Anda di halaman 1dari 18

STATUS MATA

I.

IDENTITAS Nama penderita : Tn. U : 29 tahun : Laki-laki : Penebang Kayu : Sukananti, Kulung Raya, Lampung Selatan : 28 Juli 2011

- Umur - Jenis kelamin - Pekerjaan - Alamat - Masuk RSUAM

Anamnesa Keluhan Utama : Luka robek pada kelopak mata kiri karena tertimpa kayu Keluhan Tambahan : Luka berdarah, dan terasa sakit pada bagian belakang kepala sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSAM dengan keluhan luka robek pada kelopak mata kiri karena terkena kayu balok. Kayu balok dengan diameter + 60 cm menimpa mata sebelah kiri pasien saat sedang menebang kayu, kemudian pasien terjatuh, pingsan, dengan kepala bagian belakang membentur kayu yang lain. Pasien kemudian dibawa ke RS Natar lalu dirujuk ke RS Abdul Moeloek. Pasien mengaku tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun sakit pada bola mata. Pasien hanya mengeluhkan terdapat luka pada kelopak mata kiri bagian bawah dan sakit pada belakang kepala sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit serupa Riwayat DM dan hipertensi pasien tidak tahu

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak tahu

PEMERIKSAAN FISIK Status Present - Keadaan umum - Kesadaran - Tekanan Darah - Nadi - Respirasi - Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/80 mmHg : 65 x/menit : 20 x/menit : 36,5 oC

Status generalis - Kepala


o o o o o

Bentuk Mata Telinga Hidung Mulut

: simetris : status oftamologis : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

- Toraks
o o

Jantung Paru

: Dalam batas normal : Dalam batas normal

- Abdomen
o o

Hepar Lien

: tidak teraba : tidak teraba

- Ekstremitas
o o

Superior Inferior

: Tidak ada Kelainan : Tidak ada kelainan

II. STATUS OFTALMOLOGI

Vulnus laserasi

OCULAR DEXTRA 6/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kedudukan normal Kedudukan normal Baik (bergerak kesegala arah) Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan PALPEBRA SUPERIOR PALPEBRA INFERIOR CONJUNGTIVA PALPEBRA Tidak ada kelainan CONJUNGTIVA FORNICES Injeksi (-), Haemangioma (+) Anikterik Jernih Dalam SCLERA CORNEA CAMERA OKULI ANTERIOR Gambaran kripta baik Bulat, central, RC (+). Jernih IRIS PUPIL LENSA CONJUNGTIVA BULBI VISUS KOREKSI SKIASKOPI SENSUS COLORIS BULBUS OCULI SUPERSILIA PARESE/PARALISE

OCULAR SINISTRA 6/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kedudukan normal Kedudukan normal Baik (bergerak kesegala arah) Lesi sikatrik 1/3 lateral Vulnus laserasi + Lesi sikatrik

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Injeksi (-), Haemangioma (+) Anikterik Jernih Dalam

Gambaran kripta baik Bulat, central, RC (+). Jernih

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal

FUNDUS REFLEKS CORPUS VITREUM TENSIO OCULI SISTEM CANALIS LACRIMALIS

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal

III. RESUME Tn. U umur 29 tahun datang ke RSAM dengan keluhan luka robek pada kelopak mata kiri karena terkena kayu balok. Setelah tertimpa kayu kemudian pasien pingsan dan dibawa ke RS Natar lalu dirujuk ke RS Abdul Moeloek. Pasien mengaku tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun sakit pada bola mata dan hanya luka pada kelopak mata serta sakit kepala.

Oftamologis Visus Palpebra superior Palpebra superior Konjungtiva palpebra Konjungtiva fornix Konjungtiva bulbi Kornea Iris Sistem lakrimal

Ocular dextra 6/60 Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Injeksi (-), Haemangioma (+) Jernih Gambaran kripta baik Normal

Ocular sinistra 6/60 Lesi sikatrik 1/3 lateral Vulnus laserasi + Lesi sikatrik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Injeksi (-), Haemangioma (+) Jernih Gambaran kripta baik Normal

IV. PEMERIKSAAN ANJURAN Slit Lamp Opthalmoskop Foto Rontgen Kepala

V. DIAGNOSA BANDING -

VI. DIAGNOSA KERJA Vulnus laserasi palpebra inferior ocular sinistra e.c. Trauma tumpul

VII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Topikal Sistemik (oral) : Gentamicin EO salep ocular sinistra : Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari Neurodex 2 x 1 tablet/hari Operatif Repair palpebra inferior ocular sinistra dengan narkose umum Observasi pasien selama dirawat

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

IX. ANJURAN PERSIAPAN PREOPERATIF - Pemeriksaan Darah: Hb, LED, Leukosit, Trombosit, Diff.Count, Masa perdarahan, masa pembekuan, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, GDS. - Foto Thorax PA - Konsul Ahli internis dan anestesi

Hasil Pemeriksaan Laboratotium (1 Agustus 2011)

Hematologi:
   

Hb LED Leukosit Hitung jenis Eosinofil Basofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit

:16,0 gr/dl (13,5-18 gr/dl) :8 mm/Jam (0-10 mm/jam) : 8200/ul (4.500-10.700/ul)

: 0% :0% :0% :64% :28% : 8% :3' (1-7) :9' (9-15) :85 mg/dl (70-200 mg/dl) : 26 (6-30 u/l) :25 (6-45 u/l) : 20 (10-40 mg/dl) : 0,7 (0,7-1,3 mg/dl)

      

Masa Perdarahan Masa Pembekuan GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin

Follow up: 2 Agustus 2011




Subjektif:
y

Penglihatan tidak ada keluhan, luka tidak sakit namun terasa gatal, kepala bagian belakang sebelah kiri masih terasa sakit.

Objektif:
y y y y

TD Nadi Respirasi Suhu

: 110/80 mmHg : 65 x/menit : 20 x/menit. : 36,5 oC

Status oftalmologis Oftamologis Visus Palpebra superior Palpebra superior Konjungtiva palpebra Konjungtiva fornix Konjungtiva bulbi Kornea Iris Sistem lakrimal Ocular dextra 6/60 Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Injeksi (-), Haemangioma (+) Ruptur (posisi jam 7) Gambaran kripta baik Normal Ocular sinistra 6/60 Lesi sikatrik 1/3 lateral Vulnus laserasi + Lesi sikatrik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Injeksi (-), Haemangioma (+) Jernih Gambaran kripta baik Normal

Assessment:
y

Vulnus laserasi palpebra inferior ocular sinistra e.c. Trauma tumpul

Planing:
y

Terapi: Gentamicin 0 Gentamicin EO salep ocular sinistra Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari Neurodex 2 x 1 tablet/hari Operatif Repair palpebra inferior ocular sinistra dengan narkose umum Observasi pasien selama dirawat

TRAUMA MATA

Trauma mata adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan perlukaan mata. Trauma mata merupakan kasus gawat darurat mata, Perlukaan yang ditimbulkan dapat ringan sampai berat atau menimbulkan kebutaan bahkan kehilangan mata. Alat rumah tangga dan resiko dalam pekerjaan sering menimbulkan perlukaan atau trauma mata. Macam-macam bentuk trauma: A. Mekanik 1. Trauma Tumpul, misalnya terpukul, kena bola tenis, atau shutlecock, membuka tutup botol tidak dengan alat, ketapel. 2. Trauma tajam, misalnya pisau dapur, gunting, garpu, serpihan keramik, bahkan peralatan tukang. 3. Trauma Peluru, merupakan kombinasi antara trauma tumpul dan trauma tajam, terkadang peluru masih tertinggal didalam bola mata. Misalnya peluru senapan angin, dan peluru karet.

B. Khemis 1. Trauma Khemis basa, misalnya sabun cuci, sampo, bahan pembersih lantai, kapur, lem (perekat). 2. Trauma khemis asam, misalnya cuka, bahan asam-asam dilaboratorium, gas air mata. C. Fisis 1. Trauma termal, misalnya panas api, listrik, sinar las, sinar matahari. 2. Trauma bahan radioaktif, misalnya sinar radiasi bagi pekerja radiologi.

Trauma Tumpuldapatmenyebabkan: 1. Perdarahan dipalpebra: ecchymosis, black eye. Pelpebramenjadibengkak, berwarnakebiru biruan,

dapatmenjalarkebagianlain, menimbulkan hematoma kacamata (brilhematom) ataumenjalarkebelakangmenyebabkaneksoftalmus. Ecchymosis tampaksetelah trauma, menunjukkantraumanyakuat.Perdarahan yang timbul 24 jam setelah trauma, menunjukkanfrakturadaridasartengkorak. Bila hanya terdapat

perdarahan palpebra, tanpa kelainan kelainan yang lain, dapat diberikan kompresi dingin dan 24 jam kemudian dapat disusul kompres hangat. 2. Emfisemapalpebra Teraba sebagai pembengkakan dengan kripitasi, disebabkan adanya udara di dalam jaringan palpebra yang longgar. Pengobatan: berikan balutari yang kuat untuk mempercepat hilangnya udara dan dinasehatkan jangan bersin.

3. Luka laserasi dipalpebra Bila luka ini hebat dan disertai dengan edema yang hebat, jangan segera dijahit, tetapi bersihkanlah, tutup dengan pembalut. Bila pembengkakannya telah berkurang, baru dijahit. 4. Ptosis Kausa: - Parese atau paralise dari m. levator palpebra (N. III) - Pseudoptosis, oleh karena edema palpebra Ptosisnya setelah 6 bulan pengobatan dengan kortikosteroid dan neurotropik, tetap tak menunjukkan perbaikan, maka dilakukan operasi. 5. Hiperemiakonjungtivadanperdarahan subkonjungtiva Disebut juga konjungtivitis traumatika. Pengobatannya: simptomatis dengan Sulfazinci, antibiotika, untuk perdarahan diberikan kompres dingin.

6. Edema kornea Keluhannya visus menurun, rasa sakit, silau. Pengobatannya: simptomatis Sulfazinci teramisin salep mata. Salep mata terakortil, dapat diberikan bila tak ada ulkus kornea. Pengobatannya: Sulfas astropin, antibiotika. Mata ditutup. 7. Timbulnyalipatan lipatan pada membrana Descement atau Bowman Disebabkan menurunnya tekanan intraokuler, kemudian naiknya tonus menjadi normal kembali. Keluhannya visus menurun, yang menjadi lebih baik lagi bila tonus normal kembali. 8. Perdarahan di dalambilik mata depan = hifema Berasal dari iris atau badan siliar (corpus ciliaris). Sebaiknya dirawat takut timbulnya perdarahan sekunder. Biasanya timbul pada hari kelima setelah trauma. Terjadi karena bekuan darah terlalu cepat diserap, sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu cukup untuk regenerasi kembali, dan menimbulkan perdarahan lagi. Pengobatan: harus dirawat, istirahat di tempat tidur dengan elevasi kepala 30 45 derajat. Kepala difiksasi dengan bantal pasir di kedua sisi, supaya tak bergerak. Dipertahankan selama minimal 5 hari, kedua mata ditutup, beri salep mata, koagulansia. Bila terisi darah segar, berikan antifibrinolitik, supaya terjadi perdarahan sekunder. Pemberiannya tak boleh melewati 1 minggu, karena dapat mengganggu aliran humor akueus, glaukoma dan imbibisio kornea. 9. KelainanLensa Dislokasi lensa karena ruptura dari zonula Zinniii. Dapat sebagian (subluksasi) dapat pula rotal (luksasi). Dapat ke depan, dapat pula ke belakang. Dilakukan ekstraksi lensa bila kemudian timbul penyulit glaukoma, uveitis dan katarak.

10. Perdarahan Darah berasal dari badan siliar, koroid dan retina, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi, untuk mengetahui keadaan di bagian posterior mata. 11. Kelainan retina Edema retina comotic retinae = Berlinsche trubung. Biasanya di daerah polus posterior dekat makula atau diperifer. Bila terjadi dimakula, visus sentral terganggu sangat dengar skotoma sentralis. Dengan istirahat, edema dapat diserap dan refleks fovea tampak kembali. Ruptura retina Robekan pada retina, menyebabkan ablasi retina = retinal detachment. Melalui robekan ini, cairan badan kaca masuk ke celah potensial diantara sel epitel pigmen dan lapisan batang dan kerucut, sehingga visus dapat menurun, lapang pandangan mengecil, berakhir dengan kebutaan, bila terdapat ablasi total. 12. Perdarahan retina Trauma tumpul menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Pengobatan: Istirahat di tempat tidur, istirahat mata, diberi koagulansia. 13. RobekanSklera Robekannya kecil, sekitar robekan didiatermi dan robekannya dijahit. Robekannya yang besar, dilakukan enuklesia bulbi, untuk hindarkan oftalmia simpatika. 14. Eksoftalmus Protrusio bulbi = proptosis Disebabkan perdarahan retrobulber, berasal dari A. oftalmika beserta cabang cabangnya. Dengan istirahat di tempat tidur, perdarahan diserap kembali, diberi koagulansia. Pengobatan: Pengikatan pada a.karotis sisi yang sama.

15. Enoftalmus Disebabkan robekan besar pada kapsula Tenon. Harus dibuat foto Rontgen. Pengobatan: Operasi.

Luka Akibat Benda Tajam 1. Luka pada palpebra Kalau pinggiran palpebra luka dan tak diperbaiki, dapat menimbulkan koloboma palpebra akwista. Bila besar kerusakan kornea oleh karena mata tak dapat menutup dengan sempurna. Oleh karena itu, tindakan harus dilakukan secepatnya. 2. Luka pada orbita Luka tajam yang mengenal orbita dapat merusak bola mata, merusak saraf optik, menyebabkan kebutaan atau merobek otot luar mata sehingga timbul paralise dari otot dan diplopia. 3. Luka mengenai bola mata a. Luka mengenai konjungtiva Bila kecil dapat sembuh dengan spontan, bila besar perlu dijahit. b. Luka di kornea Bila tanpa perforasi: Erosi kornea atau benda asing tersangkut di kornea. Tes fluoresin (+). Jaga jangan sampai terkena infeksi, sehingga dapat timbul ulkus serpens akut atau herpes kornea. Bila ada perforasi: Harus bertindak selekas mungkin. Bila luka kecil,lepaskan konjungtiva dilimbus yang berdekatan, kemudian ditarik supaya menutupi luka kornea tersebut (flap konjungtiva). Bila luka dikornea luas maka luka itu harus dijahit

Luka Akibat trauma khemis Trauma Khemis asam umumnya memperlihatkan gejala lebih berat daripada trauma khemis basa. Mata nampak merah, bengkak, keluar airmata berlebihan dan penderita nampak sangat kesakitan, tetapi trauma basa akan berakibat fatal karena dapat menghancurkan jaringan mata/ kornea secara perlahan-lahan. Trauma Khemis baik asam maupun basa sebaiknya secepatnya diguyur dengan air mengalir sebanyak-banyaknya kemudian diberi salep mata dan dibebat dengan plester secepatnya dikirm ke RS yang ada dokter spesialis mata.

VulnusLaserasi Palpebra Inferior Ocular Sinistra e.c. Trauma Tumpul

Trauma merupakanpenyebabumumkebutaan unilateral padaanakdandewasamuda, kelompokusiainimengalamisebagianbesarcederamata yang parah. Trauma mata yang beratdapatmenyebabkancedera multiple padapalpebra, bola matadanjaringanlunakorbita.Pada kelompok usia dewasa, trauma pada mata sering terjadi karena risiko pekerjaan, terutama pekerja lapangan atau pabrik. Tingkat penggunaan alat pelindung diri (APD) yang rendah saat bekerja dinilai merupakan faktor tersering terkena trauma mata.

Untuk menatalaksana trauma pada mata, khusunya dalam kasus ini adalah pada bagian palpebra, perlu dilakukan anamnesa terlebih dahulu. Anamnesa harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. Harus dicatat apakah gangguan penglihatan bersifat progresif lambat atau berawitan mendadak. Riwayat trauma juga harus ditanyakan guna memperkirakan kedalaman dari trauma, atau kemungkinan adanya infeksi , benda asing, serta jenis trauma yang didapat.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan. Apabila terdapat gangguan penglihatan yang parah, maka diperiksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua-titik, dan adanya defek pupil aferen. Diperiksa juga motalitas mata dan sensasi kulit periorbita, dan lakukan palpasi untuk mencari defek pada bagian tepi tulang orbita. Pada pemeriksaan bedside, adanya enoftalmos dapat ditentukan dengan melihat profil kornea dari atas alis. Apabila tidak tersedia slit lamp di ruang darurat, maka senter, kaca pembesar, ata oftalmoskop langsung pada +10 (nomor gelap) dapat digunakan untuk memeriksa adanya cedera di permukaan tarsal kelopak dan segmen anterior.

Permukaan kornea diperiksa untuk mencari adanya benda asing, luka, dan abrasi. Dilakukan inspeksi konjungtiva bulbaris untuk mencari adanya perdarahan, benda asing, atau laserasi. Kedalaman dan kejernihan kamera anterior dicatat. Ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya dari pupil harus dibandingkan dengan mata yang lain untuk memastikan apakah ada defek pupil aferen pada mata yang cedera. Apabila bola mata tidak rusak, maka kelopak, konjungtiva palpebra, dan forniks dapat diperiksa lebih teliti. Pada kasus trauma mata, mata yang tidak cedera pun harus diperiksa dengan teliti.

Trauma tumpul dapat mengakibatkan beberapa kemungkinan kerusakan, antara lain kerusakan langsung pada sel danjaringan, perubahan vascular, dan laserasi jaringan. Laserasi palpebra dapat menyebabkan ruptur canaliculi lakrimalis, dan ruptur ligamentum palpebra. Padapasienini, didapatkanlukarobekpadapalpebrainferior sinistrabagian media dengan panjang + 3 cm.

Penatalaksanaan pada laserasi kelopak mata Pada luka laserasi kelopak mata, apabila terdapat benda berbentuk partikel, maka harus dikeluarkan terlebih dahulu untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut pada kulit. Luka kemudian diirigasi dengan salin dan ditutup dengan suatu salep antibiotik dan kasa steril. Jaringan yang terlepas dibersihkan dan dilekatkan kembali. Karena vaskularitas kelopak yang sangat baik, maka besar kemungkinannya tidak terjadi nekrosis iskemik. Laserasi partial-thickness pada kelopak mata yang tidak mengenai batas kelopak dapat diperbaiki secara bedah, sama seperti laserasi lainnya. Nanum laserasi fullthickness kelopak yang mengenai batas kelopak harus diperbaiki secara hati-hati untuk mencegah penonjolan tepi kelopak dan trikiasis.

DAFTAR PUSTAKA

Daniel. G. Vaughan, dkk: Oftalmologi Umum, Edisi 14, hal. 380 385 (Widya Medika, Jakarta 2000) Nana Wijana. S.D: Ilmu Penyakit Mata; Cetakan keenam 1993 Sidarta Ilyas: Ilmu Penyakit Mata ; hal. 266-277 (Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2001)

Case Report Session

VULNUS LASERASI PALPEBRA INFERIOR OCULAR SINISTRA e.c. TRAUMA TUMPUL

Diajukanoleh: Bagas Andriyono, S.Ked.


0518011008

Preceptor: dr. HelmiMuchtar, Sp.M.

SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG AGUSTUS 2011