Anafilaxia Definio: Anafilaxia uma reao de hipersensibilidade aguda potencialmente fatal, que envolve a liberao de mediadores dos mastcitos,

, basfilos e recrutamento de clulas inflamatrias. Anafilaxia inclui sintomas e sinais, isolados ou combinados, que ocorrem em minutos ou em at poucas horas da exposio ao agente causal. Pode ser de intensidade leve, moderada ou grave. Na maioria dos casos a anafilaxia de intensidade leve, mas tem o potencial de evoluir para fatalidade. A evoluo usualmente rpida, atingindo pico em 5-30 minutos, raramente pode perdurar por vrios dias. Classificao O termo anafilaxia empregado para descrever reao imunolgica, especialmente mediada por IgE. O termo anafilaxia no alrgica usado para reao clinicamente idntica, porm sem mecanismo imunolgico envolvido. Entretanto, o diagnstico e manejo clnico no diferem. Sintomas e Sinais de Anafilaxia: A manifestao inicial de anafilaxia pode ser perda de conscincia. Os sintomas e sinais de anafilaxia podem se limitar a um sistema orgnico ou envolver vrios sistemas. Gastrointestinal: Dor abdominal, aumento do peristaltismo com urgncia para evacuar ou liberao de esfncter, nusea, vmito, diarria Oral: Prurido labial, lngua e palato, edema de lbios e lngua Respiratrio: Obstruo de vias areas superiores por angioedema de lngua, orofaringe ou laringe; broncoespasmo, aperto no peito, tosse, sibilncia; rinite, espirros, congesto nasal e rinorria Cutnea: Eritema difuso, rubor, urticria, prurido, angioedema Cardiovascular: Astenia, hipotenso, arritmia, choque hipovolmico, sncope, dor torcica Ocular: Edema periorbital, eritema, eritema conjuntival, lacrimejamento Gnito-urinrio: Clicas uterinas, urgncia miccional ou incontinncia urinria

Sintomas iniciais de maior gravidade desenvolvem-se rapidamente, atingem pico entre 3-30 minutos. Pode ocasionalmente haver um perodo de acalmia de 1 - 8 horas antes do desenvolvimento de uma segunda reao (resposta bifsica). Anafilaxia protrada pode ocorrer, com sintomas persistentes por vrios dias. bito pode ocorrer em minutos, mas raramente descrito aps dias ou semanas da reao anafiltica inicial.

Causas de Anafilaxia 1. Reaes mediadas por IgE Alimentos Teoricamente, qualquer protena alimentar pode causar uma reao anafiltica. Alimentos frequentemente implicados so: Amendoim Nozes, avel, caju, pistache, castanha-do-par, pinho, amndoa Peixe Frutos do mar: camaro, caranguejo, lagosta, ostra, vieira Leite de vaca, leite de cabra Ovo de galinha Gros: semente de algodo, gergelim, mostarda Frutas, vegetais

Reao de hipersensibilidade alimentar pode ser to grave ao ponto de ocorrer reao sistmica inalao de partculas de alimentos, como o odor do cozimento de peixe ou abrir uma embalagem de amendoim. Alergia grave ao plen, por exemplo, de ambrosia, gramneas ou plen de rvores, pode estar associada anafilaxia ou a sndrome da alergia oral (caracterizada por prurido orofaringe com ou sem angioedema facial), causada pela ingesto de certos alimentos derivados de plantas; resultante da presena de protenas homlogas em polens e alimentos. O principal alrgeno de todas as gramneas a profilina, que um alrgeno encontrado em muitas plantas, plens e frutas, um paciente sensibilizado a gramneas pode s vezes reagir a muitos alimentos derivados de plantas. Associaes de reatividade cruzada tpica de alrgenos so: Plen de btula: ma, batata crua, cenoura, aipo, avel Plen de Artemsia: aipo, ma, amendoim e kiwi Plen de Ambrosia: melo (melancia, cantalupo, melo, etc) e banana Ltex: banana, abacate, kiwi, castanha e mamo papaia

Anafilaxia induzida por exerccio associada a alimentos pode ocorrer quando o paciente se exercita dentro de 2-4 horas aps ingerir um alimento especfico. Entretanto, o paciente capaz de se exercitar sem o desencadeamento de sintomas, desde que o alimento em questo no seja ingerido antes do exerccio. Da mesma maneira a ingesto do alimento no acarreta reao desde o paciente no se exercite nas horas seguintes.

Antibiticos e outras drogas Penicilina, cefalosporina e sulfonamidas Penicilina a causa mais comum de anafilaxia, no apenas entre os casos induzidos por drogas. Penicilinas e outros antibiticos so haptenos, molculas que so muito pequenas para suscitar resposta imunolgica, mas que podem se ligar a protenas sricas e induzir a produo de anticorpos IgE. Reaes graves penicilina tm risco dobrado de ocorrncia aps aplicao intramuscular ou intravenosa em relao via oral, mas o uso de penicilina oral tambm pode induzir reao anafiltica. Histria de rinite alrgica, asma, eczema ou atopia no so fatores de risco para o desenvolvimento de alergia penicilina. Relaxantes musculares Suxametnio, alcurnio, vecurnio, pancurnio e atracrio, que so amplamente utilizados em anestesia geral, so responsveis por 70 a 80% de todas as reaes alrgicas que ocorrem durante anestesia geral. Reaes podem ser do tipo imediata mediada por IgE. Insetos Venenos de himenpteros (abelha, vespa, vespa americana, vespo, formiga vermelha) contm enzimas como fosfolipases, hialuronidases e outras protenas que podem suscitar uma resposta de anticorpos IgE. Ltex Ltex uma seiva leitosa produzida pela rvore da borracha Hevea brasiliensis. Reaes alrgicas ao ltex podem complicar procedimentos mdicos, por exemplo, exames internos, cirurgias e cateterizao. Profissionais de sade e da rea mdica e odontolgica podem desenvolver alergia ocupacional pelo uso de luvas de ltex. Protenas estranhas Exemplos de protenas estranhas que podem causar anafilaxia so insulina, protenas seminais, antitoxinas (soro heterlogo) derivadas de animais (ex. cavalo) usadas para neutralizar o veneno em picadas de cobras. Procedimentos mdicos eletivos Imunoterapia com alrgenos (hipossensibilizao).

2. Reaes mediadas por complemento Sangue total, soro, plasma, derivados do soro, imunoglobulinas, dextran Resposta anafiltica tem sido observada aps a administrao de sangue total e de seus produtos, incluindo soro, plasma, derivados do soro e imunoglobulinas. Um dos mecanismos responsveis por estas reaes a formao de reao antgeno-anticorpo na superfcie das clulas sanguneas vermelhas ou

pela formao de imunocomplexos com ativao do sistema do complemento. Os subprodutos ativos gerados pela ativao do complemento (anafilatoxinas C3a, C4a e C5a) causam degranulao de mastcitos e basfilos, liberao de mediadores e anafilaxia. Adicionalmente, produtos derivados da cascata do complemento podem diretamente induzir aumento da permeabilidade vascular e contrao da musculatura lisa. Indivduos com deficincia de IgA podem se sensibilizar IgA proveniente de derivados de sangue. Pacientes com deficincia de IgA (1:500 da populao geral) podem desenvolver reao anafiltica ao receberem derivados de sangue, devido a presena de anticorpos anti-IgA (provavelmente IgE anti-IgA). Reaes citotxicas tambm podem causar anafilaxia, via ativao do complemento. Anticorpos (IgG e IgM) contra clulas sanguneas vermelhas, ativam o complemento, como ocorre em reao transfusional com sangue incompatvel. Esta reao causa aglutinao e lise de clulas sanguneas vermelhas e ativao de mastcitos, resultando em anafilaxia.

3. Ativao no imunolgica de mastcitos Contrastes radiolgicos e agentes qumicos de baixo peso molecular Mastcitos podem degranular quando expostos a agentes qumicos de baixo peso molecular. Meio de contraste iodado hiperosmolar pode causar degranulao de mastcitos por ativao do complemento e sistema de coagulao. Estas reaes tambm podem ocorrer, porm com menor freqncia, com os novos meios de contraste. Narcticos Narcticos so ativadores de mastcitos capazes de causar elevao dos nveis de histamina e anafilaxia no alrgica, comumente observada por anestesiologistas.

4. Moduladores do metabolismo do cido araquidnico Aspirina, ibuprofeno, indometacina e outros antiinflamatrios no esteroidais (AINE). Anticorpos IgE contra aspirina e outros AINE ainda no foram identificados. Indivduos afetados toleram colina ou salicilato de sdio, substncias estruturalmente prximas aspirina, porm diferentes pela ausncia do grupo acetil.

5. Sulfitos Sulfito de sdio e sulfito de potssio, bissulfitos, metabissulfitos e dixido gasoso sulfrico

Estes conservantes so adicionados a alimentos e a bebidas para prevenir alteraes de colorao e so tambm usados como conservantes em algumas medicaes. Sulfitos so convertidos no meio cido do estmago em SO 2 e H 2 SO 3 que podem ento ser inalados. Podem desencadear asma e reaes de hipersensibilidade no alrgica em indivduos susceptveis.

6. Idioptica Exerccio Exerccio isolado pode causar anafilaxia assim como pode induzir anafilaxia por certos alimentos. Anafilaxia induzida por exerccio pode ocorrer durante a estao de polinizao de plantas s quais o indivduo seja alrgico. Hormonal Anafilaxia desencadeada por hipersensibilidade progesterona de secreo endgena. Pacientes podem exibir um padro cclico de crises durante o perodo pr-menstrual. Idioptica Rubor, taquicardia, angioedema, obstruo de vias areas superiores, urticria e outros sinais e sintomas de anafilaxia podem ocorrer sem uma causa aparente. Diagnstico baseado na histria e na pesquisa exaustiva dos fatores causais. Nveis de triptase srica e de histamina urinria podem ser teis.

Tratamento de emergncia da anafilaxia A = Via area Garantir e estabelecer a patncia da via area, se necessrio por reposicionamento da cabea e pescoo, intubao endotraqueal ou cricotireoidotomia de emergncia. B = Respirao Manter ventilao e oxigenao suficiente para adequado estado mental e saturao de oxignio de no mnimo 91% determinada por oximetria de pulso. Tratamento do broncoespasmo se necessrio. Equipamento para intubao endotraqueal deve estar prontamente disponvel para uso imediato em caso de falncia respiratria, indicada por deteriorao do nvel de conscincia, falncia respiratria ou estridor refratrios suplementao de oxignio e epinefrina. C = Circulao Minimizar ou eliminar a exposio ao agente causal por descontinuao da infuso, como nos casos de radiocontraste, ou pela colocao de torniquete venoso proximal ao stio de injeo ou picada de inseto. Avaliar a adequao da perfuso pela medida da taxa de pulsao, presso arterial, nvel de conscincia e tempo de preenchimento capilar. Estabelecer acesso IV com cateter de grosso calibre (16 a

18) e administrar soluo isotnica como soluo salina. Um segundo acesso IV pode ser estabelecido caso seja necessrio. Caso haja necessidade de vasopressor, como por exemplo, dopamina, ser necessrio transferir imediatamente o paciente para uma unidade de tratamento intensivo. Manejo farmacolgico da anafilaxia A = Adrenalina (epinefrina) Adrenalina a droga de escolha para anafilaxia. Estimula os receptores beta e alfa adrenrgicos e inibe posterior liberao de mediadores mastcitos e basfilos. A dose usual para adultos de 0,3-0,5mg de uma soluo 1:1000 p/v administrada por via IM a cada 10-20 minutos ou quando necessrio. A dose para crianas de 0,01mg/kg at o mximo de 0,3mg IM a cada 5-30 minutos se necessrio. Doses menores, como 0,1 mg a 0,2mg administradas via IM quando necessrio, so usualmente adequadas para tratar anafilaxia leve, muitas vezes associada ao teste cutneo alrgico ou imunoterapia. Adrenalina deve ser aplicada precocemente no manejo da reao e a dose titulada resposta clnica. Hipotenso grave pode requerer administrao IV lenta de adrenalina (1cc ou diluio 1:10.000 p/v). A resposta do paciente determina a taxa de infuso. B = Difenidramina Antihistamnicos no so teis para o manejo inicial da anafilaxia, mas podem ser teis uma vez que o paciente esteja estabilizado. Difenidramina pode ser administrada por via IV, IM ou oral. Cimetidina oferece benefcio terico de reduzir tanto arritmia cardaca induzida por histamina, que mediada por receptores H2, e, vasodilatao associada anafilaxia, mediada por receptores H1 e H2. Cimetidina, at 300mg a cada 6 a 8 horas, pode ser administrada por via oral ou lentamente por via IV. Doses devem ser ajustadas para crianas. C = Corticosterides Corticosterides no so benficos na anafilaxia aguda, mas podem prevenir recidiva ou anafilaxia protrada. Hidrocortisona (100 200mg) ou equivalente pode ser administrada a cada 6 8 horas nas primeiras 24horas. Doses devem ser ajustadas para crianas.

Preveno da Anafilaxia Fatores causadores de anafilaxia devem ser identificados quando possvel e evitados. Pacientes devem ser instrudos sobre como minimizar a exposio. Antagonistas -adrenrgicos, inclusive os usados para tratamento de glaucoma, podem exacerbar anafilaxia e devem ser evitados, quando possvel. Adrenalina a droga de escolha para o tratamento da anafilaxia. Indivduos de alto risco para anafilaxia devem ser instrudos a usar adrenalina em seringas para auto-injeo. Injeo IM recomendvel, pois resulta em pronta elevao da concentrao plasmtica e efeito fisiolgico. Injeo SC resulta em lenta absoro de adrenalina. Pacientes devem ser alertados para os sinais clnicos de reao anafiltica iminente e quanto necessidade de portar seringa auto-injetora de

adrenalina por todo o tempo, bem como usar adrenalina logo no incio dos sintomas. Seringas no utilizadas devem ser imediatamente substitudas quando atingirem o vencimento, uma vez que o contedo de adrenalina e a biodisponibilidade da droga diminuem proporcionalmente ao nmero de meses aps o prazo de validade. Prtratamento com glicocorticides e antihistamnicos H1 e H2, recomendado para prevenir ou reduzir a gravidade da reao, quando for necessrio administrar o agente sabidamente causador de reao anafiltica, como, por exemplo, meio de contraste radiolgico.

Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial de anafilaxia inclui: Dificuldade respiratria ou colapso circulatrio, inclusive reao vasovagal Globo histrico Crise de asma aguda grave Aspirao de corpo estranho Embolia pulmonar Epiglotite Infarto do miocrdio Sndrome carcinide Angioedema hereditrio Feocromocitoma Hipoglicemia Crise convulsiva Dose excessiva de medicao Urticria ao frio Urticria colinrgica Ingesto de sulfitos e de glutamato monossdico

Obstruo das vias areas superiores, broncoespasmo, clicas abdominais, prurido, urticria e angioedema esto ausentes na reao vasovagal. Palidez, sncope, sudorese e nusea podem ocorrer em ambas as condies. Perante reaes durante procedimentos mdicos importante considerar a possibilidade de reao ao ltex ou medicao usada para anestesia.

Epidemiologia Anafilaxia induzida por alimento A prevalncia de reao anafiltica varia de acordo com os hbitos alimentares de cada regio. Uma pesquisa nos Estados Unidos relatou taxa de ocorrncia anual de 10,8 casos por 100.000 pessoas. Extrapolando estes dados populao norte-americana, seriam aproximadamente 29.000 episdios de anafilaxia alimentar a cada ano, resultando em 2.000 hospitalizaes e em 150 bitos. Resultados similares foram relatados no Reino Unido e Frana. Alergia a alimentos relatada como causa de mais da metade de todos os episdios de reao anafiltica grave em crianas italianas tratadas em servios de emergncia e por um tero metade dos casos de anafilaxia tratados em emergncias na Amrica do Norte, Europa e Austrlia. Anafilaxia por alimento menos comum em pases no ocidentais. Estudo dinamarqus encontrou prevalncia anual de 3,2 casos de anafilaxia alimentar por 100.000 habitantes e com taxa de fatalidade de aproximadamente 5%. Os fatores de risco para anafilaxia alimentar incluem asma e reao alrgica prvia ao alimento em questo. Anafilaxia induzida por exerccio associada a alimento mais comum em mulheres, mais de 60% dos casos ocorrem em indivduos abaixo dos 30 anos de idade. Pacientes muitas vezes tm histria de reagir ao alimento quando mais jovens e usualmente tm teste cutneo positivo ao alimento que provoca sua reao anafiltica. Anafilaxia causada por contraste radiolgico Reaes adversas leves ocorrem em aproximadamente 5% dos indivduos que recebem meio de contraste radiolgico. Estimativas nos EUA sugerem que reao sistmica grave ocorre em 1:1000 exposies, com ocorrncia de bito em 1:10.000-40.000 exposies. Anafilaxia induzida por penicilina Reao de hipersensibilidade sistmica ocorre em 1 a 5% dos tratamentos com penicilina. Choque anafiltico est presente em 0,2% e a taxa de mortalidade de 0,02% dos casos. Caso o paciente apresente teste cutneo fortemente positivo ou anticorpo IgE circulante contra penicilina, existe 50-60% de risco de reao anafiltica numa exposio subseqente. Em pacientes com histria clnica sugestiva de alergia penicilina e teste cutneo negativo, o risco de anafilaxia muito baixo. Atopia e sensibilidade a fungos no representam fator de risco para o desenvolvimento de alergia penicilina. Relaxantes musculares Anafilaxia por relaxantes musculares ocorre em aproximadamente 1 em 4.500 casos de anestesia geral, com reaes fatais em 6% destes casos. Os fatores de risco so: sexo feminino (80% dos casos), alergia prvia a drogas pode ser fator de risco. Atopia no fator de risco. Em pacientes com histria de reao anafiltica, teste cutneo com diferentes relaxantes musculares pode ser til, caso o teste seja positivo o relaxante muscular no deve ser utilizado. Por outro lado, um teste

negativo fornece evidncias de que o relaxante muscular pode provavelmente ser administrado com segurana. Anafilaxia por veneno de insetos Estudos provenientes da Austrlia, Frana, Sua e EUA estimam incidncia de reao sistmica picada de Himenpteros na faixa de 0,4% a 4% da populao. Nos EUA, no mnimo 40 bitos ocorrem por ano como conseqncia de picada de himenpteros.

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