PRESENTASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny.

T : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Agama Alamat Pekerjaan Status : Islam : Kasimpar RT II / I Wonoyoso : Tani : Menikah

Tanggal masuk: 28 September 2004 Jam 02.45 WIB Tanggal periksa: 1 Oktober 2004 No. CM : 582766

I. ANAMNESA Autoanamnesa : Pasien Ny. T -A. Keluhan Utama : Nyeri Dada Kiri

B. Keluhan Tambahan : Sesak Nafas, Keringat Dingin, Lemas C. Riwayat penyakit sekarang : Pasien Perempuan, usia 41 tahun datang ke IGD RSMS pada tanggal 28-09-2004 jam 02.45 WIB dengan SP dari RS. Banjarnegara. Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri saat bertani. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke lengan kiri dan jari-jari tangan. Setiap

serangan nyeri dada, dirasakan pasien kurang dari 30 menit. Dan Nyeri dada dirasakan menghilang jika pasien beristirahat (duduk / tiduran). Nyeri dada disertai dengan sesak nafas. Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien bila dadanya terasa nyeri, sesak dirasakan hilang timbul atau kumatkumatan. Sebelumnya pasien tidak pernah merasa sesak nafas

walaupun keadaan dingin, terkena debu rumah, serbuk bunga, bulu binatang dan bau-bau yang menyengat. dengan bunyi ngik. Keringat dingin keluar saat nyeri dada dirasakan tidak menghilang, dapat timbul dan hilang sewaktu-waktu tergantung dari kapan rasa nyeri itu timbul. Keringat dingin yang keluar tidak disertai dengan demam, tidak terjadi pada waktu malam hari. Pasien juga merasa badannya lemas dan cepat lelah, lemas dirasakan pada saat pasien bekerja di sawah, lemas mnyebabkan pasien kurang mampu melanjutkan pekerjaannya sehingga pasien Sesak nafas tidak disertai

menghentikan pekerjaannya untuk beristirahat sejenak dan lemas akan segera berkurang jika pasien beristirahat beberapa saat. Sebelumnya rasa sakit dada sudah dirasakan pasien sejak 2 bulan yang lalu, tetapi pasien tidak mempunyai keinginan

memeriksakan sakitnya ke dokter, karena dianggap hal yang biasa. Nyeri dirasakan berulang kali dan hilang dengan sendirinya pada saat istirahat dan mengurangi kegiatan fisik. Rasa nyeri itu terus dirasakan

hilang timbul selama ini dan puncak nyerinya dirasakan sangat hebat saat bertani. Pasien tidak pernah merasa pusing, terutama pada saat bangun tidur dan pagi hari, tidak merasa ada kekakuan pada leher bagian belakang, tidak mudah emosi dan mudah marah.

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat trauma dada kiri disangkal Riwayat penyakit TB Paru disangkal Riwayat penyakit maag disangkal

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat TB Paru disangkal

IV. KESAN ANAMNESA Angina pectoris

V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda Vital : Compos Mentis : TD : 130/60 mmHg

Nadi : 80x /menit RR : 20x /menit

Suhu : 37,1 C Warna Kulit Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : mesocephal Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Hitam

2. Pemeriksaan Mata Palpebra : oedem - / - , ptosis - / -

Conjungtiva : anemis - / Sklera Pupil : ikterik - / : reflek cahaya +/+ Isokor, diameter 3 mm. 3. Pemerikasaan Telinga Discharge :-/-

Deformitas : - / 4. Pemeriksaan Hidung Deviasi Septum : (-)

Discharge

:-/-

Nafas Cuping Hidung : - / 5. Pemerikasaan Mulut Mukosa bibir Caries Dentis Lidah Kotor Faring Hiperemis 6. Pemeriksan Leher Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran Kelenjar thyroid Deviasi trakhea JVP 7. Pemeriksaan Dada Paru Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi intercostal (-) ketinggalan gerak (-) eksperium memanjang (-) Palpasi : Perkusi : Vokal fremitus ki < ka redup di basal paru kiri, sonor di paru kanan : Tidak ada pembesaran : (-) : tidak meningkat : Sianosis (-) : (+) : (-) : (-)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan RBK di basal paru Kiri. Wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Palpasi : ictus cordis tidak tampak ictus cordis teraba di SIC VI LMC sinistra 2 cm ke lateral,

Kuat angkat (-), Thrill (-) Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II RSB Batas jantung kiri atas SIC II LSB Batas jantung kanan bawah SIC VI RSB Batas jantung kiri bawah SIC VI LMC sinistra 2cm ke lateral Auskultasi : S1 > S2, melemah, gallop (-), bising (+)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi : Cembung, venektasi (-), Pulsasi epigastrium (-) : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

Undulasi : (-) Perkusi : tympani (+) n

Auskultasi : peristaltik (+) n 8. Pemeriksaan Ekstrimitas Superior : Oedema (-/-), jari tabuh (-/-), Sianosis (-/-), Akral dingin (-/-) Inferior : Oedema (+/+), jari tabuh (-/-), Sianosis (-/-), Akral dingin (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 september 2004 Darah lengkap : Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis : Eosinofil : 1 Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit :0 :2 : 70 : 16 :1 (0 -1 %) (1 3 %) (2 6 %) (50 70 %) (20 40 %) (2 8 %) : 8,8 g/dl : 25.900 /l : 29 % (n: 13 16 g/dl) (n: 5000 10.000 /l) (n: 37 43 %)

: 3,69 juta/l (n: 4 5 juta/l) : 400.000 /l (n: 150.000 400.000/l) : 80 fl : 23,3 pgr : 29,2 gr/dl (n: 80 97 fl) (n: 26-32 pgr) (n: 31 36 g/dl)

SGOT/AST SGPT/ALT CK CK-MB

: 167 UI/l : 64 UI/l : 465 mg/l : 61 mg/l

(n: < 37 UI/l) (n: < 41 UI/l) (n: 24-195 mg/l) (n: < 24 mg/l)

Kolesterol total Trigliserid Kreatinin darah Kreatinin urine Glukosa darah

:72 mg/dl :219 mg/dl :88,6mg/dl

(n : < 200 mg/dl) (n : < 200 mg/dl) (n : 0,7 1,2 mg/dl)

:4,81mg/24 jam (n : 20 35 mg/24jam)

glukosa darah sewaktu :28 mg/dl Elektrolit Natrium Kalium Kalsium Protein total Albumin Globulin LDH As.urat : 148 mmol/l : 5,8 mmol/l : 112 mmol/l : 6,17gr/dl : 2,83gr/dl : 3,34 gr/dl : 386 UI/l : 10,4 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 september 2004 Hb Hmt Glukosa puasa : 7,8g/dl : 23 % : 113 mg/dl ( n 70-100 mg/dl) (<126 mg/dl)

Glukosa 2jam pp : 168 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 oktober 2004 Hb Hmt : 11,2 g/dl : 35%

VII. KESIMPULAN PEMERIKSAAN A. Anamnesa - Nyeri dada kiri terasa tertekan benda berat menjalar ke lengan kiri dan jarijari tangan. - Keringat dingin yang dirasa timbul akibat nyeri dada yang dirasa, tidak disertai demam dan terjadi pada saat nyeri dadanya kambuh - Rasa lemes sampai mengganggu aktifitas fisik - Nyeri dirasakan sudah sekitar 2 bulan. Nyeri berulang, biasanya muncul saat pasien beraktifitas berat seperti bertani dan kelelahan. Hilang dengan sendirinya pada saat istirahat dan mengurangi kegiatan fisik. Lamanya serangan < 30 menit. B. Pemeriksaan fisik Tanda Vital : TD : 130/60 mmHg

Nadi : 80x /menit RR : 20x /menit

Suhu : 37,1 C

C. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 september 2004 Hb Hmt Glukosa puasa : 7,8g/dl : 23 % : 113 mg/dl ( n 70-100 mg/dl)

Glukosa 2jam pp : 168 mg/dl

(<126 mg/dl)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 oktober 2004 Hb Hmt : 11,2 g/dl : 35%

VIII. DIAGNOSIS KERJA Anatomi Etiologi Fungsional EKG : Angina Pectoris + LVH + MI : IHD + Congesti Cardiomiopati : NYHA II : Inferior IHD + Anteroseptal MCI

Diagnosis lain : Efusi Pleura sinistra Anemia

IX. TERAPI A. Non Farmakologi Bed rest total Diet lunak dan rendah garam

B. Farmakologi Suportif : IVFD D5% 16 tetes/menit

Causatif

Ampicilin 2 x 1 gr Allopurinol 3x100 mg Cedocard 3 x 20 mg Metycol 3 x 1 tab Pct 2 x 1 tab Lasix 2 x 2 amp Asetosal 1 x 100mg

X. PROGNOSIS Dubia