Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANG Sinusitis merupakan penyakit yang sangat lazim diderita di seluruh dunia, hampir menimpa kebanyakan penduduk Asia. Sinusitis dapat menyebabkan seseorang menjadi sangat sensitif terhadap beberapa bahan, termasuk perubahan cuaca (sejuk), pencemaran alam sekitar, dan jangkitan bakteri. Gejala yang mungkin terjadi pada sinusitis adalah bersin-bersin terutama di waktu pagi. Menurut Lucas seperti yang di kutip Moh. Zaman, etiologi sinusitis sangat kompleks, hanya 25% disebabkan oleh infeksi, sisanya yang 75% disebabkan oleh alergi dan ketidakseimbangan pada sistim saraf otonom yang menimbulkan perubahan-perubahan pada mukosa sinus. Suwasono dalam penelitiannya pada 44 penderita sinusitis maksila kronis mendapatkan 8 di antaranya (18,18%) memberikan tes kulit positif dan kadar IgE total yang meninggi. Terbanyak pada kelompok umur 21-30 tahun dengan frekuensi antara laki-laki dan perempuan seimbang. Hasil positif pada tes kulit yang terbanyak adalah debu rumah (87,75%), tungau (62,50%) dan serpihan kulit manusia (50%). (2) Data dari DEPKES RI tahun 2006 menyebut kan bahwa penyakit hidung dan sinus menempati urutan ke-25 dari 50 kasus yaitu sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survey kesehatan indra pengelihatan dan pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 provinsi. Data dari divisi Rinologi Departemen THT RSCM januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rhinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien, 69%nya adalah sinusitis. (1) 1.2.TUJUAN 1.2.1.Mengetahui anatomi,etiologi dan patofisiologi dari sinus maksilaris. 1.2.2.Mengetahui gejala, diagnosis dan penatalaksanaan sinus maksilaris.

1.3.RUMUSAN MASALAH 1.3.1.Bagaimanakah anatomi,etiologi dan patofisiologi dari sinus maksilaris? 1.3.2. Bagaimanakah gejala, diagnosis dan penatalaksanaan sinus maksilaris?
1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SINUS PARANASAL Secara klinis sinus paranasal dibagi menjadi dua kelompok yaitu bagian anterior dan posterior (gambar.1). Kelompok anterior bermuara di bawah konka media, pada atau di dekat infundibulum, terdiri dari sinus frontal, sinus maksila, dan sel-sel anterior sinus etmoid. Kelompok posterior bermuara di berbagai tempat di atas konka media terdiri dari sel-sel posterior sinus etmoid dan sinus sphenoid. Garis perlekatan konka media pada dinding lateral hidung merupakan batas antara kedua kelompok. Proctor berpendapat bahwa salah satu fungsi penting sinus paranasal adalah sebagai sumber lender yang segar dan tak terkontaminasi yang dialirkan ke mukosa hidung. (Ballenger JJ,1994)
(3)

Gambar 1.Anatomi Sinus Paranasal (4)

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml,sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal,yaitu 15 ml saat dewasa. (gambar.2) (2) Sinus maksila berbentuk pyramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal mkasila, dinding medialnya ialah dinding dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. (2)
2

Gambar.2 & 3 Perkembangan Sinus Paranasal (5)

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah: dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 danM2), kadang- kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3,bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis. Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drenase hanya tergantung dari gerak silia, lagi pula dreanase juga harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis. (2)

2.2. FISIOLOGI SINUS PARANASAL

Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain adalah : Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)

Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori ini ialah ternyata tidak didapati pertukaran udara yang definitif antara sinus dan rongga hidung. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus. Lagipula mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar yang sebanyak mukosa hidung.
(3)

Sebagai penahan suhu (thermal insulators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai buffer (penahan) panas , melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. (3)

Membantu keseimbangan kepala

Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini dianggap tidak bermakn.(3)

Membantu resonansi suara mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan

Sinus

mempengaruhi kualitas suara. Akan tetapi ada yang berpendapat , posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif. (3)

Sebagai peredam perubahan tekanan udara

Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus. (3)

Membantu produksi mukus.

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.(3)

2.3. EPIDEMOLOGI

Sinusitis adalah penyakit yang banyak ditemukan di dunia , terutama di tempat dengan polusi udara tinggi. Iklim yang dingin, lembab, terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi dari sinusitis. Data dari DEPKES RI tahun 2006 menyebut kan bahwa penyakit hidung dan sinus menempati urutan ke-25 dari 50 kasus yaitu sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. yang paling umum ditemukan. Kejadian sinusitis umumnya disertai atau di picu oleh rhinitis sehingga sinusitis sering juga di sebut dengan rhinosinusitis.
(1)

Virus adalah penyebab sinusitis akut

2.4. SINUSITIS MAKSILARIS

Kata sinusitis berasal dari bahasa Latin, yaitu sinus yang artinya cekungan dan akhiran -itis yang berarti radang. (6) Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal.Bisa juga disebabkan oleh infeksi virus dan infeksi bakteri. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus disebut pansinusitis. Sinus yang paling sering terkena adalah sinus maksila dan etmoid. Sinus maksilaris disebut antrum highmore.(7) Sinus maksilaris sering terinfeksi,oleh karena 1. Merupakan sinus paranasal terbesar. 2. Letak ostium lebih tinggi dari dasar. 3. Letaknya dekat dengan gigi rahang atas sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksilaris.

Sinusistis maksilaris dapat terjadi akut mau pun kronis. Berikut perbedaan keduanya berdasarkan waktu terjadinya (8) 1. Sinusitis Akut: Serangan mendadak gejala flu, misalnya pilek, hidung tersumbat dan nyeri wajah yang tidak hilang setelah 10 sampai 14 hari. Sinusitis akut biasanya berlangsung kurang dari 3 minggu. 2. Sinusitis Sub-Akut: Peradangan yang berlangsung 4 sampai 8 minggu. 3. Sinusitis kronis: Suatu kondisi yang ditandai dengan gejala radang sinus yang berlangsung 8 minggu atau lebih. 4. Sinusitis berulang: Mengalami beberapa serangan dalam setahun. Bedasarkan penyebab ternyadinya sinusitis dibagi menjadi 2,yaitu: 1. Sinusitis Rhinogen (penyebabnya dari hidung). (8) 2. Sinusitis odontogen (penyebabnya dari infeksi gigi). (8)

2.5. ETIOLOGI

Etiologi sinusitis maksilaris akut dan kronis Sinusitis maksilaris akut Infeksi Influenza) Bakteri H.influenzae) Jamur (aspergillus) Peradangan menahun hidung Rhinitis alergi , rhinitis vasomotor Benda asing pada hidung dan sinus Tonsillitis kronis Tumor di paranasal (Table.1) Etiologi Sinusitis (2) hidung dan sinus saluran Karies gigi Septum nasi yang bengkok (S.pneumoniae, Alergi virus(Rhinovirus, Sinusitis maksilaris kronis Sinusitis akut yang berulang

Faktor predisposisi penyebab sinusitis,yaitu: (8) Obstruksi mekanis: Septum deviasi,korpus alienum & tumor Obstruksi ostium : Rinitis kronis & rinitisalergi Perubahan mukosa dan silia: polusi, udara dingin dan kering

2.6. PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril. Sinusitis dapat terjadi bila klirens silier sekret sinus berkurang atau ostia sinus menjadi tersumbat, yang menyebabkan retensi sekret, tekanan sinus negatif, dan berkurangnya tekanan parsial oksigen. Apabila terjadi infeksi karena virus, bakteri ataupun jamur pada sinus yang berisi sekret ini, maka terjadilah sinusitis.

Gambar.4. sinus yang normal dan yang terkena sinusitis (11) Pada dasarnya patofisiologi dari sinusitis dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu obstruksi drainase sinus (sinus ostia), kerusakan pada silia, dan kuantitas dan kualitas mukosa. Infeksi virus akan menyebabkan terjadinya oedem pada dinding hidung dan sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan atau obstruksi pada ostium sinus, dan berpengaruh pada mekanisme drainase dalam sinus. Selain itu inflamasi, polyps, tumor, trauma, scar, anatomic varian, dan nasal instrumentation juga menyebabkan menurunya patensi sinus ostia. Virus yang menginfeksi tersebut dapat memproduksi enzim dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia.
7

Hal ini menyebabkan silia menjadi kurang aktif dan sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental, yang merupakan media yang sangat baik untuk berkembangnya bakteri patogen. Silia yang kurang aktif fungsinya tersebut terganggu oleh terjadinya akumulasi cairan pada sinus. Terganggunya fungsi silia tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti kehilangan lapisan epitel bersilia, udara dingin, aliran udara yang cepat, virus, bakteri, environmental ciliotoxins, mediator inflamasi, kontak antara dua permukaan mukosa, parut, primary cilliary dyskinesia.

Gambar.5 gangguan gerakan silia pada sinusitis (10)

Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang abnormal meningkatkan kemungkinan terjadinya reinfeksi atau reinokulasi dari virus. Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia di dalam sinus dan akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia dan aktivitas leukosit. Antrum maksila mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan akar gigi pre molar dan molar atas. Hubungan ini dapat menimbulkan problem klinis seperti infeksi yang berasal dari gigi dan fistula oroantral dapat naik ke atas dan menimbulkan infeksi sinus. Penyakit gigi seperti abses apikal, atau periodontal dapat menimbulkan gambaran radiologi yang didominasi oleh bakteri gram negatif, karenanya menimbulkan bau
8

busuk. Pada sinusitis yang dentogennya terkumpul kental akan memperberat atau mengganggu drainase terlebih bila meatus medius tertutup oleh oedem atau pus atau kelainan anatomi lain seperti deviasi, dan hipertropi konka. Akar gigi premolar kedua dan molar pertama berhubungan dekat dengan lantai dari sinus maksila dan pada sebagian individu berhubungan langsung dengan mukosa sinus maksila. Sehingga penyebaran bakteri langsung dari akar gigi ke sinus dapat terjadi. (9)

2.7. GEJALA KLINIS SINUSITIS MAKSILARIS(7,15) Tidak ada gejala dan tanda klinis yang spesifik untuk sinusitis akut. Pasien kadang tidak menunjukan demam atau rasa lesu. Gejala sinusistis maksilaris akut Demam,malaise, dan nyeri kepala yang tidak jelas penyebabnya. Wajah terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri saat menggerakkan kepala mendadak,misalnya saat naik atau turun tangga. Nyeri pipi yang khas tumpul dan menusuk dan nyeri pada palpasi dan perkusi. Nyeri alih dapat dirasakan di dahi dan telinga kanan. Secret mukopuluren keluar dari hidung dan terkadang bau busuk dan dirasakanmengalir ke nasofaring.. Batuk iritatif nonproduktif.

Gejala sinusitis maksilaris kronis Bervariasi dari ringan sampai berat,terdiri dari: Gejala hidung dan nasofaring, adanya secret pada hidung dan post nasal drip, sering mukopurulen dan hidung biasanya tersumbat. Rasa tidak nyaman dan gatal pada tenggorokan. Pendengaran terganggu oleh karena tersumbatnya tuba eustachius. Adanya sakit kepala.

2.8..DIAGNOSIS (7) Diagnosis ditegakkan berdasarkan


Anamnesis pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan fisik sinus maksilaris akut (7)

Inspeksi

palpasi

Rinoskopi anterior

Rinoskopi posterior Lendir di nasofaring.

Pembengkakan Pada muka dan pipi

Nyeritekan dan ketok gigi

Mukosa Konka hiperemis Dan udematik dan lendir mukopurulen di meatus medius.

Table 2. pemeriksaan fisik sinus maksilaris akut (12)

Pemeriksaan penunjang 1. Transiluminasi. Cara Penilaian : Masukkan sumber cahaya ke rongga mulut : sinus yang sakit menjadi suram dan gelap

2. Radiologi : Foto polos posisi Waters, PA dan lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus yang besar seperti sinus maksilla dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan, batas udara-cairan (air-fluid level) atau penebalan mukosa.(12)

10

Gambar.6 foto waters(17)

3. CT-scan sinus. Merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mapu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya.(12)

Gambar.7 Ct-scan(coronal) (16)

4. Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi. Dilakukan dengan mengambil secret dari meatus medius/superior, untuk mendapat antibiotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang keluar dari punksi sinus maksilla.(12)

11

5. Sinuskopi.

Gambar.8 sinuskopi (16) Dilakukan dengan punksi menembus dinding medial sinus maksilla melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksilla yang sebebarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. (12)

2.9. DIAGNOSA BANDING Diagnosa banding dari sinus sangat luas, Karena tanda dan gejala sinusitis tidak sensitif dan spesifik. Infeksi daluran nafas atas, polip nasal, rhinitis alergika, rhinitis vasomotor dapat datang dengan gejala pilek dan kongesti nasal. Pilek persisten unilateral dan epistaksis dapat mengarah kepada neoplasma atau benda asing nasal. Tension headache,cluster headache, migren dan sakit gigi adalah diagnose alternative pada pasien nyeri wajah. Pada pasien demam dapat merupakan manifestasi sinusitis saja atau infeksi system saraf pusat yang berat, seperti meningitis atau abses intracranial. (1)

2.10. PENATALAKSANAAN Tujuan terapi sinusitis ialah: (2),(14) 1. Mempercepat penyembuhan 2. Mencegah komplikasi 3. Mencegah perubahan menjadi kronik

12

Terapinya sebagai berikut: Antibiotik Dapat diberikan antibiotika yang sesuai selama 10-14 hari walaupun gejala klinik telah hilang. Antibiotik yang sering diberikan adalah amoxicillin,

ampicillin ,erythromycin plus sulfonamide,sefuroksin dan trimetoprim plus sulfonamide. Pada sinusitis kronis biasanya disebabkan oleh kuman anaerob. Antibiotic yang diberikan adalah metronidazole,clindamycin dll. Analgetik Digunakan untuk menghilangkan rasa sakit biasanya diberikan asam mefenamat,paracetamol dll. Dapat juga menggunakan kompres hangat pada wajah. Dekongestan Digunakan untuk mengurangi odema sehingga dapat terjadi drainase. Dekongestan yang sering digunakan adalah pseudoefedrin. Irigasi Antrum Indikasinya adalah jika ketiga terapi di atas gagal, dan ostium sinus sedemikian odema sehingga terbentuk sbses sejati. Irigasi atrum maksilaris dilakukan dengan mengalirkan larutan salin hangat melalui fossa incisivus ke dalam atrum maksilaris. Cairan ini kemudian akan mendorong pus untuk keluar melalui osteum normal.

Gambar.9. irigasi antrum (1) Pembersihan hidung dan sinus dari secret yang kental dapat dilakukan dengan saline sprays(irigasi).
13

Pembedahan Pembedahan dilakukan bila pengobatan medikamentosa sudah gagal. Pembedahan radikal dilakukan dengan mengangkat mukosa yang patologi dan membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus ethmoid dilakukan

edmoidektomi.

Gambar.10.operasi Caldwell-Luc(1) Pembedahan tidak radikal adalah dengan endoskopi yang disebut Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF).

2.11. KOMPLIKASI SINUSITIS(13,14)

Komplikasi orbita Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita. Mukokel Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi
14

mukus dan biasanya tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya.

Komplikasi Intra Kranial Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis. Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak. Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.

Osteomielitis dan abses subperiosteal Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan menggigil(13,14)

15

2.12. PROGNOSA Prognosa dari sinusitis maksilaris tergantung dari ketepatan pemberian terapinya. Jika telah diberikan terapi yang tepat dan sesuai prognosa dari sinusitis dikatakan baik.

2.13. EDUKASI Pasien sinusitis maksilaris perlu diberikan pengetahuan yang cukup untuk membantu penyembuhannya: Pasien harus beristirahat yang cukup untuk memulihkan kondisi fisiknya. Minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran dokter. Pasien hendaknya menjaga higienitas diri dan lingkungan. Terutama kebersihan mulut dengan menggosok gigi dan control rutin ke dokter gigi. Hendaknya control ke dokter selama keluhan masih ada.

16

BAB III PENUTUP 3.1.RINGKASAN Sinusitis merupakan penyakit yang sangat lazim diderita di seluruh dunia, hampir menimpa kebanyakan penduduk Asia. Sinusitis dapat menyebabkan

seseorang menjadi sangat sensitif terhadap beberapa bahan, termasuk perubahan cuaca (sejuk), pencemaran alam sekitar, dan jangkitan bakteri. Sinusitis berdasarkan lama infeksinya dapat dibedakan menjadi sinusitis akut, subakut dan kronis. Sedangkan berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi rhinogen (berasal dari hidung) dan odontogen (berasal dari infeksi gigi). Gejala infeksi sinus maksilaris akut adalah ,malaise, dan nyeri kepala yang tidak jelas penyebabnya,wajah terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri saat menggerakkan kepala mendadak,misalnya saat naik atau turun tangga, nyeri pipi yang khas tumpul dan menusuk dan nyeri pada palpasi dan perkusi. nyeri alih dapat dirasakan di dahi dan telinga kanan, secret mukopuluren keluar dari hidung dan terkadang bau busuk dan dirasakanmengalir ke nasofaring,batuk iritatif nonproduktif. Terapinya ditunjukan untuk mempercepat kesembuhan, mencegah komplikasi dan mencegah penyakit menjadi kronis. Prognosanya sesuai dengan ketepatan

pemberian terapi. Biasanya sinusitis maksilaris akut mempunyai prognosa yang baik. Maka sangat penting untuk memberikan edukasi pada pasien tentang sinusitis agar dapat mebantu penyembuhan penyakitnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.scribd.com/doc/53440620/Sinusitis-Maksilaris , dikutip tanggal 9 februari 2013 2. http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/sinusitis ,dipoosting tanggal 20 oktober tahun 2012 3. http://repository.usu.ac.id, Anatomi & fisiologi sinus paranasal

4. http://www.howtohealasinusinfection.com, dikutip tanggal 9 februari 2013 5. http://mcolo.cancer.gov/dictionary , dikutip tanggal 9 februari 2013 6. http://www.unindra.ac.id/?q=node/97 ,Mengenal sinusitis

7. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar HN. Editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga-hidung-tenggorok. Edisi keenam. Jakarta. Balai Penerbit FKUI; 2007. 150-154 8. http://laurencius1.blogspot.com/2012/09/apakah-penyakit-sinusitis-itu.html dikutip tanggal 9 februari 2013. Penyakit sinusitis 9. http://doktermaya.wordpress.com/tag/sinusitis/ , Dikutip tanggal 15 februari 2013 10. http://ndyteens.blogspot.com/2013/10/sinusitis.html gambar pergerakan silia dikutip tanggal 9 februari 2013 11. http://sinusitissite.blogspot.com , dikutip tanggal 9 februari 2013 12. http://www.pustakasekolah.com/gejala-sinuitis-dan-pengobatannya.html 13. Endang Mangunkusumo, Nusjirwan Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti, editor, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2002, 121 125. 14. 8. Peter A. Hilger, MD, Penyakit Sinus Paranasalis, dalam : Haryono, Kuswidayanti, editor, BOIES, buku ajar Penyakit THT, penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta, 1997, 241 258. 15. Kennedy E. Sinusitis. Available from: URL : http://www.emedicine.com/emerg/topic536.htm. 16. http://ocw.usu.ac.id , dikutip tanggal 9 februari 2013
18

17. http://thtkl.wordpress.com/2013/11/30/sinusitis , dikutip tanggal 9 febriari 2013

19