcido distal e parte espessa da ala de Henle

Clulas Peripolares
Acredita-se que sejam um componente adicional do aparelho justaglomerular. Encontram-se interpostas entre clulas epiteliais parietais e viscerais na origem do tufo glomerular da cpsula de Bowman, estando comumente separadas da arterola aferente pela membrana basal da cpsula. Tm seu lado oposto voltado para o espao urinrio ou espao de Bowman. Estas clulas possuem grnulos eletrondensos que se acredita serem do tipo secretrio. Evidenciaram-se exocitoses desse material granular em rins de ovelhas depletadas de sdio. Acredita-se que as clulas peripolares estejam envolvidas no controle da funo do aparelho
Parte delgada da ala de Henle

Tubo coletor

Fig. 1.12 Representao esquemtica da ultra-estrutura celular dos vrios segmentos do nfron. Apesar da semelhana das clulas da parte espessa da ala de Henle e as do tbulo distal, suas funes so diferentes. (Obtido de Junqueira, L.C. , Carneiro, J. Histologia Bsica, 8 Edio, Guanabara Koogan, 1995.71)

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Anatomia Renal

Fig. 1.13 Microscopia eletrnica do tbulo proximal mostrando os inmeros microvilos que constituem o caracterstico bordo em escova da microscopia ptica. Ainda se observam mitocndrias (M) responsveis pela energia para o transporte ativo; lisossomos (L) e vesculas pinocticas (V), e os complexos juncionais prximos superfcie luminal (J). (Obtido de Burkitt, H.G., YOUNG, B., HELATH, J.W. Weathers Functional Histology, 3rd Edition, Churchill Livingston, 1993.68)

est separado do lmen tubular por uma estrutura especializada, localizada na parte superior do espao e denominada tight junction ou zonula occludens (Fig. 1.13). A importncia deste espao intercelular est na sua participao ativa na reabsoro de gua e de solutos no tbulo proximal, assunto particularmente abordado no Cap. 10. Alm disso, a pars convoluta reabsorve vrias substncias proticas (p. ex., albumina) e no-proticas (p. ex., carboidratos). O epitlio da pars recta geralmente cubide. A superfcie apical da clula convexa e recoberta de microvilos. uma clula mais simples, com menos vesculas, vacolos, mitocndrias e interdigitaes entre as clulas. Esta reduo de complexidade morfolgica sugere que esta regio est menos envolvida no transporte ativo de sdio e gua quando comparada com a pars convoluta. Essa impresso corroborada por estudos experimentais. O tbulo proximal promove uma reabsoro, quase isosmtica, de 2/3 do ultrafiltrado, acoplada a transporte ativo de sdio. Qualquer doena que afete essa regio causa um desequilbrio hidroeletroltico mais importante. As clulas do tbulo contornado proximal possuem um sistema vacolo-lisossomal muito bem desenvolvido. Assim, uma importante funo da pars convoluta e, em menor grau, da pars recta a reabsoro e a degradao de vrias macromolculas, inclusive a albumina e protenas de baixo peso molecular do filtrado glomerular. As protenas so reabsorvidas, levadas ao lisossomo e degradadas. A reabsoro d-se juntamente com o transporte ativo de sdio, constituindo um transporte ativo secundrio. um proces-

so seletivo determinado pela carga eltrica e pela distribuio desta carga na molcula, alm do tamanho e configurao moleculares da protena. H evidncias tambm de endocitose mediada por receptor nessas clulas. O tbulo proximal importante na formao de amnia e na secreo de ons de hidrognio. Foi bem estabelecido que bases fracas, como cloreto de amnio e cloroquina, acumulam-se nos compartimentos acdicos intracelulares, incluindo endossomos e lisossomos. Este mecanismo talvez explique o acmulo de drogas catinicas anfiflicas, como a cloroquina, os antidepressivos tricclicos e os antibiticos aminoglicosdeos. Metais pesados tambm se acumulam nos lisossomos, provavelmente porque esto ligados a protenas. Por muitos anos sabe-se que a pars recta do tbulo proximal est envolvida na secreo de cidos e bases orgnicas. Assim, essa poro freqentemente lesada por compostos nefrotxicos, incluindo vrias drogas e metais pesados, secretados por essa via de transporte.

Ala de Henle
A transio entre o tbulo contornado proximal e o segmento delgado da ala de Henle abrupta e marca a diviso entre a faixa externa e a faixa interna da zona externa da medula. As clulas do segmento delgado ascendente tm aspecto morfolgico distinto das clulas do segmento delgado descendente (Fig. 1.12). Estas ltimas so mais com-

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plexas, irregulares na configurao e apresentam extensas interdigitaes entre si. Este segmento delgado da ala de Henle possui grande importncia no mecanismo de concentrao da urina, participando do mecanismo de contracorrente e gerando um interstcio medular hipertnico (v. Cap. 6). O segmento ascendente relativamente impermevel gua, mas bastante permevel a sdio e cloro, enquanto, no segmento descendente, a gua passa passivamente para o interstcio hipertnico e sdio e cloro praticamente no passam. No h evidncias de que nesses segmentos delgados haja um transporte ativo de sdio e cloro. Estudos recentes indicam que a concentrao de urina na medula interna um processo puramente passivo, embora o debate ainda persista. Verificou-se que a sada de sdio e cloro do segmento ascendente maior que a entrada de uria, o que ajuda na formao do gradiente osmtico da medula interna.

Tbulo Distal
Constitui-se atravs do segmento ascendente espesso da ala de Henle (pars recta), da mcula densa e do tbulo contornado distal (pars convoluta). A pars recta atravessa a medula externa e sobe no raio medular do crtex at ficar em contato com o seu prprio glomrulo. Esta poro tubular contgua ao glomrulo forma a mcula densa. As clulas neste segmento aumentam de altura, tornando-se cubides na parte mdia do segmento (Fig. 1.11). A transio entre o segmento ascendente delgado e o segmento espesso marca a diviso entre zona externa e zona interna da medula. A pars recta possui um alto metabolismo, sendo especialmente sensvel isquemia.62 Nos processos laterais de suas clulas e prximas membrana basal aparecem muitas mitocndrias alongadas, contendo vrios tipos de filamentos e incluses cristalinas. A principal funo da pars recta encontra-se no transporte de cloreto de sdio (transporte ativo de sdio, ATPase sdio/potssio, e passivo de cloro) para o interstcio, funo muito importante para o mecanismo contracorrente58 (v. Cap. 10). A pars recta tem sua atividade influenciada por hormnios, como paratormnio (PTH), vasopressina, calcitonina e glucagon, atravs da ativao do sistema adenilato ciclase. O PTH estimula a reabsoro de clcio e magnsio no segmento ascendente, parte cortical. A pars convoluta estende-se da mcula densa ao incio do ducto coletor. As clulas desse segmento so muito semelhantes s da pars recta. A relao entre a estrutura e a funo neste segmento do nfron um pouco complicada, pela diferente terminologia usada por anatomistas e fisiologistas. Para os fisiologistas dedicados micropuno, o tbulo distal definido como aquela regio do nfron que se inicia aps a mcula densa e se estende at a juno com outro tbulo distal (TD). Mas em muitas ocasies o segmento cortical do ramo ascendente da ala de Henle se estende alm da

mcula densa e h tambm evidncia anatmica para a presena de uma regio de conexo ou transio entre a pars convoluta do tbulo distal e o ducto coletor. Desta maneira, o tbulo distal pode ser formado por quatro tipos diferentes de epitlio. Em geral, a poro inicial do tbulo distal corresponde ao tbulo contornado distal ou pars convoluta do anatomista. Este possui a maior atividade sdio/potssio ATPase, comparando-se com os demais segmentos. Possui tambm muitas mitocndrias e est associada reabsoro de clcio e magnsio, apresentando, em estudos histoqumicos, uma elevada reatividade imunolgica para uma protena carreadora de clcio, vitamina D-dependente. A poro mais distal do tbulo distal est representada pelo tbulo conector e a primeira poro do ducto coletor, habitualmente referido como tbulo coletor inicial (v. Cap. 4). O tbulo conector uma regio de transio e parece estar envolvido com a secreo de potssio, pelo menos em parte, regulada por mineralocorticides, e na secreo de ons H.

Ducto Coletor
Deriva-se do broto ureteral. De acordo com a localizao no rim, costuma-se dividir o ducto coletor (DC) em trs segmentos: segmento coletor cortical, segmento medular interno e externo. O segmento coletor cortical est formado no comeo pelo tbulo coletor inicial e, depois, continua com uma poro arqueada e medular. O segmento medular interno termina na papila.5

Fig. 1.14 Microscopia ptica do ducto coletor (CD), segmento delgado da ala de Henle (TL) e algumas arterolas retas (V). (Obtido de Berman, I. Color Atlas of Basic Histology, 2nd Edition, Appleton & Lange, 1998.69)

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Anatomia Renal

A clula mais abundante no ducto coletor uma clula clara, contendo um ncleo central cercado por um citoplasma claro e um pequeno nmero de mitocndrias (Fig. 1.14). Um outro tipo de clula encontrado uma clula escura ou intercalada: citoplasma escuro com numerosas mitocndrias. Estudos imuno-histoqumicos demonstraram altos nveis de atividade da anidrase carbnica nessas clulas, sugerindo que elas estejam envolvidas no processo de acidificao da urina. As funes do ducto coletor so muitas, embora s vezes seja difcil separ-las das funes do tbulo contornado distal. Juntos, ducto coletor e tbulo contornado distal formam o nfron distal, onde vrios processos fisiolgicos ocorrem: reabsoro de bicarbonato, secreo de hidrognio, reabsoro e secreo de potssio, secreo de amnia, reabsoro de gua, etc. Evidncia experimental documenta nitidamente que todo ducto coletor reabsorve gua sob a influncia de vasopressina (Fig. 1.15). Na presena de vasopressina, sendo a gua reabsorvida do interior do ducto coletor, h uma maior concentrao de uria no interior do ducto coletor, cujos segmentos cortical e medular so impermeveis uria. Os segmentos medular interno e papilar so permeveis uria, facilitando a passagem desta para o interstcio medular, fato muito importante no mecanismo de concentrao de urina (v. Cap. 9). Alm disso, h evidncia de que o DC participa da reabsoro de cloreto de sdio, secreo ou reabsoro de potssio, secreo de ons hidrognio e do processo de acidificao urinria, como j foi citado.

INTERSTCIO RENAL
O interstcio renal engloba tudo o que se encontra no espao extravascular e intertubular do rim, estando limitado pelas membranas basais dos vasos e tbulos. Segundo Lemley e Kriz,63 o interstcio no se constitui de um simples espao com elementos celulares e uma matriz extracelular que envolve as estruturas funcionais dos rins, nfrons e tbulos. H evidncias de que ele no s fornece suporte estrutural, mas tambm funciona como mediador, ou mais exatamente como modulador de quase todas as trocas que ocorrem ao longo dos vasos capilares e tbulos do parnquima renal. Considera-se provvel sua influncia na filtrao glomerular, atravs de seus efeitos no feedback tbulo-glomerular. Ele tambm tem muita importncia no crescimento e na diferenciao das clulas do parnquima renal, bem como na determinao da distribuio da microvasculatura peritubular e na circulao linftica. Alm disso, produz fatores autacides e hormnios de ao local, como a adenosina e a prostaglandina, e sistmica, como a eritropoetina. Alteraes no interstcio renal contribuem para as manifestaes clnicas da doena renal. O interstcio renal divide-se nos compartimentos cortical e medular, que por sua vez tm suas subdivises. No crtex tm-se as partes peritubular, periarterial e especial, formada pelo mesngio glomerular e extraglomerular. Na medula observam-se as faixas externa e interna da medular externa e a medular interna. Na regio periarterial do interstcio cortical encontram-se os vasos linfticos renais, particularmente abundantes ao redor das artrias arqueadas e corticais radiais ou interlobulares. Eles possuem um endotlio perfurado e sem membrana basal. No existem vasos linfticos na medula renal. O volume do interstcio em relao ao parnquima vai aumentando em direo papila renal, a partir do crtex. Assim, temos um volume relativo intersticial de 30 a 40% na medula interna de rins de animais de laboratrio, enquanto a parte intersticial cortical tem apenas 7 a 9%. Em rins de adultos jovens normais o volume relativo do interstcio varia de 5 a 10% no crtex e aumenta com a idade.64 No crtex, identificam-se basicamente dois tipos de clulas intersticiais. O tipo mais freqente assemelha-se a fibroblastos, e o outro lembra clulas mononucleares (macrfagos). A produo de adenosina por clulas semelhantes a fibroblastos da parte cortical inibe a liberao de renina e diminui a reabsoro de sdio, tendo-se revelado parte do mecanismo de proteo renal frente a situaes de hipxia. Durante a hipxia, h evidncias de aumento de adenosina e de eritropoetina. Sugere-se que a sntese desta ltima estimulada pela adenosina, representando a resposta celular a um sinal de diminuio do O2 disponvel. Na medula, especialmente na medula interna, as clulas intersticiais so numerosas e vrios tipos foram identificados. Atravs de microscopia eletrnica identificaram-

Tbulo contornado distal

Tbulo coletor

Isotnico

Hipertnico

Epitlio permevel gua Epitlio impermevel gua Epitlio permevel gua somente em presena de HAD

Fig. 1.15 Representao esquemtica do nefro procurando salientar as diferenas morfolgicas e funcionais da poro inicial e distal do tbulo distal. Observem que o tbulo contornado distal impermevel gua, como o ramo ascendente da ala de Henle. A poro distal do TD (tbulo coletor) responde ao HAD, como todo o ducto coletor.

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Pontos-chave: O aparelho justaglomerular principalmente formado pelas clulas granulares da arterola aferente (secretoras da renina) e pela mcula densa (diferenciao celular do tbulo distal). Esta estrutura a principal responsvel pelo controle do sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), o qual tem como funo a regulao do metabolismo de sdio A estenose de artria renal diminui o fluxo glomerular, atuando diretamente no aparelho justaglomerular. Ocorre, ento, uma estimulao do SRAA, o qual leva a um quadro de hipertenso arterial sistmica de causa renovascular O tbulo proximal responsvel pela reabsoro da maioria dos pequenos solutos filtrados, e dentre eles temos os ons sdio, cloreto, potssio, clcio e bicarbonato, assim como molculas de aminocidos e glucose. A gua permevel neste segmento, sendo reabsorvida passivamente. Uma disfuno hereditria ou adquirida no tbulo proximal leva sndrome de Fanconi A ala de Henle possui grande importncia na concentrao da urina, participando na criao do mecanismo de contracorrente atravs da criao de um interstcio medular hipertnico Os tbulos distais, junto com os ductos coletores, formam os nfrons distais. Nestes segmentos agem a aldosterona (reabsoro de sdio e secreo de potssio), o hormnio antidiurtico (reabsoro de gua) e o fator natriurtico atrial (inibe reabsoro de sdio). Alm disto, o ducto coletor tem papel importante na secreo de cido atravs do amnio e no mecanismo de contracorrente com a uria A nefrite intersticial um quadro de inflamao aguda do interstcio renal provocada principalmente por drogas, como derivados da penicilina e antiinflamatrios no-esteroidais

se, inclusive, partculas de gordura em determinadas clulas, muito abundantes nessa regio. Por meio de reaes histoqumicas, revelou-se que estas partculas so compostas de cidos graxos saturados e insaturados. Esses cidos so precursores de prostaglandinas, formando assim a evidncia de que essas clulas intersticiais medulares estejam envolvidas na sntese de prostaglandinas renais, sendo a medula o principal stio de produo. Evidenciou-se tambm que elas participam da sntese de glicosaminoglicanos presentes na matriz do interstcio e que tm uma funo endcrina anti-hipertensiva.65 As clulas mononucleares tm a capacidade de fagocitose e esto freqentemente associadas s clulas dendrticas intersticiais, que no se diferenciam claramente das clulas semelhantes a fibroblastos e funcionam como excelentes apresentadoras de antgenos, como se observou em trabalhos experimentais.66 Em humanos, as clulas homlogas a essas clulas dendrticas intersticiais encontram-se mais no parnquima, como clulas endoteliais, e expressam o antgeno comum leucocitrio CD45.67

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