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La nueva terapia sexual

Helen Singer Kaplan

TOMO NMERO 1 En este primer tomo, Kaplan nos expone todo lo relevante que hay que saber a la hora de enfocar una Terapia Sexual. Empieza describiendo la anatoma y fisiologa de los rganos sexuales, su respuesta sexual, la influencia de las hormonas y el papel cerebral. Una vez tocada estas reas, se detiene en la etiologa de las disfunciones comentando las muchas variables que influyen tanto en la gnesis como en el mantenimiento. Tanto en el hombre como en la mujer se dan 4 fases en la respuesta sexual: excitacin (inicio sensaciones erticas, ereccin y lubricacin vaginal), meseta (respuesta vasocongestiva local de los rganos sexuales), orgasmo (termina en contracciones rtmicas reflejas) y resolucin (disminuye las respuestas fisiolgicas para volver a su estado basal). En ambos hay una respuesta bifsica: una respuesta vasocongestiva (ereccin y lubricacin vaginal) y las contracciones musculares clnicas reflejas (orgasmo). Estas respuestas estn controladas por partes diferentes del sistema nervioso y su disfuncin produce sntomas clnicos distintos. El hombre despus del orgasmo tiene un perodo refractario que no se da en la mujer y el orgasmo femenino parece ms vulnerable a la inhibicin que el varn. Los andrgenos y los determinantes psquicos parecen influir en gran medida en la libido de ambos. Hay una relacin entre los centros cerebrales que median la conducta sexual y los centros de placer. Los impulsos tctiles y propioceptivos, son activados por los estmulos sexuales y el orgasmo se proyectan a centros de placer del cerebro adquiriendo la actividad sexual su cualidad placentera. La estimulacin en la regin septal va unida a efectos placenteros de amor y ternura con disminucin de la clera y de la irritabilidad. Nuestras respuestas sexuales tambin estn sometidas a otros influjos: recuerdos, emociones, experiencias, pensamientos y asociaciones. El andrgeno juega un papel en la conducta de cada sexo y su sexualidad (aumentan el impulso ertico)dando efectos conductuales las hormonas femeninas (estrgeno y progesterona) comprobado muchos de sus efectos en la menopausia que se acompaa de trastornos psicolgicos. Ante cualquier terapia sexual, primero ha de mirarse los factores orgnicos y valorar efectos emocionales como el estrs emocional, la ansiedad, las inhibiciones aprendidas de la respuesta sexual as como las disfunciones especficas y la estructura de personalidad. En la respuesta sexual se dan procesos hormonales y fisiolgicos muy susceptibles ante una excitacin emocional pudiendo afectar los reflejos vasculares autnomos adems de actuar en la respuesta un equilibrio hormonal idneo. Se aade a esta complejidad las contingencias negativas en las respuestas sexuales que pueden causar la inhibicin del orgasmo creando una disfuncin sexual.

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En cuanto a los determinantes biolgicos las disfunciones debidas a un factor orgnico oscilan entre el 3 y 20%. El 10% padecen diabetes precoz, utilizaban drogas, abusaban del alcohol o eran vctimas de una patologa local de los genitales. Se aaden enfermedades neurolgicas, factores fsicos que pueden ser un 20% de los pacientes. Las enfermedades y ciertos estados fisiolgicos (drogas, depresin, fatiga, vejez) pueden afectar al igual que los factores orgnicos que no afectan a ambos sexos de la misma forma. La libido, la ereccin y eyaculacin en varones difieren en su vulnerabilidad de la lubricacin - hinchazn y el orgasmo de las mujeres. Las enfermedades endocrinas que afecten a la hipfisis, las gnadas o ambas pueden precipitar problemas sexuales. Tambin afectan a la sexualidad: los frmacos, las enfermedades que afectan al sistema nervioso, las enfermedades vasculares, los cuadros clnicos dolorosos y otras enfermedades, lesiones y patologas. Las drogas, al actuar sobre el cerebro modifican la respuesta sexual. Las sedantes disminuyen la libido y la respuesta sexual, los antiandrgenos se oponen a la accin estimulante de los andrgenos, las que afectan a los genitales bloquean los nervios que controlan los msculos lisos y los vasos sanguneos de los rganos genitales, anticolinrgicos pueden causar impotencia, antiadrenrgicas pueden bloquear la eyaculacin, disminuir la libido y la ereccin, etc. La edad ejerce influjos distintos en los sexos. Alrededor de los 17 y 18 aos en varones tienen una mxima responsividad y capacidad sexual y van disminuyendo. En mujeres su mximo es en la dcada de los 30 y los primeros de aos de los 40 disminuyendo su libido ms lentamente que en los hombres aunque la necesidad de sexo nunca desaparece para ambos. Muchos varones entre los 55-60 aos tardan un periodo de 12 a 14 horas en alcanzar una ereccin despus de una eyaculacin, la mujer ha de estimularle ms tiempo antes de la insercin. Se da un periodo refractario paradjico y puede tener que pasar de 12 a 24 horas a alcanzar otra ereccin si sta se fue. A los 60, el chorro eyaculatorio disminuye desde los 15 centmetros hasta un goteo y la detumescencia despus del orgasmo es rpida. En mujeres hay ms ausencia de masturbacin que en hombres. Muchas veces el aumento de excitabilidad en la mujer es atribuido al aumento de la vascularidad de las vsceras plvicas que se da despus del parto. Despus de la menopausia los cambios son variables y depende de la relacin previa con la pareja. A partir de los 65 la lubricacin vaginal es ms lenta, las contracciones plvicas de la plataforma son menos vigorosas y frecuentes pasando de 5 o 6 a los 30 a 2 o 3 a los 70. Cambia la miotona capacidad que acompaa a la excitacin sexual y las sensaciones son menos intensas. Se sigue poseyendo la capacidad multiorgsmica. Lo importante para el funcionamiento a esas edades es comprender los diferentes ritmos biolgicos en ambos sexos y tener una postura de dilogo, aceptacin y amor. Los determinantes psicolgicos de las disfunciones sexuales se deben en la mayora a factores experienciales. El punto de vista sistemtico tiene la hiptesis que mucha inadecuacin sexual, deriva de las transacciones patolgicas entre los miembros de la pareja que crean un medio ambiente sexual destructivo. La teora del aprendizaje afirma que las reacciones condicionadas de adquieren por contingencias adversas que siguen a la conducta sexual. Para un buen funcionamiento es bsico que el individuo se abandone a la experiencia ertica. Adems de la ansiedad,
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defensas contra un estado de relajacin y obstculos diversos se dan: evitacin o el fracaso a la hora de establecer una conducta sexual excitante o estimulante, temor al fracaso, exceso de crtica sobre la propia capacidad de gustar al compaero (temor al rechazo), la tendencia a erigir defensas intelectuales y sensoriales contra el placer ertico, fracaso al comunicarse abiertamente sobre los deseos, sentimientos y respuestas (culpa y sentimientos de defensa). Estas fuentes de ansiedad no permiten abandonarse a la experiencia ertica y pueden provocar disfuncin sexual. En algunas parejas puede haber desconocimiento sexual y en otras, sentimiento de culpabilidad sexual y conflictos psquicos de los que no siempre son conscientes. El terapeuta sexual le interesa modificar los factores especficos del sistema sexual que deterioran la adecuacin sexual: falta de comunicacin, sabotajes sexuales, interacciones sexuales ineficaces, distorsiones paranoides sobre el funcionamiento sexual y utilizacin del sexo como lucha de poder. El procedimiento es mediante la prescripcin de interacciones sexuales encaminadas a modificar directamente el sistema sexual negativo que ha seguido hasta el momento la pareja. A veces, se han de ver las resistencias y se hace necesario trabajar con la infraestructura conyugal. La terapia sexual difiere de otras formas de tratamiento: sus objetivos se limitan al alivio de los sntomas sexuales del paciente y se aparta de las tcnicas tradicionales por emplear una combinacin de experiencias sexuales prescritas y de psicoterapia. En las sesiones teraputicas se instruye a la pareja que enfoque su atencin en sus sentimientos erticos durante la actividad sexual y se les ayuda a combatir la tendencia a la una auto-observacin obsesiva del rendimiento sexual. Masters & Jonhson se apoyan mucho en fomentar la comunicacin por parte de ambos miembros. Prescriben como procedimientos iniciales rutinarios la abstinencia orgsmica y los ejercicios de focalizacin sensorial, independientemente de la naturaleza de la disfuncin sexual del paciente o de su psicodinmia. Helen Kaplan y su equipo lo utilizan cuando: ha de aliviarse la ansiedad con respecto al contacto fsico, para contrarrestar la evitacin defensiva de los sentimientos sensuales y erticos y romper una conducta que se base en la preocupacin por el orgasmo y el rendimiento sexual. Hartman & Fithian se concentran en la resolucin de problemas que giran entorno de la baja autoestima fsica y sexual del paciente son ejemplos: permanecer desnudo delante de un triple espejo y confrontar sus sentimientos negativos ante cualquier parte del cuerpo, acariciarse partes del cuerpo en presencia del terapeuta, la tcnica de la vagina quieta en la que el varn inserta el pene y lo deja de 20 a 30 minutos sin moverlo par disminuir la ansiedad que implica la intimidad. Algunos terapeutas hacen un examen mdico conjunto (ginecolgico y urolgico) en presencia el uno del otro posibilitando educacin y comunicacin entre ambos. Algunos terapeutas usan videos erticos a parejas sexualmente inhibidos y disfuncionales, empleando tcnicas grupales para elaborar el material. En cuanto a los mecanismos de la accin teraputica hay 3 factores que contribuyen a la mejora: las tareas sexuales prescritas alteran el sistema sexual que era destructor y brinda el ambiente y la oportunidad de hacerlo de forma ms placentera, la resolucin del conflicto mejora al hacerse tareas evitadas y por ltimo, las tareas provocan la emergencia de conflictos intrapsquicos y didicos previamente inconscientes que pasan a ser el blanco de la intervencin teraputica. El placer que dan los ejercicios disminuye las consecuencias negativas de anteriores fracasos y se

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reemplazan por contingencias positivas y reforzadoras. Cuando la focalizacin sensorial falla, se hace que se repita para que los pacientes vayan perdiendo las resistencias y se abandonen a sus sensaciones erticas y placenteras, sino basta se interrumpen los aspectos experienciales y se focaliza en la compresin y resolucin de los conflictos. Para el tratamiento del vaginismo la maniobra es la dilatacin y desensibilizacin graduales de la espasticidad condicionada del introito vaginal y la resolucin concomitante de las fobias sexuales que suelen acompaar a esta patologa. Para la eyaculacin precoz, se estimula el pene repetidamente hasta el punto de llegar casi el orgasmo por parte de la pareja. El objetivo inicial es siempre que por lo menos funcione una vez, as se logra un efecto que restablece la confianza e imbuye de optimismo. El terapeuta puede utilizar ese xito insistiendo de que en condiciones idneas se funciona mejor e ir modelando gradualmente la adecuacin sexual. Tanto las respuestas como las reacciones ante las tareas brindan al terapeuta datos valiosos para saber que inhibe la libre expresin sexual. Las sesiones siempre comienzan con un repaso detallado de las experiencias vividas por la pareja durante las tareas sexuales prescritas y ambos miembros han de estar implicados. Es importante que el terapeuta tenga bien resuelto sus conflictos porque puede transmitir mensajes sutiles a los pacientes que pueden afectar el proceso teraputico.

TOMO NMERO 2 En esta segunda parte se tocan las disfunciones sexuales del hombre (Impotencia, eyaculacin precoz y retardada), la mujer (frigidez, disfuncin orgsmica y vaginismo) y los resultados de la terapia sexual as como las disfunciones sexuales (en ambos miembros, trastornos psiquitricos y discordia conyugal). Las variaciones sexuales (desviaciones y perversiones) tienen un funcionamiento sexual eficaz y placentero aunque el objetivo y/o objeto sexual se desvan de la norma. En las disfunciones sexuales el paciente sufre de una respuesta sexual inadecuada y no goza del acto sexual. Son trastornos psicosomticos que impiden al individuo realizar el coito o gozar de l y pueden estar inhibidos tanto el componente vasocongestivo cmo el orgsmico de la respuesta sexual (conjunta o separadamente). En el tratamiento el retardo orgsmico la estrategia: aumentar los aspectos estimulantes de la situacin sexual y aumentar la urgencia eyaculatoria y orgsmica; conseguir una disminucin progresiva de la ansiedad asociada con la descarga orgsmica y distraer a la persona en su tendencia a ejercer un control consciente sobre el reflejo orgsmico. En cambio en la eyaculacin precoz se ensea a centrar su atencin en sus sensaciones erticas para que no se acte de espectador.

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Disfunciones sexuales en el varn La impotencia puede ser por factores fsicos o psicolgicos y la patologa esencial es el bloqueo del reflejo de ereccin. Los elementos reflejos vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto. En el acto sexual la ansiedad es un importante componente que da gran variabilidad. Los pacientes con impotencia primaria no han sido potentes con ninguna mujer (aunque pueden obtener buenas erecciones masturbndose o erecciones espontneas). Los de impotencia secundaria funcionan bien hasta el momento de su aparicin. Una de las reacciones es la depresin secundaria y ha de averiguarse si ella surgi antes o despus de la impotencia La impotencia puede deberse a factores fsicos: tensin y fatiga, diabetes temprana, nivel bajo de andrgenos, problemas hepticos uso y abuso de narcticos, alcohol, medicacin basndose en estrgenos y de parasimpaticolticos. Las causas psicolgicas es normalmente la ansiedad ante la ejecucin del acto sin descartar otras causas ms profundas considerarla por ejemplo como una defensa contra la emergencia de esa ansiedad de revivir los sentimientos y fantasas edpicas o considerar la impotencia como concomitante fisiolgico de la ansiedad. La fuente de ansiedad en nuestra cultura esa diversa: induccin de culpa por preceptos religiosos o identificacin inconsciente de la sexualidad con la agresin. Restablecer la confianza sexual y superar el miedo al fracaso o temor al abandono es bsico as como entregarse a las sensaciones sexuales. Cuando el individuo es vulnerable cualquier tipo de estrs emocional o fsico puede precipitar una experiencia y lo que se hace es atenuar estas situaciones tensas para que el paciente no sienta ni ansiedad ni culpa o emocin dolorosa cuando hace el amor. A los pacientes se les prescribe una estimulacin sexual sin coito y eyaculacin para eliminar resistencias creando un ambiente con menos presin. Masters & Johnson utilizan el mtodo de compresin aunque cualquier mtodo que haga desaparecer la ereccin y luego la reanude retorna la confianza en el individuo. Otros mtodos es aprovechar las erecciones matutinas, terminar l y seguir estimulando a la mujer, que ella controle el movimiento estando sobre l etc. La eyaculacin precoz es frecuente y afecta a una poblacin heterognea. El aspecto crucial de la precocidad es la ausencia de control voluntario sobre el reflejo eyaculador. Otro parmetro, es la ausencia o disminucin de sensaciones erticas una vez que el sujeto esta intensamente excitado. Esta incapacidad de controlar el orgasmo suele provocar sentimientos de incompetencia sexual, culpa y frustracin por la brevedad del acto. Esto lleva a veces, a evitar los sentimientos de ansiedad y abortan sus contractos sexuales. Cuando el paciente tena un buen control de la eyaculacin ha de hacerse un examen urolgico y neurolgico porque la incontinencia podra deberse a enfermedades locales de la uretra y otras enfermedades en algunos casos. En los tratamientos psicolgicos destacan el psicoanlisis, que pretende identificar y resolver el conflicto sexual inconsciente que causa el sntoma de prematuridad, y el entrenamiento sensorial. En la teora basada en el sentido comn , la eyaculacin se debe a una sensibilidad excesiva a las sensaciones erticas y usan tcticas

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que intentan disminuir las sensaciones sexuales y retardar los altos niveles de excitacin. Mtodos: usar condones, pomadas anestsicas en el pene, autoinfligirse dolor durante el acto sexual , tensin de los msculos anales y tcnicas mentales cmo centrarse en imgenes desagradables, uso repetido de duchas fras, un ejercicio agotador, uso de alcohol y sedantes, realizacin repetitiva del acto sexual o masturbacin antes del coito. Todo esto consigue bloquear el placer ertico, demorar el inicio del acm de la excitacin sin mejorar su control alcanzado la intensa excitacin ertica. El enfoque farmacolgico es temporal porque el paciente pierde la continencia seminal una vez que deja el frmaco. Semans pensaba que en la eyaculacin precoz haba la existencia de un mecanismo reflejo demasiado rpido. Su tratamiento: consista en prolongar el mecanismo reflejo neuromuscular de la eyaculacin. La esposa estimula extravaginalmente el pene en ereccin hasta que l experimente las sensaciones premonitoras de la eyaculacin. Se para hasta que desaparezcan para volver una vez ms. Master & Johnson utilizan la tcnica de la compresin (se comprime el pene debajo del anillo del glande para que se pierda parcialmente la ereccin). El tratamiento en Cornell se enfoca a las sensaciones que rodean el orgasmo y en fomentar la comunicacin en la pareja para superar las resistencias, se les hace asumir la responsabilidad etc. Las tareas sexuales: la esposa estimula manual u oral al paciente suspendiendo la actividad antes de llegar al orgasmo. El marido se concentra slo en l y eyacula a la cuarta vez. La segunda vez, pone su mano sobre la de la esposa para que experimente las sensaciones producidas al variar la velocidad, la presin y amplitud de la estimulacin. Si se tiene xito, se repite la experiencia usando vaselina (se parece ms alas sensaciones en el acto sexual). Lo siguiente es la mujer en posicin superior y l indica cuando parar y seguir el movimiento. Se pasa a la misma situacin, pero en la posicin de lado. Estas dos ltimas se suelen conseguir en 2 o 3 semanas. La posicin masculina superior vara. La eyaculacin retardada: es una inhibicin especfica del reflejo eyaculador. Hay muy pocos casos de eyaculacin retardada debida a causas orgnicas. Se clasifica como una forma de impotencia. Muchas veces su hecho puede ser un acto de rebelin en la lucha por el poder conyugal u otras causas de las que la pareja no es consciente. El terapeuta ha de alentar a modificar las interacciones destructivas. Eysenck cree que hay diferencias constitucionales en la condicionabilidad. En el tratamiento se descondiciona o extingue la respuesta sexual indeseada rompiendo su asociacin con las contingencias negativas. La desensibilizacin sistemtica se da in vivo y se emplea estimulacin y fantasas erticas. En la evaluacin: 1) se identifica cualquier aspecto especfico de la eyaculacin que trastorna al paciente/y o interfiere con su expresin sexual 2) qu actividad o fantasa es la predilecta para utilizarla en la desensibilizacin 3) ver en qu situaciones es capaz de eyacular o lo fue en el pasado. Se le da la tarea de tener actividad sexual con su esposa, pero sin penetracin ni eyaculacin y as, se aumenta la excitacin y el placer ertico. Se le pide que lo repita y eyacule si puede en huna circunstancia tener xito por ejemplo masturbarse e incluso utilizando su imaginacin si se requiere. La mujer luego le estimula oral u manualmente hasta alcanzar la eyaculacin y

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se recomienda que intente introducirla en la vagina antes de eyacular. Si va a perder la ereccin retira el pene, se le estimula y se intenta la penetracin. El siguiente paso, puede ser combinar lo manual y coital.

Disfunciones sexuales en la mujer KINSEY encontr que el 30 % de la muestra de las mujeres no tenan orgasmos antes de casarse, pero que slo el 10% eran inorgsmicas despus de 10 aos de casadas. El 65% expresaron preferencia por la estimulacin clitordea, de un 8 a un 10 % no haban experimentado un orgasmo y el 90 % lo poda conseguir con diferentes medios. La mitad o menos de stas mujeres orgsmicas alcanzan el clima durante el coito sin estimulacin clitordea adicional. El componente orgsmico en ambos sexos consiste en una descarga clnica, espasmdica e involuntaria de ciertos msculos genitales. Disfuncin sexual general o frigidez: se caracteriza por una inhibicin del aspecto de excitacin general de la respuesta sexual. En el mbito psicolgico se da una carencia de sentimientos erticos; en el fisiolgico un bloqueo en el componente vasocongestivo de la respuesta sexual (no lubrica, la vagina no se expande ni se forma la plataforma orgsmica). En la frigidez primaria, nunca ha experimentado placer ertico en ninguna situacin, en la secundara s en alguna ocasin. Se alienta a la pareja a comunicarse sus sentimientos y deseos sexuales prescribiendo experiencias sensuales y erticas (focalizacin sensorial, dar placer sin exigencias, estimulacin genital y coito sin exigencias). Disfuncin orgsmica: pueden tener sentimientos erticos, lubricar, mostrar hinchazn genital, pero muestran dificultades para alcanzar el orgasmo en mayor o menor grado. Es primaria si nunca ha experimentado un orgasmo. La secundaria puede ser absoluta (incapaz de alcanzar un orgasmo) y situacional (en circunstancias especficas). MASTERS Y JOHNSON encontraron que la estimulacin clitordea es crucial en la produccin de todos los orgasmos femeninos, coitales o no y que ste tiene dos mecanismos de estimulacin: presin sobre el rea pbica y la traccin sobre el capuchn clitordeo. La estimulacin clitordea vara segn la forma de actividad sexual y as como la cantidad de estimulacin necesaria para provocar el orgasmo. El input sensorial del orgasmo probablemente emana de los nervios sensoriales clitordeos, mientras que el motor se expresa y se percibe en los msculos circunvaginales. Causas: el orgasmo puede ser inhibido por haber adquirido un significado simblico, o porque su intensidad aterra a la mujer, o porque los sentimientos erticos evocan conflictos inconscientes. El antecedente inmediato es la inhibicin involuntaria del reflejo orgsmico. Se intenta que ponga atencin a las sensaciones previas al orgasmo. Cuando es primaria, se trabaja con la paraje para aumentar la respuesta sexual, pedir que se controle el pensamiento obsesivo si lo hubiese y tcnicas como la masturbacin, imaginacin o uso de vibradores (pasar a digital si se consigue varios orgasmos). El reflejo orgsmico puede inhibirse por hiperrelajacin o en casos raros, por contracciones espsticas de los
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msculos plvicos. Las estrategias incluyen: la eliminacin de cualquier obstculo intrapsquico y didico que pueda haber; aumentar la percepcin de sus sensaciones vaginales y el placer emparejado y maximizar la estimulacin clitordea. Vaginismo: se caracteriza por un espasmo condicionado de la entrada vaginal. Anatmicamente, los genitales son normales, pero el introito vaginal se cierra impidiendo el acto sexual e incluso a menudo requiere de un examen vaginal bajo anestesia. Las pacientes, suelen ser fbicas al coito y la penetracin de la vagina convirtindose los intentos de coito en dolorosos y desagradables causando inadecuacin evocando ansiedad (que desaparece al cesar los intentos de penetracin y esto mantiene el sntoma del vaginismo), tensin y rabia. A veces, es una reaccin secundaria al vaginismo primario, pero a veces la fobia precede al vaginismo y ste puede estar asociado a una inhibicin sexual general o orgsmica. El vaginismo es una respuesta condicionada que procede de una asociacin de dolor o temor con los intentos o incluso fantasas de penetracin vaginal. El estmulo nocivo original puede ser un dolor fsico o psicolgico. Muchos estados fsicos no implican la entrada vaginal, pero debido a que producen dolor en la penetracin, brindan factores negativos que permiten una adquisicin de respuesta vaginstica. El vaginismo se da cuando una contingencia negativa, se asocia al acto o a la fantasa de la penetracin. En el tratamiento consiste en el descondicionamiento progresivo in vivo del espasmo involuntario de los msculos que guardan la entrada vaginal. El mtodo ms corriente es la insercin de catteres graduados siendo cada uno ms grande a medida que progresa el tratamiento cuando ya no desagradan, se puede intentar el acto sin que l realice movimientos y ella gue su pene. En muchos casos se introduce el dedo o se usan tampones para esta dilatacin vaginal. Puede utilizarse sensibilizacin sistemtica para rebajar la ansiedad y ejercicio antes de la dilatacin vaginal. Las pacientes pueden responder sexualmente y alcanzar el orgasmo con estimulacin clitordea. Es necesario un examen plvico. Anestesia sexual o conversin: slo experimentan sensaciones de contacto sin decir si el pene entr o no en su vagina. En las disfunciones femeninas slo un pequeo porcentaje se debe a una enfermedad fsica, la respuesta sexual femenina es menos vulnerable a factores fsicos que la masculina. El potencial multiorgsmico, aunque baja en intensidad en edades avanzadas, permanece a lo largo de la vida. En la mujer, el componente orgsmico es ms vulnerable y su inhibicin (anloga a la eyaculacin retardada) es la queja ms corriente. En casos raros puede achacarse a tumores malignos, a enfermedades endocrinas; a enfermedades que alteran la contractilidad y el tono de los msculos y las que destruyen el aparato neurolgico al servicio de la respuesta sexual. En cuanto a las pldoras anticonceptivas no hay verificacin cientfica para asegurar que disminuyen la capacidad de respuesta sexual. Se han detectado factores fsicos especficos como: las adherencias clitordeas, y la falta de vigor de las contracciones del msculo pubococcgeo. ARNOLD KEGER sostiene que el bajo tono del msculo pubococcgeo (que interviene en la descarga orgsmica)explica casos de inadecuacin sexual por lo que

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aumentando el tono muscular, la paciente es capaz de gozar del orgasmo. En cuanto a los factores etiolgicos situacionales tenemos: estimulacin inadecuada (se cambian las pautas bsicas de comunicacin y actitudes hacia el sexo) la mayora requiere una estimulacin tctil generalizada, despreocupada y suave, as como un ambiente tranquilizante teniendo en cuenta factores como que la mujer asuma la responsabilidad de su placer y su dependencia sexual; comunicacin insuficiente como no manifestar la mujer sus deseos sexuales dejando la responsabilidad al varn, miedo al rechazo potenciando la complacencia sexual (requiere autonoma sexual y adquirir responsabilidad comunicando sus deseos.); impedimentos para el abandono sexual la ansiedad puede evocar defensas intelectuales que impiden el abandono y para defenderse de ella, se pueden erigir defensas contra la percepcin de cualquier sentimiento ertico. Muchas de las tcnicas se enfocan a distraer al paciente de su vigilancia y permitirle que deje de hacer de espectador y de juez. En cuanto al tratamiento psiquitrico, consiste en protegerlo de todo estrs y permitirle que estructure sus defensas. La terapia entraa riesgos porque evoca emociones y sentimientos conflictivos. La discordia conyugal, es la presencia de luchas o carencia de armona entre los cnyuges. En las tareas a realizar es importante: que los cnyuges dejen sus luchas y hostilidades, aceptarse como compaeros sexuales, mostrar un deseo autntico de ayudarse uno al otro y as mismos, que estn dispuestos a demorar su gratificacin y un ambiente de exigencia no sexual. El terapeuta a de diferenciar: aquellas parejas cuya disfuncin comenz despus de un buen funcionamiento de los que ya exista antes de establecerse la relacin de pareja. La actitud de retirada y la falta de goce en las tareas sexuales pueden ser manifestacin de hostilidad y ha de verse si uno de los compaeros tiene necesidad de perpetuar la disfuncin sexual del otro como defensa de su ansiedad.

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