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Responsable
Md. JUAN PABLO ALVARADO F. Especialista en Ginecologa y Obstetricia

JEFE DE DEPARTAMENTO: Md. JOSE ENRIQUE CHAGENDO Especialista en Ginecologa y Obstetricia

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOS POPAYN CAUCA SEPTIEMBRE DE 2011

1. OBJETIVO Establecer las pautas y criterios de evaluacin y manejo para las pacientes gestantes tributarias de aplicacin e instauracin de un protocolo de induccin del trabajo de parto.

2. RESPONSABLE Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario San Jos de Popayn, residentes de Ginecologa y Obstetricia Universidad del Cauca

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3. EVIDENCIA CLNICA QUE SOPORTA LA GUA (final) 3.1. Bibliografa (final)

4. DEFINICIONES Procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas antes de su inicio espontneo, por medios mecnicos, mdicos o ambos, que conllevan a la dilatacin y borramiento del crvix, con el objetivo de que el parto tenga lugar por va vaginal. Esta opcin teraputica es til cuando se necesita un parto rpido para disminuir los riesgos de continuar con la gestacin o cuando los beneficios de la induccin superan los riesgos potenciales materno-fetales del procedimiento. El objetivo final es alcanzar un parto vaginal por estimulacin de las contracciones uterinas antes del inicio espontneo del mismo. La conduccin del trabajo de parto hace referencia a la estimulacin de las contracciones espontaneas que se consideran inefectivas para provocar dilatacin y borramiento cervicales adems de favorecer el descenso fetal.

EVALUACIN PREINDUCCION Una evaluacin exhaustiva de la condicin materna y fetal es importante antes de iniciar la induccin del parto para asegurarse de que no hay contraindicaciones para el trabajo de parto o parto vaginal y para evaluar la probabilidad de induccin exitosa. Como mnimo, esto incluye la evaluacin de la edad gestacional y el tamao del feto, la determinacin de la presentacin, la realizacin de un examen del cuello uterino, y la revisin de la evolucin del embarazo de la paciente y su historia mdica. Las indicaciones y alternativas para el procedimiento, tcnicas para la maduracin cervical y la induccin del parto, y la posibilidad de cesrea o induccin durante varios das deben tambin discutirse con la paciente.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO A la paciente debe informrsele en forma verbal y escrita acerca del procedimiento al cual va a ser sometida para que pueda consentir o rechazar la realizacin del mismo. La informacin debe incluir las indicaciones de la induccin, la eleccin del mtodo a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias Deben figurar los motivos en caso de que la intervencin sea rechazada por la paciente.

5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES La induccin del trabajo de parto est indicada cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la salud de la madre y el feto son mayores que los riesgos de permitir que el embarazo contine. Previo a la induccin se debe precisar la viabilidad fetal, certeza de la edad gestacional, determinacin de la maduracin pulmonar fetal, requerimiento urgente o electivo de la induccin. La Induccin Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicacin mdica ni obsttrica. Los factores a favor de la induccin electiva son el deseo de la paciente y la conveniencia del mdico. Debe desaconsejarse la prctica de la induccin electiva del trabajo de parto en primparas ya que est incrementado el riesgo de cesrea y se dobla el riesgo relativo de ventilacin asistida en los neonatos. ABSOLUTAS Trastornos Hipertensivos del Embarazo HTA crnica ms preeclampsia sobreagregada Diabetes gestacional Enfermedades crnicas Isoinmunizacin Embarazo mayor a 41 semanas RELATIVAS HTA crnica

MATERNAS

FETALES

Macrosoma fetal Malformaciones congnitas mayores

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OVULARES

R.C.I.U bito fetal R.P.M.O Oligohidramnios inexplicable Corioamnionitis

CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS Herpes genital activo Desproporcin Cefaloplvica Enfermedades crnicas severas RELATIVAS Carcinoma Cervical Gran multpara Sobredistensin Uterina Macrosoma fetal Gastrosquisis

MATERNAS

FETALES

RELACIONADAS CON EL UTERO O LA PLACENTA

Presentaciones distcicas Bienestar fetal no satisfactorio Prolapso del cordn Placenta de insercin baja Placenta previa Sangrado vaginal Insuficiencia Uteroplacentaria no explicado Cesrea previa con ndice de Miomectoma Bishop desfavorable 6. PREDICCION DE INDUCCION EXITOSA

Se han descrito y estudiado varios mtodos para realizar la prediccin de una induccin exitosa como lo son marcadores bioqumicos (estimacin de fibronectina fetal, niveles de Dehidroepiandrosterona sulfato, factor de crecimiento similar a la insulina ligado a la Protena 1), evaluacin ultrasonogrfica (longitud cervical, posicin cabeza fetal), radiopelvimetria, estudios genticos ( activacin de varios genes que codifican protenas pro inflamatorias relacionadas con la maduracin cervical como el antagonista del receptor de la interleukina 1 (IL.1-ra) y de la ciclooxigenasa-2 (COX2) ), maternos (paridad, talla, peso, IMC, edad materna), fetales (peso al nacimiento y la edad gestacional ); sin embargo ninguno de los anteriores ha podido superar la evaluacin clnica del estado cervical madurez cervical- siendo este el parmetro ms importante a evaluar previo al inicio de la induccin del trabajo de parto.

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Hay varios sistemas de puntuacin del cuello uterino para este fin (por ejemplo, el sistema de Bishop, sistema de Campos; Burnett, Caldor, y modificaciones Friedman al sistema Bishop. El puntaje de Bishop modificado es el sistema ms utilizado en la prctica clnica, este sistema tabula una puntuacin basada en la estacin de la presentacin fetal y cuatro caractersticas del crvix: dilatacin, borramiento, consistencia, y la posicin. Si el puntaje de Bishop es elevada (definida de varias maneras como 5 o 8), la probabilidad de parto vaginal es similar si el trabajo es espontneo o inducido]. En contraste, un bajo puntaje de Bishop es predictivo que la induccin no podr dar lugar a un parto vaginal. Estas relaciones son particularmente fuertes en las mujeres nulparas que se someten a la induccin, a pesar de anotar que el Bishop fue descrito originalmente en las mujeres multparas. Puntuacin 0 1 2 3 Dilatacin Cerrado 1a2 3a4 >5 Borramiento 0 a 30% 40 a 50 % 60 a 70 % > 80% Altura de Presentacin -3 -2 -1 +1, +2 Consistencia del Crvix Firme Media Blanda ---------Posicin del Crvix Posterior Intermedio Anterior ---------

Puntuacin de 9: indica alta probabilidad de induccin exitosa Puntuacin de 6 a 8: indica probabilidad de xito del 50% Puntuacin de 4 o menos: indica un cuello desfavorable

7. MADURACION CERVICAL El objetivo principal es facilitar el ablandamiento, adelgazamiento y dilatacin del crvix con la resultante reduccin de la tasa de induccin fallida y el favorecimiento de la induccin para terminar la gestacin. El xito o fracaso de la induccin est determinado por el estado del crvix, para su evaluacin se utiliza el sistema Bishop. La evidencia actual considera una maduracin cervical favorable para una induccin del trabajo de parto cuando la puntuacin de Bishop es mayor o igual a 6.

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Lo anterior se ha asociado con menores tasas de inducciones fallidas, disminucin en lo que respecta a la morbimortalidad materna y fetal, costos mdicos, das de hospitalizacin y nmero de cesreas. Es de resaltar que el proceso de maduracin cervical debe de realizarse solo una vez se haya evaluado el bienestar materno y fetal, y a su vez este proceso no debe diferir la necesidad de evacuacin urgente de la paciente. ES IMPRESCINDIBLE LA OBTENCION DE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES NEGATIVA ANTES DE REALIZAR MADURACION CERVICAL Y/O INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.

Aspectos Humanos y Tcnicos para la Induccin del Trabajo de Parto

EVALUACION MATERNO FETAL

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FETAL:

MATERNA:

8. FARMACOS A UTILIZAR

Prostaglandinas PG:

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En los ltimos aos se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para madurar el crvix uterino. Los ensayos clnicos demuestran que las prostaglandinas acortan el intervalo Induccin-Parto ya que producen una mejora significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesreas, producen cambios histolgicos en el tejido conectivo similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a trmino (disolucin de los haces de colgeno y aumento del contenido hdrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitcico potente sobre la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca hiperestimulacin uterina, que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%). Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse ruptura uterina. Las PG por va parenteral deben ser desechadas para la preinduccin, por sus efectos secundarios. Entre las prostaglandinas por va local, el preparado ms efectivo es la Dinoprostona (PG E2), que se presenta en forma de gel (Prepidil) o dispositivo vaginal de liberacin lenta (Propess). Prepidil gel (0.5 mg de Dinoprostona): El frmaco est disuelto en un gel y se coloca en el canal endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno, para evitar producir hiperestimulacin. La dosis es de: 0.5 mg/6h y mximo 3 aplicaciones. Hay que esperar al menos 6 horas antes de utilizar la oxitocina. Dispositivo de liberacin vaginal controlada y constante (Propess): 10 mg de Dinoprostona. Sistema de liberacin vaginal controlada y constante a una velocidad de 0.3 mg/h durante 12-24 h en mujeres con bolsa ntegra, mientras que la liberacin en mujeres con ruptura prematura de membranas es algo ms alta (0.4 mg/h) y ms variable. No se recomienda el empleo de una segunda dosis. Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina. La ventaja ms importante es que se puede retirar fcilmente ante cualquier complicacin en la madre o en el feto (hiperdinamia o prdida del bienestar fetal). Si no hay complicacin, se debe retirar cuando se ha completado la maduracin cervical (test de Bishop igual o mayor de 7) o si han transcurrido 12 h desde su colocacin. Complicaciones y efectos adversos de las PG Nauseas, vmitos, fiebre y diarrea asociados a la absorcin sistmica del preparado. Taquisistolia, hipertona, hiperestimulacin, hipotensin o taquicardia.

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Ante la presencia de hiperestimulacin se debe extraer el gel que se encuentre en vagina con una esponja/gasa y el dispositivo de Propess tirando suavemente de la cinta de recuperacin, colocar a la paciente en decbito lateral y administrar en caso de que persista hiperdinamia, un tero inhibidor. No deben utilizarse prostaglandinas por el riesgo aumentado de ruptura uterina: si el parto ha comenzado, si se estn administrando oxitcicos, en caso de multiparidad (4 ms partos a trmino), presentacin anmala, desproporcin cefalopelvica, placenta previa, miomectoma con entrada en cavidad, cirugas uterinas previas y en caso de cirugas previas a nivel del crvix. Precaucin especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida, glaucoma, asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador), patologa pulmonar, renal o heptica y en el embarazo mltiple. El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sinttica (anlogo de la PG E1) registrado para la prevencin y el tratamiento de la lcera pptica. Es econmico y se almacena con facilidad a temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotnico, se ha utilizado ampliamente para la interrupcin del embarazo, la induccin del trabajo de parto y el tratamiento del tercer estado del parto. Se presenta en comprimidos de 100 y 200 mcg. Se absorbe con rapidez por va oral y vaginal.

Oxitocina: Polipptido sintetizado en las regiones supraptica y paraventricular del hipotlamo y almacenado en la hipfisis posterior, donde es secretado en forma pulstil cuando se inicia el trabajo de parto. Sus receptores fisiolgicos se encuentran primariamente en el miometrio y en la mama. Acta por va del segundo mensajero e incrementa la contractilidad miometrial mediante la modificacin del calcio intracelular disponible. Tambin favorece la formacin de las

uniones estrechas entre las clulas del msculo liso uterino necesarias para la correcta propagacin y sincronizacin de las contracciones. La respuesta inicia 3 a 5 minutos luego de la infusin y a los 40 min se obtienen niveles fijos en plasma.

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La expresin de la oxitocina depende de la duracin del embarazo, ej, desde la 20- 30 sem hay incremento en la respuesta seguido por un meseta desde las 34 sem de gestacin hasta llegar a trmino, cuando la sensibilidad aumenta. La disminucin del IMC y aumento de la dilatacin cervical, paridad, o edad gestacional son predictores del xito en la respuesta a la oxitocina La respuesta a la oxitocina guarda relacin directa con la concentracin plasmtica de la hormona y con la sensibilidad del miometrio Es metabolizada en hgado, rin y glndulas mamarias por la oxitocinasa, siendo su semivida de eliminacin de 1 a 6 minutos.

Complicaciones: Hiperestimulacion con prdida de bienestar fetal. Parto precipitado Desgarros del canal del parto Ruptura uterina Intoxicacin acuosa La atona uterina se presenta en los casos en que la oxitocina se us por tiempo prolongado Existen dos tipos de regmenes de aplicacin los de bajas dosis y los de altas dosis. La diferencia est tanto en la dosis inicial como en los intervalos de aumento y la dosis a aumentar. Dosis bajas: dosis inicial de 0,5-2 mU / min, con incremento incrementos de 1-2 mU / min cada 15-40 min. Dosis altas: dosis inicial de 6 -8 mU/min con incrementos de 6 mU/min cada 15 a 40 min. Varios estudios concluyeron que el esquema de dosis alta se relaciona con menor tiempo en trabajo de parto sin efectos adversos fetales o neonatales, adems de menor tasa de cesrea. Se observo mayor frecuencia de hiper-estimulacion pero cuando los periodos de aumento de la dosis eran menores de 20 minutos Duracin:

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Detencin del trabajo de parto con contracciones REGULARES durante ms de 2 horas sin producir cambios en el cuello uterino y/o descenso en la presentacin. Dosis mxima: la dosis mxima eficaz se desconoce. Casi el 90% de las pacientes responden a 16 mU / min o menos, mientras que es raro que una paciente requiera ms de 20 a 40 mU / min. Si a los 40 minutos de alcanzada la dosis mxima no hay actividad uterina se considera induccin fallida. Formulacin: 1 ampolla --------------- = 10 uds 1 unidad----------------- 1000 mU 1ml ----------------------- 20 gotas Esquema dosis alta 6 mU/minuto dosis inicial y aumentos de 6 mU/min cada 40 minutos 3 uds de oxitocina en 500ml solucin salina para pasar a 60ml/ por bomba de infusin continua y aumentar 60 ml/hora cada 40 minutos. Esto por: 3000 mU ----------- 500 ml 6 mU ----------- x = 1 ml Entonces para administrar 6 mU/min tenemos que administrar 1ml/ min y esto equivale a pasar 60 ml/ hora por BIC . Los aumentos se hacen cada 40 minutos 60 ml/hora. Monitoria estricta del bienestar fetal y de la frecuencia de las contracciones. Esta infusin es para titular en funcin de la actividad uterina. Se debe vigilar estrechamente la paciente en su actividad uterina, frecuencia cardiaca fetal evolucin del trabajo de parto. Aplicacin del partograma y registro en la historia clnica de todos los hallazgos encontrados.

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9. ANALGESIA E INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO No est contraindicada, en los estudios realizados no se ha demostrado que tenga resultados perinatales adversos. Aplicacin en el inicio de la actividad uterina. Sistmica: opioides , sedantes Tramadol 50 a 100 IM o IV. En 5 de dilatacin Hidroxicina 100 mg IM.

Analgesia regional : Se ha observado prolongacin en el tiempo de dilatacin y expulsivo mayores tasas de parto instrumentado. No se reporta aumento en las tasa de cesrea. No existen pruebas de que las dosis requeridas de oxitocina aumenten. La paciente que desee la aplicacin de la anestesia debe ser informada de estos riesgos y debe ser solicitada la participacin del servicio de anestesiologa para su aplicacin, las precauciones de vigilancia de la actividad uterina y bienestar fetal son las mismas que para una induccin sin anestesia. Este procedimiento debe tener su propio consentimiento informado.

10. FLUJOGRAMA DE MANEJO

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PROTOCOLO DE INDUCCIN DEL PARTO Gestante Tributaria para induccin

EVALUACION BIENESTAR MATERNOFETAL OBTENCION PTC PREVIA A MADURACION INDUCCION VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA MONITORIA FETAL CON ACTIVIDAD REGULAR VIGILAR ESTADO HEMODINAMICO EVALUAR PARTOGRAMA

Evaluacin del Bienestar Maternofetal

Bishop Favorable

Bishop NO favorable

Iniciar induccin:
Oxitocina: DI: 6 mU/min Incrementar 6 mU/min cada 40 min por BIC Revalorar Bienestar Maternofetal

Realizar maduracin cervical Misoprostol: DI: 25- 50 mcg cada 6 horas Revalorar Bienestar Maternofetal

xito en la induccin

SI: Vigilancia y atencin del parto

NO: Considerar causas de induccin fallida

Cesrea

Reintentar induccin

3.1. Bibliografa (final)

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Elabor Cargo Firma Fecha

MD. EDWIN GUZMAN D. RESIDENTE G/O

Revis Cargo Firma

DR. JUAN PABLO ALVARADO GINECO - OBSTETRA

Aprob Cargo Firma Fecha

SEPTIEMBRE 2011

Fecha