KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DAN DIARE

Responden adalah Istri Kepala Keluarga (Ibu dari Balita yang membawa anaknya ke poli anak Puskesmas Kecamatan Tebet) I. KELUHAN UTAMA BALITA : Diare/ tidak diare Jika Diare: 1. Sejak kapan bayi/ balita mengalami diare? 2. Berapa kali frekuensi diare per hari? 3. Bagaimana konsistensi tinja? 4. Apakah diare disertai dengan darah? 5. Apakah diare disertai dengan muntah? IDENTITAS BALITA Nama : Umur : Jenis Kelamin : BB : TB : Tempat lahir : IDENTITAS RESPONDEN a. Nama Ibu : b. Umur Ibu : c. Pendidikan tertinggi Ibu : 1) Tidak pernah sekolah 2) SD 3) SLTP 4) SLTA d. Pekerjaan Ibu : 1) PNS 2) BUMN 3) Karyawan swasta e. Nama Ayah : f. Umur Ayah : g. Pekerjaan Ayah : 1) PNS 2) Karyawan BUMN 3) Karyawan swasta h. Pendidikan tertinggi Ayah: 1) Tidak pernah sekolah 2) SD 3) SLTP 4) SLTA i. Pengahasilan keluarga rata-rata/bulan: 1) < Rp 650.000 2) Rp 700.000 – Rp 1.500.000 j. Alamat :

II.

III.

4) D3 5) S1 6) S2

4) Petani 5) Buruh 6) Lainya sebutkan….

4) Petani 5) Buruh 6) Lainya sebutkan…. 4) D3 5) S1 6) S2 3) Rp 1.500.000 – Rp 3.000.000 4) > Rp 3.000.000

IV. dll. ibu ditolong oleh bidan atau tenaga kesehatan lain? Apakah bayi berumur 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja. anggota keluarga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun? Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan jamban di rumah tangga)? Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di rumah? Apakah anggota keluarga makan sayur dan buah setiap hari? Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik/ olahraga secara teratur setiap hari? Apakah anggota keluarga tidak merokok dalam rumah? TOTAL NILAI Klasifikasi PHBS:     Keluarga sehat 1: skor Keluarga sehat 2: skor Keluarga sehat 3: skor Keluarga sehat 4: skor .. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal satu rumah) No.. stage keluarga…………………. V. Nama Kedudukan L/P dalam keluarga Usia Pendidikan Pekerjaan Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 Kesimpulan : bentuk keluarga……………………. Sejak lahir sampai 24 jam terakhir? Apakah bayi atau balita dalam tiga bulan terakhir ditimbang setiap bulan? Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari menggunakan air bersih? Apakah sebelum makan atau setelah buang air besar. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Petunjuk : berilah tanda contreng (√) pada kolom sesuai jawaban responden (Responden adalah Ibu dari balita) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PERTANYAAN INDIKATOR YA (1) TIDAK (0) Apakah pada persalinan termuda.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful