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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 43(6):709-712, nov-dez, 2010

Artigo/Article

A leso apical em cardiopatas chagsicos crnicos: estudo necroscpico


Apical lesions in Chagas heart disease patients: an autopsy study
Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel1,2,3, Maria Cristina Furian Ferreira4, Clayde Regina Mendes5, Elaine Coutinho4, Priscila Favoritto6 e Fernanda Carneiro6
RESUMO
Introduo: A leso apical ventricular tpica da cardiopatia chagsica e sua presena representa risco de fenmenos tromboemblicos. O objetivo deste trabalho avaliar a frequncia de LA necropsia de portadores de cardiopatia chagsica crnica. Mtodos: Anlise retrospectiva de necropsias de chagsicos maiores que 17 anos. Efetuada anlise estatstica comparativa das variveis clnicas e dos achados necroscpicos entre o grupo A (com leso apical) e o grupo B (ausncia de leso apical). Resultados: Estudados 51 casos: 25 no grupo A (idade mdia de 53 anos, 64% do sexo masculino)e 26 no B.. A LA localizava-se no ventrculo esquerdo em 80% casos. No grupo B, a mdia de idade foi de 56 anos e 46,1% eram do sexo masculino. A forma clnica prevalente nos dois grupos foi a mioptica, mas arritmia cardaca tambm esteve presente em ambos (57,9% no grupo A e 32,1% no B). Foi constatada a presena de trombos em 60% dos casos do grupo A (53,3% localizados na LA ) e 30,7% no B; Concluses: Houve predomnio da forma mioptica nos casos com LA, com mdia de peso cardaco maior em relao ao B. Em ambos os grupos observamos relao diretamente proporcional entre maior peso cardaco e presena de tromboses. Houve predomnio do nmero de tromboses no grupo A, mais de 50% eram localizadas na leso, cujo diferencial clnico principal consistiu na presena maior de arritmias. A miopatia (com aumento de peso acima de 500g) foi primordial para aparecimento de tromboses. Palavras-chaves: Miocardiopatia chagsica. Autpsia. Aneurisma cardaco.

INTRODUo
A doena de Chagas uma antropozoonose de evoluo crnica causada pelo Trypanosoma cruzi. No Brasil, estima-se que cerca de 3 milhes de pessoas estejam infectadas1,2. A maioria dos pacientes alberga o parasito nos tecidos e sangue durante toda a vida, podendo ou no manifestar a doena, classificada em aguda e crnica, de acordo com o tempo de infestao e apresentao clnica. As formas crnicas mais corriqueiras so a digestiva e cardaca; as mistas e o acometimento nervoso so menos comuns. O envolvimento cardaco a manifestao mais grave da doena, desenvolvendo-se em 25-30% dos indivduos infectados e pode levar a alteraes do ritmo, fenmenos tromboemblicos e insuficincia cardaca congestiva2. Uma das manifestaes tpicas da cardiopatia chagsica crnica (CCC) a leso apical (LA), tambm denominada leso vorticilar, aneurisma ventricular ou adelgaamento de ponta, caracterizada por um variado grau de afilamento das fibras e eventual protuso da ponta do ventrculo esquerdo. Sob o ponto de vista anatomopatolgico podem ser identificados dois tipos de leso apical: por afastamento dos feixes musculares que formam o vrtex e por adelgaamento progressivo da musculatura em direo ao seu vrtex (cornos). Os dois tipos diferem entre si em alguns aspectos morfolgicos, como dimetro (maior no primeiro) e espessura, maior quando no h afastamento dos feixes. Alm disso, a trombose mais frequente e a fibrose miocrdica mais extensa nas leses com adelgaamento progressivo dos feixes musculares, sem afastamento dos mesmos3. Vrias formas so descritas de leso apical: em dedo de luva, mamilar, em raquete e quando denominada aneurisma, pressupe-se que haja tambm um abaulamento do contorno externo cardaco4. Sua patognese controversa. Acredita-se que haja um carter multifatorial e que mantenha relao com peculiaridades anatomofuncionais normais do ventrculo esquerdo, alm de alteraes cardacas determinadas pela tripanosomase. As possveis

ABSTRACT
Introduction: The presence of an apical ventricular lesion increases the risk of intracardiac thrombosis and thromboembolic phenomena. The study evaluated the incidence of apical lesions and intracardiac thrombosis in Chagas heart disease patients at autopsy. Methods: A retrospective review of autopsies of Chagas heart disease patients was conducted. Statistical analysis included comparison of clinical variables and autopsy findings between two groups: group A (apical lesions) and group B (no apical lesions). Results: A total of 51 cases of Chagas disease patients were studied: 25 in group A (mean age 53 years-old; 64% male) and 26 in group B. Apical lesions were verified in the left ventricle in 80% of cases. The prevalent clinical subtype in both groups was myopathic, but significant cardiac arrhythmia was present in 57.9% of patients in group A, while 76.9% in group B did not present arrhythmias. Mean heart weight was 500.9g in group A and 408.4g in group B. The presence of thrombosis occurred in 60% of group A with 8 (53.3%) thrombi occurring in the apical lesion. Conclusions: The myopathic subtype was the most common clinical form in group A and the mean heart weight was statistically higher in this group. Clear prevalence of thrombosis was verified in group A, with 50% located in the apical lesion, whose main differential factor was a greater incidence of arrhythmias. Myopathy (heart weight above 500g) was primordial for the presence of thrombosis in both groups. Key-words: Apical lesion. Chagas myocardiopathy. Autopsy. Heart aneurysm.
1. Disciplina de Semiologia Prtica, Centro de Cincias da Vida, Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, SP. 2. Grupo de Estudos da Doena de Chagas, Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, SP. 3. Ambulatrio de Cardiologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, SP. 4. Disciplina de Anatomia Patolgica, Centro de Cincias da Vida, Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, SP. 5. Disciplina de Estatstica, Faculdade de Matemtica, Centro de Cincias Exatas, Ambientais e Tecnologias, Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, SP. 6. Curso de Medicina, Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, SP. Endereo para correspondncia: Dra. Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel. Rua MMDC 47/101, 13025-130 Campinas, SP. Tel: 55 19 3252-7600 e-mail: cbfmgurgel@ig.com.br Recebido para publicao em 19/04/2010 Aceito em 27/07/2010

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Gurgel CBFM cols - Estudo necroscpico de leso apical em chagsicos crnicos

etiopatogenias envolvem isquemia, inflamao, trombose, fatores mecnicos, espessura afilada da parede e alteraes da cintica regional do ventrculo, relacionados ou no com a denervao parassimptica e/ou leses diretas do sistema excito-condutor5-8. O objetivo do presente estudo foi avaliar a frequncia de leso apical em chagsicos crnicos necropsiados e a presena de trombose intracardaca em seus portadores.

tica A anlise dos pronturios foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da PUC-CAMPINAS, sob o protocolo 730/06.

RESULTADOS
No presente estudo, foram includas 51 necrpsias de pacientes cardiopatas chagsicos, sendo que 25 (49%) foram classificados no grupo A e 26 (51%) no B. Entre os grupos, no houve diferena significativa quanto ao sexo [2 (1) = 0,543 e p > 0,05]. Observouse a ausncia de leso em 57,1% dos casos (12 pacientes) do sexo feminino e em 46,7% dos pacientes masculinos. No grupo A, a idade mdia foi de 52,84 anos (mnima-22, mxima-74, + 12,96 anos) e no B foi de 56,42 anos (mnima-17, mxima-84, + 17,88 anos); o teste t revelou que no h diferena significativa da idade entre os grupos [t (49) = 0,822; p > 0,05]. Contudo, observou-se que no grupo A houve predomnio de pacientes na faixa etria entre 50 e 59 anos (40%, 10 pacientes), enquanto no grupo B eles concentravam-se na faixa etria de 60 a 69 anos (10 pacientes - 38,5%) (Figura 1). Quanto ao quadro clnico, a insuficincia cardaca congestiva (ICC) esteve presente em 13 (52%) pacientes com leso apical e em 12 pacientes sem leso (48%), no havendo, contudo, diferena estatisticamente significativa entre os grupos [2 (1) = 0,174 e p > 0,05]. Entretanto, em relao arritmia cardaca (AC), 57,9% (22 pacientes) dos pacientes no grupo A tiveram arritmias e 76,9% (10 pacientes) do grupo B no as apresentaram [2 (1) = 4,699 e p < 0,05] (Tabela 1). A co-morbidade mais frequente nos dois grupos foi a hipertenso arterial sistmica, constatada em 7 (28%) e em 11 (42,3%) indivduos pertencentes aos grupos A e B respectivamente. No houve diferena estatisticamente significativa [2 (1) = 2,092 e p > 0,05] entre os grupos em relao a esta co-morbidade. Tambm, no foi significativa a variao da frequncia de trombose entre os grupos [2 (1) = 1,000 e p > 0,05]. Contudo, nos 25 pacientes com leso apical, 15 tiveram trombose. Desses, 7 (46,7%) tiveram trombose na leso. Nos 26 sem leso, apenas 3 tiveram trombose. Analisando-se os casos do grupo A em que se constatou trombose, verificou-se que 80% dos coraes tinham peso entre 500-599g. Nos casos em que o peso estava acima de 600g, 100% tinham trombose. No grupo B, a trombose esteve presente em 8 (30,7%), localizados principalmente no ventrculo esquerdo (n = 5, 62,5%). Neste grupo, todos os pacientes com peso cardaco acima de 500g (n = 3) possuam trombo intracardaco. No grupo A, ocorreu tromboembolismo pulmonar em 8 (53,3%) casos, sendo que em 100% havia trombose em trio direito e, em um caso, na leso apical do ventrculo direito. No grupo B, encontramos 5 (19,2%) casos de tromboembolismo pulmonar, com 3 (60%) trombos localizados em trio direito (Tabela 2). No houve diferena significativa em relao ao peso cardaco, quando comparamos os pacientes com e os pacientes sem trombose [t (40) = 1,339; p > 0,05] (Figura 2). Embora no tenha sido observada diferena estatisticamente significativa [2 (1) = 3,229 e p > 0,05], entre os pacientes com leso apical, o bito foi atribudo a distrbio do ritmo em 21 (84%), enquanto no grupo B este foi a causa de bito em 15 (46,1%).

MTODOS
Foi realizado levantamento retrospectivo de necropsias de pacientes chagsicos crnicos maiores que 17 anos realizadas no Departamento de Anatomia Patolgica do Hospital e Maternidade Celso Pierro no perodo de 1982 a 2001. As necropsias ocorreram rotineiramente em todos os casos. Para o diagnstico da doena de Chagas, considerou-se, alm da epidemiologia fortemente positiva, a positividade de pelo menos duas reaes sorolgicas diferentes realizadas em vida (fixao de complemento com ttulo superior a 1/4, e/ou imunofluorescncia indireta com ttulo igual ou superior a 1/40, e/ ou hemaglutinao passiva com ttulo igual ou superior a 1/32, e/ ou ELISA reagente). Foram excludos do estudo todos os casos que apresentassem achados necroscpicos que pudessem influenciar nos resultados tais como valvopatias, cardiomiopatia hipertrfica, cardiopatia isqumica, amiloidose e demais doenas de depsito. A partir da avaliao dos pronturios, foram coletados dados gerais como sexo, idade e manifestaes clnicas da doena de Chagas, especialmente cardacas. Sob o ponto de vista anatomopatolgico, a cardiopatia foi classificada em mioptica (quando constatado no pronturio registro em vida de sintomas e sinais compatveis com insuficincia cardaca), dromoptica (quando constatados distrbios de conduo), batmoptica (quando evidenciados distrbios do automatismo) e mista (quando coexistiam duas ou mais apresentaes dentre as descritas)9. Foram avaliadas, adicionalmente, informaes sobre o quadro clnico final e presena de co-morbidades. Os coraes foram estudados aps fixao em formalina e cortados interessando o plano de 4 cmaras: trios, valvas atrioventriculares, ventrculos e apex do VE. Os critrios antomopatologicos utilizados foram os mesmos j descritos como elucidativos para o diagnstico de LA. No utilizamos a palavra aneurisma, pois em nenhum dos casos foi constatado abaulamento localizado na silhueta externa do corao. Alm da presena da LA e sua localizao, foram analisadas as seguintes variveis, descritas no relatrio necroscpico: presena e localizao de trombose intracardaca, peso cardaco em gramas e presena de embolia e/ou infarto e avaliao da causa mortis (presena de compresso bulbar por herniao das amdalas cerebelares, arritmia e choque de diversas etiologias). Coletados os dados, foi realizada anlise estatstica comparativa das variveis clnicas e dos achados necroscpicos considerando dois grupos distintos: grupo A (com leso apical) e grupo B (sem leso apical). Para anlise estatstica foi realizada a mdia aritmtica e o desvio padro para cada uma das variveis quantitativas que necessitaram de seu clculo10. Para anlise inferencial foram utilizados os testes t de Student e o teste qui-quadrado, considerando-se = 0,05 para nvel de significncia11.

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10 9 8 7
Nmero de casos

6 5 4 3 2 1 0 at 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80
> 80
com leso apical

Idade (anos)

sem leso apical

Figura 1 - Distribuio dos casos segundo a faixa etria e a presena (ou no) de leso apical.

Nmero de casos

0 at 300 300 400 400 500 500 600


> 600

Peso cardaco (gramas)


sem leso apical com leso apical

Figura 2 - Distribuio dos casos segundo o peso cardaco e a presena (ou no) de leso apical. Tabela 1 - Distribuio das formas clnicas. Formas clnicas Miopatia Batmopatia Dromopatia Trs formas no Leso apical no % no 16 43,2 15 45,5 9 40,9 6 33,3 sim % 21 56,8 18 54,5 13 59,1 12 66,7 total no % Estatsticas 37 100,0 c2 (1) = 3,229; p > 0,05 33 100,0 c2 (1) =1,142; p > 0,05 22 100,0 c2 (1) =1,570; p > 0,05 18 100,0 c2 (1) = 3,467; p > 0,05 Tabela 2 - Localizao das tromboses. Trombose No Sim Total no 18 8 26 no % 88,5 11,5 100,0 no 10 15 25 Leso apical sim % 40 60 100,0 total no 33 18 51 % 64,7 35,3 100,0

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DISCUSSO
A prevalncia da leso apical apresenta grande variabilidade, dependente da caracterstica do estudo e da tecnologia empregada para seu diagnstico. Desta forma, encontram-se valores to diversos quanto 40% a 77% (atravs da ventriculografia), 14% a 46% (pelo ecocardiograma) e 30% a 86% em avaliaes necroscpicas12. A diferena nos achados est provavelmente relacionada aos distintos padres de avaliao inerentes a cada mtodo, sendo ainda influenciada por outros fatores, tais como preciso da aparelhagem utilizada, morfologia torcica, presena de co-morbidades pulmonares e pelo discernimento e experincia dos observadores. Exames como a ventriculografia e a ecocardiografia avaliam a dinmica miocrdica que, na maioria das vezes, apresenta-se alterada, no apenas em funo da leso muscular (intensidade da miocardite, da fibrose, por exemplo), mas tambm secundariamente, devido presena de bloqueios de ramo, comuns na CCC. A discinesia notada nestes exames, algumas vezes no permite um diagnstico preciso das leses apicais como os observados em estudo anatmico puro. avaliao anatomopatolgica macroscpica possvel observar se, na ponta do corao, h afilamento abrupto ou progressivo, caracterstica que altera a dimenso da leso. possvel, ainda, verificar se h fibrose ou eventual espessamento atribuvel presena de trombos (inclusive organizados e incorporados parede ventricular) e, finalmente, se h ou no leso coronariana, critrio que permite afastar a hiptese de infarto do miocrdio cicatrizado. microscopia ptica so obtidos dados adicionais, como intensidade da fibrose, presena de infiltrado inflamatrio, afastamento dos feixes musculares e presena de trombos de pequenas dimenses. Desta forma, justificam-se achados necroscpicos de at 86% na frequncia de leso apical. Contudo, apesar das facilidades oferecidas pelo mtodo, grande a variabilidade desses achados na literatura, supostamente causadas por diferenas regionais relacionadas cepa do Trypanosoma e prpria resposta do indivduo agresso6-8. No presente estudo, encontramos leso apical em 49% dos casos, uma frequncia concordante entre as encontradas na literatura6-8. No houve diferena significativa, entre os grupos com e sem leso apical, em relao idade ou ao gnero. Apesar da miopatia ter sido a alterao mais frequente nos dois grupos, notou-se pequeno predomnio desta forma nos casos com leso apical2. Neste grupo, tambm foi observado discreto predomnio de leso apical no sexo masculino sem, contudo, corroborar dados da literatura que consideram o gnero masculino e a presena de leso apical como um fator de mau prognstico13,14. A mdia de peso cardaco no grupo A foi maior em relao ao B, porm sem relevncia estatstica. Esses achados confirmam os dados observados na literatura onde, da mesma forma, no foi encontrada correlao entre o peso de coraes chagsicos e a presena ou ausncia de leso apical8,15. Em ambos os grupos, observa-se relao diretamente proporcional entre um maior peso cardaco e presena de trombose. Neste aspecto, so conhecidos os efeitos deletrios da disfuno ventricular grave na formao de trombos, principalmente se houver associao com arritmias e leso apical16,17. Entretanto, neste estudo no houve ntida associao entre maior frequncia de trombos intracavitrios e leso apical, embora tal leso fosse sede de trombose em mais de 50% dos casos do grupo A. Em ambos os grupos, os trombos estavam localizados principalmente no trio direito e foram os responsveis potenciais pelo tromboembolismo pulmonar observado. Ainda em relao ao quadro clnico, a arritmia cardaca esteve significativamente mais presente no grupo A, o que pode ser secundrio ao predomnio de miopatia nesse grupo e pelo fato de ser a leso apical foco potencial de arritmias.

A co-morbidade mais comum, em ambos os grupos, foi hipertenso arterial sistmica (HAS). Embora observada com maior frequncia no grupo A, onde havia maior nmero de casos com miopatia, no foi encontrada relevncia estatstica entre os grupos. O presente estudo corrobora resultados observados anteriormente pelos mesmos autores que ao avaliarem comparativamente chagsicos hipertensos e no hipertensos, no encontraram influncia da hipertenso arterial sistmica na evoluo da leso apical18. Embora no tenha sido observada diferena significativa, o bito atribudo arritmia cardaca foi maior no grupo com leso apical, o que poderia ser atribudo tanto maior miopatia quanto presena da leso apical neste grupo. Conclumos que, apesar da leso apical ser sede importante de trombos, ela no foi relevante para que houvesse um maior nmero de casos de trombose. Neste estudo a miopatia (com aumento de peso acima de 500g) foi primordial para o aparecimento desta complicao em ambos os grupos.

CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram no haver nenhum tipo de conflito de interesse no desenvolvimento do estudo.

REFERNCIAS
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