Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK M DENGAN DIAGNOSA DISPEPSYA

OLEH : I PUTU SUMARIANTO

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN M DENGAN MASALAH KDM GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR

I. DATA BIOGRAFI A. Identitas klien Nama Alamat Kawin / belum kawin Pendidikan Agama Pekerjaan Umur Jenis kelamin Suku / Bangsa Tgl masuk Tgl pengkajian Diagnosa B. Penanggung

: An M : Jl.Adi Tonro No.I : belum : SMA : Islam : : 30 tahun : Perempuan : bugis : 05/01/07 : 08/01/07 : DYSPEPSIA : PT.ASKES

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI. a. Keluhan utama : sakit kepala b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit Labuang Baji pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter dianjurkan untuk rawat inap. ktor pencetus : Makanan yang pedas at keluhan : hilang timbul 3. Lokasi dan penyebaran : Daerah kepala 3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit. 4. Hal hal yang meringankan : istirahat dan minum obat - Yang memperberat : banyak aktivitas c. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 05 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien merasa pusing dan sakit kepala d. Penyakit kesehatan yang lalu : 1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama. 2.panas dan batuk sebelumnya 3.tidak ada riwayat transfusi 4.tidak ada riwayat alergi 5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

a. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

nogram 80 89 79 90

68 55 50 48 40

65

70

68

70

65

30

25

20

Keterangan :

: Laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.

: Klien : hidup : Garis perkawinan : Garis keturunan : Garis tinggal serumah - Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular - Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya. GI : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut. Laki laki dan perempuan yang masih

G II

: Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, orang tua dan saudara klien yang masih hidup tidak ada yang menderita penyakit yang kronis. G III : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien. III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status kesehatan Kesadaran : Composmentis KU : pusing kepala b. BB selama sakit : 45 Kg TB : 150 cm BB sebelum masuk rumah sakit : 47 Kg c. TTV : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i S : 38 C P : 24 x/i d. keadaan kulit Turgor : baik / normal Kebiasaan perawatan kulit : mandi Warna kulit : sawo matang e. Kepala Rambut Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban Keadaan kulit rambut tidak berketombe Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma Klien mengeluh pusing. f. Muka Inspeksi Simetris kiri dan kanan Ekspresi wajah murung Palpasi Tidak ada nyeri tekan g. Mata Inpeksi Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan

h.

i.

j.

k.

Tidak ada penonjolan bola mata Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata Palpasi Tekanan bola mata tidak ada Penglihatan tidak kabur Hidung Inpeksi Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung. Palpasi Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis Tidak ada perdarahan pada hidung Telinga Inpeksi Posisi telinga simetris kiri dan kanan Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah. Tidak memakai alat bantu pendengaran Pendengaran baik. Rongga mulut Inspeksi 1.Gigi Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal Tidak memakai gigi palsu 2.Gusi Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan. 3.Lidah tidak kotor 4.Mulut / bibir Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak kering Leher Inspeksi Kelenjar tyroid tidak nampak membesar Palpasi Arteri karotis teraba kuat

Kelenjar tyroid tidak teraba membesar Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran. l. Ketiak Inspeksi Tidak nampak pembesaran getah bening Palpasi Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. m. Thoraks dan paru Inspeksi Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x/i Pergerakan dada mengikuti gerak nafas. Tidak ada retraksi dinding dada Palpasi Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan. Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan Tidak ada massa dan nyeri Auskultasi Bunyi pernafasan : ronchi Bunyi tambahan : tidak ada Perkusi Sonor pada semua lapang dada n. Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiri Perkusi Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 4 parasternalis kiri dan kanan Asukultasi BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis Terdengar pada ICS 4,5 BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal

Terdengar pada ICS 2,3 H.Rate : 80 x/i o. Abdomen Inspeksi Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya Auskultsi Bising usus terdengar Peristaltik usus : 9 12 x/ i Perkusi Tympani pada semua kuadran. Palpasi Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas p. Genetalia dan anus Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan. q. Ekstremitas 1.Ekstremitas atas Inspeksi Simetris kiri dan kanan Tidak ada oedema Tidak ada lesi Tidak ada tremor Tidak berkeringat Palpasi Ada nyeri tekan Tidak ada mati rasa. 2.Ekstremitas bawah Inspeksi Simetris kiri / kanan Tidak ada oedema Tidak ada lesi Tidak ada tremor Tidak berkeringat.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak hilang rasa

r. Pemeriksaan penunjang 1.Hasil LAB TGL 08/01/07 GDS : 335 mg/dl Bilirubin total : 0,4 mg/dl Bilirubin direk : 0,21 mg/dl Kolestrol LDL : 217mg / dl Trigleserida : 207 mg/dl Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl Ureum : 52 mg/dl 3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a.Nutrsi 1. kebiasaan Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu Frekuensi : 3 x sehari Nafsu makan : baik Makanan pantangan : tidak ada Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik Tidak ada alergi terhadap makanan 2. perubahan selama sakit Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk. Frekuensi makanan : 3 x sehari Nafsu makan : selera makan berkurang Makanan pantangan : yan manis manis Jenis minuman air putih : 1500 cc b.Eliminasi

1.BAK a.kebiasaan Frekuesnsi : 2 3 x sehari Warna : kunig Jumlah : 700 1500 ml Bau : amoniak b.perubahan selama sakit Frekuensi : 5 6 x sehari Warna : kuning Jumlah : 700 1000 ml Bau : amoniak 2.BAB a.Kebiasaan Konsistensi : lembek Warna : kuning Frekuensi : 3 x / hari b.Perubahan selama sakit Konsistensi : lembek Warna : kuning Frekuensi : 1 x / hari c. Olah raga dan aktivitas Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu Aktivitas makan kadang kadang dibantu oleh keluarganya. Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya. Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya. d. Istirahat dan tidur Kebiasaan Tidur malam : jam 21.00 05.30 Tidur siang : jam 10.00 14.00 Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang Perubahan selama di rumah sakit Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30 Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00

Klien mudah terbangun. e.Hygiene Kebiasaan Mandi pakai sabun 3 x sehari Cuci rambut 1 2 x / hari Sikat gigi 3 x / hari Perubahan selama dirumah sakit Mandi dengan sabun Frekuensi : 1 x/ hari Sikat gigi pakai odol Frekuensi : 3 x/hari 3.Pola interaksi sosial Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya. Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya. 4.Keadaan psikososial selama sakit Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya. Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik 5.Spiritual Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid 6.Perawatan dan pengobatan Istirahat di tempat tidur. Actravid 8 u / 8jam

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF Klien mengatakan lemah Klien mengatakan selera makan berkurang DATA OBJEKTIF TTV TD : 140 / 80 S : 38 C N : 80 x/i P : 24 x / i Klien nampak lemah Porsi makan tidak di habiskan ( porsi ) Klien nampak meringis BB sebelum sakit : 57 Kg BB selama sakit : 55

ANALISA DATA

No 1. DS :

DATA

PENYEBAB Rangsangan ditalamus

MASALAH Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrsi

Klien mengatakan lemah Klien mengatakkan selera makan berkurang DO : Porsi makan tidak dihabiskan hanya porsi Klien nampak lemah BB selama sakit : 40 Kg BB sebelum sakit : 42 Kg TB : 150 cm asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh Tidak ada selera makan Perasaan jernuh terhadap makanan tertentu

Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhi

PRIORITAS MASALAH 1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan : DS : Klien mengatakan sakit ulu hati DO : Expresi wajah murung TTV : T : 120/ 80 mmHg P : 24 x /i N : 80 x/ i S : 39 C 2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan : DS : Klien mengatakan lemah Klien mengatakan selera makan berkurang. DO : Klien nampak lemah Porsi makan porsi yang di habiskan TTV : T : 120/80 mmHg P : 24 x/i N : 80x/i S : 39 C BB sebelum sakit : 42 Kg BB selama sakit : 40 Kg TB : 150 cm 3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan : DS : Klien mengatakan kurang tidur Klien mengatakan mudah terbangun

DO : Klien nampak lemah Conjungtiva anemis TTV : T : 120/80 mmHg N : 80 x/i S : 39 C P : 24 x/i 4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan : DS : Klien mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu Klien mengatakan lemah Klien mengatakan pusing DO : Klien nampak lemah Wajah klien murung TTV: T : 120/80 mm Hg N : 80 x/ i S : 39 C P : 80 x/i 5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan : DS : Klien sering menanyakan penyakitnya Klien mengatakan lemah DO : Klien nampak lemah Wajah klien murung Klien tampak cemas

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Nn M Umur : 30 tahun MSR : 05/01/07 Jenis kelamin : perempuan 18/0107 tonro no.25 DISPEPSYA

No.Register

: 05752 Tgl

Tgl pengkajian : Alamat : Andi DX.Medik :

NO TGL 1. 08/01/07

DX KEPERAWATAN Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan : DS : Klien mengatakan lemah Klien mengatakan selera makan berkurang DO : Porsi makan tidak dihabiskan ( porsi) Klien nampak lemah BB sebelum sakit : 57 Kg BB selam sakit : 45Kg

RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Klien menampakkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan 2. Anjurkan kreteria : - klien nampak segar - porsi makan di habiskan - selera makan baik BB dalam keadaan semula / normal 3. Beri makanan lunak sedikit tapi sering 3. mencegah kekosongan memberi makan dalam porsi kecil tapi sering 1. Kaji pola makan klien 1. untuk mengetahui jumlah asupan nutrisi bagi klien 2. makanan merangsang selera makan. keluarga untuk bervariasi

4. Mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama

lambung dan memudahkan absorsi terhadap lambung

4. mengetahui perkembangan status nutrisi klien

CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Nn M Umur : 30tahun MSR : 05/01/07 Jenis kelamin : perempuan 08/0107 tonro no.25
HARI / TGL Selasa 09/01/07 1. Mengkaji pola dan kebiasaan S : - Klien mengatakan selera makannya kurang makan klien 2. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang lunak Hasil : keluarga mau melaksanakan 3. Menganjurkan keluarga untuk - Klien mengatakan lemah - Porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji pola makan klien 2. Anjurkan keluarga untuk memberi makan makanan lunak Hasil : porsi makan di habiskan O : - Klien nampak lemah NDX IMPLEMENTASI

No.Register

: 05752 Tgl

Tgl pengkajian : Alamat : Andi DX.Medik : DISPEPSYA


EVALUASI

memberikan makan dalam porsi 3. Anjurkan keluarga untuk memberikan

kecil tapi sering Hasil : klien dan keluarga melaksanakan 4. Mengukur berat badan tiap hari dengan timbangan yang sama. Hasil : 57 Kg 5. Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh Hasil : klien dan keluarga mengerti

makanan dalam porsi kecil tapi sering 4. Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh