Trata Mien To

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ARTICLE IN PRESS
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459
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n me dica continuada Formacio
sitos Tratamiento de las enfermedades causadas por para

Antonio Pe rez-Molina , Marta D az-Mene ndez, Ana Pe rez-Ayala, Federico Ferrere, Begon a Monje, Jose pez-Ve lez Francesca Norman y Rogelio Lo
n y Cajal, Madrid, Espan a Unidad de Medicina Tropical, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramo
N D E L A R T INFORMACIO ICULO
R E S U M E N
culo: Historia del art Recibido el 19 de octubre de 2009 Aceptado el 17 de noviembre de 2009 Available on line 22 December 2009 Palabras clave: Antiparasitarios sitos Para n Revisio
n mundial y son causa de una signicativa Las enfermedades parasitarias tienen una distribucio ltimos an s por estas os, el intere morbimortalidad, principalmente en las regiones tropicales. En los u n, los viajes al extranjero y las infecciones ha crecido como consecuencia del incremento de la inmigracio s han supuesto un incremento en la incidencia de parasitosis en adopciones internacionales, que adema s. El perl t pico del viajero tambie n ha cambiado, ha aumentado el nu mero de personas nuestro pa nicas o de mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los inmunodeprimidas, con enfermedades cro ses de acogida a menudo regresan a sus regiones de origen para visitar a sus parientes o amigos, viajes pa rganos pueden provenir de inmigrantes que suelen ser de alto riesgo. Las donaciones de sangre y o n de infecciones originarios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de transmisio ticas. El objetivo de esta revisio n es sintetizar el tratamiento de las parasitosis ma s frecuentes en un exo a cl nica esta de plena actualidad. momento en el que la parasitolog a, S.L Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Treatment of diseases caused by parasites

A B S T R A C T
Keywords: Antiparasitic agents Parasites Review
Parasitic infections occur worldwide and cause signicant morbidity and mortality, especially in tropical areas. In recent years, the interest in these infections has grown because of the increase in immigration, international travel, and international adoptions. In Spain, these factors have led to a rise in the incidence of parasitic infections. The typical prole of travelers has also changed, with an increase in immunosuppressed persons, and those of advanced age or with pre-existing medical conditions. Immigrants who have settled in host countries often return to their countries of origin to visit friends and relatives, and these travelers are at a higher risk of acquiring certain infections. Immigrants may be blood or organ donors, and transmission of exotic infections may occur. This review summarizes the management of the most frequent parasitic infections at a time when clinical parasitology is of considerable interest. a, S.L All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
n Introduccio n universal y Las enfermedades parasitarias tienen una distribucio son causa de una signicativa morbimortalidad, principalmente en las regiones tropicales del mundo. Tradicionalmente son enfermedades asociadas a un bajo grado de desarrollo, malas condiciones gicas. En los higienicosanitarias y determinadas condiciones ecolo ses desarrollados, las medidas de salud pu blica, el control vectorial pa n sanitaria han permitido el control de la mayor a de las y la educacio n de algunas de ellas. parasitosis, e incluso la erradicacio ltimos an s por estas enfermedades ha os, el intere En los u crecido principalmente como consecuencia del incremento de la
Autor para correspondencia.
nico: jose.perezmolina@gmail.com (J.A. Pe rez-Molina). Correo electro
n, los viajes fuera de nuestras fronteras y las adopcioinmigracio cos hacen que nes internacionales. Estos movimientos demogra stico cada vez ma s frecuente en las parasitosis sean un diagno s del aspecto meramente nuestro medio. Sin embargo, adema cuantitativo hay que tener en cuenta otros aspectos que modulan n hospedador-para sito o la respuesta al tratamiento y la relacio n se han modicado signicativamente en los u ltimos que tambie pico del viajero ha cambiado, cada vez viajan ma s os. El perl t an nicas o de personas inmunodeprimidas, con enfermedades cro ses de acogida mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los pa a menudo viajan a sus regiones de origen para visitar a sus parientes o amigos. Estos viajes suelen ser de mayor riesgo; es n que viajen nin os o mujeres embarazadas y que se adopten comu n con las donaciones de menos medidas preventivas. En relacio rganos, e stas pueden provenir de inmigrantes originasangre y o rios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de
a, S.L Todos los derechos reservados. 0213-005X/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.eimc.2009.11.003
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rez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459 J.A. Pe
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n de infecciones exo ticas. Adema s, el desarrollo de transmisio resistencias a los antiparasitarios constituye una dicultad xime en un a rea donde la investigacio n de nuevos adida, ma an rmacos es muy limitada. fa n es sintetizar el tratamiento de las El objetivo de esta revisio sitos, que en nuestro medio enfermedades producidas por para pueden englobarse en 2 grandes grupos: ctonas, ende micas en nuestro pa s y general Parasitosis auto n universal, como las producidas por mente de distribucio Leishmania infantum, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata, Echinococcus granulosus, Fasciola hepatica, Giardia lamblia o Cryptosporidium sp., entre otras. Parasitosis importadas, adquiridas en el extranjero por viajea de e stas no esta n ros, inmigrantes o expatriados; la mayor s o su incidencia es muy baja, como las presentes en nuestro pa producidas por Plasmodium sp., Cyclospora cayetanensis, Schistosoma sp., Onchocerca volvulus, Strongyloides stercoralis o Trypanosoma cruzi.
Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoos intestinales y genitales Amebiosis n producida por Entamoeba La amebiosis es una infeccio sito no agelado que afecta al intestino histolytica, protozoo para rganos, princigrueso, desde donde puede diseminarse a otros o gado. Los seres humanos pueden albergar distintas palmente el h genas (Entamoeba coli, Entamoeba especies de amebas no pato gingivalis, Entamoeba hartmanii, Iodamoeba b utschlii, y Endolimax nica con capacidad invasora es Entamoeba histolytica. nana); la u Recientemente se han clasicado en 3 especies que son morfo gicamente ide nticas pero gene ticamente distintas: E. histolytica, lo ltimas son Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii. Estas 2 u genos del intestino grueso. comensales no pato s comu n de infeccio n es la colonizacio n asintoLa forma ma tica. Las cuadros cl nicos sintoma ticos se dividen en 2 grandes ma grupos: amebiosis intestinal complicada o no, y amebiosis tico y extraintestinal (principalmente en forma de absceso hepa s raramente como afectacio n pleuropulmonar, peritomucho ma nitis o pericarditis). gico se basa en el uso de amebicidas El tratamiento farmacolo n en el intraluminales, que alcanzan una elevada concentracio tos, y de intestino y son ecaces contra los quistes y los trofozo amebicidas tisulares13, que son ecaces en los tejidos pero no
Tabla 1 gico de la amebiosis producida por Entamoeba histolytica Tratamiento farmacolo n Indicacio rmaco Fa
logran eliminar hasta el 50% de los quistes intestinales (tabla 1). rmacos de eleccio n son los Para la enfermedad invasora los fa nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol y ornidazol), para los que no se han descrito resistencias. Otros amebicidas tisulares de n son la dihidroemetina y la cloroquina (que se segunda eleccio a biliar y se usa como adyuvante de otros concentra en la v rmacos con actividad intraluminal son el amebicidas). Los fa n para los portadores de quistes (riesgo tratamiento de eleccio anual de desarrollo de amebiosis en colonizados del 410%)4 as como un complemento imprescindible en el tratamiento de la s usado en nuestro pa s es la amebiosis invasora. El ma paromomicina, seguida del iodoquinol y el furoato de diloxanida. rgico se reserva para los casos de abscesos El tratamiento quiru o con peligro de rotura a pericardio, abscesos de gran taman n complicados, pericarditis o casos de megacolon. La perforacio intestinal puede beneciarse de tratamiento conservador con a amebicidas y antimicrobianos. Una alternativa a la cirug neo guiado por TAC o ecograf a, consiste en el drenaje percuta n, en aquellos casos de respuesta to rpida (ebre con o sin aspiracio s de 4 d as), diagno stico dudoso y dolor abdominal durante ma n o sobreinfeccio n bacteriana), gran taman o (sospecha de infeccio metro o 4 de 300 cm3) o en los empiemas5. ( 4 10 cm de dia Balantidiosis Se trata de una zoonosis cuyo reservorio principal es el cerdo. tos, son las u nicas Producida por el Balantidium coli y sus trofozo formas protozoarias ciliadas que infectan el colon humano. Causa diarrea sanguinolenta, que puede ser grave en pacientes inmu tica como la nodeprimidos. Se trata tanto la forma sintoma tica (expulsio n de quistes con las heces). El tratamiento asintoma n son las tetraciclinas, y una opcio n alternativa es el de eleccio metronidazol (tabla 2). Hay alguna evidencia de que la nitazoxanida puede ser de utilidad6. Infecciones por coccidios Son causa de diarrea, que puede cursar en forma de brotes, diarrea persistente o diarrea del viajero en sujetos que se han ses en desarrollo. En ocasiones, el cuadro cl nico desplazado a pa es autolimitado. La respuesta al tratamiento es mejor en los sujetos inmunocompetentes que en los inmunodeprimidos, n por el VIH, en los que el especialmente pacientes con infeccio sico para una respuesta favorable. control de la inmunidad es ba Las infecciones por Isospora belli y por C. cayetanensis se tratan con cotrimoxazol (tabla 2). En inmunodeprimidos, se usan dosis
Dosis adulto
trica Dosis pedia
tico Portador asintoma Paromomicina Furoato de diloxanida Iodoquinol Enfermedad intestinal leve a moderada Metronidazol o Tinidazol seguido de un amebicida luminal (preferentemente paromomicina) Enfermedad intestinal grave o extraintestinal Metronidazol o Tinidazol seguido de un amebicida luminal (preferentemente paromomicina) Dihidroemetina
a en 3 dosis 510 d as 30 mg/kg/d as 500 mg v.o./8 h 10 d as 650 mg/8 h 20 d as 500750 mg/8 h x 710 d as 2 g/24 h 3 d
a en 3 dosis 510 d as 30 mg/kg/d a v.o./8 h 10 d as 20 mg/kg/d
a/8 h 710 d as 3550 mg/kg/d a 3 d as 50 mg/kg/d
as 2 g/24 h 5 d as 750mg/8 h 10 d a i.m. hasta un 11,5 mg/kg d ximo de 5 d as ma
a /8 h 10 d as 50 mg/kg/d a 5 d as 50 mg/kg/d
a oral. i.m.: intramuscular; v.o.: v
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Tabla 2 gico de protozoosis intestinales y genitales Tratamiento farmacolo Entidad Balantidiasis n Eleccio Alternativa Ciclosporiasis n Eleccio Alternativa Criptosporidiasis n Eleccio rmaco Fa Dosis adultos trica Dosis pedia
Tetraciclina Metronidazol Iodoquinol Trimetoprima+ sulfametoxazol Ciprooxacino Nitazoxanida Nitazoxanida
500 mg/6 h 10 d 750 mg/8 h 5 d 650 mg/8 h 20 d Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg/12 h 10 d 500 mg/12 h 7 d 500 mg/12 h 3 d 500 mg/12 h 3 d
x 2 g) en 4 dosis (no en nin os o 8 an os) 40mg/kg/d (ma 3550 mg/kg/d en 3 dosis 5 d x. 2 g) en 3 dosis 20 d 3040 mg/kg/d (ma Trimetoprima 5 mg/kg+ sulfametoxazol 25 mg/kg/d en 2 dosis 10 d
Alternativa Giardiasis n Eleccio Alternativa
Paramomicina
30 mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta utica) terape 250 mg/8 h 5 d nica 2 gr dosis u 500 mg/12 h 3 d
os: 100 mg/12 h 3 d 13 an os: 200 mg/12h 3 d 411 an os= adultos 4 12 an utica) 30 mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta terape
Metronidazol Tinidazol Nitazoxanida
Furazolidona Quinacrina Isosporidiasis n Eleccio Alternativa
100 mg/6 h 710 d 100 mg/8 h 5 d
15 mg/kg/d en 3 dosis 5 d x. 2 g) dosis u nica 50 mg/kg (ma 13 a: 100 mg/12 h 3 d 411 a: 200 mg/12 h 3 d os= adultos 4 12 an 6 mg/kg/d en 3 dosis 710 d x. 300 mg/d) 2 mg/kg/d en 3 dosis 5 d (ma Trimetoprima 5 mg/kg+ sulfametoxazol 25 mg/kg/d en 2 dosis 10 d
Trimetoprima+ sulfametoxazol Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg/12 h 10 d Pirimetamina 75 mg/24 h durante 3 semanas as 400 mg /8 h 21 d as 20 mg /8 h durante 14 d
Microsporidiasis intestinal Encephalitozoon Albendazol intestinalis Enterocytozoon Fumagilina bieneusi Sarcocistiosis Trichomoniasis n Eleccio No precisa Metronidazol Tinidazol
a en 2 tomas 21 d as 15 mg/kg/d
nica 2 g dosis u nica 2 grdosis u
a en 3 dosis 7 d as 15 mg/kg/d x. 2 g) dosis u nica 50 mg/kg (ma
s altas (se administra cada 68 h) y prolongadas (durante 3 ma semanas). En pacientes infectados por el VIH con isosporosis hay que realizar prolaxis secundaria (un comprimido diario de n no esta establecida. cotrimoxazol 160/800 mg) cuya duracio Como alternativa para el tratamiento se puede administrar a), y se requieren dosis de 25 mg diarios primimetamina (75 mg/d en prolaxis secundaria. En la ciclosporidiosis se ha utilizado como tratamiento, con menor ecacia, ciprooxacino y nitazoxa n por Sarcocystis hominis no requiere tratamiento. nida. La infeccio La criptosporidiosis, causada principalmente por Cryptosporidium parvum y Cryptosporidium hominis, se trata en personas tico y en los nin os o inmunocompetentes con soporte hidroelectrol ntomas, se an ade trataen los adultos, cuando persisten los s gico con nitazoxanida (tabla 2). En pacientes con miento farmacolo n por el VIH ningu n tratamiento antiparasitario ha infeccio demostrado ser ecaz; el tratamiento antirretroviral es la base7. s, puede asociarse nitazoxanida (5001.000 mg/12 h duranAdema uticos de ecacia te 28 semanas) u otros esquemas terape variable, como paromomicina (1gr/12 h) +azitromicina (600 mg/ a) durante 4 semanas, seguido de paromomicina sola durante 8 d a) durante 20 semanas o trimesemanas, pirimetamina (25 mg/d as8. toprima (160 mg) +sulfametoxazol (800 mg/12 h) durante 7 d
n asintoma tica hasta diarrea cro nica; pasa por desde colonizacio ticos caracterizados por la presencia de cuadros oligosintoma useas, borborigmos o atulencia acompan adas o no de disminuna n de consistencia de las heces. El tratamiento se basa en el uso de cio s de los sujetos sintoma nitroimidazoles. En nuestro medio, adema n se trata a los colonizados. En los nin os, el albendazol ticos, tambie es tan efectivo como el metronidazol, aunque su uso en adultos es controvertido. En embarazadas se suele posponer el tratamiento s del parto, pero si la cl nica es muy orida, se puede hasta despue a en 3 dosis durante 7 d as). utilizar paromomicina (2535 mg/kg/d La diarrea postratamiento suele deberse a intolerancia transitoria a cteos durante un mes. la lactosa, por lo que se recomienda dieta sin la En los casos de inecacia del tratamiento, se puede administrar el rmaco efectivo en mayor dosis y duracio n, o mismo u otro fa combinaciones de 2 de ellos: la de metronidazol+albendazol es la s ecaz de todas. Las dosis recomendadas son 750 mg/8 h de ma as+400 mg/d a de albendazol durante 5 metronidazol durante 57 d as en los adultos y 15 mg/kg/d a en 3 dosis de metronidazol d as+15 mg/kg/d a de albendazol durante 5 d as en los durante 57 d n es el empleo de nitazoxanida. os9. Otra opcio nin
Microsporidiosis intestinal Giardiosis sitos intestinales ma s comunes y La G. lamblia es uno de los para ctona como importada. Produce causa de enfermedad tanto auto El Enterocytozoon bieneusi y el Encephalitozoon intestinalis s frecuencia son las 2 especies de microsporidios que con ma nicas dependen, afectan al ser humano. Las manifestaciones cl n inmunolo gica del paciente. En fundamentalmente, de la situacio
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inmunocompetentes cursan habitualmente de forma asintoma ses tica, aunque en algunos sujetos, como ancianos y viajeros a pa as de desarrollo, puede ocasionar diarrea autolimitada o, en v s raramente, diarrea cro nica. En pacientes inmunodemucho ma primidos, especialmente infectados por el VIH, produce diarrea gicos, con importante pe rdida de peso acuosa sin productos patolo n de la v a biliar. y a veces afectacio n hidroelectrol tica, la El tratamiento se basa en la reposicio n de la inmunosupresio n en la medida de lo posible correccio n por el VIH) y (tratamiento antirretroviral en el caso de la infeccio tratamiento antiparasitario3 (tabla 2). El albendazol es ecaz frente a Encephalitozoon sp., mientras que la fumagilina lo es frente a E. bieneusi. Trichomoniasis La Trichomonas vaginalis es causa de vaginitis infecciosa y suele n asociarse a la presencia de otras enfermedades de transmisio n se basa en el uso de sexual. El tratamiento de eleccio nitroimidazoles (tabla 2) y se debe tratar siempre a la pareja sexual. En caso de inecacia, se recomienda metronidazol en dosis altas (24 g divididos en 2 dosis), asociado a metronidazol vaginal a) durante 714 d as. Si esta pauta produce toxicidad, (500 mg/d se puede utilizar tinidazol, que se tolera mejor, y del que se han ltiples dosicaciones10. Aunque el metronidazol es de descrito mu clase B, en embarazadas se recomienda su uso, dado que el riesgo para el feto de una tricomoniasis materna es mayor que el posible n al metronidazol. En este caso, riesgo relacionado con la exposicio ticas hasta la semana 37 de se sugiere no tratar mujeres asintoma n porque puede incrementar el riesgo de parto prematuro. gestacio
rnea, la piel y el sistema nervioso central (SNC) y ocasionalco mente ponen en peligro la vida del individuo infectado. Las genas en humanos son Naegleria fowleri, varias especies pato especies de Acanthamoeba, Balamuthia mandrillaris y Sappinia estandarizado y se basa en series diploidea. El tratamiento no esta cortas o casos aislados. Para el tratamiento de la encefalitis por N. fowleri se usa a anfotericina B en dosis altas, intravenosa (11,5 mg/kg/d as) e intratecal (11,5 mg/d a durante 10 d as), durante 10 d combinada o no con miconazol (350 mg/m2 de supercie a), que tambie n puede administrarse por v a intratecal corporal/d a)11. Para la encefalitis granulomatosa por Acanthamoe(10 mg/d ba spp. se han empleado combinaciones de pentamidina, sulfadiacina, ucitosina asociada a uconazol o itraconazol con aparente ecacia12. Recientemente se ha publicado una respuesta favorable con miltefosina13. En el caso de la queratitis es rmacos tengan accio n no solamente frente importante que los fa tos, sino tambie n frente a los quistes, pues su a los trofozo s frecuente de recurrencias. Se ha persistencia es la causa ma xito la clorhexidina y el polihexametileno de empleado con e pica, solos o asociados a isotianato de biguadina en forma to propamidina o hexamidina3. Malaria s importante del La malaria es la enfermedad parasitaria ma producida por protozoos para sitos del ge nero mundo. Esta s Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y el ma recientemente descrito P. knowlesi. La resistencia a la cloroquina s graves en P. falciparum (causante casi exclusivo de las formas ma muy extendida, y se distribuye en la mayor parte de malaria) esta frica n de malaria es alta14 (A de las zonas donde la transmisio tico, India, Indonesia y cuenca del subsahariana, sudeste asia Amazonas). La resistencia a la meoquina se ha descrito en la como en frontera de Tailandia con Myanmar y con Camboya as n se han detectado cepas resisVietnam. Recientemente tambie tentes al artesunato en la frontera de Tailandia con Camboya15. La resistencia de P. vivax a la cloroquina se ha descrito fundamen a Nueva Guinea e Indonesia14. talmente en Papu
Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoos extraintestinales Amebiosis de vida libre n es mundial y pueden vivir libremente en la Su distribucio sitos del hombre. Pueden afectar a la naturaleza o como para
Tabla 3 Tratamiento de la malaria Entidad Malaria no complicada Plasmodium falciparum sensible a cloroquina, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y Plasmodium knowlesi
a
Dosis adulto
trica Dosis pedia
Cloroquina v.o. 25 mg/kg de base, dosis total, dividido en una Cloroquina v.o. 25 mg/kg de base, dividido como en los as, o administrado adultos, sin sobrepasar 600 mg de base. dosis diaria (10-10-5 mg/kg) durante 3 d a las 0, 6, 24 y 48 h (10-5-5-5 mg/kg) s, Primaquina v.o. 0,6 mg/kg de base al d a durante 14 d asb adir, adema En los casos de malaria por P.vivax y P. ovale an tratamiento erradicador con primaquina v.o. 30 mg/kg de para el tratamiento erradicador a durante 14 d asb base al d
P. vivax resistente a cloroquina
a en 3 dosis de 3 a 7 d as, Quinina (base)c v.o. 25 mg/kg d s: ma as o Doxiciclina v.o. 100 mg/12 h, 7 d as o Tetraciclina v.o. 250 mg/6h, 7 d a divididos cada 12 o 6 h, 7 Clindamicina v.o. 20 mg/kg d as o d e Meoquina v.o. 25 mg/kg base, administrada en 2 dosis de 1510 mg/kg separadas por 624 h. Con ambas pautas, adir primaquina en las dosis descritas previamente an Atovacuona-proguanild v.o. 4 comprimidos (250 mg as atovacuona+ 100 mg de proguanil) uvd durante 3 d
a en tres dosis de 3 a 7 d as Quinina (base)c v.o. 25 mg/kg d s ma a/ en 2 dosis, 7 d as. Nin os Doxiciclina v.o. 4 mg/kg/d os mayores de 8 an a dividido en 2 o 4 dosis Clindamicina v.o. 20 mg/kg d Meoquinae v.o. 25 mg/kg base, administrada en 2 dosis de 1510 mg/kg separadas por 624 h Atovacuona-proguanild v.o: o 5 kg: no indicada tricos/d a, 3 d as 58 kg: 2 comp pedia tricos/d a, 3 d as 910 kg:3 comp pedia a, 3 d as 1120 kg:1 comp adulto/d a, 3 d as 2130 kg:2 comp adulto/d
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n ) Tabla 3 (continuacio Entidad Dosis adulto trica Dosis pedia
a, 3 d as 3140 kg:3 comp adulto/d 4 40 kg: igual que en adultos Artemether-lumefantrina v.o. 4 comprimidos (20 mg Artemether-lumefantrina v.o: 514 kg:1 comp 0-8-24-36-48-60 h a arthemeter+ 120 mg lumefantrina), a las 0 y 8 h el primer d 1524 kg:2 comp 0-8-24-36-48-60 h as ma s (24 comp. en total) y luego cada 12 h 2 d 2535 kg:3 comp 0-8-24-36-48-60 h. P. falciparum resistente a cloroquina s doxiciclina, tetraciclina o clindamicina igual Quinina ma que la anterior Meoquinae igual que la anterior Atovacuona-proguanild v.o. igual que el anterior Artemether-lumefantrina v.o. igual que el anterior s doxiciclina, o clindamicina igual que la Quinina ma anterior Meoquina igual que la anterior Atovacuona-proguanild v.o. igual que el anterior Artemether-lumefantrina v.o. igual que el anterior
Malaria grave
Quininaf i.v. 20 mg sal/kg como dosis de carga administrada Quininaf i.v. 20 mg sal/kg como dosis de carga en 4 h, seguida de 10 mg sal/kg cada 8 h tras la dosis de administrada en 4 h, seguida de 10 mg sal/kg cada 8 h tras as. Asociar a: ximo 1.800 mg al d a), de 3 a 7 d as. carga, de 3 a 7 d la dosis de carga (ma Asociar a: a i.v. dividido en 3 dosis Clindamicina i.v. 2040 mg/kg/d Artesunatog 2,4 mg/kg i.v. o i.m. Dosis basal, a las 12 h y a s, una dosis diaria hasta que la v a oral sea las 24 h. Despue as) posible o el tratamiento haya nalizado (7 d g Doxiciclina i.v. 100 mg dvd. y pasar a oral en cuanto sea Como alternativa: artemether 3,2 mg/kg i.m. como dosis a as, o tetraciclina v.o. 250 mg cvd, 7 d as o de carga, seguido de 1,6 mg/kg al d posible, 7 d Clindamicina i.v. 10 mg/kg como dosis de carga seguido de a oral en cuanto sea posible, 7 5 mg/kg cada 8 h y pasar a v as d Quinidina (gluconato) i.v.: 6,25 mg base/kg (= 10 mg sal/kg) como dosis de carga en 12 h, seguido de 0,0125 mg base/kg/ n continua al menos min (= 0,02 mg sal/kg/min) en infusio durante 24 h. Como pauta alternativa puede dosicarse 15 mg base/kg (= 24 mg sal/kg) como dosis de carga infundido en 4 h, seguido de 7,5 mg base/kg ( =12 mg sal/kg) infundido en 4 h cada 8 h a partir de la dosis de carga. Una n es o 1% y el paciente tolera v a oral, vez que la parasitacio completar el tratamiento con quinina oral adir doxiciclina, tetraciclina o clindamicina como en la An pauta anterior Artesunatog 2,4 mg/kg i.v. o i.m. Dosis basal, a las 12h y a las 24h s, una dosis diaria hasta que la v a oral sea posible o Despue as) el tratamiento haya nalizado (7 d g Como alternativa: artemether 3,2 mg/kg i.m. como dosis de a carga, seguido de 1,6 mg/kg al d
a; dvd: dos veces al d a; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; uvd: una vez al d a; v.o.: v a oral. cvd: cuatro veces al d a contraindicado el uso de primaquina y doxiciclina. Con atovacuona y clindamicina existen pocos datos, por lo que por lo general no se En el embarazo esta la cura radical con primaquina hasta despue s del parto, y se mantendra a la recomienda. En el caso de infecciones por P. vivax o P.ovale durante el embarazo se diferira el riesgo-benecio del uso de fa rmacos como embarazada en prolaxis con cloroquina una vez tratado el episodio agudo. En los casos de paludismo resistente se valorara atovacuona proguanil, clindamicina o doxicilina. b ticas de ambas especies y prevenir las reca das. Dado que la primaquina puede causar anemia La primaquina se utiliza para eliminar las formas durmientes hepa tica en personas con de cit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) los pacientes deben estudiarse previamente a su administracio n. Si existe un de cit parcial, hemol a y el sudeste asia tico puede ser recomendable doblar la dosis de primaquina debido a la se puede administrar en dosis de 45 mg a la semana durante 8 semanas. En Ocean n de cepas resistentes. aparicio c frica y Sudame rica, la quinina se administra 3 d as mientras que en las adquiridas en el sudeste asia tico se recomiendan 7 d as. Para las infecciones adquiridas en A d Administrar con comida. e n. La meoquina por su toxicidad en el sistema nervioso central se considera como segunda opcio f n en una unidad de cuidados intensivos por la potencial aparicio n de arritmias fatales o hipoglucemia. El uso de quinina o quinidina i.v. requiere de una monitorizacio dosis de carga. Si el paciente ha recibido previamente meoquina o quinina, no se usara g n disponibles en nuestro pa s. Los derivados parenterales de las artemisininas no esta
Siempre que se trate una malaria y se desconozca la especie o n mixta, el tratamiento debera ser se sospeche una parasitacio efectivo contra P. falciparum resistente a la cloroquina por su potencial gravedad. Se consideran como grupos de especial riesgo ses no ende micos, las embarazadas, los nin os y los viajeros de pa las personas infectadas por el VIH. a oral con el paciente La malaria no grave puede tratarse por v gimen ambulante o ingresado para observacio n 2448 h. Por en re dica que requiere el contrario, la malaria grave es una urgencia me n, medicacio n parenteral y monitorizacio n estrecha. hospitalizacio ntomas, se considera En ausencia de otra causa que justique los s
que un paciente presenta una malaria grave por P. falciparum si s de las siguientes alteraciones cl nicas o de tiene una o ma n, disminucio n del nivel de consciencia, laboratorio14: postracio s respiratorio, crisis convulsivas, shock, edema pulmonar, distre tesis hemorra gica, ictericia, hemoglobinuria, anemia grave, dia hipoglucemia, acidosis, insuciencia renal, hiperlactatemia o hiperparasitemia ( Z 5% en un no inmune y Z 20% en un semiinmune). s, tienen un riesgo mayor de comLas embarazadas, adema plicaciones, especialmente de hipoglucemia, que puede empeorar rmacos utilizados en el tratamiento de la malaria como la por fa
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quinina y la quinidina. Dado que la bacteriemia de origen intestinal es frecuente en estos pacientes, se recomienda la n de hemocultivos y el tratamiento emp rico con una extraccio n. cefalosporina de tercera generacio co de la malaria falc para recomendado El tratamiento espec reas ende micas se basa en el uso de por la OMS para las a combinaciones de derivados de la artemisinina con otros rmacos14 (tabla 3): artemether-lumefantrina (Co-artems o fa Riamets en Europa), artesunato-meoquina, dihidroartemisinaartesunato-sulfadoxina/ piperaquina (Duo-Cotecxins) pirimetamina o artesunato-amodiaquina. Estas combinaciones proporcionan una elevada ecacia incluso frente a cepas rmacos, disminuyen la transmisibilidad al resistentes a otros fa tener actividad gametocida y reducen el riesgo de desarrollo de lo esta disponible la combinacio n de a so resistencias. En Espan artemether-lumefantrina como medicamento extranjero. Los s comu nmente utilizados en nuestro medio medicamentos ma a oral de la malaria son la combinacio n para el tratamiento por v de atovacuona-proguanil, meoquina, cloroquina y quinina, s de los antibio ticos doxiciclina y clindamicina. adema Las formulaciones parenterales de artesunato (intravenoso [i.v.]) o artemether (intramuscular) se han mostrado muy ecaces en la malaria grave, y han mejorado la supervivencia frente a la sica con quinina i.v. Estas presentaciones no pueden pauta cla s de uso a ni en forma comercial ni a trave conseguirse en Espan compasivo. Para el tratamiento de la malaria grave, en nuestro medio se usa la quinina o la quinidina i.v., combinada con clindamicina o tetraciclinas. En el caso de malaria por P. vivax o P. ovale (excepto en aquellos n o conge nitos) habra que completar casos adquiridos por transfusio tos el tratamiento con primaquina para eliminar los hipnozo ticos y evitar las recurrencias. Idealmente, la primaquina debe hepa s administrarse junto con el tratamiento del episodio agudo o lo ma ste, siempre despue s de haber comprobado que el sujeto cercano a e cit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. En las no presenta de contraindicado el uso de primaquina y el de embarazadas esta tetraciclinas. Tampoco se recomienda el uso de derivados de la n de atovacuona-proguanil durante artemisinina o de la combinacio
el embarazo, especialmente en el primer trimestre, por falta de n sobre su teratogenicidad en seres humanos16. informacio Tripanosomosis americana La respuesta al tratamiento de la tripanosomosis americana producida por T. cruzi, o enfermedad de Chagas, depende mucho de la n aguda, conge nita y cro nica fase de la enfermedad1720. En la infeccio os de menos de 1219 an os o adultos con menos de 10 reciente (nin n) el tratamiento con benznidazol o nifurtimox os de evolucio an n de la parasitemia y en la reduccio n resulta ecaz en la disminucio n de los s ntomas. La tasa de curacio n de la gravedad y la duracio gica estimada es del 6085% en la fase aguda, y de ma s del parasitolo nitas tratadas durante el primer an o. En 90% en las infecciones conge n debe tratarse os, el tratamiento se tolera mejor y la infeccio los nin en cuanto se diagnostique. Por el contrario, en la enfermedad de nica tard a la probabilidad de respuesta es baja (1020%). Chagas cro sta es mayor en las formas cro nicas asintoma ticas que cuando existe E n orga nica avanzada, donde no se ha demostrado claraafectacio mente la utilidad del tratamiento antiparasitario (tabla 4). Tripanosomosis africana o es una La tripanosomosis africana o enfermedad del suen frica subsahariana, que se transmite por mica de A parasitosis ende (Glossina sp.). La causan 2 la picadura de la mosca tse-tse gicamente: subespecies de tripanosoma indistinguibles morfolo Trypanosoma brucei gambiense y Tripanosoma brucei rhodesiense. s graves y de evolucio n ma s ra pida se asocian con el Las formas ma n importada por T. brucei son segundo21. Los casos de infeccio excepcionales en nuestro medio, pero se han descrito principal frica oriental asociados a safaris de recreo. mente en A La enfermedad cursa en 2 fases: una precoz con un chancro n, n de inoculacio linfadenitis regional y diseminacio gena, y otra tard a, con afectacio n del SNC en forma de hemato meningoencefalitis. El tratamiento de esta enfermedad se resume en la tabla 5. Recientemente se ha comprobado que el tratamiento
Tabla 4 Tratamiento de la tripanosomosis americana (enfermedad de Chagas) Entidad n conge nita e infeccio n aguda Infeccio n de una infeccio n cro nica por inmunodepresio na Reactivacio rmaco Fa Benznidazol o Nifurtimoxb Dosis adulto a 3060 57,5 mg/kg/d as d a 90120 810 mg/kg/d as d trica Dosis pedia a (nin as os r 12 an os) 3060 d 10 mg/kg/d a (Nin os 110 an os), o 12,5 1520 mg/kg/d a (Nin os 1116 an os), durante 15 mg/kg/d as 90120 d
n cro nica reciente Infeccio n cro nica tard a, asintoma tica o con afectacio n visceral leve Infeccio a chaga sica antes del trasplantec En sujetos con cardiopat d Individuos infectados por el VIH n accidental (laboratorio)e Infeccio Benznidazol o Nifurtimoxb a 1015 57,5 mg/kg/d as d a x 1015 810 mg/kg/d as d a, 3 veces por 5 mg/kg d semana o 200 mg en pauta diaria
n por el VIH que se han Prolaxis secundaria en pacientes con infeccio n y hasta la recuperacio n inmunolo gica tratado de una reactivacio
Benznidazol
VIH: virus de la inmunodeciencia humana. a n por VIH). (quimioterapia, trasplante o infeccio b a y el nifurtimox en 3 o 4 tomas. El benznidazol puede administrarse en 2 o 3 tomas al d c Se puede administrar como tratamiento preventivo. d a considerarse prolongar el tratamiento con benznidazol a 90120 d as, y an n adir itraconazol en casos con afectacio Mayor experiencia con benznidazol. Podr nica grave. orga e Comenzar el tratamiento inmediatamente.
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Tabla 5 Tratamiento de la tripanosomosis africana Entidad rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia
Fase precoz Tripanosoma brucei gambiense n Eleccio Pentamidina Alternativa Suramina
a i.m. o i.v. 4 mg/kg/d as (ma x. 300 mg) 7 a 10 d Dosis prueba: 5 mg/kg n i.v. lenta 20 mg/kg i.v. d as 1,3,10,17,24 Infusio Dosis prueba: 5 mg/kg n i.v. lenta. Si tolera: 20 mg/kg i.v. d as Infusio 1,3,10,17,24
a i.m. o i.v. 4 mg/kg/d as (ma x. 300 mg) 7 a 10 d Dosis prueba: 5 mg/kg n i.v. lenta. Si tolera: 20 mg/kg i.v. d as 1,3,10,17,24 Infusio Dosis prueba: 5 mg/kg n i.v. lenta. Si tolera: 20 mg/kg i.v. d as 1,3,10,17,24 Infusio
Tripanosoma brucei rhodesiense n Eleccio Suramina18
a Fase tard T. brucei gambiense n Eleccio Alternativa
Eornitina Melarsoprol
as 100 mg/kg/6h i.v. 14 d 3 ciclos de 3 inyecciones diarias de 3,6 mg/kg i.v. as uno del otro Cada ciclo separado 710 d gimen alternativo: Re a i.v., 10 d as consecutivos 2,2 mg/kg/d a 1, 0,36 mg/kg i.v.; d a 2, 0,72 mg/kg; d a 3, D as y recomenzar: d a 10, 1,1 mg/kg. Esperar 7 d a 12, 2,2 mg/kg. 1,4 mg/kg; dia 11, 1,8 mg/kg; d as y recomenzar: d a 19, 2,2 mg/kg; d a Esperar 7 d a 21, 3,6 mg/kg. Esperar una semana 20 2,9 mg/kg; d as ma s y recomenzar con 3,6 mg/kg otros 3 d
os o 12:150 mg/kg/6 h i.v. (biodisponibilidad Nin as disminuida) 14 d 3 ciclos de 3 inyecciones diarias de 3,6 mg/kg i.v. Cada ciclo as uno del otro separado 710 d gimen alternativo: Re a i.v., 10 d as consecutivos 2,2 mg/kg/d a 1, 0,36 mg/kg i.v.; d a 2, 0,72 mg/kg; d a 3, 1,1 mg/kg. D as y recomenzar: d a 10, 1,4 mg/kg; d a 11, 1,8 mg/ Esperar 7 d a 12, 2,2 mg/kg. Esperar 7 d as y recomenzar: d a 19, kg; d a 20 2,9 mg/kg; d a 21, 3,6 mg/kg. Esperar una 2,2 mg/kg; d as ma s semana y recomenzar con 3,6 mg/kg otros 3 d
T. brucei rhodesiense n Eleccio
Melarsoprol
i.v: intravenoso; i.m: intramuscular.
as ma s nifurtimox combinado con melarsoprol i.v. durante 10 d a es ma s efectivo que el re gimen esta ndar de oral entre el 310 d a del T. b. gambiense22 y que la melarsoprol en la fase tard n de eortinina i.v. cada 12 h durante 7 d as ma s combinacio as es igual de ecaz que el re gimen nifurtimox oral durante 10 d ndar de eornitina i.v. de 2 semanas tambie n en la fase tard a esta n por T. b. gambiense23. de la infeccio
Leishmaniosis constituida por un grupo heteroge neo de enfermedades Esta n cuta nea que abarcan un amplio espectro, desde la afectacio lcera u nica hasta cuadros siste micos localizada en forma de una u causada por diferentes especies de un viscerales mortales. Esta sito, Leishmania sp., transmitido por un d ptero protozoo para nematocero (Phlebotomus sp. en el Viejo Mundo [VM] y Lutzomyia sp. en el Nuevo Mundo [NM]). No es posible realizar recomendamenes terape uticos va lidos para las ciones universales sobre reg reas geogra cas, ya que la distintas presentaciones en todas las a stos puede variar de una regio n a otra (tabla 6). ecacia de e nea24: antes de comenzar el tratamiento deben Leishmaniosis cuta n mucosa, el nu mero, el considerarse el riesgo de diseminacio n, la localizacio n de las lesiones, la presencia de o, la evolucio taman nea linfangitis u otras complicaciones asociadas. La leishmaniosis cuta rica Central y del Sur (NM) puede estar producida por de Ame Leishmania braziliensis, lo que se ha de tener muy en cuenta a la hora del tratamiento. Estas cepas tienden a recidivar en forma de nea si no se tratan o se hace de forma leishmaniosis mucocuta n aplicar pautas parenterales inadecuada. En estos casos se debera as. Por el contrario, las especies europeas y asia ticas durante 28 d s benigno. En las lesiones sin (VM) tienen un comportamiento ma n, sin repercusio n cosme tica o producidas por riesgo de complicacio especies poco virulentas (especialmente sin son Leishmania major [VM] o Leishmania mexicana [NM]) se puede considerar el trata pico o vigilancia de la evolucio n sin tratamiento (en casi miento to neamente en unas semanas). todos los casos se resuelven esponta
nea esta n los antimoniales rmacos de 1a l Entre los fa dico o antimoniato de meglupentavalentes (estibogluconato so n para las especies del NM y mina), indicados como primera opcio para los cuadros graves del VM. Otra posibilidad es la adminis n to pica intralesional semanalmente o en d as alternos; se tracio n hasta inltra en 4 puntos en lados opuestos del borde de la lesio n de las lesiones. La miltefosina es una opcio n en L. la resolucio major (VM), para L. braziliensis en Bolivia (aunque no en Guatemala), Leishmania panamensis y tiene efecto limitado en L. contraindicada en el embarazo. La pentamidina mexicana. Esta nea para Leishmania isotionato es tratamiento de primera l guyanensis en la Guayana Francesa. En otras localizaciones es una alternativa a los antimoniales pentavalentes, aunque hay que tener en cuenta su elevada toxicidad. Como alternativa, el uconazol puede considerarse para L. major en dosis de 200mg/ a por v a oral durante 6 semanas. So lo se recomienda usar la d pica en a reas donde la especie tenga bajo paromomicina to n a mucosas. Se debe considerar especialpotencial de extensio ses con mucha mente para L. major o L. mexicana. En pa nea, algunos experiencia en el cuidado de la leishmaniosis cuta ser o combinacio n de anticasos se tratan con crioterapia, la moniales intralesionales y crioterapia. Hay casos descritos en la dica de resolucio n con azitromicina: se aplico en literatura me a forma de 34 ciclos separados 12 meses en dosis de 500mg/d as cada ciclo a un nin o con L. infantum con buena durante 10 d n en nin os, embarazadas os pequen respuesta. Puede ser una opcio e inmunodeprimidos y en pacientes con fallo del tratamiento. Leishmaniosis mucosa24: las especies que la producen son del nero Viannia ma s comu nmente L. (V.) braziliensis, L. (V.) ge n: panamensis, o L. (V.) guyanensis (todas del NM). De eleccio dico o antimoniaantimoniales pentavalentes (estibogluconato so n to de meglumina) o anfotericina B (desoxicolato o en formulacio dica) cuando no hay respuesta a los antimoniales. Tambie n se lip han usado como alternativa miltefosina, pentamidina y azitromi nea). cina (en la misma pauta que la cuta s comu nmente la Leishmaniosis visceral25: las especies que ma producen son L. infantum y Leishmania donovani en el VM y
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Tabla 6 gico de leishmaniosis Tratamiento farmacolo n Afectacio nea Cuta Leve rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia
Sin tratamiento Paromomicina Antimonialesa
pica al 15%/12 h 1020 d To Intralesionalesb 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 2128 d x. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (ma a i.m. 4 mg/48 h (4 dosis) o 3 mg/kg/48 h (7 dosis), v 200 mg/d 6 sem. 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 28 d a i.v., los d as 15, 14 y 21 3 mg/kg/d a, 1520 dosis o cada 2 d as i.v. durante al 0,51 mg/kg/d menos 8 semanas x. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (ma 4 mg/48 h (4 dosis) o 2 mg/kg/48 h (7 dosis), i.m.
pica al 15%/12 h 1020 d To Intralesionalesb 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 2128 d x. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (ma a i.m. 4 mg/48 h (4 dosis) o 3 mg/kg/48 h (7 dosis), v 200 mg/d 6 sem. 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 28 d a i.v., los d as 15, 14 y 21 3 mg/kg/d a, 1520 dosis o cada 2 d as i.v. durante al 0,51 mg/kg/d menos 8 semanas x. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (ma 4 mg/48 h (4 dosis) o 2 mg/kg/48 h (7 dosis), i.m.
Grave n Eleccio
Antimoniales Miltefosina Pentamidinac isotionato Alternativa Fluconazol Antimoniales Anfotericina B liposomald Anfotericina B Miltefosina Pentamidina isotionato Anfotericina B liposomal Antimoniales Miltefosina Anfotericina B Paromomicina Pentamidina isotionato
Mucosa n Eleccio
Alternativa
Visceral n Eleccio
a i.v., entre los d as 15 y 1421 3 mg/kg/d 20 g/kg/d i.v. o i.m. 28 d x. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (ma a, 1520 dosis o cada 2 d as i.v. durante al 0,51 mg/kg/d menos 8 semanas 15 mg/kg/d i.v. o i.m. 21 d 4 mg/kg/48 h o 3 veces sem 1530 dosis
a i.v., entre los d as 15 y 1421 3 mg/kg/d 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 28 d x. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (ma a, 1520 dosis o cada 2 d as i.v. durante al 0.51 mg/kg/d menos 8 semanas 15 mg/kg/d i.v. o i.m. 21 d 4 mg/kg/48 h o 3 veces sem. 1530 dosis
Alternativa
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; VIH: virus de la inmunodeciencia humana. a rmacos disponibles son el antimoniato de meglumina (Glucantimes), que contiene 85 mg de antimonio por ml, y el estibogluconato so dico Antimoniales: los 2 fa (Pentostams), que contiene 100 mg de antimonio por ml. Ambos se usan en dosis de 20 mg de antimonio por kg de peso. b mero de lesiones no es muy elevado. Se aplican de 12 ml en la base de la lesio n, Antimoniales intralesionales: se usan en la leishmaniosis del Viejo Mundo y el nu sta se blanquea, cada 23 d as y hasta su curacio n. hasta que e c tica y card aca. No superar los 300 mg diarios. Toxicidad frecuente pancrea d odos de descanso, debe acumular un m nimo de 2030 mg/kg de peso en inmunocompetentes, mientras que La pauta utilizada, con todas las dosis seguidas o con per nimo deber a de ser al menos de 30 mg. en inmunodeprimidos, especialmente infectados por el VIH, el m
Leishmania chagasi en el NM. Todas las especies tienen buena respuesta a los antimoniales, excepto L. donovani en la India, donde la tasa de resistencias es de hasta el 30%. En este caso se n la anfotericina B liposomal, que utiliza como primera opcio n tambie n en muchos autores consideran como de primera eleccio rea del mediterra neo. En pacientes VIH positivos la respuesta el a es peor y la enfermedad tiene una alta tasa de recidiva, por lo que a que considerar pautas con dosis ma s altas o durante ma s habr a] entre los d as 15 tiempo (anfotericina B liposomal [4 mg/kg/d uticas son la y 10, 17, 24, 31 y 38). Otras alternativas terape a oral y la paromomicina parenteral3,25. miltefosina por v
de tratamiento en inmunodeprimidos son similares a las del s prolongadas inmunocompetente pero en dosis mayores y ma (hasta 6 semanas) y pueden precisar prolaxis primaria (indicada a a en pacientes con el VIH con o 100 CD4m/l y serolog n conge nita se toxoplasma positiva)28,29 o secundaria. La infeccio debe, fundamentalmente, a primoinfecciones maternas adquiridas durante el embarazo (el 80% de los casos cursa tica) y ma s raramente se debe a una recidiva de una asintoma n adquirida previamente a la concepcio n. El objetivo del infeccio n maternofetal de la tratamiento es prevenir la transmisio toxoplasmosis30.
Toxoplasmosis n de distribucio n mundial, La toxoplasmosis, infeccio causada por el protozoo intracelular Toxoplasma gondii. esta nica depende del momento de la infeccio n (o reactivacio n) La cl y del estado de inmunocompetencia del hospedador, lo que utica (tabla 7). En individuos condiciona a su vez la actitud terape tica y no inmunocompetentes suele cursar de forma asintoma n siste mica26 o si precisa tratamiento, salvo si existe gran afectacio n en el paciente cursa como coriorretinitis. La infeccio inmunodeprimido (fundamentalmente con el VIH con CD4 o 100 m/l27) y en pacientes en tratamiento inmunosupresor se maniesta con mayor frecuencia como encefalitis necrosante n card aca y pulmonar. Las pautas multifocal, seguida de afectacio
Babesiosis nica que Parasitosis transmitida por garrapatas, que produce cl a desde infeccio n asintoma tica (Babesia microti) hasta afecvar n grave ( 4 10% parasitacio n, anemia hemol tica, fallo tacio nico) (Babesia divergens), ma s frecuente en inmunodemultiorga n por el VIH o tratamiento primidos (esplenectomizados, infeccio ticos no requieren inmunosupresor). Los pacientes asintoma a considerarse en aquellos que presenten tratamiento, pero podr n en cadena de la polimerasa o cultivo positivo una reaccio s de 3 meses. El tratamiento se resume en la tabla 8. durante ma Los inmunodeprimidos precisan tratamiento supresor tras la n aguda durante al menos 6 meses; en algunos casos, de infeccio menes con distinta ecacia: por vida31. Se han probado otros reg
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Tabla 7 Tratamiento de la toxoplasmosis n Afectacio rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia
micas en inmunocompetentes Formas siste n Eleccio Pirimetamina + sulfadiazina o clindamincina Alternativa Pirimetamina + Azitromicina o Atovacuona Trimpetroprim + Sulfametoxazol Coriorretinitisa n Eleccio Trimetoprima + Sulfametoxazol Dapsona + Pirimetamina. o Atovacuona
as, seguido de 25 a 50 mg/d + 100 mg/d, 2d
as, seguido de 2 mg/kg/d, 2 d x. 25 mg/d + 1 mg/kg/d, ma 100200 mg/d 34 semanas
24 g/6 h 34 semanas
300 mg/6 h 34 semanas as, seguido 2550 mg/d + 100 mg/d 2 d 500 mg/d 34 semanas 750 mg/12 h 34 semanas 10 mg/kg/d 34 semanas 50 mg/kg 34 semanas 80 mg/12 h + 400 mg/12 h 50 mg/d 50 mg/sem. 750 mg/12 h
Alternativa
micas en inmunodeprimidosb Formas siste n Eleccio Pirimetamina + Sulfadiazina o Clindamicina Alternativa Pirimetamina + Claritromicina o Azitromicina o Atovacuona o Dapsona Trimetroprim+ Sulfametoxazol Prolaxis primaria n Eleccio Alternativa Trimetoprima + sulfametoxazol Dapsona + Pirimetamina o Atovacuona Sulfadiazina + Pirimetamina Clindamicina + pirimetamina o Atovacuona con/sin Pirimetamina n o 18 semanas de gestacio Espiramicina n 4 18 semanas de gestacio Pirimetamina+ Sulfadiazina+ cido fol nico hasta el parto a Pirimetamina
as, seguido de 75mg/d 200 mg/d, 2 d 11,5 mg/6 h 46 semanas 600 mg/6 h 46 semanas as, seguido de 75 mg/d 200 mg/d 2 d 1 g/12 h 46 semanas 1500 mg/d 46 semanas 750 mg/6 h 46 semanas 100 mg/d 46 semanas 10 mg/kg/d+ 50 mg/kg/d 46 semanas 80 mg 400 mg/12 h 50 mg/d 50 mg/sem. 750 mg/12 h 24 g/6 h/d 2550 mg/d 300 mg/6 h o 450 mg/8 h 2550 mg/d 750 mg 2 o 4 veces/d 25 mg/d 1 g/8 h as, seguido de 50 mg/d a 75 mg/kg/d en 50 mg/12 h 2 d as, seguido de 100 mg/kg/d 2 dosis y 2 d
Prolaxis secundariac n Eleccio
Alternativa
Toxoplasmosis en embarazod
nita Toxoplasmosis conge
as, seguido de 2 mg/kg/d 2 d 1 mg/kg/d hasta 6 meses
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n ) Tabla 7 (continuacio n Afectacio rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia Luego 1 mg/kg/d los lunes, rcoles y viernes hasta un mie o an 50 mg/kg/12 h durante un o an as a la semana 10 mg/d 3 d
+ Sulfadiazina cido fol nico +a
cido fol nico (1025 mg/d). *Todas las pautas con pirimetamina deben asociar a a n de los s ntomas (3). Se recomienda asociar corticoides por su efecto antiinamatorio. El tratamiento debe prolongarse hasta 12 semanas tras la desaparicio b El tratamiento coadyuvante con esteroides (dexametasona 4 mg/6 h) puede ser necesario en aquellos casos de toxoplasmosis cerebral con datos de desplazamiento de nea media, hipertensio n intracraneal o deterioro cl nico en las primeras 48 h de tratamiento (2). la l c Se administra tras 6 semanas de tratamiento antiparasitario20. d nico de la pirimetamina, se pospone su uso tras las primeras 18 semanas de gestacio n. Algunos autores proponen que en aquellos casos Debido al potencial teratoge n fetal se ha conrmado mediante reaccio n en cadena de la polimerasa de l quido amnio tico, introducir la pirimetamina ya desde las semanas 141621. donde la infeccio
Tabla 8 Tratamiento antiparasitario de la babesiosis y la microsporidiosis extraintestinal Entidad Babesia na Eleccio rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia
Alternativa
Clindamicina + Quinina Atovaquona + Azitromicina Colirios de fumagilina Albendazol
600 mg/12 i.v. o 600/8 h v.o. 710 d 650 mg/8 h 710 d 750 mg/12 h 710 d 600 mg/d 710 d
2040 mg/kg/d v.o./8 h 710 d 25 mg/kg/d c/8 h 710 d 40 mg/kg/d 710 d 12 mg/kg/d 710 d
Microsporidiosis Ocular tica Sistema
400 mg/12 h durante 34 semanas
400 mg/12 h durante 34 semanas
a oral. i.v.: intravenoso; v.o.: v a n (al menos 6 semanas, incluyendo 2 semanas tras la negativizacio n del cultivo). La babesiosis grave requiere tratamiento intravenoso de larga duracio
Tabla 9 gico de las nematodosis Tratamiento farmacolo Nematodos intestinales Ascariasis n: Eleccio Alternativa Enterobiasisa n Eleccio Alternativa Estrongiloidosisb n Eleccio Alternativa Trichuriasis n Eleccio Alternativa Uncinarias n Eleccio Alternativa Capilariasis n Eleccio
Albendazol Mebendazol Ivermectina Albendazol Mebendazol Pamoato pirantel Ivermectina Albendazol Mebendazol Albendazol Ivermectina Albendazol Mebendazol Pamoato de pirantel Albendazol Mebendazol
400 mg d.u. 100mg/12 h 3d o 500 mg d.u. a d.u. 200 mg/kg/d 400 mg d.u. 100 mg/12 h d.u. x. 1 g). Repetir en 2 sem. 11 mg/kg (ma as 200 mg/kg/d 3 d as 400 mg /12 h 35d as 100 mg/12 h 3 d as 400 mg/12h 3 d a d.u. 200 mg/kg/d 400 mg d.u. 100 mg/12 h 3 d o 500 mg d.u. x. 1 g) 3 d as 11 mg/kg (ma as 400 mg/12 h 10 d as 200 mg/d 20 d
400 mg d.u. 100 mg/12 h 3 d o 500 mg d.u. a d.u. 200 mg/kg/d 400 mg d.u. 100 mg/12 h d.u. x. 1 g). Repetir en 2 sem. 11 mg/kg (ma as 200 mg/kg/d 3 d as 400 mg /12 h 35d as 100 mg/12 h 3 d as 400 mg /12 h 3 d a d.u. 200 mg/kg/d 400 mg d.u. 100 mg/12 h 3 d o 500 mg d.u. x. 1 g) 3 d as 11 mg/kg (ma as 400 mg/12 h 10 d as 200 mg/d 20 d
ticos: larias Nematodos hema tica Filariosis linfa nc DEC Eleccio +/ albendazol Alternativa Doxiciclina + Ivermectinae
6 mg/kg d.u.d +/ 400 mg/12 h 200 mg/d 4 sem. + 150 mg/kg d.u.
6 mg/kg d.u. + /400 mg/12 h 4 mg/kg/d 4 sem. + 150 mg/kg d.u.
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n ) Tabla 9. (continuacio O Albendazol Oncocercosis n Eleccio Alternativa Ivermectinaf Doxicilina + Ivermectinag DEC
400 mg d.u. 150 mg/kg d.u. 200 mg/d 6 sem. + 150 mg/kg d.u. as 6 mg/kg/d en 3 dosis 21 d
400 mg d.u. 150 mg/kg d.u. 4 mg/kg/d 6 sem. + 150 mg/kg d.u. as 6 mg/kg/d en 3 dosis 21 d
Loaosis n Eleccio Mansonelosis Mansonella ozzardi n Eleccio Mansonella perstans n Eleccio Mansonella streptocerca n Eleccio Alternativa Nematodosis tisulares Triquinelosis n Eleccio Alternativa
h
Ivermectina Mebendazol Albendazol Doxiciclina DEC Ivermectina
150200 mg/kg d.u. as 100 mg/12 h 30 d as 400 mg /12h 30 d a 6 semanas 200 mg/d as 6 mg/kg/d 14 d 150 mg/kg d.u.
150200 mg/kg d.u. as 100 mg/12 h 30 d as 400 mg/12h 30d
as 6 mg/kg/d 14 d 150 mg/kg d.u.
Mebendazol Albendazol Pamoato pirantel Albendazol Mebendazol Albendazol Ivermectina n del para sito Extirpacio Tratamiento extirpador Albendazol Albendazol Albendazol Ivermectina
200400 mg/8 h 3 d, luego400500 mg/8 h 10 d as 400 mg/12 h 814 d x. 1 g) 23 d as 1020 mg/kg (ma as 400 mg 50 d as 100 mg/12 h 50 d as 400 mg/12 h 3 d as 200 mg/kg 12 d
200400 mg/8 h 3d, luego400500 mg/8 h 10 d as 400 mg/12 h 814 d
Toxocariosis n Eleccio nea migrans Larva cuta n Eleccio Dracunculiasis Anisakidosis n Eleccio Alternativa Angioestrongiloidiasis n Eleccio Gnatostomiasis n Eleccio
as 400 mg 50 d as 100 mg/12 h 520 d
as 400 mg/12 h 3 d as 15 mg/kg/d 14 d as 400 mg/12 h 21d as 200 mg/kg 12 d
as 400 mg/12 h 3 d as 15 mg/kg/d 14 d as 400 mg/12 h 21d as 200 mg/kg 12 d
nica. DEC: dietilcarbamazina; d.u.: dosis u a n en 2 semanas para prevenir recurrencias por reinfeccio n y tratar al nu cleo familiar. Precisa repetir la administracio b nica dosis de La estrongiloidiasis () en inmunocompetentes se trata con ivermectina .Algunos autores recomiendan repetir la dosis en 2 semanas, aunque una u ivermectina puede ser ecaz4. c rea ende mica, no exista coinfeccio n con Onchocerca volvulus ni Loa loa, no La pauta de DEC asociada o no a albendazol se recomienda siempre que el paciente viva en a a y, si es mujer, que no este embarazada. presente mucha sintomatolog d nica con la cla sica de 1214 d as en dosis ascendente; aunque la dosis u nica disminuye ma s No hay estudios que comparen la ecacia de la DEC en dosis u pidamente la microlaremia, los niveles se igualan a los 612 meses. ra e n con O. volvulus, en pacientes que no vivan en a rea ende mica o ante presencia de sintomatolog a La doxiciclina + ivermectina se reserva para cuando existe coinfeccio contraindicada en mujeres embarazadas y en nin os. moderada. Esta pauta esta f n con L. loa o si se observan microlarias en co rnea o ca mara anterior. No hay clara seguridad en mujeres embarazadas, en lactancia, ni No indicado si existe coinfeccio os o 15 an os. en nin g indicada para pacientes fuera del a rea ende mica, en los que es poco probable que La pauta de doxiciclina30 + ivermectina de 46 meses tras nalizar la doxiciclina esta os menores de 9 an os. se reinfecten, no en mujeres embarazadas ni en nin h En embarazadas se recomienda pamoato de pirantel.
azitromicina+ quinina, pentamidina +trimetroprima/ sulfametoxazol, clindamicina+ doxiciclina+ azitromicina o n de extrema gravedad se atovacuona+proguanil. En situacio n. recomienda exanguinotransfusio
llos con afectacio n tisular lo hacen, y Trachipleistophora. Aque fundamentalmente, en pacientes inmunodeprimidos con afec n ocular, pulmonar, muscular, renal y neurolo gica. El tacio tratamiento se describe en la tabla 8.
Microsporidios Se trata de protozoos intracelulares obligados que forman s de 100 ge neros y casi 1.000 especies esporas. Con ma neros implicados en infecciones humanas: identicados, hay 6 ge Enterozytozoon, Encephalitozoon, Noseman, Pleistophora, Vittaforma Tratamiento de las enfermedades producidas por nematodos cticos en: Estas parasitosis pueden clasicarse a efectos pra nematodosis intestinales, lariosis y nematodosis tisulares.
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Nematodosis intestinales s extendidas por el mundo y Son una de las parasitaciones ma n presentes tambie n en nuestro medio. Pueden cursar de esta tica o producir s ntomas gastrointestinales. El manera asintoma Enterobius vermicularis, las uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus), el Ascaris lumbricoides, el Trichuris trichiura, el S. stercoralis y la Capillaria philipinensis responden a benzimida uticas espec cas zoles o a ivermectina. Las pautas terape se muestran en la tabla 932. La actividad de los distintos antiparasitarios en la geohelmintosis se describe en la n de hierro en tabla 1033. Puede ser necesaria la administracio n pulmonar caso de anemia grave o de corticoides si hay afectacio n perio dica masiva asociada. Se ha indicado que la desparasitacio reas ende micas puede mejorar los para metros os de a de nin actualmente promovido por la OMS, aunque nutricionales y esta faltan estudios concluyentes34. La estrongiloidosis puede diseminarse en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en llos con tratamiento corticoideo o infectados por el HTLV-1) y aque poner en peligro la vida del sujeto. En los casos de estrongiloidosis diseminada se recomienda de manera general administrar a durante 57 d as), repetir su ivermectina (200 mg/kg/d n o combinarla con albendazol (400 mg/12 h administracio as). En caso de intolerancia digestiva, se ha descrito durante 3 d xito la administracio n de ivermectina subcuta nea, rectal en con e n veterinaria. enemas o parenteral en formulacio
Filariosis Las infestaciones por larias pueden dividirse en 3 grandes ticas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o grupos: lariosis linfa neas (O. volvulus y Loa loa) y las Brugia timori), lariosis cuta mansonelosis (Mansonella perstans, Mansonella streptocerca y Mansonella ozzardi). El tratamiento se resume en la tabla 9. ticas: las manifestaciones cl nicas dependen de la Filariosis linfa ticos, de la reaccio n presencia de los helmintos adultos en los linfa stos y de la secrecio n de factores inamatoria frente a e nicos promovida por la bacteria endosimbionte Wolbalinfangioge menes cla sicos de tratamiento se basan en la chia sp. Los reg dietilcarbamacina, a la que se puede asociar albendazol. La n de doxiciclina (ecaz frente a la Wolbachia reciente incorporacio utico supone an adir actividad macrosp.) al esquema terape sico, con lo que se reduce la duracio n laricida al tratamiento cla ste. El tratamiento con doxiciclina se prolongara 2 semanas de e s si presenta importante sintomatolog a o si e sta es esperable ma rea por historia familiar, e independientemente de que viva en a mica o no. Como alternativa a la doxiciclina se ha probado ende xito la rifampicina35 y la clofazimina36. En B. malayi se han con e a obtenido muy buenos resultados con doxiciclina (100 mg/d durante 6 semanas). nico caracterizado por Eosinolia pulmonar tropical: cuadro cl as y eosinolia signicativa, tos no productiva, linfadenopat cula como respuesta a una reaccio n inmunolo gica tras la febr n por W. bancrofti, B. malayi o B. timori. Se presenta en infeccio tica. Se trata con menos del 0,5% de los pacientes con lariosis linfa
a en 3 dosis durante 1221 d as). Si dietilcarbamacina (6 mg/kg/d adirse a un segundo curso se produce falta de respuesta, puede an de dietilcarbamacina y albendazol (400 mg/12 h durante 3 semanas). nica fundamentalmente en la piel Oncocercosis: produce cl (prurito, presbidermia y oncocercomas) y en los ojos (ceguera de nica, y se repite la os). Se trata con ivermectina37 en dosis u los r n cada 6 o 12 meses hasta que el paciente este administracio tico o durante un m nimo de 10 an os. Si se observan asintoma microlarias en el fondo de ojo, hay que administrar antes a durante una semana). prednisolona (1 mg/kg/d Hay publicados casos en Ghana donde se ha demostrado n de la ecacia del tratamiento, y se cree que la disminucio n de resistencias es posible en un futuro cercano38, por lo aparicio n buscando nuevos tratamientos como la suramina y la que se esta mismos, pero la primera por amocarzina, macrolaricidas por s su toxicidad conocida y la segunda por su escasa experiencia de uso no se recomiendan. La moxidectina presenta actividad macrolaricida signicativa en diferentes estudios, con mecanis n similar a ivermectina, y actualmente se esta n mo de accio realizando estudios en fase IIa con resultados esperados para 2010. La emodepside y la clofazimina han demostrado efectos prometedores in vitro. El tratamiento con doxiciclina, seguido de una dosis de ivermectina a los 4 meses, se ha mostrado muy ecaz y el tratamiento de eleccio n de esta parasitosis fuera constituira reas ende micas. de a n cla sicas de la loaosis son la Loaosis: las 2 formas de presentacio n por hipersensibilidad al gusano adulto (edema subcuta neo reaccio n del gusano adulto a intermitente o edema de Calabar) y la migracio s del ojo. El tratamiento de eleccio n es la dietilcarbamacina o la trave ivermectina, aunque si se evidencia alta carga de larias en sangre ( 4 2.5003.000microlarias/ml), existe riesgo importante de encea con el tratamiento. En estos casos, hay que disminuir falopat a primero la carga parasitaria con albendazol (200 mg dos veces al d s administar ivermectina o dietilcarbadurante 3 semanas) y despue n de corticoides (prednisolona [20 mg/d a desde macina. La asociacio as antes de iniciar el tratamiento antihelm ntico hasta 3 d as 3 d s de iniciado]) disminuye el riesgo de efectos secundarios. En despue coinfectados con O. volvulus hay alto riesgo de ceguera tras el pida muerte de microlarias (reaccio n de tratamiento, debido a la ra Mazzotti). Una dosis de ivermectina previa a la dietilcarbamacina disminuye este riesgo. Mansonelosis: para M. perstans no existe consenso sobre el ptimo. En general, se recomienda mebendazol o tratamiento o albendazol. La dietilcarbamacina es de ecacia variable, rara vez n de las microlarias mantenida en el conduce a la eliminacio tiempo. Se han descrito mejores efectos con mebendazol+ dietilcarbamacina, sin que se observara aumento de los efectos secundarios39. La ivermectina generalmente ha demostrado poca ecacia pero las dosis repetidas reducen la microlaremia. Recientemente, la doxiciclina ha mostrado un excelente perl de en el ecacia y seguridad, por lo que probablemente se convertira n de esta parasitosis40. tratamiento de eleccio reejado en El tratamiento de M. streptocerca y M. ozzardi esta la tabla 7.
Tabla 10 nticos en las geohelmintiasis Actividad de los antihelm Albendazol Uncinarias Trichuris Ascaris Estrongiloides + + + + + + + + Mebendazol + + + ++ + + + Ivermectina + + + + + Pamoato de pirantel + + + ++
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Nematodosis tisulares s suele cursar en forma de brotes La triquinelosis en nuestro pa tras la ingesta de carne cruda o poco cocinada de cerdo o jabal que contiene larvas de Trichinella spp. El tratamiento depende de nica muscular, neurolo gica o card aca y consiste la presencia de cl en el uso de albendazol o mebendazol, a los que se asocian a) para los casos ma s corticoides (prednisona de 30-60mg/d graves. En la toxocariosis (Toxocara canis, Toxocara catis) no esta n del tratamiento con albendaclaramente establecida la duracio as). Se recomienda la zol o mebendazol (entre 5 y 20 d n de corticoides en casos de afectacio n grave administracio aca, del SNC u ofta lmica. La larva cuta nea Migrans (Ancyloscard toma braziliensis) se trata con albendazol o ivermectina, y se picamente albendazol al 10% o tiabendazol al 15%. puede usar to Tanto la dracunculosis (Dracunculus medinensis) como la anisaki n o la dosis (Anisakis sp.) se pueden resolver mediante la extraccio n endosco pica, respectivamente. En la anisakidosis se extirpacio puede utilizar albendazol. Aunque con dudosa utilidad, la angioestrongiloidiasis (Angiostrongylus cantonensis, Angiostrongylus costaricensis) se puede tratar con albendazol asociado a ntomas neurolo gicos en caso de corticoides para disminuir los s lica. La gnathostomiosis (Gnathostoma spinigemeningitis eosinof rum) se trata de manera indistinta con albendazol o ivermectina n la gravedad de los s ntomas3 asociados o no a corticoides, segu (tabla 9).
Tratamiento de las enfermedades producidas por trematodos tica, las trematodosis pueden clasicarse en De forma esquema n de los gusanos adultos: 4 grupos atendiendo a la localizacio ticas, hepatobiliares, pulmonares e intestinales. El tratahema miento se detalla en tabla 11. ticas: Schistosoma haematobium, Schistosoma Trematodosis hema mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi, Schistosoma tica, sobre todo en a reas intercalatum. Cursa de manera asintoma micas, y produce cl nica en sujetos con alta carga parasitaria. ende n aguda es causa del s ndrome de Katayama y del En infeccio nica puede producir enfermedad ista. En fase cro prurito del ban ncer vesical), neurolo gica, gastroingenitourinaria (incluyendo ca tica (cirrosis). Se recomienda el tratamiento de testinal o hepa n, tengan o no todos los pacientes con evidencia de infeccio ntomas, y el fa rmaco de eleccio n es el praziquantel3. Los s derivados de las artemisininas se muestran prometedores en el n reciente41. tratamiento de la infeccio ticas (hepatobiliares): F. hepatica y Fasciola Trematodosis hepa gigantica son causa de ebre, ictericia, eosinolia intensa y ltiples hepa ticas. En la fase cro nica, la cl nica deriva lesiones mu n biliar. El tratamiento de eleccio n es el de la obstruccio triclabendazol; es efectivo tanto frente a las formas adultas como a las formas inmaduras. El Clonorchis sinensis y el Opisthorchis viverrini deben tratarse en todos los casos, incluidos los asinto ticos, debido al riesgo de desarrollar en las infecciones cro nicas ma
Tabla 11 gico de las trematodosis Tratamiento farmacolo Entidad ticas Trematodosis hema Esquistosomiasis Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum n Eleccio Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi n Eleccio Trematodosis hepaticas Fasciola hepatica n Eleccio Alternativa rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia
Praziquantela Praziquantel
40 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u. 60 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u.
40 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u. 60 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u.
Triclabendazol Bitionol Nitazoxanida
as as 10 mg/kg/d 12 d 10 mg/kg/d 12 d as alternos hasta 30 50 mg/kg/d en 3 dosis, d as alternos hasta 30-50 mg/kg/d en 3 dosis, d total 1015 dosis total 1015 dosis as as 500 mg/12 h 7 d 13 a: 100 mg/12 h 7 d as 411 a: 200 mg/12 h 7 d os = adultos 4 12 an
Clonorquis sinensis Opistochis viverrini n Eleccio Alternativab Metorchis conjunctus n Eleccio Nematodosis pulmonares Paragonimus westermani n Eleccio Alternativa
Praziquantel Albendazol
as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 d as 10 mg/kg/d 7 d
as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 d
Praziquantel
75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u.
as Praziquantel 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 d Triclabendazolc 10 mg/kg/ d.u.
as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 d 10 mg/kg/ d.u.
Nematodosis intestinales Fasciolopsis buski, Metagonimus yokogawai y Heterophyes heterophyes n Eleccio
Praziquantel
nica. d.u.: dosis u a recomendado en embarazadas o mujeres que esta n lactando cuando existan datos de infeccio n, aunque es preferible iniciar el tratamiento despue s del Su uso esta n, y se pueden utilizar corticoides cuando existan s ntomas graves. En primer trimestre si es posible. El praziquantel se debe administrar 610 semanas tras la presentacio gica se pueden asociar corticoides. pacientes con enfermedad neurolo b n han sido menores hasta el momento. Como alternativa, se puede utilizar albendazol, aunque para Opisthorchis sp. las tasas de curacio c El triclabendazol ha demostrado ecacia en varios estudios y se tolera mejor que el praziquantel32.
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complicaciones irreversibles como el colangiocarcinoma. El rdida de peso y Metorchis conjunctus produce epigastralgia, pe ebre. El praziquantel es el tratamiento recomendado42. Trematodosis pulmonares: Paragonimus westermani y otras especies son causa de tos, hemoptisis y lesiones cavitadas. Se ticos por recomienda el tratamiento incluso en pacientes asintoma nicas. Para el tratael riesgo de desarrollar complicaciones cro miento de la paragonimiasis cerebral se deben asociar corticoides al tratamiento con praziquantel por el riesgo de convulsiones. El pasando a ser el fa rmaco de eleccio n, aunque triclabendazol esta n no existen datos sucientes43. en las formas extrapulmonares au El bitionol se utiliza cada vez menos como alternativa debido a la elevada tasa de efectos secundarios. Trematodosis intestinales Fasciolopsis buski causa dolor abdominal y diarrea. El trata n es el praziquantel. miento de eleccio
stica. El Hymenolepis nana es ma s frecuente en nin os, megalobla nica cuando esta presente en altas concentraciones y produce cl n para todos puede cursar con eosinolia. El tratamiento de eleccio ellos es el praziquantel. El tratamiento se resume en la tabla 12. Cestodosis extraintestinales Equinococosis n tisular y la cl nica La fase larvaria es la causante de la invasio s grave. La equinococosis qu stica es producida por E. granulosus ma y la equinococosis alveolar es producida por Echinococcus mero multilocularis. El tratamiento de la hidatidosis depende del nu n. La cirug a es el me todo de lesiones, su viabilidad y su localizacio o, con efecto de tratamiento electivo para los quistes de gran taman n o que masa, abscesicados, con riesgo de rotura y diseminacio ticas afecten zonas vitales y sean accesibles. En lesiones hepa n con la v a biliar, o en viables no complicadas, sin comunicacio micas accesibles, puede utilizarse la otras localizaciones anato n-irrigacio n-aspiracio n-reabsorcio n. En la semana previa a puncio este procedimiento, el paciente debe comenzar tratamiento con albendazol. Se punciona el quiste con una aguja na y se introduce n protoescolicida (etanol al 95% o suero salino al 20%) una solucio que posteriormente se aspira. Este procedimiento se repite en n del quiste44. varias ocasiones hasta la esterilizacio dico se usa como coadyuvante de los El tratamiento me ticos, anteriores o exclusivamente para casos de quistes extrahepa seos, en los que la cirug a curativa generalmente pulmonares u o n del tratamiento con albendazol, no es posible. La duracio bien denida y ado o no de praziquantel45, no esta acompan os. En la enfermedad alveolar, el puede ser de meses o an
Tratamiento de las enfermedades producidas por cestodos Cestodosis intestinales nica es muy diferente Las cestodosis son enfermedades cuya cl n la forma infectante del para sito. Los adultos, o tenias, no segu ntomas en la mayor a de las personas parasitadas. Viven producen s en el intestino humano y ocasionalmente dan lugar a molestias gastrointestinales difusas. El Diphillobothirium latum puede producir lo un 2% cursa como anemia cit de vitamina B12, aunque so de
Tabla 12 gico de las cestoidosis Tratamiento farmacolo Entidad Taenia saginata Taenia solium n Eleccio Alternativa Diphyllobotrhium latum Diphyllobotrhium nihonkaisiensea n Eleccio Alternativa Hymenolepis nana n Eleccio Alternativa Dipylidium caninum n Eleccio Alternativa Echinococcus granulosus tica Hidatidosis hepa n Eleccio rmaco Fa Dosis adulto
trica Dosis pedia
Praziquantel Niclosamida
510 mg/kg/ d.u. 2 g d.u.
510 mg/kg/ d.u. x. 2 g) 50 mg/kg d.u. (ma
Praziquantel Niclosamida Praziquantel Nitazoxanidab Praziquantel Niclosamida
510 mg/kg/d.u. 2 g d.u. 25 mg/kg/d.u. Repetir dosis a las 2 sem. 500 mg/24 h 3d 510 mg/kg/d.u. 2 g d.u.
510 mg/kg/ d.u. x. 2 g) 50 mg/kg d.u. (ma 25 mg/kg/ d.u. Repetir dosis a las 2 sem.
510 mg/kg/d.u. x. 2 g) 50 mg/kg d.u. (ma
Albendazol con/sin Praziquantel a Cirug Albendazol
400 mg/12 hc 25 mg/kg/d

c
400 mg/12 h
Hidatidosis alveolar n Eleccio Alternativa Spirometra spp. Esparganosis n Eleccio T. solium Cisticercosis n Eleccio Alternativa
400 mg/12 hc
400 mg/12 h
a Cirug Albendazol Praziquantel 15 mg/kg/d dividida en 2 asd dosis 728 d a, en 3 dosis 15 d asd 50100 mg/kg/d 15 mg/kg/d dividida en 2 as dosis 728 d a, en 3 dosis 15 d as 50100 mg/kg/d
nica. d.u.: dosis u a En el tratamiento de la dilobotriosis deben considerarse suplementos con vitamina B12. b as) con e xito35. En caso de resistencia, se ha utilizado nitazoxamida (500 mg/ cada 12 o 24 h 3 d c n del tratamiento no esta bien establecida. La duracio d n del tratamiento no esta bien establecida; en general se administran 728 d as en el caso del albendazol y 15 d as para el praziquantel, aunque hay que La duracio n el caso. individualizar segu
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Tabla 13 Tratamiento de las ectoparasitosis Entidad Pediculosis n Eleccio Escabiosis n Eleccio Alternativa Miasis, tungiasis n Eleccio rmaco Fa Dosis adulto trica Dosis pedia
Permetrina al 1% Permetrina al 5% Ivermectinaa n Extirpacio
pica, repetir a las 2 semanas To pica, repetir a las 2 semanas To as 200 mg/kg d.u., repetir en 10 d
pica, repetir a las 2 semanas To pica, repetir a las 2 semanas To as 200 mg/kg d.u., repetir en 10 d
nica. d.u.: dosis u a os que pesen menos de 15 kg, embarazadas o durante la lactancia. La ivermectina no debe administrarse a nin
n es la cirug a, y el albendazol se deja para tratamiento de eleccio ste o inoperables. Varios estudios indican que casos refractarios a e n por a ser ecaz46. La esparganosis, infeccio la nitazoxanida podr las larvas de las diferentes especies de Spirometra spp., se dulos en mu ltiples localizaciones, cuyo u nico maniesta como no n quiru rgica de la larva. tratamiento es la extirpacio Cisticercosis causada por el estadio larvario de Taenia solium. El Esta hallazgo incidental de un cisticerco no viable en el cerebro no nea o precisa tratamiento, al igual que la cisticercosis subcuta intramuscular, pero se deben realizar pruebas de imagen para descartar lesiones en el SNC. En el tratamiento de la neurocisticercosis hay que tener en tico; 2) los anticuenta 4 aspectos: 1) el tratamiento sintoma a. El tratainamatorios; 3) los antiparasitarios, y 4) la cirug tico se basa en los anticomiciales y el control de la miento sintoma n intracraneal sintoma tica. Los corticoides se utilizan hipertensio n producida primariamente por la para controlar la inamacio enfermedad (encefalomielitis, cisticercosis subaracnoidea o vas gico. Las dosis y el culitis) o la secundaria al tratamiento farmacolo n no esta n claramente establecidos47. tiempo de duracio Para el control de las crisis en pacientes con lesiones nicas, se ha indicado el uso de prednisona parenquimatosas u a durante 10 d as)48. En estos casos, otra alternativa (1 mg/kg al d a con 3 dosis de es considerar un regimen de praziquantel un d 25 mg/kg separadas a intervalos de 2 h. El tratamiento inicial de los pacientes con cisticercosis cerebral tico (control de la y signos inamatorios debe ser sintoma n intracraneal y las convulsiones). Los quistes parenhipertensio quimatosos se tratan con albendazol y corticoides (dexametasona a] o prednisona [4060 mg/d] mientras se administren [6 mg/d as. Los pacientes con quistes antiparasitarios) durante 830 d subaracnoideos o quistes muy grandes deben recibir tratamiento as) o el doble de dosis de albendazol (30 mg/kg/ prolongado (30 d a). En los casos de hidrocefalia obstructiva esta indicada la d a junto con el tratamiento con albendazol y corticoides. El cirug tratamiento de lesiones calcicadas con antiparasitarios no ha demostrado benecios claros. Siempre que se inicie tratamiento dico hay que descartar la existencia de cisticercosis ocular me n inamatoria (aunque se usen corticoides), ya que la reaccio os irreparables. En el caso de la encefalitis por puede producir dan ltiples lesiones inamadas, generalmente ma s de cisticerco (mu 50, con edema cerebral asociado), el tratamiento antiparasitario contraindicado y se usara n corticoides4951. esta Esparganosis n por las larvas de las diferentes especies de Spirometra Infeccio dulos en mu ltiples localizaciones, cuyo sp. Se maniestan como no nico tratamiento es la extirpacio n quiru rgica de la larva. u
sitos Tratamiento de las infecciones causadas por ectopara n de El tratamiento consiste exclusivamente en la extirpacio stos (garrapatas, tungas, pulgas, chinches, etc.) y el tratamiento e gico se reserva para la pediculosis y la escabiosis farmacolo pico con permetrina es (tabla 13). En general, el tratamiento to s se describen fracasos terape uticos ecaz, aunque cada vez ma probablemente por desarrollo de resistencias. Se puede usar ivermectina en casos de resistencia, intolerancia o mal cumplimiento del tratamiento con permetrina local52. En la sarna costrosa, la ivermectina debe asociarse a permetrina pica semanal hasta la desaparicio n de las lesiones cuta neas. to
Conicto de intereses n conicto de intereses. Los autores declaran no tener ningu a Bibliograf
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459

n me dica continuada Formacio

sitos Tratamiento de las enfermedades causadas por para

Treatment of diseases caused by parasites

Keywords: Antiparasitic agents Parasites Review

Autor para correspondencia.

nico: jose.perezmolina@gmail.com (J.A. Pe rez-Molina). Correo electro

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trica Dosis pedia

a en 3 dosis 510 d as 30 mg/kg/d a v.o./8 h 10 d as 20 mg/kg/d

a/8 h 710 d as 3550 mg/kg/d a 3 d as 50 mg/kg/d

as 2 g/24 h 5 d as 750mg/8 h 10 d a i.m. hasta un 11,5 mg/kg d ximo de 5 d as ma

a oral. i.m.: intramuscular; v.o.: v

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Tetraciclina Metronidazol Iodoquinol Trimetoprima+ sulfametoxazol Ciprooxacino Nitazoxanida Nitazoxanida

Alternativa Giardiasis n Eleccio Alternativa

Metronidazol Tinidazol Nitazoxanida

Furazolidona Quinacrina Isosporidiasis n Eleccio Alternativa

100 mg/6 h 710 d 100 mg/8 h 5 d

nica 2 g dosis u nica 2 grdosis u

a en 3 dosis 7 d as 15 mg/kg/d x. 2 g) dosis u nica 50 mg/kg (ma

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trica Dosis pedia

P. vivax resistente a cloroquina

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n ) Tabla 3 (continuacio Entidad Dosis adulto trica Dosis pedia

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Fase precoz Tripanosoma brucei gambiense n Eleccio Pentamidina Alternativa Suramina

Tripanosoma brucei rhodesiense n Eleccio Suramina18

a Fase tard T. brucei gambiense n Eleccio Alternativa

T. brucei rhodesiense n Eleccio

i.v: intravenoso; i.m: intramuscular.

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Sin tratamiento Paromomicina Antimonialesa

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as, seguido de 25 a 50 mg/d + 100 mg/d, 2d

as, seguido de 2 mg/kg/d, 2 d x. 25 mg/d + 1 mg/kg/d, ma 100200 mg/d 34 semanas

Prolaxis secundariac n Eleccio

nita Toxoplasmosis conge

as, seguido de 2 mg/kg/d 2 d 1 mg/kg/d hasta 6 meses

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+ Sulfadiazina cido fol nico +a

Clindamicina + Quinina Atovaquona + Azitromicina Colirios de fumagilina Albendazol

Microsporidiosis Ocular tica Sistema

400 mg/12 h durante 34 semanas

400 mg/12 h durante 34 semanas

6 mg/kg d.u. + /400 mg/12 h 4 mg/kg/d 4 sem. + 150 mg/kg d.u.

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Ivermectina Mebendazol Albendazol Doxiciclina DEC Ivermectina

150200 mg/kg d.u. as 100 mg/12 h 30 d as 400 mg/12h 30d

as 6 mg/kg/d 14 d 150 mg/kg d.u.

200400 mg/8 h 3d, luego400500 mg/8 h 10 d as 400 mg/12 h 814 d

as 400 mg 50 d as 100 mg/12 h 520 d

as 400 mg/12 h 3 d as 15 mg/kg/d 14 d as 400 mg/12 h 21d as 200 mg/kg 12 d

as 400 mg/12 h 3 d as 15 mg/kg/d 14 d as 400 mg/12 h 21d as 200 mg/kg 12 d

rez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459 J.A. Pe

rez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459 J.A. Pe

40 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u. 60 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u.

40 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u. 60 mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u.

Triclabendazol Bitionol Nitazoxanida

as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 d as 10 mg/kg/d 7 d

as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 d