+Model

RCE-538; No. of Pages 11 Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx-xxx

ARTICLE IN PRESS

Revista Clnica Espaola

www.elsevier.es/rce

ACTUALIZACIN CLNICA

Aproximacin diagnstica a las uvetis

A. Martnez-Berriotxoa a,c, , A. Fonollosa b y J. Artaraz b,c
a

Seccin de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cruces, Vizcaya, Espa na Servicio de Oftalmologa, Hospital de Cruces, Vizcaya, Espa na c Universidad del Pas Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU), Leioa, Vizcaya, Espa na
b

Recibido el 21 de julio de 2011; aceptado el 12 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Uvetis; Pars planitis; Vitritis; Coroiditis; Retinitis; Coriorretinitis; Vasculitis retiniana

Resumen Mujer de 32 a nos, sin antecedentes epidemiolgicos relevantes salvo contacto tuberculoso en la infancia, remitida desde el Servicio de Oftalmologa para valorar estudio de enfermedad sistmica. Reere miodesopsias y disminucin de agudeza visual en ambos ojos de varios meses de evolucin, acompa nados de artralgias y tos seca, sin otra sintomatologa extraocular. La exploracin oftalmolgica muestra agudeza visual de 0,3 en el ojo derecho y 0,4 en el ojo izquierdo. En la exploracin de la cmara anterior se observa una uvetis anterior bilateral granulomatosa con discreta inamacin (Tyndall 1+). Se observa vitritis (3+) bilateral, con exudados en banco de nieve y ebitis perifrica. La angiografa con uorescena no muestra signos de vasculitis central, y la tomografa de coherencia ptica conrma la existencia de edema macular qustico bilateral. La autouorescencia es normal. Cmo debe ser evaluada inicialmente esta paciente para decidir cul es el estudio sistmico ms adecuado teniendo en cuenta las manifestaciones oftalmolgicas? 2011 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Uveitis; Pars planitis; Vitritis; Choroiditis; Retinitis; Chorioretinitis; Retinal vasculitis

Uveitis: diagnostic approach

Abstract A 32 year-old woman was referred from the Ophthalmology Department to rule out a possible systemic disease. Her only past medical history of relevance was a tuberculosis contact during childhood. She complained of oaters and progressive blurring of vision in both eyes for some months, as well as arthralgia and cough. Her visual acuity was 0.3 in the right eye and 0.4 in the left eye. Biomicroscopy showed bilateral anterior granulomatous uveitis (1+ cells). Funduscopy showed bilateral vitritis 3+, snow banking and peripheral phlebitis. Fluorescein angiography did not show central vasculitis, and optical coherence tomography showed bilateral cystoid macular oedema. Fundus autouorescence was normal. How would you initially assess this patient in order to decide which systemic examination should be performed, bearing in mind the ophthalmological manifestations? 2011 Elsevier Espa na, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: AGUSTIN.MARTINEZBERRIOCHOA@osakidetza.net (A. Martnez-Berriotxoa).

0014-2565/$ see front matter 2011 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
A. Martnez-Berriotxoa et al La clasicacin habitualmente empleada se basa en las recomendaciones del grupo SUN (The Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group) y del grupo IUSG (International Uveitis Study Group), y distingue 4 tipos de uvetis: anterior, intermedia, posterior y panuvetis9,10 . En la uvetis anterior la inamacin se localiza primariamente en la cmara anterior (iritis, iridociclitis)8---10 . En ocasiones la uvetis se asocia a inamacin corneal (queratouvetis) o de la esclera (esclerouvetis). El cuadro clnico puede ir desde una inamacin leve, solo visible en la exploracin detallada, hasta un cuadro con inamacin moderada o grave caracterizado por dolor, fotofobia, enrojecimiento ocular, lagrimeo y disminucin variable de la agudeza visual; en ocasiones se produce elevacin de la presin intraocular (PIO). En la exploracin oftalmolgica se observa hiperemia conjuntival y ciliar periquertica, disfuncin del reejo pupilar a los cambios luminosos y turbidez en la cmara anterior (fenmeno Tyndall); hablamos de hipopin cuando la inamacin es muy intensa y se acumulan brina y clulas inamatorias en forma de nivel de color blanquecino en la parte inferior de la cmara anterior (g. 1A). Pueden encontrarse tambin precipitados querticos (acmulos de clulas inamatorias adheridas al endotelio corneal) y sinequias, tanto anteriores (adherencias entre la parte anterior del iris y el endotelio corneal) como posteriores (entre la parte posterior del iris y el cristalino) (g. 1B y C). En la uvetis intermedia el lugar primario de inamacin es el vtreo8---10 . La presentacin ms frecuentes suele consistir en miodesopsias (moscas volantes) y visin borrosa. El hallazgo fundamental en la exploracin es la vitritis, y con frecuencia encontraremos un inltrado inamatorio celular vtreo en bolas de nieve (snowballs, g. 1D), exudados en banco de nieve en la pars plana (snowbanks), ebitis retiniana perifrica, papilitis (hiperemia papilar en los casos ms leves) y edema macular qustico; no suele haber signos externos de inamacin ocular. Se reserva el trmino pars planitis para las uvetis intermedias idiopticas con formacin de snowbanks o snowballs. En las uvetis posteriores la inamacin se localiza primariamente en la coroides (coroiditis), la retina (retinitis) o en ambos (coriorretinitis o retinocoroiditis, segn se afecte inicialmente una u otra); en aquellos casos con afectacin de la cabeza del nervio ptico y la retina adyacente hablaremos de neurorretinitis8---10 . La coroiditis puede ser focal, multifocal o difusa. En ocasiones se observa inamacin vtrea, bien como vitritis posterior o por la presencia de clulas inamatorias vtreas por encima de los focos de inamacin activa. Otros hallazgos importantes son el edema macular qustico, el desprendimiento exudativo de retina, la necrosis retiniana y los signos de vasculitis retiniana (envainamiento perivascular, oclusin vascular, hemorragias y exudados). Las manifestaciones clnicas iniciales de las uvetis posteriores son las miodesopsias y grados variables de disminucin de agudeza visual. Las panuvetis son uvetis en las que la inamacin intraocular es difusa, localizada en cmara anterior, vtreo y coroides y/o retina, sin que predomine en ningn segmento8---10 . Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, con sntomas propios de los tres tipos de uvetis anteriormente descritos. La presencia de coroiditis o coriorretinitis, vitritis, vasculitis retiniana o desprendimiento exudativo de retina son de gran utilidad a

Problema clnico
Las uvetis son un grupo heterogneo de entidades clnicas de etiologa muy variada, que causan inamacin intraocular. Aunque en sentido estricto se dene como uvetis al proceso inamatorio que afecta a la vea, en la prctica clnica el trmino se emplea de forma ms amplia, abarcando al conjunto de enfermedades que afectan tanto al tracto uveal como a las estructuras intraoculares adyacentes (vtreo, retina, nervio ptico y vasos). Pueden aparecer en cualquier edad, aunque son ms frecuentes en la segunda, tercera y cuarta dcadas de la vida, y se estima que en los pases desarrollados su incidencia oscila entre 17-52 casos por 100.000 habitantes y a no, con una prevalencia de 38-714 casos. Las uvetis son responsables aproximadamente del 10-15% de los nuevos casos de ceguera; se estima que alrededor del 35% de los pacientes con uvetis presenta baja visin o ceguera legal1---6 . Las uvetis pueden estar originadas por mltiples causas, por lo que la aproximacin diagnstica supone un verdadero reto tanto para el oftalmlogo como para el internista. Aunque la etiologa es variada (tabla 1), podemos distinguir 4 grandes grupos de uvetis en funcin de su etiologa: uvetis infecciosas, uvetis no infecciosas puramente oftalmolgicas (uvetis idiopticas y sndromes oftalmolgicos especcos), uvetis asociadas a enfermedades autoinmunes/inamatorias sistmicas y sndromes de enmascaramiento (procesos no inamatorios, fundamentalmente neoplsicos, que pueden simular una uvetis). Resulta evidente la importancia de llegar a un diagnstico etiolgico concreto, que oriente el pronstico, facilite la eleccin del tratamiento especco adecuado (evitando iatrogenias, especialmente en el caso de uvetis infecciosas) y permita en algunos casos el diagnstico precoz de enfermedades sistmicas. El consenso actual recomienda que el estudio diagnstico se individualice en funcin del patrn clnico de la uvetis y de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del paciente6---8 .

Identicacin del patrn clnico

La identicacin de un patrn clnico lo ms preciso posible es el primer paso para poder plantear adecuadamente el diagnstico diferencial de un paciente con uvetis, y decidir qu pruebas diagnsticas es necesario realizar6---8 . Para ello, es preciso integrar diferentes formas de clasicar las uvetis en funcin de criterios anatmicos (porcin afectada de la vea), de evolucin clnica (aguda, crnica o recurrente; uni o bilateral) e histopatolgicos (granulomatosa o no granulomatosa). La identicacin del patrn clnico va a ser labor fundamentalmente del oftalmlogo, por lo que es ser necesario familiarizarse con las tcnicas diagnsticas y la terminologa empleadas en la exploracin oftalmolgica. Desde un punto de vista prctico, tendremos que intentar responder a 4 preguntas:

Dnde se localiza la inamacin ocular?

Probablemente, la localizacin anatmica de la inamacin ocular sea el dato ms relevante de la exploracin oftalmolgica a la hora de establecer el diagnstico de las uvetis.

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
3

Aproximacin diagnstica a las uvetis

Tabla 1 Etiologa de las uvetis

Uvetis infecciosas -Virales: virus herpes simple, citomegalovirus, virus varicela-zster, virus de Epstein-Barr, VIH, rubola, parotiditis -Bacterianas: tuberculosis, slis, enfermedad de Lyme, enfermedad por ara nazo de gato, Propionibacterium, leptospirosis, rickettisiosis, enfermedad de Whipple, lepra, micobacterias atpicas -Parasitarias: Toxoplasma, Toxocara, Acanthamoeba, cisticercosis, Onchocercus -Fngicas: candidiasis, aspergilosis, histoplasmosis, blastomicosis, Fusarium, criptococosis, coccidiomicosis, esporotricosis Uvetis no infecciosas puramente oftalmolgicas -Uvetis idiopticas: asociadas a HLA B27, no asociadas a HLA B27 -Sndromes oftalmolgicos bien denidos: Uvetis anteriores: ciclitis heterocrmica de Fuchs, sndrome de Posner-Schlossman, uvetis facognicas, uvetis asociadas a lentes intraoculares Uvetis intermedias: pars planitis Uvetis posteriores y panuvetis: coroidopata serpinginosa, coroidopata en perdigonada, epiteliopata pigmentaria placoide multifocal, coroiditis multifocal con panuvetis, coroidopata punteada interna, sndrome de los puntos blancos mltiples evanescentes, epitelitis pigmentaria retiniana aguda, retinopata externa zonal aguda, sndrome de brosis subretiniana y uvetis, sndrome de coroiditis multifocal y panuvetis, oftalma simptica Uvetis asociadas a enfermedades sistmicas de etiologa autoinmune-inamatoria -Espondiloartropatas: espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter y artritis reactivas, artropata psorisica -Enfermedad inamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa -Artritis idioptica juvenil -Sarcoidosis -Enfermedad de Behc et -Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada -Esclerosis mltiple -Vasculitis sistmicas: vasculitis asociadas a ANCA, poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, arteritis de Takayasu -Conectivopatas: lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, polimiositis, dermatomiositis -Policondritis recidivante -Sndrome de nefritis tubulointersticial y uvetis (TINU) -Uvetis inducida por frmacos y reacciones de hipersensibilidad Sndromes de enmascaramiento -Neoplsicos: linfoma, leucemia, melanoma de vea, metstasis, retinoblastoma -Vasculares: sndrome antifosfolipdico (enfermedad venooclusiva) -Oftalmolgicos: retinitis pigmentosa, desprendimiento de retina regmatgeno perifrico crnico, sndrome de dispersin pigmentaria
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos.

la hora de establecer el diagnstico diferencial de las panuvetis.

ocular son los ndulos en iris y los granulomas conjuntivales, que suelen orientar hacia ciertas etiologas (sarcoidosis, slis) y son excepcionales en otras uvetis (uvetis herptica, oftalma simptica).

Es una uvetis granulomatosa o no granulomatosa?

En las uvetis anteriores las clulas inamatorias se adhieren al endotelio corneal, dando lugar a los precipitados querticos, que pueden diferenciarse mediante la exploracin con lmpara de hendidura, sin necesidad de biopsia, en no granulomatosos (peque nos, redondeados y de coloracin blanquecina; constituyen un hallazgo inespecco y poco orientativo) y granulomatosos (ms grandes, de coloracin con frecuencia amarillenta o marroncea, por lo que suelen denominarse precipitados querticos en grasa de carnero)8 . Los precipitados querticos granulomatosos se asocian con ciertos procesos, generalmente de inicio insidioso y curso crnico (sarcoidosis, oftalma simptica, sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, esclerosis mltiple, tuberculosis, slis, uvetis herpticas), por lo que se trata de un hallazgo muy til para orientar el diagnstico. Otros hallazgos sugerentes de inamacin granulomatosa

Es una uvetis aguda o crnica?

Segn las deniciones propuestas por el grupo SUN9 , las uvetis agudas se denen por un inicio brusco y una duracin limitada (inferior a tres meses con tratamiento adecuado); se denominan recurrentes cuando se producen episodios repetidos separados por perodos de inactividad sin tratamiento de ms de tres meses. Las uvetis crnicas son aquellas que duran ms de tres meses o que recidivan en menos de tres meses tras retirar el tratamiento; habitualmente se inician de forma insidiosa.

Es una uvetis unilateral o bilateral?

Las uvetis unilaterales afectan a un nico ojo; en las uvetis agudas recurrentes, se consideran unilaterales si se

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
A. Martnez-Berriotxoa et al

Figura 1 A) Hipopin. B) Imagen biomicroscpica de un caso de uvetis anterior herptica; el haz de hendidura est enfocado sobre el endotelio corneal donde se observan precipitados querticos gruesos. C) Deformidad pupilar causada por la presencia de sinequias posteriores. D) Snowballs en un caso de uvetis intermedia (echas). E) Imagen de tomografa de coherencia ptica (Optical Coherence Tomography [OCT]) que muestra edema macular (echas). F) Imagen de autouorescencia de un caso de coroidopata serpinginosa, en la que se observan lesiones hiper (echa negra) e hipouorescentes (echa blanca).

inama un nico ojo en cada brote, aunque en brotes sucesivos puede inamarse el otro ojo (no simultneamente ambos ojos en el mismo brote). Aunque inicialmente la uvetis puede ser unilateral, en la mayor parte de los casos acaba apareciendo en ambos ojos (de forma alterna, sucesiva o simultnea). Por ello, resulta muy interesante para el diagnstico diferencial que la uvetis afecte a un solo ojo y respete el otro, orientando con frecuencia a una etiologa infecciosa.

complementarias (se llevan a cabo en situaciones determinadas y con indicaciones especcas) con las que conviene estar familiarizado.

Exploraciones bsicas
Valoracin funcional La exploracin funcional ms importante en oftalmologa es la medida de la agudeza visual (AV) mediante optotipos de letras o nmeros que pueden colocarse a distancias variables del paciente (habitualmente 4 metros). El resultado se expresa en forma de cociente (20/100) o decimal (0,3). Por debajo de 0,05 cuanticamos la AV en cuenta dedos, movimiento de manos, percepcin de luz y no percepcin de luz. Siempre debe medirse la AV con la refraccin adecuada del paciente. Valoracin estructural La exploracin oftalmolgica permite observar directamente la alteracin estructural del ojo. El biomicroscopio (BMC) o lmpara de hendidura permite explorar las alteraciones del segmento anterior: afeccin corneal, precipitados querticos, presencia de clulas o brina en cmara anterior, alteraciones en el iris (sinequias, atroa, ndulos)

La exploracin oftalmolgica en uvetis

Desde el punto de vista de un internista, la aproximacin diagnstica a las uvetis tiene la dicultad a nadida que supone la interpretacin de la exploracin oftalmolgica, exploracin que realiza otro especialista, con el empleo de una terminologa propia y de una serie de pruebas diagnsticas con las que con frecuencia estamos poco familiarizados. La exploracin del ojo en las uvetis va encaminada a valorar tanto el tipo y grado de da no estructural como la repercusin funcional de dicho da no. Existen una serie de exploraciones bsicas (aquellas que se realizan de rutina y no requieren un aparataje especial ni sosticado) y de exploraciones

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
5 debutar con un escotoma temporal objetivable mediante esta prueba). La funcin del nervio ptico tambin la valoraremos mediante los potenciales evocados visuales. El electrorretinograma (ERG) mide la actividad elctrica retiniana y puede estar alterado en algunos procesos en los que los hallazgos funduscpicos son sutiles o imperceptibles, como la coroidopata en perdigonada, la retinopata aguda zonal oculta externa (Acute Zonal Occult Outer Retinopathy [AZOOR]) y la retinopata asociada al cncer.

Aproximacin diagnstica a las uvetis y el estado del cristalino (g. 1B). A travs de una lente que se interpone entre el haz de luz y el ojo observamos las alteraciones presentes en la cavidad vtrea y las estructuras del fondo de ojo: nervio ptico, vasos y mcula. El BMC tiene incorporado un tonmetro de aplanacin (tonmetro de Goldmann) para medir la PIO. La exploracin suele complementarse con el oftalmoscopio indirecto, que permite visualizar mejor la periferia retiniana. Existen dos escalas estandarizadas para cuanticar la intensidad de la inamacin ocular: para la cmara anterior, la clasicacin establecida por el grupo SUN (basada en el nmero de clulas observadas por mm2 de haz de hendidura), y para la cmara vtrea la escala de Nussenblatt (basada en el grado de opacidad que produce la vitritis)8,9 . No existe ninguna escala estandarizada para la valoracin de la intensidad de la inamacin de las uvetis posteriores (retinitis, coroiditis).

Historia clnica y exploracin fsica

Es fundamental elaborar una historia clnica completa y realizar una exploracin fsica detallada, que junto con los hallazgos de la exploracin oftalmolgica permitan orientar de forma razonable el diagnstico del paciente con uvetis8 . Esta tarea ser bsicamente labor del internista. Desde un punto de vista prctico, debemos formularnos nuevamente 4 preguntas:

Exploraciones complementarias
Valoracin estructural La tomografa de coherencia ptica (Optical Coherence Tomography [OCT]) (g. 1E) es una prueba no invasiva que ofrece imgenes tomogrcas de una resolucin cuasi histolgica de la mcula, permitiendo diagnosticar complicaciones con grave repercusin sobre la visin, como el edema macular (EM), los desprendimientos exudativos de retina y la neovascularizacin coroidea (NVC); permite asimismo cuanticar el grosor de la retina y por tanto monitorizar la respuesta teraputica. Dado que requiere poco tiempo (2-3 minutos) y es muy sencilla de realizar se ha convertido probablemente en la exploracin complementaria ms importante en uvetis, especialmente si existe EM. La angiografa uorescenica (AGF) permite estudiar la circulacin retiniana, mientras que la angiografa con verde de indocianina (AVI) se emplea para el estudio de la circulacin coroidea. La AGF puede mostrar alteraciones con hiperuorescencia (fuga vascular indicativa de vasculitis de retina, tincin de lesiones inamatorias, puntos de fuga en el epitelio pigmentario de la retina [EPR]) o con hipouorescencia (cierre capilar e isquemia, bloqueo por lesiones inamatorias); la AGF tambin permite diagnosticar el EM y la NVC. La autouorescencia del fondo ocular (AF) es una tcnica de reciente introduccin que capta la uorescencia espontnea de las estructuras del fondo ocular que contienen lipofuscina (producto de degradacin de los segmentos externos de los fotorreceptores, generada de forma siolgica en las clulas del EPR). Dependiendo del proceso patolgico, la cantidad de lipofuscina aumenta o disminuye, lo que condiciona respectivamente una se nal de hiper o hipoautouorescencia. La AF es especialmente til en el diagnstico y seguimiento de las uvetis posteriores que da nan la retina externa y el EPR, tales como la coroidopata serpinginosa o la coroiditis multifocal (g. 1F). Valoracin funcional El campo visual valora el da no del nervio ptico por glaucoma (complicacin frecuente en pacientes con uvetis) y en los sndromes de manchas blancas (que pueden

Cules son las caractersticas epidemiolgicas del paciente?

La edad es un dato particularmente importante, ya que en grupos de edad concretos (p. ej. en edad peditrica) ciertas causas de uvetis son ms frecuentes (tabla 2); el sexo y el origen tnico pueden ser tambin orientativos para el diagnstico. Debern recogerse siempre de forma detallada los antecedentes familiares, el consumo de frmacos, los antecedentes de traumatismo o ciruga ocular previa y la epidemiologa relacionada con transmisin de enfermedades infecciosas8 .

Reere el paciente manifestaciones clnicas extraoculares?

El objetivo del interrogatorio dirigido por aparatos es identicar sntomas sugerentes de enfermedad extraocular8 . Muchas veces pueden existir manifestaciones clnicas que el paciente considera de poca relevancia o son poco sintomticas, por lo que es recomendable realizar una anamnesis detallada incluso en pacientes que tras un interrogatorio rpido parecen estar asintomticos. La lista de sntomas extraoculares que pueden sugerir una enfermedad sistmica es muy larga; los ms relevantes se muestran en la tabla 2.

Existen hallazgos sugerentes de enfermedad extraocular en la exploracin fsica?

La exploracin fsica completa puede mostrar signos sugerentes de enfermedad extraocular. Prcticamente cualquier hallazgo del examen fsico puede ser relevante; probablemente sean los signos de afeccin mucocutnea, neurolgica y del aparato locomotor los ms orientativos en el paciente con uvetis (tabla 2)8 .

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
A. Martnez-Berriotxoa et al

6
Tabla 2 Uvetis: asociaciones epidemiolgicas y clnicas Caractersticas demogrcas y epidemiolgicas Factor Edad menor de 15 a nos Edad: 0-5 a nos Edad: 5-15 a nos Origen tnico Nativo americano Japons o coreano Turco o mediterrneo Procedencia Centro y Sudamrica frica subsahariana Ingesta de carne cruda Contacto con perros Contacto con gatos Consumo de drogas por va parenteral Prcticas sexuales de riesgo Picaduras de garrapata Procesos con mayor riesgo

Artritis idioptica juvenil, toxocariasis, neurorretinitis postviral, leucemia Artritis idioptica juvenil, pars planitis, toxocariasis, neurorretinitis postviral, sarcoidosis, leucemia Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, enfermedad de Behc et Enfermedad de Behc et Cisticercosis Oncocercosis Toxoplasmosis Toxocariasis Toxocariasis, enfermedad por ara nazo de gato, toxoplasmosis Infeccin por VIH, endoftalmitis fngica Infeccin por VIH, slis Enfermedad de Lyme Hallazgos en la historia clnica y exploracin fsica

Signo/sntoma Vitligo, poliosis Eritema nudoso Pseudofoliculitis Tromboebitis supercial Otras lesiones cutneas especcas lceras orales lceras genitales Aumento de tama no salival o lagrimal Xerostoma, xeroftalmia Adenomegalias, esplenomegalia Diarrea Tos, disnea, sntomas respiratorios Sinusitis, rinorrea sanguinolenta Condritis nasal y auricular Artritis

Procesos asociados Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad de Behc et, sarcoidosis, tuberculosis Enfermedad de Behc et Enfermedad de Behc et Infeccin viral, slis, sarcoidosis, psoriasis, herpes zster, herpes simple, enfermedad de Lyme, vasculitis, tuberculosis, lepra Enfermedad de Behc et, enfermedad inamatoria intestinal, celiaqua Enfermedad de Behc et, enfermedades de transmisin sexual Sarcoidosis, linfoma Sarcoidosis, sndrome de Sjgren Sarcoidosis, linfoma, tuberculosis, infeccin VIH Enfermedad inamatoria intestinal, enfermedad de Whipple Sarcoidosis, tuberculosis, neoplasia Granulomatosis de Wegener Policondritis recidivante Artritis idioptica juvenil, sndrome de Reiter, artropata psorisica, sarcoidosis, artritis reumatoide, enfermedad de Behc et, enfermedad de Lyme, LES y otras conectivopatas, enfermedad inamatoria intestinal Espondilitis anquilosante, artropata psorisica, sndrome de Reiter, enfermedad inamatoria intestinal, espondiloartropata indiferenciada Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, enfermedad de Behc et, sarcoidosis, esclerosis mltiple, linfoma del SNC Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Sarcoidosis Infeccin por CMV, Candida y otros grmenes oportunistas

Sacroiliitis, lumbalgia, entesitis Cefalea, meningismo Manifestaciones neurolgicas Sordera neurosensorial, vrtigo Parlisis facial Quimioterapia, inmunosupresin

CMV: citomegalovirus; LES: lupus eritematoso sistmico; SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeciencia humana.

Qu tratamiento ha recibido el paciente y cul ha sido la respuesta?

La respuesta al tratamiento recibido por el paciente aporta informacin sobre la intensidad de la uvetis y su causa. Es importante determinar si ha precisado o no corticoides, si los

corticoides se han administrado a nivel ocular (administracin tpica, subtenoniana o intravtrea) o por va sistmica (y a qu dosis), si la respuesta ha sido completa, parcial o nula, o si se ha mantenido tras la reduccin o suspensin del tratamiento. Ciertos patrones generales de respuesta son muy orientativos. Por ejemplo, una historia larga de

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
7 forma de inicio del anterior, y el diagnstico se realiza cuando se producen brotes sucesivos. Uvetis anterior aguda bilateral Es un patrn infrecuente; la mayor parte de los casos son idiopticos, aunque este patrn puede observarse en uvetis asociadas a psoriasis y raramente en los procesos descritos en los apartados anteriores y que habitualmente causan uvetis aguda unilateral5---8 . Aunque muy infrecuente, en los pacientes con uvetis anterior aguda bilateral hay que descartar el sndrome de nefritis tbulo intersticial y uvetis (Tubulo Interstitial Nephritis and Uveitis Syndrome, [TINU syndrome]), de etiologa desconocida, que afecta habitualmente a adultos jvenes. Las manifestaciones sistmicas (ebre, artralgias, exantema, nefritis) suelen aparecer antes que la uvetis. Lo ms caracterstico es la presencia de nefritis tbulo-intersticial aguda, con deterioro variable de funcin renal, aumento urinario de beta-2-microglobulina, glucosuria normoglucmica y sedimento urinario patolgico. La aparicin de uvetis anterior aguda bilateral suele ser la clave para el diagnstico; es importante el diagnstico precoz, ya que la respuesta a corticoides habitualmente es buena20 . Uvetis anterior crnica La mayor parte se deben a procesos puramente oftalmolgicos, como la ciclitis heterocrmica de Fuchs, el sndrome de Posner-Schlossman (crisis glaucomatociclticas), las uvetis facognicas, las uvetis infecciosas postquirrgicas (frecuentemente por Propionibacterium acnes) y las asociadas a lentes intraoculares; o bien son uvetis idiopticas (uvetis anteriores crnicas en las que no se identica ningn cuadro puramente oftalmolgico bien denido y con anamnesis y exploracin fsica negativas para enfermedad extraocular)5---8 . En estos pacientes no es necesaria la realizacin de exmenes complementarios. Recientemente se ha identicado un cuadro indistinguible del sndrome de Posner-Schlossman causado por citomegalovirus en pacientes inmunocompetentes, cuyo diagnstico puede conrmarse mediante PCR en humor acuoso21 . Existen una serie de procesos sistmicos que son causantes de aproximadamente la quinta parte de los casos de uvetis anterior crnica; normalmente se encontrarn hallazgos caractersticos en la exploracin ocular y/o manifestaciones clnicas extraoculares sugerentes y que suelen ser previas a la uvetis, por lo que puede orientarse el diagnstico con la historia clnica y la exploracin. Estos procesos son la artritis idioptica juvenil (la artritis precede casi siempre al desarrollo de la uvetis), el sndrome de Sjgren (xerostoma y xeroftalma que asocia inamacin uveal) y la sarcoidosis (caractersticamente con precipitados retroquerticos granulomatosos)5---8,21---26 .

Aproximacin diagnstica a las uvetis episodios intermitentes con buena respuesta al tratamiento hace menos probable una etiologa infecciosa o tumoral, mientras que es frecuente que las uvetis infecciosas mejoren inicialmente con el tratamiento antiinamatorio aunque ms tarde empeoren nuevamente; en el caso de los sndromes de enmascaramiento neoplsicos, la respuesta al tratamiento con corticoides suele ser escasa o nula, a excepcin del linfoma vitreorretiniano que puede responder parcialmente.

Diagnstico diferencial
No existe una frmula sencilla que permita responder a la tpica pregunta Qu le pido a una uvetis?. En funcin de los hallazgos de la exploracin oftalmolgica, del curso clnico y de la lateralidad de la uvetis pueden reconocerse 12 patrones clnicos (tabla 3). Cada patrn es causado con diferente frecuencia por diferentes procesos, por lo que considerando cules son ms probables en funcin de la edad, epidemiologa y signos y sntomas del paciente podremos plantear un plan diagnstico razonable.

Uvetis anterior
Son las ms frecuentes, aproximadamente un 45-60% del total de las uvetis5---8 . Uvetis anterior aguda recurrente unilateral Las espondiloartropatas son las causantes de casi la mitad de las uvetis anterior aguda recurrente unilateral (UAARU), caractersticamente con un cuadro de uvetis anterior de inicio agudo y con inamacin intensa; el segundo lugar en frecuencia lo ocupan las UAARU idiopticas, asociadas a HLA B27 positivo o no5---8,11,12 . La infeccin por herpes simple (y con menor frecuencia por virus varicela-zster) puede causar una iridociclitis que curse con un patrn de UAARU, muchas veces derivada de la afectacin corneal (queratouvetis), por lo que es comn encontrar queratitis con inltrados y cicatrices corneales; las uvetis herpticas son habitualmente granulomatosas, suelen afectar siempre al mismo ojo, caractersticamente elevan la PIO y dan lugar a menudo a atroa parcheada o sectorial del iris13---15 . Es posible conrmar el diagnstico mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en humor acuoso. En el caso del virus varicela-zster, habitualmente (pero no siempre) suele existir el antecedente de herpes zster en la rama oftlmica del trigmino. Otras causas menos frecuentes de las UAARU son la enfermedad inamatoria intestinal (en especial colitis ulcerosa) y la enfermedad de Behc et, que al igual que las espondiloartropatas causa una uvetis anterior aguda con intensa inamacin17---19 . Uvetis anterior aguda no recurrente unilateral Habitualmente no son necesarias exploraciones complementarias en pacientes con un primer episodio de uvetis anterior aguda unilateral, ya que en la mayor parte de los casos se tratan de uvetis idiopticas5---8 . nicamente realizaremos un estudio dirigido en aquellos casos en los que la anamnesis o la exploracin fsica sean positivas, habitualmente orientado a descartar espondiloartropata o queratouvetis herptica. Muchas veces este patrn es la

Uvetis intermedia
Aproximadamente el 4-8% del total de las uvetis son uvetis intermedias, aunque suponen aproximadamente el 20-25% de los casos remitidos a centros de referencia y de las uvetis diagnosticadas en ni nos y adolescentes5---8,29 . La pars planitis es la causa ms frecuente de uvetis intermedia (aproximadamente dos tercios de los casos); es una uvetis

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
A. Martnez-Berriotxoa et al

8
Tabla 3 Aproximacin diagnstica segn patrn de uvetis: Etiologas ms frecuentes Causas ms comunes (a descartar siempre) Espondiloartropata

Patrn de uvetis Uvetis anterior aguda recurrente unilateral

Otras causas (a descartar segn historia cnica y exploracin) -Idioptica asociada a HLA B27 - Enfermedad inamatoria intestinal - Enfermedad de Behc et - Herpes (queratouvetis) -Espondiloartropata - Herpes (queratouvetis) -Psoriasis - Sndrome TINU - Espondiloartropata -Artritis idioptica juvenil - Sarcoidosis - Sndrome de Sjgren - Espondiloartropata -Esclerosis mltiple - Sarcoidosis - Tuberculosis - Slis - Enfermedad de Lyme - Toxocariasis - Sndrome de enmascaramiento neoplsicos -Toxoplasmosis - Tuberculosis - Slis - Enfermedad de Lyme - Toxocariasis - Enfermedad por ara nazo de gato - Sndrome de enmascaramiento neoplsicos -Sarcoidosis - Conectivopatas y vasculitis - Enfermedad inamatoria intestinal - Slis - Enfermedad de Lyme - Enfermedad de Whipple - Sndrome de enmascaramiento neoplsicos - Enfermedad venooclusiva retiniana (SAF) -Tuberculosis - Slis - Enfermedad de Lyme - Toxocariasis - Enfermedad por ara nazo de gato - Herpes - Sarcoidosis - Oftalma simptica -Sndrome de enmascaramiento neoplsicos - Sarcoidosis -Sarcoidosis - Enfermedad inamatoria intestinal - Slis - Enfermedad de Lyme - Enfermedad de Whipple -Sarcoidosis - Enfermedad inamatoria intestinal - Enfermedad de Behc et

Uvetis anterior aguda no recurrente unilateral Uvetis anterior aguda bilateral

Idioptica Idioptica

Uvetis anterior crnica

Idioptica Uvetis anteriores oftalmolgicas Pars planitis

Uveitis intermedia

Coriorretinitis unilateral Coriorretinitis bilateral

Toxoplasmosis Retinocoroidopatas oftalmolgicas

Vasculitis de retina

Enfermedad de Behc et

Panuveitis Con coriorretinitis

Toxoplasmosis

Panuveitis Con vitritis Panuveitis Con vasculitis de retina

et Enfermedad de Behc

Panuveitis Con desprendimiento exudativo de retina

Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

TINU: sndrome de nefritis tbulo-intersticial y uvetis. Fuente: modicado de Ba nares A et al.6 .

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
9 unilateral), y que se caracteriza por la presencia de uno o ms focos de necrosis retiniana con vasculopata oclusiva arteriolar, intensa vitritis y con frecuencia hemorragias y afectacin del nervio ptico8,13 .

Aproximacin diagnstica a las uvetis intermedia idioptica, con mnima inamacin en cmara anterior, iniciada en ocasiones en edad peditrica y con mayor frecuencia en el adulto joven y caracterizada por vitritis con formacin snowbanks o de snowballs, que con frecuencia se acompa nan de ebitis en la retina perifrica y edema macular qustico. Adems de la pars planitis, los dos procesos que con mayor frecuencia pueden causar uvetis intermedia son la sarcoidosis24---26 y la esclerosis mltiple (EM)28,29 . A diferencia de la pars planitis, ocasionalmente la uvetis intermedia de la EM se asocia a una uvetis anterior, que puede ser granulomatosa; tambin se ha descrito una menor incidencia de EM en las uvetis intermedias asociadas a EM que en las pars planitis. Es motivo de discusin si es necesario realizar el despistaje de esclerosis mltiple en todos los casos de uvetis intermedia, ya que la uvetis intermedia puede preceder a las manifestaciones neurolgicas; en nuestra opinin, solo debera realizarse el estudio en pacientes con manifestaciones neurolgicas, en casos en los que la uvetis intermedia se asocia a uvetis anterior granulomatosa y no hay un diagnstico etiolgico alternativo (especialmente en mujeres de 20-45 a nos, teniendo en cuenta la epidemiologa de la esclerosis mltiple) y en aquellos casos en los que se vaya a emplear terapia anti-TNF (contraindicada en la esclerosis mltiple). Entre las causas menos frecuentes de uvetis intermedia se encuentran ciertas infecciones y parasitosis (tuberculosis, slis, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, toxocariasis) y los sndromes de enmascaramiento neoplsicos, que deben sospecharse cuando no hay respuesta al tratamiento antiinamatorio adecuado, especialmente en personas mayores de 50 a nos (linfoma intraocular, melanoma coroideo, metstasis) y en ni nos (retinoblastoma)5---8 . La tuberculosis y la slis son dos de las grandes simuladoras de uvetis, pudiendo causar prcticamente cualquier patrn de uvetis, por lo que es recomendable descartar estos dos procesos en el estudio de una uvetis intermedia30,31 .

Uvetis posterior
Suponen aproximadamente el 10-15% de las uvetis en nuestro medio5---8 . Coriorretinitis unilateral Casi siempre este patrn es causado por la toxoplasmosis5---8 , que habitualmente causa una coriorretinitis focal. El diagnstico se realiza mediante la exploracin en funcin de las caractersticas morfolgicas de la lesin. Las formas multifocales o difusas son ms raras, salvo en inmunodeprimidos. Es infrecuente la aparicin de varios focos de coriorretinitis a la vez, pero la presencia de lesiones activas asociadas a cicatrices inactivas en el mismo ojo o en el contralateral es muy orientativa para el diagnstico. La serologa frente a Toxoplasma solo tiene utilidad como test conrmatorio. En un peque no nmero de casos, las coriorretinitis unilaterales son debidas a otras infecciones y a formas unilaterales de coriorretinitis puramente oftalmolgicas habitualmente bilaterales. Por ltimo, merece la pena citar la necrosis retiniana aguda, una forma de coriorretinitis herptica (causada tanto por herpes simple como herpes zster) que puede ser uni o bilateral (aunque habitualmente comienza de forma

Coriorretinitis bilateral En ms del 60% de los casos se corresponden con retinocoroidopatas exclusivamente oftalmolgicas5---8 : coroidopata serpinginosa, coroidopata en perdigonada (birdshot retinochoroidopathy), epiteliopata pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), coroiditis multifocal con panuvetis, coroidopata punteada interna, sndrome de los puntos blancos mltiples evanescentes, epitelitis pigmentaria retiniana aguda, retinopata externa zonal aguda y sndrome de brosis subretiniana y uvetis. Algunas enfermedades sistmicas pueden simular algunos de estos sndromes oculares: la slis puede causar lesiones similares a la EPPMPA y la sarcoidosis similares a la coroidopata en perdigonada. El diagnstico depende del oftalmlogo, por lo que la labor del internista en la mayor parte de las ocasiones se centra en el control del tratamiento inmunosupresor que algunos de estos procesos precisan (especialmente la coroidopata serpinginosa y la coroidopata en perdigonada). En segundo lugar, tendremos que considerar las causas infecciosas: tuberculosis, slis, leptospirosis y enfermedad de Lyme (que suelen causar coriorretinitis multifocal), toxocariasis (ms frecuente en ni nos, que puede causar coriorretinitis tanto focal como difusa), enfermedad por ara nazo de gato (coriorretinitis focal o multifocal, y con frecuencia neurorretinitis con aparicin de estrella macular), e infecciones oportunistas asociadas a infeccin VIH y otros estados de inmunodepresin8 . En ocasiones, la tuberculosis puede simular un cuadro de coroidopata serpinginosa (serpinginous-like), por lo que debe tenerse en cuenta en aquellos casos en los que la morfologa de las lesiones sea atpica o no haya respuesta adecuada al tratamiento inmunosupresor32 . Ocasionalmente, los sndromes de enmascaramiento neoplsicos pueden causar una coriorretinitis bilateral6---8 .

Vasculitis de retina Aunque la vasculitis de retina puede encontrarse en una amplia variedad de procesos, la mayor parte (55-60%) son idiopticas o asociadas a procesos puramente oftalmolgicos (angetis en rama escarchada, vasculitis de retina idioptica con aneurismas y neurorretinitis, vasculitis de retina multifocal aguda hemorrgica, pars planitis, retinocoroidopata en perdigonada)8,33 . La enfermedad de Eales es una forma de vasculitis retiniana muy caracterstica, que afecta principalmente a varones jvenes, y que se caracteriza por la presencia de vasculitis perifrica con periebitis que puede acompa narse de oclusin venosa, neovascularizacin retiniana perifrica, hemorragias vtreas y retinianas recurrentes, y que en ltima instancia, puede causar un desprendimiento de retina por traccin; en un nmero signicativo de pacientes con enfermedad de Eales se ha detectado mediante PCR la presencia de DNA de Mycobacterium tuberculosis en muestras de humor acuoso, vtreas y de membranas epirretinianas, lo que sugiere una asociacin con la tuberculosis8 .

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
A. Martnez-Berriotxoa et al Habitualmente requiere de tratamiento inmunosupresor para el control de la inamacin ocular. El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada8,37 es un proceso inamatorio granulomatoso multisistmico, caracterizado por una respuesta autoinmune dirigida contra antgenos melanocticos presentes en el ojo (retina e iris), piel y faneras, meninges y odo interno. Tiene un curso clnico caracterstico en 4 fases: prodrmica (similar a una viriasis, con meningitis linfocitaria y manifestaciones auditivas), uvetica aguda (panuvetis bilateral con desprendimientos exudativos de retina y papilitis), crnica o de convalecencia (despigmentacin y atroa coriorretiniana) y crnica recurrente (uvetis anterior granulomatosa bilateral y complicaciones oculares. Al igual que la oftalma simptica, requiere habitualmente de corticosteroides e inmunosupresores para su tratamiento.

10 La mayor parte de las enfermedades autoinmunes sistmicas pueden causar vasculitis de retina; habitualmente suelen existir manifestaciones extraoculares lo sucientemente evidentes como para que pueda orientarse el diagnstico con la historia clnica y la exploracin. En nuestro medio, la enfermedad de Behc et es responsable de un 20-25% de los casos; puede observarse tambin vasculitis de retina en sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de Sjgren, granulomatosis de Wegener y otras vasculitis asociadas a ANCA, poliarteritis nudosa, artritis reumatoide, polimiositis y dermatomiositis, arteritis de Takayasu, policondritis recidivante, enfermedad de Crohn y sndrome de Susac (microangiopata cerebral, retiniana y coclear)6---8,17,18,24,26,30,31,33,34 . Asimismo, la vasculitis de retina ha sido descrita en una amplia variedad de cuadros infecciosos (slis, tuberculosis, enfermedad por ara nazo de gato, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis, herpes simple y herpes zster, enfermedad de Whipple, rickettsiosis, infeccin VIH) y neoplsicos (sndromes paraneoplsicos, linfoma ocular, leucemia aguda)8,30,31,33,34 . Por ltimo, hay que recordar que el sndrome antifosfolipdico, asociado o no a LES, puede simular una vasculitis al causar enfermedad venooclusiva en la retina35 .

Comentario del caso clnico y conclusiones

Las manifestaciones clnicas que presenta la paciente (miodesopsias, disminucin de agudeza visual) y los hallazgos de la exploracin oftalmolgica (vitritis bilateral, exudados en bancos de nieve, ebitis en retina perifrica, edema macular qustico bilateral) son caractersticas de una uvetis intermedia. Aunque la causa ms frecuente de uvetis intermedia es idioptica, este proceso cursa habitualmente sin afectacin de cmara anterior (o afectacin mnima) y sin manifestaciones extraoculares, circunstancias que no se dan en nuestro caso. Existen algunos datos clnicos que nos deben alertar sobre la posibilidad de que se trate de una uvetis intermedia secundaria a otro proceso: presencia de uvetis anterior granulomatosa, antecedente epidemiolgico de contacto tuberculoso y sintomatologa extraocular (tos persistente y artralgias). Entre las causas comunes de uvetis intermedia se encuentran la sarcoidosis (la uvetis anterior granulomatosa bilateral y la clnica respiratoria y articular podran orientarnos hacia este diagnstico), la esclerosis mltiple (el patrn de uvetis anterior granulomatosa y uvetis intermedia en una mujer de entre 20 y 45 a nos es muy sugerente; la ausencia de manifestaciones neurolgicas no excluye el diagnstico ya que la uvetis puede aparecer antes que la enfermedad desmielinizante) y la tuberculosis (existe el antecedente epidemiolgico de contacto tuberculoso y sntomas respiratorios, por lo que debemos sospecharla). Sera necesario plantear un plan diagnstico que permitiera conrmar o excluir estos tres procesos. En el caso que nos ocupa, la prueba de tuberculina result negativa y la tomografa computarizada torcica de alta resolucin mostr la presencia de adenopatas hiliares y patrn micronodular pulmonar muy sugerentes de sarcoidosis; el diagnstico denitivo de sarcoidosis se conrm mediante biopsia transbronquial de una adenopata subcarinal, que mostr granulomas no caseicantes, con tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias negativos. En denitiva, el diagnstico de las uvetis precisa de una comunicacin uida entre el oftalmlogo y el internista. Cada especialidad aporta reas de conocimiento diferentes, que hay que integrar, por lo que el desarrollo de consultas conjuntas es probablemente la forma ms idnea de abordar el diagnstico y tratamiento de las uvetis. Desde el punto de vista del especialista en Medicina Interna, es

Panuvetis
Aproximadamente un 5-20% del total de uvetis pueden denirse como panuvetis5---8 (tabla 3). Las panuvetis son a menudo difciles de clasicar, ya que pueden coexistir vitritis o diferentes formas de afectacin del polo posterior (coriorretinitis, vasculitis retiniana, desprendimientos serosos de retina). Existen algunos procesos, como la sarcoidosis, la oftalma simptica, algunas infecciones (tuberculosis, slis) y los sndromes de enmascaramiento neoplsicos, que deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial en todos los casos de panuvetis8,24,26,30,31,36,37 . En pacientes seleccionados, en los que la respuesta al tratamiento sea inadecuada y exista riesgo de ceguera, puede ser necesario para el diagnstico obtener muestras (mediante biopsia vtrea, vitrectoma o biopsia coriorretiniana) para estudio anatomopatolgico y/o microbiolgico. La mayor parte de las panuvetis con coriorretinitis son debidas a infecciones (toxoplasmosis, tuberculosis, slis y otras espiroquetas, herpes, toxocariasis); entre las causas no infecciosas destacan las formas idiopticas, la sarcoidosis y la oftalma simptica. Cuando la panuvetis se asocia a vasculitis retiniana, las causas ms habituales son similares a las de las uvetis posteriores con vasculitis de retina. Por ltimo, en el caso de las panuvetis con desprendimiento exudativo de retina, el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada8,37 es la causa ms frecuente, aunque tambin pueden observarse desprendimientos serosos de retina en algunos casos de sarcoidosis, oftalma simptica, enfermedad de Behc et y uvetis asociada a enfermedad de Crohn. La oftalma simptica8,36 es una panuvetis poco frecuente, granulomatosa, no necrosante, bilateral y difusa, que se desarrolla tras un traumatismo quirrgico o accidental en un ojo (denominado ojo excitador), y que tras un perodo de latencia habitualmente no superior a tres meses, causa la aparicin de panuvetis bilateral. El ojo que no sufri el traumatismo se denomina simpatizante.

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004

+Model
RCE-538; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
11
15. Liesegang TJ. Herpes zoster virus infection. Curr Opin Ophthal-6. mol. 2004;15:53116. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA. Ocular manifestations of inammatory bowel disease. Inamm Bowel Dis. 2004;10:135-9. 17. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Altunbas HH. Uveitis et disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol. in Behc 2004;138:373-80. 18. Deuter CME, Ktter I, Wallace GR, Murray PI, Stbiger N, Zierhut M. Behcets disease: ocular effects and treatment. Prog Retin Eye Res. 2008;27:111-36. maz RO, Kempen JH, Newcomb C, Gangaputra S, Daniel E, 19. Kac Levy-Clarke GA, et al. Ocular inammation in Behc et disease: incidence of ocular complications and of loss of visual acuity. Am J Ophthalmol. 2008;146:828-36. 20. Goda C, Kotake, Ichiishi A, Namba K, Kitaichi N, Ohno S. Clinical features in tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) -41. syndrome. Am J Ophthalmol. 2005;140:63721. Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinical features of cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompe-40. tent patients. Am J Ophthalmol. 2008;145:83422. Sabri K, Saurenmann RK, Silverman ED, Levin AV. Course, complications, and outcome of juvenile arthritis-related uvei-45. tis. J AAPOS. 2008;12:53923. Quian Y, Acharya NR. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21:468-72. 24. Badelon I, Chaine G. Ophthalmologic manifestations of sarcoi-12. dosis. Ann Med Intern. 2001;152:10825. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M, members of Scientic Committee of First International Workshop on Ocular Sarcoidosis. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the rst International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inamm. 2009;17:160-9. 26. Baughman RP, Lower EE, Kaufman AH. Ocular sarcoidosis. Semin -62. Respir Crit Care Med. 2010;31:45227. Bonoli AA, Damico FM, Curi ALL, Orece F. Intermediate uvei-54. tis. Seminars in Ophthalmology. 2005;20:14728. Chen L, Gordon LK. Ocular manifestations of multiple sclerosis. -20. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16:31529. Zein G, Berta A, Foster CS. Multiple sclerosis-associated uveitis. Ocul Immunol Inamm. 2004;12:137-42. 30. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis. An update. Survey of Ophthalmology. 2007;52:561-87. 31. Kiss S, Damico FM, Young LH. Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol. 2005;20:161-7. 32. Vasconcelos-Santos DV, Rao PK, Davies JB, Sohn EH, Rao NA. Clinical features of tuberculous serpiginouslike choroiditis in contrast to classic serpiginous choroiditis. Arch Ophthalmol. 2010;128:853-8. 33. Abu El-Asrar AM, Herbort CP, Tabbara KF. Retinal vasculitis. Ocul -33. Immunol Inamm. 2005;13:41534. Kubal AA, Perez VL. Ocular manifestations of ANCA-associated vasculitis. Rheum Dis Clin North Am. 2010;36:573-86. 35. Au A, ODay J. Review of severe vaso-occlusive retinopathy in systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome: associations, visual outcomes, complications and -100. treatment. Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32:8736. Damico FM, Kiss S, Young LH. Sympathetic ophthalmia. Semin -191. Ophthalmol. 2005:2037. Damico FM, Kiss S, Young LH. Vogt-Koyanagi-Harada disease. Semin Ophthalmol. 2005;20:183-90.

Aproximacin diagnstica a las uvetis necesario familiarizarse con las tcnicas utilizadas en la exploracin oftalmolgica y la terminologa empleada en la descripcin, diagnstico y seguimiento evolutivo de las uvetis. La identicacin del patrn clnico de la uvetis es la herramienta bsica para la orientacin diagnstica; una vez identicado el patrn, el internista puede aportar al diagnstico la visin integral del paciente, una historia clnica completa y una exploracin fsica detallada, que permitirn decidir de forma razonable las pruebas complementarias necesarias.

Referencias no citadas
16,27

Bibliografa
1. Suttorp-Schulten MS, Rothova A. The possible impact of uveitis in blindness: a literature survey. Br J Ophtahalmol. 1996;80:844-8. 2. Gritz DC, Wong IG. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California: the Northern California epidemiology of uveitis study. Ophthalmology. 2004;111:491-500. 3. Wakeeld D, Chang JH. Epidemiology of uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2005;45:1-13. 4. Rothova A, Suttorp-van Schulten MS, Frits Treffers W, Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inammatory disease. Br J Ophthalmol. 1996;80:332-6. 5. Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, Harsch N, Fleckenstein M, Lorenz HM, et al. Uveitis subtypes in a german interdisciplinary uveitis center. Analysis of 1916 patients. J Rheumatol. 2009;36:127-36. 6. Ba nares A, Jover JA, Fernndez-Gutirrez B, Bentez del Castillo JM, Garca J, Vargas E, et al. Patterns of uveitis as a guide in making rheumatologic and immunologic diagnoses. Arthritis Rheum. 1997;40:358-70. noz-Fernndez S, Martn-Mola E. Uvetis. Best Practice & 7. Mu Research Clinical Rheumatology. 2006;20:487-505. 8. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: Fundamentals and clinical practice. 4th ed. Mosby Elsevier; 2010. 9. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140:509-16. 10. Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB, International Uveitis Study Group. Clinical Classication of Uveitis. Ocul -2. Immunol Inamm. 2008;16:111. Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristics of uveitis in spondylarthropathies: a systematic literature -9. review. Ann Rheum Dis. 2008;67:95512. Chang JH, McCluskey PJ, Wakeeld D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-88. 13. Gaynor BD, Margolis TP, Cunningham Jr ET. Advances in diagnosis and management of herpetic uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2000;40:85-109. 14. Siverio Jnior CD, Imai Y, Cunningham Jr ET. Diagnosis and management of herpetic anterior uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2002;42:43-8.

Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2011.12.004