Os contornos tardo-modernos do sofrimento e do adoecimento psquico: proposies ticas para o Centro de Ateno Psicossocial

The contours of late-modern suffering and mental illness: ethical propositions for the Psychosocial Care Center Los contornos de la modernidad tarda sufrimiento y la enfermedad mental: las proposiciones ticas para el Centro de Atencin Psicosocial

Patrcia Mendes Lemos* Jos Clio Freire**

Resumo

Este artigo pretende realizar uma leitura do sofrimento e do adoecimento psquicos com base no contexto social tardo-moderno. Tem o objetivo de refletir sobre as demandas apresentadas pelos usurios do Centro de Ateno Psicossocial, as quais caracterizam o sujeito contemporneo e exigem dos profissionais e dos dispositivos da Reforma Psiquitrica uma tica singular, para alm da inveno de formas diferentes de institucionalizao. Por meio do desenvolvimento de uma discusso conceitual, tomamos a loucura como sinnimo de alteridade, entendendo o prprio sofrimento como consequncia do alheamento ao outro presente na vida tardo-moderna. Levando em conta a alteridade como aspecto constituinte de nossa subjetividade, inferimos com a proposio premente da reviso de saberes e prticas atuais no campo da sade mental, o qual se pode lograr unicamente pela criao de uma nova tica que esteja ancorada na afeco pelo sofrimento do outrolouco-alteridade. Palavras-chave: sofrimento e adoecimento psquicos; Centro de Ateno Psicossocial; modernidade tardia; tica; alteridade.
Abstract

This article seeks to develop a reading of mental suffering and illness based on the late-modern social context. It aims at reflecting on the demands presented by the users of the Center for Psychosocial Care, which characterize the contemporary subject and require a singular
* **

Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Cear, psicloga. E-mail: ptmenl_78@hotmail.com. Doutor em Psicologia (Universidade de So Paulo), professor associado do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Cear. E-mail: jcfreire@ufc.br.

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ethics from professionals and devices of the Psychiatric Reform, apart from the invention of different forms of institutionalization. Through the development of a conceptual discussion, we take madness as synonymous with alterity, as we understand suffering as consequence of this alienation from others in late-modern life. Taking into account the aspect of alterity as constitutive of our subjectivity, we conclude with the urgent proposition of reviewing current knowledge and practices in the field of Mental Health, which can be accomplished only by creating a new ethics that is rooted in the affection by the suffering of other-crazyotherness. Keywords: psychological suffering and illness; Psychosocial Care Center; late modernity; ethics; alterity.
Resumen

Este artculo pretende desarrollar una lectura del sufrimiento y de la enfermedad mental desde el contexto social de la modernidad tarda. Tiene como objetivo reflexionar sobre las demandas presentadas por el Centro de Atencin Psicosocial, que caracterizan el sujeto contemporneo, y exigen de los profesionales y de los dispositivos de la Reforma Psiquitrica una tica singular, ms all de la invencin de diferentes formas de institucionalizacin. A travs del desarrollo de una discusin conceptual, tomamos la locura como sinnimo de alteridad, entendiendo su sufrimiento como consecuencia de esta enajenacin al otro en la vida de la modernidad tarda. Teniendo en cuenta el aspecto de la alteridad como constitutiva de nuestra subjetividad, infiere la propuesta urgente de revisin de los conocimientos y prcticas actuales en el campo de la salud mental, que slo se puede lograr mediante la creacin de una nueva tica basada en la alteracin provocada por el sufrimiento del otro-loco-alteridad. Palabras clave: trastornos psicolgicos y enfermedad; el Centro de Atencin Psicosocial; modernidad tarda; tica; alteridad.

emos como inteno, neste artigo, realizar uma discusso terica acerca do sofrimento e do adoecimento psquicos no contexto da modernidade tardia, com vistas proposio de uma tica para o Centro de Ateno Psicossocial (Caps), tomando este ltimo como dispositivo de atuao referente s questes de sade mental e resultante do processo social de Reforma Psiquitrica.

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Para tanto, traamos as condies para refletir o contexto sociocultural em que a subjetividade, o sofrimento e o adoecimento psquico se inscrevem, para, em seguida, definir essas categorias em suas peculiaridades e atualidades, e, por fim, como efeito necessrio desse processo, apontar proposies ticas em consonncia com as demandas emergentes do Centro de Ateno Psicossocial. 1 Como disciplina imprescindvel s prticas de sade mental (SM), a Psicologia requer, cada vez mais, um conhecimento aprofundado do psiquismo humano e a criao e a implantao de tcnicas interventivas capazes de responder s demandas encontradas nesse campo (Lemos & Cavalcante Jnior, 2009). Considerando que tais demandas encontradas na sade mental esto permeadas pela experincia de sofrimento e frequentemente se referem a quadros psicolgicos considerados disfuncionais ou (psico)patolgicos, torna-se relevante enfatizar os aspectos culturais e sociais na constituio dessas, visto que o que leva um usurio a buscar auxlio na tentativa de compreender sua realidade subjetiva no pode ser pensado separadamente de sua insero no mundo social contemporneo (Moreira, 2004). Contrapondo-se ao conceito de Ps-modernidade, que implicaria uma possvel superao da Modernidade, Lipovetsky (2007) d-nos a conhecer o conceito de Hipermodernidade, indicativo do ponto extremo da Modernidade. Para o autor, situamo-nos na sociedade do excesso, da velocidade, da acelerao absoluta. O sujeito hipermoderno constitui aquele que vivencia o mais e o menos ao mesmo instante, inserido num mundo onde o pblico e o privado no se distinguem e onde a liberdade incorre num alto custo: o da frustrao. Diferentemente da Modernidade, que punha em evidncia a crena num futuro perfeito por meio do progresso e das suas utopias revolucionrias, a Hipermodernidade assinala novos mitos e utopias: do corpo perfeito, da alimentao natural, da moda como fator democrtico de satisfao, da interao entre os diferentes, entre outros. No obstante, a nfase na diferena no impede a disseminao de uma indiferena exagerada.
1

Os Caps constituram-se como dispositivos substitutos do modelo asilar a partir do processo de reforma psiquitrica no pas. Conforme Ribeiro (2004), estes servios variam na intensidade dos cuidados s pessoas com transtornos mentais, bem como na diversidade de teraputicas oferecidas no atendimento interdisciplinar. Destinam-se queles que, pela doena e condies de vida, necessitam mais que um atendimento ambulatorial, possuindo uma demanda para acompanhamento continuado. Devem oferecer um cuidado ampliado, de modo a propiciar uma forte sustentao cotidiana na lida com o paciente, incluindo suas relaes sociais. As dificuldades concretas de vida dos usurios, em decorrncia de seu adoecimento, devem ser incorporadas pela ateno sade mental, diferentemente do modelo asilar anterior em que esses aspectos eram considerados como fatores extraclnicos, tornando-se dissociados do tratamento, sendo dirigidos a outras instituies ou setores.

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Apontando-nos os paradoxos de uma sociedade da decepo, Lipovetsky (2007, p. 5-6) discorre:

Enquanto os grupos ou categorias sociais vinculados s tradies conseguem harmonizar de forma mais ou menos bem-sucedida seus anseios respectivos, restringindo assim a amplitude da decepo experimentada, os grupos ou categorias hipermodernos emergem como sociedades de decepo inflacionada. Quando a felicidade prometida a todos e os prazeres so enaltecidos em cada esquina, a vida cotidiana est passando por uma dura prova. Alm disso, a qualidade de vida em todos os campos da atividade humana (vida conjugal, vida sexual, alimentao, moradia, meio ambiente, lazeres, etc.) passou a ser o novo horizonte das expectativas individuais [...]. Quanto mais os imperativos do bemestar e do bem-viver so fixados como meta imprescindvel, mais intransitveis se tornam as alamedas do desapontamento [...]. Aps a cultura do aviltamento e a cultura da culpabilidade (que assim foram analisadas por Ruth Benedict), temos agora o tempo das culturas da ansiedade, da frustrao e da decepo. (grifo nosso)

Mas antes mesmo de despontar com suas reflexes que do nfase ao teor de frustrao caracterstico das sociedades atuais, Lipovetsky (2005), em sua obra A sociedade ps-moralista: o crepsculo do dever e a tica indolor dos tempos democrticos, focava-se numa anlise tica da Hipermodernidade, a qual nos soa de grande valia. Nesta, denota o aparecimento de novos dilemas e o retorno de velhos conflitos, mas sem a antiga apologia ao sacrifcio das sociedades tradicionais, nas quais havia obrigaes inquestionveis (com o trabalho, a ptria, a famlia). Os valores, que no desvaneceram, mas se transformaram, recaem agora sob a gide de uma tica supostamente capaz de conciliar os interesses individuais com os da sociedade. A tica na sociedade dita ps-moralista, longe da ideia do dever absoluto e inquestionvel (associado religio), difunde-se por meio do desejo por regulamentaes, regras justas e especialistas de todas as ordens, mas sem requerer a renncia pessoal, as imposies e os fiscais da moral de outrora. Falase em qualidade de vida e direitos subjetivos, sem a exigncia da virtuosidade. O sentido do dever amenizado e no h mais a noo de sacrifcio pelo outro. Tanto o mal como os bons sentimentos so transformados em espetculo como consequncia da ltima fase da cultura democrtica individualista, em que ocorre uma relativizao da tica, abrindo espao para a contradio e a supremacia de uma moral indolor, que no pesa ao indivduo nem se atrela a concepes de moralidade ou de imoralidade (Lipovetsky, 2005).

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No intuito de delinearmos os contornos do sofrimento e do adoecimento psquicos na contemporaneidade, apropriamo-nos tambm da definio de Giddens (2002) acerca da Modernidade tardia como o estgio avanado da Modernidade liberal, cuja caracterizao das sociedades humanas d-se por um funcionamento globalizado e pelo desenvolvimento de um modelo cultural narcisista (Freire, 2001). O eu, como constituio subjetiva, na perspectiva de Giddens (2002), est inserido no mundo moderno tardio, o qual caracterizado por uma interconexo entre dois extremos: as disposies pessoais e as influncias globalizantes. Esse eu precisa ser construdo reflexivamente, ou seja, ser capaz de imprimir uma crtica sobre si mesmo, numa cultura de risco, na qual a influncia de acontecimentos distantes sobre eventos prximos ameaa a sua integridade, a sua intimidade, ocorrendo uma consequente ausncia de sentido pessoal e exigindo uma reorganizao psquica. Nesse contexto, a doena mental tambm poderia ideologicamente ser compreendida como um risco acarretado pela vida moderna, levando em conta o processo social de construo da loucura. Pautamo-nos, portanto, na anlise de Giddens (2002) sobre aquilo que nomeia como Modernidade alta ou tardia e sua relao com a construo reflexiva do eu em meio a uma imprevisvel mirade de possibilidades de escolha para os sujeitos em seus diversos aspectos de vida social, pessoal, familiar, ntima. A nfase do autor em apontar a emergncia de novos mecanismos de autoidentidade, os quais constituem e so constitudos pelas instituies da Modernidade, contribui para a compreenso do eu como uma entidade ativa, uma vez que os indivduos, atravessados pelos mecanismos de desencaixe ou sistemas abstratos,2 criam suas autoidentidades e promovem influncias sociais de consequncias globais, ainda que atuem em contextos locais e especficos de ao. Nessa perspectiva, Giddens (2002) apresenta as noes de confiana e risco com uma aplicao peculiar e impactante para a constituio do eu. A primeira, definida como fenmeno genrico fundamental para o desenvolvimento da personalidade, relaciona-se a um senso precoce de segurana ontolgica, uma espcie de proteo que permite a interao do eu com a realidade cotidiana atravs da suspenso de potenciais ameaas, as quais poderiam levar a uma paralisia da vontade, caso fossem tomadas
2

Estes consistem nas fichas simblicas somadas aos sistemas especializados. As primeiras dizem respeito aos meios de troca intercambiveis em mltiplos contextos, com um valor padro, como o dinheiro, por exemplo. No segundo caso, o autor se refere disposio de modos de conhecimento tcnico, de validade reconhecida, os quais penetram em todos os aspectos da vida social, estendendo-se desde as reas tecnolgicas s intimidades do eu (Giddens, 2002).

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diretamente, impedindo os indivduos de um envolvimento efetivo com sua realidade no nvel prtico de suas aes. A noo de risco remete ideia de uma sociedade em que se tem de viver com base em atitudes de previsibilidade e clculo devido enorme quantidade de possibilidades de ao, sejam estas positivas ou negativas, que confrontam de modo contnuo, individual e globalmente, a existncia social contempornea. Estarmos inseridos numa cultura de risco no corresponde a dizer meramente que a vida social seja mais arriscada, mas que o risco representa um conceito pelo qual leigos e especialistas organizam o seu mundo social. Os sistemas abstratos, ao se instalarem na vida cotidiana, juntamente com a dinamicidade do conhecimento humano, resultam na infiltrao da conscincia do risco nas aes de todas as pessoas. Para ilustrar isso, tomemos o exemplo de como oportunidades individuais de vida (no mercado de trabalho, na formao acadmica e mesmo nas relaes entre as pessoas) esto atreladas economia capitalista global so os ambientes de risco institucionalizados estabelecendo ligao entre riscos individuais e coletivos de variadas formas (Giddens, 2002). Giddens (2002) discorre acerca de uma represso institucional e no pessoal de questes de natureza moral e existencial, ou seja, a excluso de valores e modos de comportamento potencialmente perturbadores para a populao em geral, de modo que a doena mental assim entendida possibilita o afastamento dessas questes da vida diria. O manicmio, por exemplo, teve essa finalidade de afastamento, representando um ambiente de correo tcnica orientado para as relaes transformadoras da Modernidade. No que concerne ao sofrimento psquico contemporneo, conforme Benasayag (2005; 2009; 2010), estamos imersos numa cultura do risco, em que o futuro deixou de ser uma promessa e tornou-se uma ameaa. O sofrimento psquico das pessoas apresenta uma novidade, estando esta relacionada poca em que vivemos. A constatao desse novo elemento se apresenta em aspectos quantitativos (como a crescente demanda nos servios de sade mental de queixas como medo, insegurana e ansiedade) e qualitativos (elementos de cunho histrico e poltico). A Modernidade criou uma crena exacerbada no progresso e, com ela, a promessa de um futuro melhor, de modo que todas as atividades humanas ordenaram-se para essa crena no futuro como promessa. No entanto, vivemos a maior crise social e histrica em nossa atualidade, que se caracteriza por uma relao especfica entre os aspectos global e local. Enquanto as partes que constituem o todo (sociedade), em seu estado normal, so dotadas de autonomia, em estado de crise, essas partes perdem tal autonomia e passam a funcionar como dependentes dos fatores sociais, como se estivessem coladas a esses aspectos,

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sendo deles indissociveis. O global passa a atribuir um novo sentido aos atos individuais, de forma que o que somos no depende de ns, mas de fatores externos a ns, ao mesmo tempo em que no compreendemos ou no aceitamos como essas foras externas atuam sobre nossas vidas. Essa constitui uma das causas do novo sofrimento psquico atual. Para Benasayag (2005; 2009; 2010), os servios de psicologia e psiquiatria vm sendo transbordados por novas demandas, as quais no correspondem nosografia clssica dos transtornos mentais. Em sua percepo, estamos inseridos num mundo onde o sofrimento das pessoas reflexo de uma crise histrica e no encontramos uma maneira vivel de lidar com o negativo. O sofrimento se expressa de forma no discursiva e no simblica, por meio da dor, que constitui a nica maneira que o sujeito encontra de manifestar o seu desacordo com o sistema social. Ocorre uma queda no modelo normalizador (o homem normal seria aquele capaz de eliminar a loucura, as paixes, o negativo) na Modernidade tardia, e ns reagimos a isso com a tentativa de abafamento do sintoma, com a destruio da singularidade, criando a iluso de que no h mais sofrimento existencial, apenas patolgico. Ao mesmo instante em que as pessoas experimentam cada vez mais que suas vidas dependem de coisas que no podem controlar (desemprego, mdia, desastres ecolgicos, economia), numa sociedade que no tolera a dor (porque quanto mais se sofre mais se tem de estar bem), os profissionais so convocados a normalizar as expresses do sofrimento, buscando suas razes endgenas, de modo a individualizar a subjetividade e constatando, inevitavelmente, sua impotncia frente a esses novos modos de sofrer (Moreira, 2004; 2009). A perda da alma caracterstica do homem moderno, tal como reflete Kristeva (2002), denota a existncia de um novo paciente/usurio/cliente que traz em sua queixa um sofrimento preso ao corpo (somatizao) e o faz comprazendo-se nessa mesma queixa, a qual ele deseja insistentemente. No lhe oferecendo alternativas, a no ser a neuroqumica (na qual se torna possvel encontrar alvio para insnias, depresses, surtos psicticos, etc.), a sociedade que formou esse homem moderno, ao mesmo tempo, subtraiu-lhe a alma, tornando sua expresso padronizada e seu discurso normatizado. O espetculo de imagens ofertado pela sociedade captura as angstias e os desejos, de modo que a vida psquica do homem moderno situa-se no intervalo entre os sintomas somticos e a transformao de seus desejos em imagens. O mundo desse homem satisfeito com plulas e telas est permeado de dificuldades relacionais e sexuais, somatizaes de toda ordem e uma quase total impossibilidade de expresso do mal-estar, estando sua linguagem revestida por uma camada de artificializao, sentida como vazia e robotizada.
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A ausncia de representao psquica passa a ser o aspecto comum a todas as novas sintomatologias, a qual poder manifestar-se por meio de um mutismo psquico ou de variados sinais tidos como artificiais ou vazios, implicando necessariamente um entrave para a vida sensorial, sexual, intelectual, podendo trazer prejuzos ao prprio funcionamento biolgico. Assim expressas, as novas doenas da alma referem-se s dificuldades ou incapacidades de representao psquica que podem chegar a matar o espao psquico, requerendo eminentemente a descoberta dessa nova psique manifesta na contemporaneidade (Kristeva, 2002). Para pensarmos acerca da (psico)patologia, resgatamos a proposta epistemolgica e de interveno apresentada por Moreira (2009), de uma psicopatologia crtica, a qual transcende a Psicologia individualista, ao redimensionar a definio da doena mental como atribuda unicamente realidade interna do indivduo. A psicopatologia passa a ser entendida, nesse ponto de vista, como mutuamente constituda em seus mltiplos contornos, de modo a considerar no apenas os processos biolgicos e psicolgicos, mas tambm histricos, sociais, polticos, antropolgicos, ou seja, culturalmente produzidos de processos ideolgicos. Conforme a autora, vivemos numa sociedade ocidental marcadamente hedonista, na qual prevalece o culto ao prazer. Nessa ordem de pensamento, o sofrimento algo a ser eliminado, de forma rpida, pois o homem contemporneo no suporta sofrer, o que provoca a experincia de vazio. Desse modo, a contemporaneidade, de forma geral, convive com mltiplos paradigmas de psicopatologia, preservando uma dominncia do modelo biomdico, que enfatiza a tcnica e os procedimentos nas formas de tratamento da doena mental. O predomnio da tcnica e da medicalizao resultado das consequncias do estilo de vida capitalista produzido pelo contexto cultural tardo-moderno, em que, nos ltimos 50 anos, ocorreu o declnio das clssicas configuraes neurticas (fobias, histerias e desordens obsessivas) e a elevao de desordens de personalidade (narcsica, depressiva, antissocial e borderline). Esse fenmeno aponta para a ideia de que os sintomas atribudos a aspectos existenciais, orgnicos ou unicamente psicolgicos podem ter suas razes sociais no mundo capitalista contemporneo, no qual prevalece o nervosismo pela permanente crise da identidade. Moreira e Sloan (2002) analisam as consequncias do individualismo capitalista no mundo contemporneo ocidental, apresentando os efeitos disso relacionados autoestima (por meio da forma de se lidar com as frustraes, os medos e com os desejos que a prpria sociedade instaura) numa sociedade narcsica, individualista e despotencializadora, que exige, em mximo grau,

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um homem autnomo, belo e bem-sucedido. Nessa sociedade, ocorre uma ideologia que dada pelo sustento a um amplo mercado estabelecido em torno do sofrimento psquico. O individualismo de perfil narcisista desemboca num narcisismo novo, tranando uma configurao indita do indivduo em suas relaes consigo e com o mundo; o individualismo puro, desprovido de valores sociais e morais. Na depresso, por exemplo, o self individualizado tende a personalizar estados internos de emoo, incluindo angstias decorrentes de eventos sofrveis da vida. Por outro lado, como resultante do estilo de vida consumista, ocorre uma deteriorao das relaes interpessoais, corroborando para a crise do suporte social, trazendo severas consequncias para a evoluo dos quadros patolgicos relacionados s sociedades individualistas (Moreira & Sloan, 2002). Homem (2003), por sua vez, afirma que a contemporaneidade tem um aspecto de descartabilidade em que o sujeito obriga-se a assumir uma vinculao a diversos objetos, desvinculando-se do prprio desejo e colocando-se no lugar de no ser. Nesse sentido, esse sujeito acaba por tornar-se alvo fcil dos discursos medicalizantes e medicamentosos, formas ilusoriamente sustentadas pela cincia moderna. O sujeito constitui um consumidor obediente e submisso, preso aos modelos identificatrios da indstria cultural. A cincia e a tecnologia viabilizam a gerao de uma diversidade de objetos novos e avanados, levando mercantilizao de todos os domnios da experincia humana, incluindo a sade e a patologia. A alma est aquietada por psicofrmacos cada vez mais eficazes na domesticao do medo, da tristeza, da angstia, conduzindo ao desaparecimento do sujeito por meio de sua objetivao. A submisso s prticas discursivas dominantes opera pela manuteno da dominao social do corpo e do psicolgico, oferecendo ao sujeito mnimas condies de atuao ante a prpria existncia. A medicalizao excessiva , portanto, uma consequncia natural do capitalismo monopolista e financeiro que transforma tudo em valor abstrato, traduzindo tambm o ser em valor de troca. Corroborando com as ideias acima, Birman (2003) denomina cultura do somtico esta da economia do corpo ter como ponto de partida um intenso processo de medicalizao. H um excesso de consumo de medicamentos atualmente, alm de as manifestaes do mal-estar serem expressas de uma forma especificamente diferente: pelo mal-estar corpreo. Patologias como depresses, pnico e compulses tomam a corporeidade como forma de expresso, alm de se evidenciarem como impossibilidades de ao na subjetividade, ou seja, como impotncia. O mal-estar contemporneo
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expresso no corpo e na ao, de modo que a linguagem se torna empobrecida e o discurso esvazia-se de sua dimenso simblica, o que caracteriza a expresso de dor em vez de sofrimento. Ao imergir na dor, a subjetividade denuncia sua vertente narcsica, em que o sujeito fecha-se em si mesmo, no se dirigindo ao outro, perdendo sua dimenso de alteridade. O dilogo com o outro fica obstrudo na expresso da patologia pela dor, uma vez que o sujeito se restringe a si em sua pretensa autossuficincia. J no sofrimento, oposto da dor, o sujeito capaz de dirigir ao outro uma demanda, demonstrando um carter de atividade; diferentemente da dor, que esboa passividade. Em suma, a subjetividade contempornea parece no expressar sua capacidade de transformar dor em sofrimento, tornando-se vazia num mundo sem mediao e sem sentido (Birman, 2003). Pensamos, ento, a reorientao do modelo de ateno em sade mental como uma mudana que demanda investimentos polticos, tcnicos, financeiros e, no que nos interessa aqui, ticos. No entanto, em sua prxis, os profissionais tm uma trajetria como trabalhadores tradicionais, estando sua atuao caracterizada por concepes advindas do modelo hegemnico, cujo centro da ateno o indivduo e sua doena, estando as suas aes, portanto, desvinculadas do contexto de vida concreto dos usurios e fundamentadas no conhecimento decorrente da prpria prtica e do senso comum (Hirdes, 2009). Conforme Hirdes (2009), como ainda no so exploradas as contradies das prticas, os profissionais esto operando em posies ambguas, vivendo uma cidadania dissociada da vivncia e da organizao do trabalho, ao mesmo tempo em que experimentam a alienao em relao aos seus fazeres, a restrio da ateno psicossocial e da liberdade, em que a medicalizao assume o papel estruturante de todas as prticas, sendo o instrumento primeiro da abordagem teraputica. Nos servios de sade mental da rede extra-hospitalar, o processo de reforma est centrado primordialmente no aspecto administrativo, e as dimenses tcnicas, polticas e ticas esto relegadas a uma parcela mnima de trabalhadores. O compromisso tico dos profissionais com o processo de reforma est menos associado ao conhecimento do processo histrico-poltico do que com uma questo pessoal, evidenciando uma lacuna entre o referencial terico arcaico e um novo referencial, ainda incipiente em sua concretizao. Hirdes (2009), ao propor uma reviso terica do processo de reforma psiquitrica, aponta ainda a importncia da realizao de uma anlise crtica dos servios substitutivos, uma vez que estes assumem um peso at maior para a vida dos pacientes do que as variveis clnicas que interferem no adoecimento

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e em sua evoluo. Nesse sentido, servios como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) devero constituir-se enquanto lugares de passagem, de forma a no caminhem para uma nova institucionalizao. Ainda que os projetos de reforma no sejam homogneos, podem existir princpios gerais orientadores, mas estes esto, em ltima instncia, submetidos aos lcus especficos onde as prticas se do, as quais so desenvolvidas de acordo com as concepes tericas dos trabalhadores de sade mental. Nesse ponto da discusso, questionamos o papel desinstitucionalizador dos Caps, pois uma proposta de desinstitucionalizao que se d pela via da criao de novas instituies soa-nos como uma questo por demais contraditria ou pelo menos incompleta, requerendo uma necessria reviso tica do lugar que ocupa no contexto tardo-moderno e dos seus modos de atuao. Apontemos aqui a discusso realizada por Caponi (2009) acerca da reflexo foucaultiana, no mais sobre a instituio com sua regularidade e suas regras, mas sobre os desequilbrios de poder. Conforme a autora, a psiquiatria carrega consigo a especificidade da ausncia de um corpo,3 de modo que, ao contrrio das outras reas da medicina, a preciso nosolgica no assume tanta importncia (em outras reas mdicas, essa preciso sempre fundamental para a realizao do diagnstico diferencial; por exemplo, uma lcera ser invariavelmente diferente de um cncer de pulmo) quanto investigar se o paciente trata-se ou no de um louco. O diagnstico da loucura estabelece-se, portanto, neste campo dual; no essa preocupao por determinar a leso, prpria da neurologia, de que se ocupa o psiquiatra, este ltimo no deseja saber se dizer determinadas coisas, ouvir vozes, estar melanclico associa-se a esta ou quela leso, mas se isso caracteriza ou no a loucura. Para tanto, o poder da psiquiatria se vale, em tempos de reforma, da busca por tornar explcito aquilo que se esconde por trs dos hbitos, das condutas, dos humores, da histria de vida, dos antecedentes familiares. Essa a funo do interrogatrio: disciplinar, atribuir ao sujeito uma identidade. Ao psiquiatra cabe descobrir dados que falem de condutas e reaes anormais, anteriores mesmo ao aparecimento da doena, ou melhor, saber quais os signos que funcionam como condio de possibilidade para o surgimento da loucura. O interrogatrio, por assim dizer, possibilita o reconhecimento do doente como louco e, ainda, o reconhecimento do prprio saber psiquitrico. Sua lgica deve, portanto, ser compreendida no interior das estratgias e mecnicas de poder (a ideia de anormalidade, o estabelecimento de faltas e a atribuio da
3 Consultar o artigo intitulado Michel Foucault e a persistncia do poder psiquitrico, em que a autora (Caponi, 2009) esclarece, de modo mais aprofundado, a questo da ausncia do corpo em psiquiatria, com base nos estudos de Michel Foucault.

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loucura ao outro) atravs das quais esse saber se afirma. O lugar da psiquiatria esse em que se confrontam a vontade perturbada, as paixes indceis, as condutas incmodas do louco e a retido moral socialmente desejada, que se estabelece sob o eixo paixo-vontade-liberdade, entre a vontade pervertida e a teraputica dominante e sob o signo da identidade do louco e no da sua alteridade. Entretanto, para Caponi (2009), essas estratgias de poder no se limitam ao encerramento das instituies fechadas, persistindo nos centros de ateno psicossocial a cada vez que a teraputica se limita a esses instrumentos da psiquiatria no sculo XIX (o interrogatrio e o uso de drogas). Se a psiquiatria deixou de ter como ordem o internamento e o encerramento, trata-se agora de medicar e dominar as paixes, os delrios, os maus comportamentos, por meio do uso de psicofrmacos. A esse respeito, a autora discorre:
Em lugar de docilizar pelo encerramento fsico manicomial, dociliza-se pelo encerramento qumico, pelo isolamento que impe o uso de psicofrmacos que modelam os hbitos e as condutas, que dominam os pensamentos e os delrios, que minimizam o risco de violncia, mas que, ao mesmo tempo, exigem um custo muito elevado. O custo de perpetuar a ideia da psiquiatria clssica de ausncia do corpo do louco. S quando imaginamos essa ausncia de corpo podemos compreender que sejam legitimados e minimizados os graves efeitos secundrios e indesejados dessas drogas, tais como a impotncia, o sono e fadiga permanente, a dor fsica, a insensibilidade corporal (Caponi, 2009, p. 102-103).

Entendemos ser primordial redimensionar o dispositivo psiquitrico e clnico em seus paradigmas constituintes e em suas tcnicas de poder/ saber, compreendendo a genealogia do sujeito da sade mental para podermos pens-lo no como algo dado, mas como uma produo subjetiva configurada como doena mental que recai sobre corpos institucionalizados. Esse redimensionamento implica em no interpretar a loucura como erro, inferioridade, incapacidade; ao contrrio, potencializ-la como diferena, um novo modo de assumir relaes com o mundo, tomando o saber como possibilidade e inveno de subjetividades para alm de uma tcnica de normatizao, onde o diagnstico passa a ser entendido como tomada compartilhada de responsabilidades, efetuando o rompimento da hierarquia mdico-paciente. O redimensionamento tornou-se necessrio porque a psiquiatria separou o objeto fictcio (doena) da existncia concreta dos usurios e do corpo social no qual se inserem e pelo qual so constitudos (Torre & Amarante, 2001).

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A tcnica, o saber cientfico, a normatividade, a especializao dos saberes, enfim, os diversos dispositivos que operam por meio das instituies, ocultam, para Gadamer (2006), as questes vitais sobre a sade e a doena, as quais dizem da tenso presente em nossa civilizao fundamentada pelos ditames da cincia. A cincia detm o saber sobre a doena, que perturbao, perigo, algo com o qual se tem de lidar. A doena nesse contexto tida como objeto, e como tal opera uma resistncia sua insero nos acontecimentos da vida; captada por uma objetivao que permite uma sujeio ao conhecimento nas prticas de sade. No entanto, a doena se auto-objetiva, revelando-se como um lanar-se contra, o importuno. O autor se refere imprevisibilidade, ao mistrio presente no carter oculto da sade: a ideia de que esta no se declara por si mesma. Ou seja, a sade no pode ser de todo mensurada, submetida a padres genricos, a no ser at certo ponto; h uma medida natural que as coisas carregam em si: Se no se pode medir verdadeiramente a sade por ela ser um estado da adequao interna e da conformidade com si prprio, que no pode ser superado por um outro controle (Gadamer, 2006, p. 114). essa harmonia no manifesta, esse carter ocultado, que ensejamos enfatizar na reflexo tica acerca do Centro de Ateno Psicossocial, entendendo a sade mental tambm como uma expresso do ritmo da vida, de um equilbrio que sempre volta a se estabilizar, como na concepo de Gadamer (2006). Ao tomarmos o horizonte do segredo da sade, no temos a pretenso de desvello, mas a motivao para reconhec-lo e evidenciar sua relevncia na inteno tica de estabelecer um compromisso com a desconstruo de dispositivos e tcnicas que, durante muito tempo, legitimaram (e ainda legitimam) prticas excludentes, institucionalizantes e opressoras de pessoas em condio de sofrimento e adoecimento mental. Figueiredo (1995) se debrua sobre a dimenso tica dos discursos e prticas das psicologias, a qual emerge como plano da exigncia de uma nova racionalidade, na direo de uma cultura ps-epistemolgica. A tica assume posio central, e no mais a epistemologia, incorrendo na superao da hegemonia do pensamento representacional e da noo de verdade por correspondncia ou adequao. Nesse mbito, cada uma das diferentes doutrinas psicolgicas tem uma dimenso tica, constituindo-se em dispositivos aptos a propiciar, configurar, formar, constituir os homens e seus mundos, suas experincias sociais e subjetivas; sendo ethos, ou seja, moradas e destinos para o homem. Desse modo, as teorias e sistemas psicolgicos somente podem ser compreendidos no e pelo lugar que ocupam no espao sociocultural contemporneo.
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Em sua anlise das abordagens psicolgicas no contexto da Modernidade tardia, Freire (2001; 2002; 2003) denuncia que a Psicologia em seu sentido amplo tem se revelado reforadora de um modelo societrio individualista e seu principal dano teria, como consequncia, a anulao do outro, 4 o alheamento alteridade. Essa cincia, entranhada pelas necessidades mercadolgicas, promove o ensimesmamento, o egocentrismo, em sua preocupao obsessiva com o mesmo, o mim ou o eu, criando um abismo em relao ao outro. No entanto, esse outro o que constitui a nossa subjetividade e nos intima, nos mobiliza, nos interpela, a todo o momento, e o seu aniquilamento assume um carter tico (Alencar & Freire, 2007). O sujeito a ser resgatado ou encontrado pelas Psicologias deve ser aquele que tem o outro por fundamento, postulado esse constitudo fundamentalmente pela dimenso tica. Conforme Freire (2002, p. 61):
Somos constitudos originalmente, em nossa subjetividade, pela alteridade radical, mas dela nos afastamos com a ingerncia de modos individualizantes de ser-no-mundo [...] e assim tornamo-nos alheios ao outro, sobre o imprio da indiferena para com sua outridade. [...] Enquanto o mercado for, a um s tempo, o sujeito social por excelncia e o destinatrio de nossas aes, estaremos distanciados de nossa prpria incondio humana e da m conscincia (Lvinas) de sermos para e pelo Outro.

Conforme a sociedade na qual estamos inseridos estimula-nos a uma postura cada vez mais individualista, a responsabilidade pelo Outro passa a no ter sentido para o sujeito, como apontam Freire e Moreira (2003). Para os autores, o sofrimento humano ou a psicopatologia so expresso decorrente do distanciamento do sujeito daquilo que o constitui enquanto alteridade. O fato de no ser (no se permitir ser) afetado pelo outro (o que nomeiam como desafeto) pode conduzir depresso, bem como a outros transtornos psquicos. Ao abordar a questo do alheamento em relao ao outro, Costa (Betto; Barba & Costa, 1997) mostra-nos como esta concerne desqualificao do sujeito como ser moral traduzida numa atitude de distanciamento, diferindo do dio, da rivalidade ou do temor, os quais implicam, por sua vez, numa sensao de ameaa (ante o outro) de privao de algo
4

O outro ou o Outro apresentar-se-o em momentos distintos no decorrer do texto, sendo que o uso do minsculo poder referir-se quilo que diferente do eu, do mim, do mesmo, podendo ser qualquer outro, enquanto o maisculo ter tanto o sentido de nfase dimenso da alteridade, como ser colocado quando, a partir da tica radical levinasiana (Lvinas, 1980; Freire, 2001; 2002; 2003), disser respeito quilo que no seja outro homem, mas algo que remete ideia de infinito.

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considerado crucial para nossas vidas. Tal alheamento repercute em no ver o outro como algum a ser respeitado em sua integridade fsica e moral, como agente autnomo e potencialmente capaz de criar normas ticas e ser parceiro no seguimento das leis partilhadas. O estado de alheamento incorre na no conscincia de quem pratica a impiedade ou a indiferena, pois no a reconhece como tal, isso porque o objeto de sua violncia, nada tendo a oferecer, no tem valor como pessoa humana, no importando, portanto, o seu sofrimento. Desse modo, podemos inferir que a indiferena exatamente aquilo que anula o outro em sua humanidade. O comrcio da felicidade caracterstico da atualidade cria condies para a prtica da indiferena, exigindo sempre mais dinheiro e ateno para com o si mesmo. Se isso ocorre porque toda deficincia, falta ou privao devem ser rechaadas a fim de evitar a presena indesejvel das frustraes emocionais. Neste contexto, o outro destitudo completamente do seu valor como existente (Betto et al., 1997). Ao tomarmos o outro como alteridade e, em nossa leitura, a alteridade como loucura, compreendemos que a indiferena ou o alheamento em relao ao louco acaba por manifestar-se, nas sociedades contemporneas, por meio de diversos modos e sentidos, desde a criao histrica da loucura como categoria sociolgica, passando pelo consequente processo social de excluso do louco e chegando aos discursos e prticas legitimados que conferem prioridade ao diagnstico e medicalizao, minando as possibilidades de existncia deste enquanto sujeito. Nesse sentido, h que se atender ao chamado dessa intimao tica, do qual no podemos simplesmente nos ausentar. Na concepo de Freire (2003), somos intimados a realizar uma necessria ida do eu em direo exterioridade e uma implicao do eu pela vinda do Outro, que exige uma responsabilidade irrecusvel (2003, p. 13). Ou seja: a tica o que permite dispor de uma resposta ao outro, na escuta ao seu sofrimento. Compreendendo-se o outro como o que anterior ao eu, o que inatingvel, o que o afeta, no sendo possvel pensar a construo de subjetividade por um processo ativo do eu sobre o outro. A tica da alteridade radical de Lvinas -nos desvelada por Freire (2002, p. 44):
Em Lvinas, no consigo ir ao encontro do outro, pois o outro vindo de encontro a mim sempre me excede. Neste desencontro o que h passividade em relao ao outro que me
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afeta. A sada ento entender a relao possvel (no a unidade conceitual) entre seres singulares que, pela palavra, constituem a universalidade, na e pela responsabilidade (resposta ao outro). O Outro me cobra e eu devo prestar contas; s assim, pelo reconhecimento da injustia, a justia, vindo de fora, se faz possvel. Esse vir de fora a transcendncia em que o Rosto do Outro nos faz face. Diz Lvinas: O rosto que me olha me afirma.

O filsofo Emmanuel Lvinas (1980), na elaborao de sua tica da alteridade radical, realiza a crtica da reduo do Outro ao mesmo, pondo em questo o exerccio do mesmo. tica significa a refutao de minha espontaneidade pela presena do Outro; ela ocorre quando a estranheza do Outro se realiza como um questionamento de minha espontaneidade, uma vez que se impe a mim sua irredutibilidade aos meus pensamentos. Uma relao tica no alrgica ao Outro, aquela em que acolho o seu rosto e seu discurso. a escuta de uma relao face a face, em que estou vulnervel e sensvel a ser afetado, abalado e desconcertado profundamente pela grandeza da alteridade, que me remete ao infinito. Sob esse olhar, em que consideramos a loucura como alteridade e apontamos a premncia de uma tica singular para o Centro de Ateno Psicossocial, colocamos em questo o exerccio das prxis atuais desenvolvidas e legitimadas nesse campo, as quais nos parecem ser reforadoras do mesmo, em que a loucura est configurada ainda como uma espcie de substrato (neurolgico, biolgico, antomofuncional) a ser institucionalizado de novas formas, demandando a prpria conteno e abafamento. Ao promover a discusso acerca das implicaes da tica da alteridade radical levinasiana para o trabalho em sade, Carvalho, Bosi e Freire (2009) definem o outro como aquele que no passvel de tematizao ou conceituao, justamente por no se poder comportar em uma lgica racional, podendo ser contatado apenas pela via dos sentidos, da afetividade e da sensibilidade, o que remete possibilidade de uma escuta tica. Os autores associam o cuidado em sua dimenso tica noo de ateno psicossocial, ressaltando o cuidado em sua dimenso ontolgica, esta que dista das acepes comumente ligadas ao termo assistncia. O cuidado para e pelo outro como uma dimenso tica significa uma exigncia de quem cuida, implicando a no imposio de um saber-poder sobre o outro, como nas prticas mais tradicionais, as quais tendem a reserv-lo uma identidade, a mant-lo em sua mesmice,

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domesticando-o conforme preceitos institucionais. O lugar do outro, do louco, , desse ponto de vista, o da alteridade que deve ser reconhecida como tal em vez de aniquilada (Carvalho; Bosi & Freire, 2008). Retomemos aqui, como ensejo de uma concluso, uma leitura anterior (Freire, 2008) em que atentamos para os contornos tardo-modernos do sofrimento psquico em sua relao com o cuidado. Falvamos a exigncia tica da responsabilidade radical e absoluta do cuidador por outrem (tomado, nesta discusso, como o usurio-louco-sujeito-alteridade), em que este ltimo tambm sofre uma afeco da alma, ou seja, invariavelmente afetado pelo sofrer do outro, sendo afetado por uma subjetividade que o remete sua prpria humanidade. O outro que sofre aquele prximo que me recorda minha prpria humanidade, minha finitude, minha misria, minha solido, minha morte (Freire, 2008, p. 23). Com base nisso, chegamos inferncia de que estamos por demais afastados, na vida tardo-moderna, dessa subjetividade que tem como constituio bsica ser por e para outrem . Essa constatao traz, indubitavelmente, implicaes mpares para o dispositivo Caps, que tem a alteridade-loucura como sujeito-alvo de suas aes. Essa alteridade no pode, portanto, estar submetida mesma tica indolor das sociedades ps-moralistas, mas, ao contrrio, exige necessariamente uma nova tica ancorada na afetao pela dor do outro. Os Caps, ao se questionarem sobre seus prprios saberes e fazeres, acabaro por compreenderem as contradies que lhe so inerentes, por criarem novas prticas que possam ir alm da obviedade (da institucionalizao, da patologizao do sofrimento, da medicalizao como nico ou mais eficaz recurso teraputico), enfim, por aproximarem-se da alteridade de tal modo a dar-lhe as respostas mais condizentes com o seu sofrimento. Destarte, h que se tomar como referncia a radicalidade tica de uma escuta complexa, absoluta e inclusiva da alteridade, no para que se criem idealizaes e utopias de supresso de carncias, de tamponamento de faltas, da resposta imediata s necessidades individualistas de outrem, mas para que se possa, de fato, enxergar os sujeitos que se apresentam diante de ns com seus novos modos de sofrer e adoecer, cujas subjetividades (produtos e ao mesmo tempo produtoras do contexto tardo-moderno) nos comunicam, em ltima instncia, o impacto impiedoso do alheamento alteridade na vida individual e coletiva.

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