Anda di halaman 1dari 48

NEOPLASMA TIROID

Makalah ini disusun untuk melengkapi tugas Sistem Endokrin Dosen : Henry Wiyono, S.Kep.,Ns

Disusun oleh : Kelompok 3

1. Evi 2. Evan Rajaki 3. Fitri Widianti 4. Heni Riasinta 5. Jonli 6. Lisa Bertini 7. Novi Kristina 8. Peronika 9. Susmanti 10. Stepen Anugerah SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN EKA HARAP PALANGKA RAYA PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN SEMESTER IV TAHUN AJARAN 2012/2013

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas kesehatan dan akal pikiran yang diberikan kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Walaupun ada beberapa halangan yang mengganggu proses pembuatan makalah ini, namun penyusun dapat mengatasinya dan tentunya atas campur tangan Tuhan Yang Maha Esa. Sebagai makalah yang membahas mengenai Psikologi Keperawatan makalah Neoplasma Tiroid, ini dikhususkan untuk mahasiswa kesehatan dan keperawatan, pengajar atau dosen keperawatan. Ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang telah bersedia membantu penyelesaian makalah ini serta kepada semua pembaca yang bisa mengambil ilmu dari makalah ini. Makalah ini tidak terlepas dari berbagai kelemahan manusiawi. Kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan bersama di masa mendatang. Akhir kata dalam kesempatan ini pula penyusun berharap semoga makalah ini dapat membantu mahasiswa keperawatan dalam belajar mengenai neoplasma tiroid untuk lebih giat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan agar tidak kalah bersaing dengan pelayanan keperawatan luar negeri di era global ini serta semoga dapat menyumbangkan sedikit ilmu untuk profesi keperawatan.

Palangka Raya, April 2013

Penyusun

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Daftar Isi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penulisan Manfaat Penulisan Metode Penulisan 1 1 2 2 2 i ii

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 2.2 2.3 Kelenjar Tiroid Neoplasma Tiroid Karsinoma Tiroid 4 7 12

BAB 3 PENUTUP 3.1 3.2 Simpulan Saran 41 41

DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dan jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagaian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bias saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastic yang perkembangan nya sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas

atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi nodul. Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evalusi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas. Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi, adalah operasi, ablasi Iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas factor risiko prognostik pada masing-masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan. 1 2 Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid khususnya yang berdiferensiasi. Sedangkan jenis karsinoma medulare dan anaplastik akan disinggung prinsip-prinsipnya saja. Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi keganasan pada multinodular tidak jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing-masing prevalensi untuk nodul tunggul dan multiple. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis karsinoma papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis karsinoma anaplastic, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia di bawah 20 th dengan nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60th, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah yang menjadi fokus pembahasan dalam makalah ini yaitu.

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1

Apa pengertian dari kelenjar tiroid ? Apa pengertian dari neoplasma tiroid ? Apa pengertian dari karsinoma tiroid ? Tujuan Penulisan Tujuan Umum Agar para pembaca dan mahasiswa dapat mengerti dan mengetahui

tentang neoplasma tiroid. 1.3.2 1. 2. 3. 1.4 Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus penulisan makalah ini sebagai berikut: Mengetahui pengertian dari kelenjar tiroid. Mengetahui pengertian dari neoplasma tiroid. Mengetahui pengertian dari karsinoma tiroid. 3 Manfaat Penulisan Manfaat dari penulisan ini yaitu bagi para pembaca selain dapat memberikan tambahan pengetahuan juga agar pembaca dapat lebih memahami tentang neoplasma tiroid. Selain itu, bagi mahasiswa Prodi S1 Keperawatan khususnya dapat dijadikan sebagai dasar atau pedoman dalam memberikan pembelajaran yang sesuai sehingga hasil yang diharapkan dapat tercapai. 1.5 Metode Penulisan Untuk mendapatkan data dan informasi yang diperlukan, penulis menggunakan metode kepustakaan dan Internet. Adapun teknik-teknik yang dipergunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut. 1.5.1 Studi Pustaka Pada metode ini, penulis membaca buku referensi yang berhubungan dengan penulisan makalah ini. 1.5.2 Internet Dalam metode ini penulis mencari informasi dari internet dan situs-situs yang relevan dan realistis.

BAB 2 KAJIAN TEORI


2.1. Kelenjar Tiroid 2.1.1 Embriologi

Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20gram. 2.1.2 Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar tiroid terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthamus ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi 4

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus

6 anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. 2.1.3 Histologi Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada sel-sel folikel menjadi kolumnar vakuol yang mengandung koloid. keadaan hipertiroidisme, dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-

Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel

ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan 7 eosinofilik, kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hrthle cells. 2.2 Neoplasma Tiroid Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan radang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit dibedakan. Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas. Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain : 1. Ada riwayat keluarga menderita penyakit autoimun (Hashimoto tiroiditis) atau menderita nodul tiroid jinak. 2. Adanya disfungsi hormon tiroid (hipo atau hipertiroidisme) 3. Nodul yang disertai rasa nyeri 4. Nodul yang lunak dan mudah digerakkan 5. Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan 6. Gambaran kistik pada USG. Beberapa hal yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu : 1. Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun 2. Jenis kelamin laki-laki 3. Disertai gejalagejala disfagi atau distoni 4. Adanya riwayat radiasi leher 5. Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid. 6. Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan 7. Adanya limfadenopati servikal

8. Gambaran solid atau campuran pada USG.

8 2.2.1 Klasifikasi WHO I. Adenoma 1. Folikuler a. Varian koloid b. Embrional c. Fetal d. Varian sel hurtle 2. Papiler (kemungkinan ganas) 3. Teratoma II. Tumor ganas a. Adenokarsinoma papiler

1. Murni adenokarsinoma papiler 2. Campuran papiler dan folikuler a. Adenokarsinoma folikuler b. Karsinoma Medular c. Tidak berdiferensiasi (small cell, giant cell, karsinosarkoma) d. Lain-lain (limfoma, sarkoma, karsinoma sel squamosa epidermoid, fibrosarkoma, karsinoma mukoepitelial, metastasis tumor).

2.2.2 Faktor Risiko Risiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi, sekitar 50% pada anakanak dibawah usia 14 tahun. Tetapi pada orang dewasa, risiko itu kurang dari 10%. Laki-laki mempunyai insidens nodula ntiroid yang bersifat karsinoma yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Nodula yang timbul mendadak, atau pembesaran cepat nodula yang memang sudah ada sebelumnya, harus

menambah kecurigaan bahwa nodula tersebut bersifat ganas. Seseorang yang sebelumnya telah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah kepala dan leher, dapat juga meningkatkan risiko timbulnya karsinoma tiroid di kemudian hari. Insiden kontak radiasi selama masa kanak-kanak pada penderita karsinoma tiroid 9 dibawah usia 15 tahun dilaporkan mencapai 50%; dan untuk pasien dibawah usia 30 tahun mencapai 20%. Insiden meningkat dalam 5 tahun pertama setelah kontak radiasi dan terus meningkat hingga 30 tahun untuk kemudian mulai menurun. Beberapa jenis kanker tiroid tertentu seperti karsinoma medularis tiroid, dapat timbul dengan insiden familial. Ditemukannya goiter pada seseorang yang mempunyai riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini, merupakan faktor yang penting untuk diagnosis keganasan tiroid. 2.2.3 Patogenesis dan perjalanan penyakit Lingkungan genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktorfaktor penting dalam patogenesis nodula tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa hormon perangsang tiroid (TSH) secara sinergistik bekerja dengan insulin dan atau insulin-like growth factor I dan memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhir-akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal- sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk memahami patogenesis nodul tiroid. Adenoma tiroid merupakan pertumbuahan baru monoklonal yang terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita daripada pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahun-tahun, hal ini kemungkinan terkait dengan kenyataan bahwa sel

tiroid dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung mengakibatkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke 10 dalam adenoma, bisa timbul tiroksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan penangkapan iodium (radioiodine uptake). Regresi spontan adenoma dapat terjadi. Adenoma dari awalnya jinak seperti halnya karsinoma awalnya juga ganas, walaupun demikian pada beberapa kasus adenoma dapat bertransformasi menjadi ganas. 2.2.4 Gambaran Klinis Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopati satelit. Secara umum, telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasibaik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan sembuh yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya: (1) papilaris, (2) folikularis, (3) medularis dan (4) anaplastik. Karsinoma papilaris, adalah jenis kanker tiroid yang paling banyak ditemukan dan merupakan 80% dari semua jenis tumor ganas tiroid pada anakanak dan orang dewasa yang kurang dari 40 tahun. Jenis kanker ini sekitar 2 kali lebih banyak pada perempuan dibandingkjan laki-laki. Neoplasma tumbuh lambat dan menyebar melalui saluran limfatik ke kelenjar getah bening regional pada sekitar 50% kasus. Pengobatan dengan bedah eksisi pada lobus yang terkena disertai pengangkatan kelenjar getah bening regional bila diduga terserang. Karsinoma falikularis menyusun sekitar 20% dari semua kanker tiroid. Penyebaran menurut jenis kelamin dan usia serupa dengan penyebaran kanker papilar, meskipun insiden sedikit lebih tinggi pada usia lanjut. Kanker ini adalah bentuk pertumbuhannya paling lamban. Tumor sangat mirip tiroid normal,

meskipoun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga dapat menangkap RAI. Cara metastasis melalui aliran darah ketempat-tempat yang jauh letaknya seperti paru dan tulang. 11 Seperti tumor papilar, pertumbuhan kanker jenis ini adalah lambat, berkembang dalam waktu bertahun-tahun. Pengobatan dengan tiroidektomi total atau hampir total, disertai dengan pengangkatan kelenjar getah bening yang terserang. Kalau terjadi metastasis dan metastasis tersebut sanggup menangkap RAI dosis tinggi dapat dilakukan. Setelah tiroidektomi total (baik dengan operasi atau dengan RAI), triloglobulin serum seharusnya tidak lagi terdeteksi. Kadarnya akan meningkat dalam serum pasien yang mengalami metastasis, dan peningkatan kadar tiroglobulin merupakan suatu petunjuk adanya kekambuhan. Karsinoma medularis tiroid (MTC) agak jarang ditemukan, merupakan 5 sampai 10% dari semua kasus. Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikular. Seperti sel prekursornya, tumor ini sanggup menyekresi kalsitonin. MTC dapat timbul sebagai tumor yang penyebarannya tidak merata, biasanya melibatkan satu lobus tiroid atau dapat juga bersifat familial, muncul pada anggota keluarga dengan neoplasma endokrin multipel (MEN) 2A dan 2B. Pada pasien dengan MEN 2A terdapat ganglioneuroma yang melibatkan tarsal, kelopak mata, lidah, dan bibir dan memperluhatkan kebiasaan marfanoid. Pada anggota keluarga ini terdapat mutasi RET protoonkogen yang dapat digunakan dalam uji pemindaian untuk mengidentifakasikan anggota keluarga yang tidak terkena dan tidak berisiko tiroidektomi dini. Pengukuran kadar kalsitonim serum dapat digunakan untuk mengikuti pejalanan klinis dan perkembangan MTC. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke kelenjar getah bening lokal pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah ke paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya. Karena ada kecenderungan untuk bermetastasis pada stadium dini, jenis kanker ini diobati dengan tiroidektomi total. Karsinoma anaplastik tiroid secara histologis berdiferensiasi buruk dan sangat ganas, sering mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu atau bulan.

Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal dalam stadium dini ke strukturstruktur di sekitar tiroid, serta matastasis melalui salura limfatik dan aliran darah. Saat ini secara umum jenis karsinoma ini masih dianggap fatal, apapun cara 12 pengobatan yang dilakukan. Operasi reseksi harus dilakukan, diikuti oleh radiasi dan kemoterapi. Pasien yang telah mengalami reseksi akibat karsinoma tiroid folikularis maupun papilaris harus diikuti terus perkembangannya selama bertahun-tahun untuk mendeteksi metastasis atau kekambuhan. Sesudah tiroidektomi untuk karsinoma papilaris atau folikularis, pasien tetap di beri levotiroksin dosis supresif. Secara berkala tiroid pengganti ini dihentikan dan dirangsang dengan TSH. Diberikan RAI dosis tinggi, dan dilakukan penyidikan pada leher maupun seluruh tubuhnya untuk meneliti bagian-bagian mana yang menangkap radioaktif. Kalau metastasis dapat dideteksi dengan cara ini, maka pasien berdosis besar yang bersifat ablatif. 2.3 Karsinoma tiroid Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Tumor ini banyak mendapat perhatian dari kalangan medik, karena sering ditemukan pada umur belasan tahun dan ukuran tumor yang relatif kecil, bahkan sering tersembunyi atau sulit diraba walaupun sudah terjadi metastasis. Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas. diberi RAI

(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/analplastik. 13 Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usaia lanjut. Karsinoma tiroid agak jarang didapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/ anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/ 100.000/ tahun dan wanita sekitar 8/ 100.000/ tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de nuvo di antara nodul dan bukan di dalamnya. Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Lebih kurang 25%dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia muda, di kemudian hari, memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler, risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai sepuluh tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apa pun pada lehernya. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior dari pada trakea, dan terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang 14 masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi. Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. 2.3.1 Insiden Angka insiden kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,510 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.700 diantaranya mengakibatkan kematian. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. 2.3.2 Epidemiologi Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Di Amerika Serikat, karsinoma tiroid ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat endokrin kanker. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Prevalensi keganasan pada nodul tiroid berkisar antara 5-10% pada

populasi dewasa. Anak-anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibandingkan kelompok dewasa. Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, dengan lebih seringnya dijumpai kasus-kasus jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi. 15 2.3.3 Patologi Keganasan Tiroid (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras, adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limf regional, dan akhirnya dapat terjadi metastasis hematogen. Sebaliknya, adenokarsinoma folikuler biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar limf leher. Karsinoma folikulerini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru. Adenokarsinoma meduler berasal dari sel C/ sel parafolikuler sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II (multiple endocrine neoplasia Iia). Pada tahap dini juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limf regional. Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (11%), merupakan tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas dengan infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat detemukan di trakea, laring, faring, esophagus, n. Rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua regio leher,

sedangkan metastasis hematogen ditemukan, terutama di paru, tulang, otak, dan hati. 2.3.4 Klasifikasi Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. tingkat keganasannya. 1. Asal sel Tumor Epitellial a. Tumor berasal dari sel folikulare 16 Jinak : Adenoma Folikulare, Konvensional Varia Ganas : Karsinoma a) Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare, karsinoma

papilare (konvensional, varian) b) Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular) c) Tak berdiferensiasi (anaplastik) b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin). a) Karsinoma Medulare c. Tumor bersal dari sel folikulare dan sel C a) Sarkoma b) Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang

berhubungan) c) Neoplasma Miselaneus 2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi atas 3 kategori, yaitu: Tingkat Keganasan rendah: a) Karsinoa papilare b) Karsinoma Folikular (dengan invasi minimal) Tingkat keganasan menengah a) Karsinoma folikulare (dengan invasi luas)

b) Karsinoma medulare c) Limfoma maligna d) Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk Tingkat kemasan tinggi: a) Karsinoma tidak berdiferensiasi b) Haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma). Perangai karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik relatif jinak, perkembangan nya lambat dengan kelangsungan hidup cukup panjang. Dilaporkan angka kelangsungan hidup 10 tahun berkisar 74-93% untuk jenis papilare dan 43-94% untuk jenis folikulare. Sedangkan karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastic) hampir semuanya meninggal dalam 1 tahun. Di 17 klinik Mayo, hanya 3,6% karsinoma berdiferensiasi buruk yang mampu bertahan hidup lebih dari 5 tahun, meskipun telah mendapat terapi operasi, radiasi eksternal dan kemoterapi. 2.3.5 Etiologi Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. Etiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya karsinoma tiroid berkaitan banyak faktor, termaksud radiasi ionisasi, perubahan genetikndan ongkogen, jenis kelamin, faktor diet dan lain lain. 1. Radiasi ionisasi Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah dikemukakan sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya terhadap anak dan remaja, merupakan faktor resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiroid. Ada ahli pendapat, kontak radiasi merupakan satu satunya

faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah terbukti dewasa ini. Penelitian menunjukkan pada populasi terhadap sinar X dan radiasi , insiden karsinoma papilar dan folikular tiroid lebih tinggi. 2. Genetik dan onkogen Seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10. Lebih dari 95 % penderita karsinoma medular tiroid familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan sebagian kecil karsinoma papilar dan folikuler tiroid juga bersifat heredofamilial, disebut karsinoma tiroid familial nonmedular, diantaranya sebagian besar adalah karsinoma papillar. Penelitian menunjukkan, delesi atau rearansemengen pada lengan pendek kromosom 18 nomor 3 merupakan defek genetik molekular yang sering ditemukan pada karsinoma folikular tiroid. Protein fusi hasil rearansemen, hibridisasi gen RET dan gen PAX-PPAR mungkin berperan kunci dalam timbul dan berkembangannya karsinoma tiroid. 3. Jenis kelamin dan hormonal Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relative besar., hormone wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar toroid kandungan reseptor estrogen dan reseptor progesteron tertinggi, disimpulkan bahwa reseptor estrogen dan reseptor progesteron merupakan faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita. 4. Kenaikan sekresi hormon TSH ( Thyroid Stimulating Hormon) Kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker. 5. Faktor diet Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan

2.3.6 Gambaran Klinis Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage. 19 Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto. Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada oesofagus dan trakea. 2.3.7 Patofisiologi Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik ini memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak.

Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopati satelit. Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris, folikularis, medularis, dan anaplastik. (Price, 1995, hal:1078) Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal, dingin pada scan isotop, dan padat pada ultrasonografi tiroid, yang sangat berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker berupa nodul dominan lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian sekelilingnya. Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai 20 pembesaran kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan mengungkapkan nodul dingin pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis dan pembentukan kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan terdapat echo interna yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi kistik dari kista murni yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat ditemukan tanpa sengaja sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengahtengah kelenjar yang diangkat untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit graves atau goiter multinodular. Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur pada vascular stalk, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis seperti kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra nukleus yang jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk bulatan klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut psammoma body, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih

lanjut, mereka dapat menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit lokal, dengan invasi kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka metastasis paru yang luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler yang tumbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Perubahan anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari karsinoma papiler, banyak karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang dapat digunakan sebagai tanda rekurensi atau metastasis kanker. Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak dapat dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi vaskular. Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis, sel-sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang sering kali 21 mengandung koloid. Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodium radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang, untuk mensintesis T3 dan T4. Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini hampir selalu merupakan karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumortumor ini lebih ada kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan iodin radioaktif . Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari tulang, paru, dan visera. Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma sel Hurthle yang ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti karsinoma papilar kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma campuran papilar dan folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi tiroglobulin yang dihasilkan oleh karsinoma folikular dapat digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit.

Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase, prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor terdiri dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai dengan merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola fibril atau berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai rantai ringan imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu pola fibri. Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan antigen karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh tumor adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira sepertiga karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel (Multiple Endocrin neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai 22 dengan dengan karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada lidah, bibir, dan usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika karsinoma medular di diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat pembedahan, maka penting kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain yang di jumpai pada MEN II dan anggota diperiksa untuk adanya karsinoma medular dan juga MEN II. Pengukuran kalsitonin serum setelah stimulasi pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan untuk skrining karsinoma medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam bentuk bolus 0,5g/kg, dan contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10. Peningkatan abnormal kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif adanya keganasan. Gen untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan sekarang memungkinkan menggunakan pemeriksaan DNA polimorfik dan polimorfisme panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini. Jadi anggota keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa sebagai orang berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.

Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasienpasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap pengobatan. 2.3.8 Faktor resiko Sebesar 9% dari keganasan tiroid berkaitan dengan paparan berkaitan dengan paparan radiasi kejadian kanker tiroid akan meningkat secara linear jika dosis radiasi yang diterima lebih dari 20 Gy. Risiko terjadinya kanker berbanding terbalik terhadap usia pada saat terjadinya radiasi. Radiasi pada usia anak-anak merupakan factor risiko utama terjadinya keganasan tiroi, paling sering adalah tipe papiler. Paparan radiasi pada usia di atas 15 tahun atau lebih tidak menunjukkan adanya hubungan terjadinya kanker tiroid dengan dosis radiasi yang diterima. Secara, umum kanker tiroid yang dipicu oleh radiasi memiliki sifat 23 biologis yang sama dengan kanker tiroid sporadic dan karena itu penatalaksanaan kedua keganasan itu tidak berbeda. Bencana reactor nuklir Chernobil menjadi pembuktian bahwa terdapat hubungan antara agresifitas keganasan tiroid dengan terjadinya paparan radiasi pada usia dini. Proporsi terjadinya karsinoma papiler tiroid yang kurang berdiferensiasi lebih tinggi pada paparan radiasi yang terjadi pada usia anak. Adanya riwayat paparan radiasi/radioterapi pada daerah leher ini akan meningkatkan kejadian keganasan pada nodul tiroid menjadi sebesar 30-50%. Faktor risiko lingkungan lainnya hanya dapoat ditemukan pada sebagian kecil kasus. Factor hormonal dan asupan yodium, retinol, vitamin C dan vitamin E diperkirakan memainkan peranan sebagai etiologi keganasan tiroid yang masih harus dibuktikan. Hubungan antara kanker tiroid dengan beberapa sindrom bawaan, termasuk poliposis familial, sindrom Gardner, penyakit Cowden (goiter familial dan hamartorna kulit). Karsinoma tiroid papiler juga meningkat dengan peningkatan pada keluarga yang menderita keganasan pada payudara, ovarium,

ginjal dan saraf pusat. Kanker tiroid meduler miningkat pada pasien dengan tiroiditis Hashimotos, namun mekanisme terjadinya masih belum diketahui dengan pasti. Perkembangan teknologi dalam biomolekular telah dapat mengidentifikasi gen yang berkaitan denga pathogenesis kanker tiroid. Penelitian tentang bentuk perubahan genetic yang terjadi pada kanker tiroid menunjukkan bahwa perbedaan pathogenesis terbentuknya tumor menyebabkan perbedaan struktur genetik dan perangai biologis tumor. RET proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10 dan mengkode reseptor tirosin kinase, memiliki peranan dalam pathogenesis terjadinya karsinoma meduler tiroid dan karsinoma papilier tiroid baik yang herediter maupun yang sporadik. Aktifasi titik mutasi pada RET proto-onkogen pada sel C parafolikuler terlihat pada karsinoma tiroid tiper meduler. Demikian juga pada awal terjadinya karsinoma papiler tiroid didapatkan perubahan pada RET proto-onkogen. Penemuan adanya RET proto-onkogen memiliki dampak klinis dalam hal skrining dan pengobatan profilaktik pada pasien dengan kecurigaan karsinoma tiroid familial. 24 Mutasi somatik pada ras Oncogene didapatkan pada jenis tumor tiroid baik jinak maupun ganas dan juga ditemukan pada tumor tiroid dini. Beberapa peneliti melaporkan bahwa mutasi RAS lebih menuju kepada karsinoma tiroid tiper folikuler. Mutasi P53 dengan prevalensi yang tinggi ditemukan pada pasien dengan karsinoma anaplastic tiroid, tapi tdak terjadi pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik, menunjukkan bahwa mutasi P53 memainkan peranan kunci dalam fase transisi dediferensiasi karsinoma menuju fenotip anaplastic. Sejumlah gen yang lain seperti PTEN, TRK, GSP, TSH reseptor, juga memiliki peranan dalam pathogenesis karsinoma tiroid, walaupun peranan mereka belum jelas. Belakangan, beberapa bentuk perubahan genetic seperti p53, RET mutasi, ras ternyata memilikiimplikasi dalam memperburuk prognosis penderita. Masih banyak pemelitian yang harus dilakukan untuk mengaplikasikan penemuan biologi molecular ini dengan penatalaksanaan karsinoma tiroid. Faktor risiko lain yang dapat menimbulkan kanker tiroid adalah: 1. Defisiensi Iodium

2. Paparan radiasi (radioterapi/kecelakaan radioaktif) 3. Riwayat keluarga menderita keganasan tiroid. 4. Multiple endokrin neoplasia. 5. Gardner syndrome 6. Familial polyposis 7. Cowden Disease 2.3.9 Tanda dan Gejala 1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid. 2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga. 3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal. 4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik.

25 5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda 6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.

2.3.10 Diagnosis Banding (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma mononoduler dan multinoduler. Dari nodul

tunggal,

sampai

dengan

25%

merupakan

karsinoma

tiroid.

Sebagai

konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu dipertimbangkan faktor risiko , dan ciri keganasan lain. Diagnosis yang pasti dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNA), kecuali pada karsinoma folikuler. Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya. Sebagian besar pasien di tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi terkadang terdiagnostik pada saat melakukan pemeriksaan USG pada leher/karotis. Lesi npaling sering ditemui adalah adanya masa atau nodul pada tiroid. Suara serak, disfagia, dyspnea, dan hemopitisis disebabkan karena adanya infasi pada adanya struktur anatomis sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi pada kanker stadium yang lanjut. Kadang-kadang pasien juga datang dengan keluhan pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada pasien di Indonesia, keluhan benjolan tiroid sering terjadi setelah bertahun-tahun adanya goiter dan kemudiaan berubah sifat dengan poertumbuhan yang cepat dan tanda impasi ke jaringan sekitar. Anamnesa yang baik serta pemeriksaan klinis yang teliti merupakan langkah penting dalam menentuksn diagnosis. Penting untuk ditanyakan apakah terdapat anggota keluarga lain yang menderita kanker, tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi/\paparan radiasi pada ldaerah leher (tidak termasuk 26 poemeriksaan foto leher/toraks). Serta adanya gejala akibat infasi local seperti serak, sesak nafas dan sebagainya. Adanya nodul tunggal yang dominan dan terpiksir pada struktur sekitas dengan ukuran diameter lebih dari 1cm serta konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening diameter 1-2cm sertaada hubunbgan dengan nodul pada kelenjar tiroid berhubungan dengan kanker. Limpadenopati paling searing terletak pada pertengahan ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada daerah lapteral otot sternokleidomastoideus pada bagian bawah dari segitiga servikal posterior.

Penemuan lainnya adalah kelumpuhan pita suara, viksasi nodul, deviasi trakea atau infasi ke trakea. Pemeriksaan pleksibilias leher harus dilakukan untuk memastikan hiperekstensi yangadkuat selama pembedahan. Pemeriksaan laring dan pita suaraharus dikerjakan untuk dokumentasi pre operasi. Tanda klinis keganasan pada kelenjar tiroid adalah: 1. Riwayat pertumbuhan tumor yang cpat. 2. Usia kurang 20 atau lebih 70 tahun. 3. Dari pemriksan fisik: a. Fiksasi pada kulit, otot sekitar. b. Nodul sangat padat atau keras. c. Adanya pembesaran KGB d. Nodul besar (>4 cm) e. Suara serak f. Diare persisten (medullary carcinoma) 4. MRI/CT scan pada pemeriksaan incidental Pemeriksaan lain dilakukan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan ganas untuk menghindari pembedahan yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk pasien dengan nodul tunggal tiroid adalah pemeriksaan FNA (Fine Neadle Aspiration)/ BAJAH (Biopsi Apirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan pengukuran TSH/Tiroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat 27 menentukan nodul jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin serum yang spesifik untuk karsinoma tiroid meduler. Pemeriksaan BAJAH sangat aman dan murah serta dapat memberikan informasi langsung mengenai keadaan yang terjadi. Nodul diklasifikasiklan dengan jinak, ganas, curiga ganas, atau tidak adekuat. Pada tangan yang ahli, akurasi pemeriksaan ini dapat mencapai 90%

dengan fase negative kurang dari 5%. Akurasi pemeriksaan BAJAH pada lesi paling akurat pada ukuran 1-4cm. lesi dibawah 1cm dan diatas 4cm memiliki sampling eror yang lebih tinggi. Pasien dengan hasil neoplasma folikuler sering menemukan tindakan pembedahan untuk memastikan diagnosis. Adenoma tiroid folikular dan karsinoma tiroid folukular tidak bisa dibedakan dengan BAJAH karena tidak dapat melihat adanya infasi ke kapsular atau vaskular. Pasien dengan hasil specimen yang tidak adekuat harus dilakuakan BAJAH ulang. Hasil pemeriksaan BAJAH yang jinak ataupun tiroiditis harus dilakukan observasi dengan atau tanpa supresi kelenjar tiroid. Pertumbuhan nodul selama pemberian terapi supresi tiroid merupakanindikasi untuk permbedahan. Insiden keganasan tiroid meningkat sebanding dengan ukuran nodul, peningkatan usia dan laki-laki. Ultrasonografi tiroid merupakan alat akurat dalam menentukan nodul tiroid padat, kistik ataupun campuran. Demikian juga jumlah nodul pada kelenjar getah bening leher dapat ditentukan dengan mudah. USG juga diperlukan untuk melakukan follow up jangka panjang pada nodul jinak dan juga follow up pasca operasi karsinoma tiroid. Aturan yang baku mengenai peran USG pada keganasan tiroid sampai saatini belum ada yang baku. Beberapa kecurigaan gans adalah mikroklasifikasi, batas yang iraguler hipoechogeniti dan absennya hallo pada batas nodul. Dengan memakai USG yang dilengkapi dengan doopler yang didapatkan gambaran neovaskularisasi yang merupakan salah satu tanda kegansan tiroid. Skintigrafi radionuklir dilakukan untuk melihat fungsi tiroid kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak dapat membedakan nodul yang jinak dan ganas. Diperkirakan lebih kurang 16% nodul dingin dan 9% dari nodul hangat (normal) merupakan nodul ganas sedangkan pada nodul panas (hot nodule) sangat jarang 28 merupakan nodul ganas. Pemakaian subklinis atau hipertiroid dengan nodul yang teraba serta follow up pasca bedah karisinoma tiroid ataupun pasca radioblasi. Pemeriksaan tambahan lain rontgen torak untuk menentukan adanya metastasis paru dan apakah terdapat radiasi trakea. Demikian juga pemeriksaan CT Scan dan MRI sangat berguna untuk menentukan dalam evaluasi nodul yang besar ataupun

kanker yang rekuren. Jika dilakukan pemeriksaan ini harus dilakukan sampai kemediastinum superior untuk menentukan adanya pembesaran getah bening dan invasi pada esofagus atau pun trakea. Pemeriksaan pencitraan ini preoperative sangat berguna dalam perencanaan preoperasi. Pemeriksaan labolatorium fungsi tiroid dan kadar kalsium harus dilakukan pada saat preoperasi. Walaupun pemeriksaan fungsi tiroid ini tidak dapat menentukan diagnosis kanker, namun adanya hipofungsi atau hiperfungsi merupakan faktor yang dipertimbangkan dalam anesthesia. Pemeriksaan antibody tiroid penting dilakukan pada psien diduga tiroditis. 2.3.11 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karisinoma tiroid yangtidak berdiferensiasi (anaplastic. Tanda lainnya ialah konsistensi dan melekat kejaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. Padatiroiditis, perabaan nodul nyeri dan kadang-kadang berflukuasi karena ada abses/pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. Untuk memudahkan pendekatan diagnostic, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu: 1. Riwayat keluarga tiroiditis hasimoto atau penyakit tiroid autoimun 2. Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atu guiter 3. Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme 4. Nyeri dan kencang pada nodul 5. Lunak, rata dan tidak terfiksir 29 6. Struma mulnodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid, yaitu: usia <20 tahun atau >60 tahun mempunyai prefelensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan dua kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita. 1. Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfalgia 2. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak 3. Padat, keras, tidak rada dan terpiksir 4. Limfadenopati servikal 5. Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

2.3.11 Pemeriksaan Penunjang 1. (Aru W Sudoyo 2009:2032) Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH). Pemeriksaan sitology dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang tampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektik untuk membedakan jinak atau nodul dominan dalam stroma multinodular. Gharit dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 80% dan spesivisitas 92%. Bila bajah dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negative palsu <5%, dan angka positif palsu hamper mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan (termasuk adenoma polikulare, horthele dan gambaran yang sugestik tapi tidak konklusive karsinoma pavilare tiroid), ganas dan tidak adekuat. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma palpilare, medulare atau anaplastic. Sedangkan untuk jenis karsinoma polikuklare,untuk membedakannya dari adenoma polikolare, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya infasi kapsul tumor atau invasi vascular. Mengingat secara sitology tidak

dapat membedakan adenoma polikulare dari karsinoma polikulare, maka keduanya dikelompokan menjadi neoplasma polikulare intermediate atau 30 suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah dan kelamin laki-laki. Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH memberikan hasil inadequate dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guidet USG) sehingga pengambilan sampel lebih akurat. Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan : 1. Jinak Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan. 2. Curiga Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai. 3. Ganas a. Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk palisading. b. Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat. ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat

c. Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik. 31 Pemeriksaan potong beku (prozen setion) pada saat koperasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk mioplasma polikulare, tetapi dapat membantu mengkomfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare. 2. (Aru W Sudoyo 2009:2032) Labolatorium Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan sering pada hasimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik hasimoto pun masih mungkin terdapat keganasan. Pemeriksaan kadar tiroglobin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitive tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit grafes dan adenoma tiroid pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan korsinoma tiroid paskaterapi, kecuali pada karsinoma toroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik atau untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid paskaterapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastic, karena sel karsinoma anaplastic tidak mensekresi tiroblogulin pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid mudulare. Tes genetic dan pemeriksaan kadar karsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan kearah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multiple 2, pemeriksaan kadar karsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistogkemia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas. 3. Pencitraan

Pencitraan padanodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersbut cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.

32 Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tida spesifik dan tidak diagnostic. Sintigrafi tiroid dapat dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotope, yaitu iodiumradioaktif (123-I) dan tiknetium pertecehnetate (99m-TC).
123-

I lebih banyak digunakan dalam evaluasi

anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan resiko gans palin rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%. USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besar akan akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simple. Dari suatu seri penelitian USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari seluruh 19% kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan keganasan nodul solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasipengion pada daerah kepala dan leher. Nodul soliter atau multiple yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terditeksi dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG pada pasien Graves umumnya jinak. Dari 315 pasien Graves ditemukan 106 nodul ukuran 8mm atau lebih, pada evaluasi sitology hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma.

Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning (CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena disamping tidak memberikan ketegangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi trakea. 4. Terapi supresi siroksin (untuk diagnostik) 33 Salah satu cara meminimilasi hasil negative palsu pada BAJAH ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang termaksud terapi supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dan hipofisis sampai kadar TSH dibawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari 13-15% pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak ada atau adanya respons terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.

2.3.12 Pengelolaan Karsinoma Tiroid 1. Operasi Tiroidektomin total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan

central and bilateral lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi. Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut: a. Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan dikedua lobus tiroid pada 6085% pasien. b. Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral. 34 c. Efektivitas terapi ablasi lodium radioaktif menjadi lebih tinggi. d. Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai masker kekambuhan menjadi tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya. Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus berlangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 16856 pasien risiko rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding 8% pada pasein yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak memperoleh keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas. Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak adanya mamfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. Pada penelitian 465 pasien dengan risiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun (4% vs 1% ) atau angka kegagalan menyeluruh (13%vs 8%) tidak berbeda pada 276 kasus lobektomi dan 90 kasus tiroidektomi total. Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan

diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ekstensi keluar kelenjar tiroid, atau ditemukan metastasis. Pada karsinoma tiroid berdeferensi baik yang ditemukan pada saat kehamilan berlangsung, menurut moosa M dkk, pengelolaannya dapat ditunda hingga selesai perslinannya. Dalam laporannya, moosa M dkk menyebutkan bahwa prognosis karsinoma tiroid berdiferensi baik sama baiknya antar wanita hamil dan tidak hamil untuk kelompok usia yang sama dan bahwa pada sebagian besar kasus, diagnosis dan pengelolaannya dapat ditunda hingga seleai persalinaan. 2. Terapi ablasi lodium radioaktif. Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi selanjutnya diberikan terapi ablasi iodiom radioaktif 131-I. dosis 131-I berkisar 80 mci dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake 35 spesifik iodiom kedalam sel folikulare, termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi ablasi
131-

I. Sekali terkonsentrasi didalam sel,

131-

I akan mengalami

penguraian b, mengeluarakan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu : 1. Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma 2. Meningkatkan spesifisitas sintrigrafi
131-

I untuk mendeteksi kekambuhan

atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal 3. Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai pertanda serum yang dihasilkan hanya oleh sel tiroid. Terapi ablasi iodium radio aktif umumnya tidak direkomendasikan pada pasien pada tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi ektratiroid dan metastasis. Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroiddektomi total pada kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L. Mengingat waktu paruh L-tiroksin 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu

untuk mencapai kadar TSH tersebut diatas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodiom paling kurang menekan uptake iodium radio aktif. 3. Terapi supresi L-Tiroksin Mengingat karsinoma tiroid berdifisensiasi baik jenis papilare maupun folikulare- merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingat pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untik menekan produksi TSH. Supresi terhadap TSH pada korsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila ditekan, TSH tersebut dapat merangsang pertubuhan sel-sel ganas 36 yang tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara mamfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroksin tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 Mu/L. Dosis L- tiroksin untuk terapi supresi bersipat individual, rata-rata 2 ug/kgBB. Terapi supresi dengan L- tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatnya bone turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umunya pada kelompok usia tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post menopouse yang mendapat terapi L-tiroksis dosis supresijangka panjang memberikan hasil yang bervariasi. Roti E. Dkk melaporkan banyak studi memperlihatkan penurunan densitas tulang sebagai reaksi terhadap terapi supresi terjadi baik pada pre maupun post menopouse. Salah satu penelitian pada pre menopouse yang merdapat terapi L-tiroksin dosis supresi 2 minggu sebelum sintrigrafi dikerjakan, karna peningkatan iodium non-radioaktif didalam sel tiroid

selama kurang lebih 10,7 tahun memperlihatkan penurunan densitas mineral tulang femoral neck yang bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga meningkat. Gharib dkk melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan densitas tulang tidak berbeda bermakna antara kelompok premenopause dengan normal. suatu studi meta-analsis yang melibatkan 239 pasien, pada kelompok pre menopause terdapat kehilangan massa tulang sebesar 2,7% setelah 8,2 tahun, tidak berbeda dengan yang dialami kelompok wanita normal. sementara Schneider dkk melaporkan bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa tulang yang diinduksi L-tiroksin. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH tidak menyebabkan osteopenia. 2.3.13 Prognosis Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka harapan hidup 20 tahun hampir 100%. Dibandingkan dengan pasien pada stadium 37 IV angka harapan hidupnya 5 tahunnya hanya 25%. Pada sebagian kecil karsinoma tiroid yang berdifferensiasi baik berkembang sangat cepat, untuk hal ini belum ada system staging terbaru yang cocok. Prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini lebih buruk dibandingkan tipe papiler, hal ini dikaitkan dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini. Namun demikian dalam pendekatan penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor ini berada pada satu kelompok yaitu karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastic memiliki prognosis terburuk, dengan rata-rata survival hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan. Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik tersebut adalah sebagai berikut :

AMES (Age, Metastasis, Extent of pri ary cancer, tumor Size) Age : pria<41 th, wanita<51 th/pria>40 th, wanita>50 th Metastasis : metastasis jauh/tanpa metastasis jauh Extent: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal/papilare ekstratiroidal atau folikulare dengan invasi mayor. Size : 5cm/>5cm. Risiko rendah : 1). Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis, 2). Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi. Dan ukuran tumor risiko rendah. Risiko tinggi : 1). Setiap pasien dengan metastasis, atau 2). Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi. DAMES (AMES + cytometry) AMES risiko rendah + DNA etmoid AMES risiko rendah + DNA aneuploid AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko rendah : risiko sedang : risiko tinggi 38 Skor prognostik : 0.05 x usia th (kecuali usia <40th =0), +1 (grade 2) atau +3 (grade atau 4), +1 (jika ekstratoroidal) atau +3 (jika metastasis jauh), +0.2 ukuran tumor dalam cm (diameter maksimum ). Skala skor prognostik ; 0-11.65, median 2.6 kategori risiko : 0-3.99; 4-4. 99; 5-5. 99; >6. MACIS (Metastasis, Age Completeness of resection, Invasion, size) Skor prognostik : 3.1 (usia <39th) atau 0.08 x usia cm, +1 (jika usia >40th), +0.03 x ukuran tumor dalam cm, +1 (jika tidaj diangkat tidak komplit), +1 (jika invasi lokal), +3 (jika metastasis jauh). Katagori resiko skor prognostik :0-5.99;6-6.99;77.99;.8. Dengan pengelompokan faktor resiko pronognostik tersebut, dapat diperkrakan angka kesalngsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada tabel 2. Tabel angka kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi berdasarkan sistem pengelompokan faktor resiko prognostik Ames Risk Group Overall Survival rate Rendah 98% 54% 45% Tinggi pemeriksaan DNA sel tumor dan dengan flow

AGES ( Age, tumor grade, tumor extent, tumor size)

Disease Free Survival 95%

rate DAMES Risk group Disease free survival rate AGES MACIS PS PS survival rate Rendah 92% 99% 20-year <6 Menengah 45% 4-5 80% 6-7 0% 5-6 33% 7-8 >6 13% >8 Tinggi

20-year <4

survival rate 99% 89% 56% 24% Dengan pengelompkan seperti ini , dapat disarankan , mislanya pada pasien dengan angka keslangsungan hidup 20 tahunnya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan yanf intesitif, sehingga terhindar dari kemungkinan timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.

39 2.3.14 Evaluasi Setelah berbagai terapi terapi diberikan, perlu evaluasi secara berkala, agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau metastasis. Monitor standar untuk keperluan itu ialah penctraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalauu perlu USG) dan pemeriksaan penanda keganasan ( tiroglobulin dab kalsitonin) serum. 1. Sintigrafi seluruh Tubuh (whole body Scanning/ WBS) WBS dengan iodium raioaktif perlu diperkerjakan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama. Bola ad WBS tidak ditemukan abnormalitis, angka bebes kekambuhan dalam 1- tahun diprediksikan 90%, sedangkan bila dari 2 kali WBS berturut-turut tidak ada kelainan, angka bebas kekambuhan diprediksikan sebesar 95%. Dalam hal tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi pada peningkatan kadar toroglobulin serum, atau sebaliknya ditemukan uptake di daerah tiroid pada WBs meskipun tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan terapi ablasi
131-

I ulangan dosis yang sama , atau dosis 150mCi bila ditemukan adanya

metastasis. 2. Ultrasonograf (USG)

Ultrasonografi berperan pada evalusi adanya kekambuhan atau adanya kelenjar getah bening (KGB) lokal atau metastasis regional. Walaupun USG ini dapat digunakan untuk memedakan KGB jinak dari yang ganas (berdasarkan ukuran, bentuk ekogenistas), tetapi BAJAH guided USG perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnostik adanya metastasis. 3. Pencitraan lain Pemeriksaan pencitraan lain seperti CT scan, rongent dada, MRI dan flurodeoxyglucose positronn-emession tomography (FDGPET) tidak secara rutin diindikasikan. 4. Petanda Keganasan Pemeriksaan petanda kegansaan seperti kadar tiroglobin serum yang hanya diproduksi oleh sel folikel tiroid pada serum yang hanya diproduksi oleh sel folikel tiroid pada karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonim pada karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeksi adanya sisa, kekambuhan dan metastatis. 40 Tiroglobulin dan THS diperiksa setiap 6 bulan selam 3 tahun pertama, terapi ablasi yang selanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan 1-2 tahun-tiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi. Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serum meningkat, merupakan bukti tak langsung adanya sisa jaringan tiroid normal atau tumor. Kadang ditemukan kadar tiroglobulin meningkat tanpa disertai hasil yang positif pada sintigrafi seluruh tubuh atau dengan teknik pencitraan lainnya. Caplan dkk melaporkan diri obsevasi semdiri dan dari observasi penelitian lain disimpulkan bahwa produksi tiroglobulin berhubungan dengan tumor toroid, yang kadangkadang karena terlalu kecil sihingga tidak dapat dideteksi dengan berbagai macam teknik pencitraan. Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis sebesar 85-95% pada keadaan lepas hormon tiroid (TSH terstimulasi), dab sensivitasnya menurun samapi 50% pada keadaan TSH tersupresi atau pada karsinoma tidak berferensiasi.

berhasil, secara teoritas dalam waktu 3 bulan meskipun kadangkadang bisa sampai

BAB 3 PENUTUP
3.1 Simpulan Ca tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Sel yang sering terkena adalah sel jenis papil yang menyebabkan terjadinya adenokarsinoma papilaris dan sel folicle yang menyebabkan adenokarsinoma folikularis. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram. Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme.

Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. 3.2 Saran Diharapkan kepada masyarakat agar lebih aktif mencari informasi kesehatan yang berhubungan dengan neoplasma tiroid sehingga dapat dicegah sedini mungkin. Bagi Instansi keehatan agar dapat memberikan informasi tentang neoplasma tiroid melalui penyuluhan maupun penempelan poster atau penyebaran leaflet agar masyarakat dapat mengetahui dan di harapkan nya masayarakat sadar akan tanda dan gejalanya sehingga apabila menemukan tanda dan gejala seperti yang disebutkan, masyarakat dapat memberitahukan ke dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya. 41

DAFTAR PUSTAKA
Price. Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. Jakarta. EGC R. Sjamsuhidajat, Wim De Joung. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC Sudoyo W. Aru, Setiyohadi Bambang, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18861/3/Chapter%20II.pdf http://id.scribd.com/doc/65005068/neoplasma-tiroid
http://id.scribd.com/doc/95746088/Neoplasma-Tiroid