Anda di halaman 1dari 52

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Pendekatan obstertik yang baik terhadap persalinan preterm akan memberikan harapan terhadap ketahanan hidup dan kualitas hidup bayi preterm. Di beberapa negara maju angka kematian neonatal pada persalinan prematur menunjukan penurunan yang umumnya di sebabkan oleh meningkatnya peranan neonatal intensive care dan akses yang lebih baik dari pelayanan ini. Di Amerika Serikat bahkan menunjukkan kemajuan yang dramatis berkaitan dengan meningkatnya umur kehamilan, dengan 50% neonatus selamat pada persalinan usia kehamilan 25 minggu, dan lebih dari 90% pada usia 28-29 minggu. Hal ini menunjukkan bahwa teknologi dapat berperan banyak dalam keberhasilan persalinan bayi preterm. 1 Masih ada sisi lain yang perlu diperhatikan dalam menangani neonatus preterm, terutama bayi dengan berat lahir sangat rendah (< 1.500 gram), yaitu biaya yang sangat mahal dan meminta tenaga yang banyak. Upaya primer mempunyai dampak biaya yang relatif murah bagi masyarakat mengingat akses ke rumah sakit sangat kecil, sedangkan upaya sekunder di rumah sakit lebih mahal.1 Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas neonatus pada bayi preterm/ prematur masih sangat tinggi. Hal ini berkaitan dengan maturitas organ pada bayi lahir seperti paru, otak, dan gastrointesintestinal. Di negara Barat sampai 80% dari kematian neonatus adalah akibat prematuritas, dan pada bayi yang selamat 10% mengalami permasalahan dalam jangka panjang. Penyebab persalinan preterm sering dapat dikenali dengan jelas. Namun, pada banyak kasus penyebab pasti tidak dapat diketahui. Beberapa faktor mempunyai andil dalam terjadinya persalinan preterm seperti faktor pada ibu, faktor janin dan plasenta, ataupun faktor lain seperti sosioekonomik. 1

1.2

Tujuan Penulisan a) Dapat mendefinisikan persalinan preterm. b) Dapat mengidentifikasi dampak atau masalah yang dapat terjadi akibat persalinan preterm. c) Mengetahui faktor prediposisi dan penyebab persalinan preterm, serta penapisan terhadap pasien berisiko terjadinya persalinan preterm. d) Dapat mengidentifikasi dan menegakkan diagnosis wanita yang beresiko mengalami kelahiran preterm. e) Dapat menjelaskan pengolaan yang benar terhadap persalinan preterm dan kemungkinan komplikasi yang terjadi terutama terhadap janinnya.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Definisi Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1995). 12 Badan kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia 37 minggu atau kurang . 1 Himpunan kedokteran fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu. 1 Dengan semakin membaiknya perawatan bayi prematur, dikembangkan definisi - definisi lain. Sebagai contoh Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy (1981) melaporkan bahwa jumlah angka kematian dan morbiditas serius yang amat besar akibat kelahiran preterm ditemukan sebelum 34 minggu. Lebih lanjut, berat badan lahir rendah, yang didefinisikan sebagai kurang dari 2500 g, sekarang telah dimodifikasi untuk menyatakan berat badan lahir sangat rendah, yaitu bayi dengan berat badan 1500 g atau kurang; dan berat badan lahir rendah ekstrim, yaitu bayi yang berberat 1000 g atau kurang. 2 Berdasarkan usia gestasinya, janin atau bayi dapat disebut preterm (kurang bulan), aterm (cukup bulan), atau posterm (lewat bulan). Berdasarkan besarnya, janin atau bayi tersebut mungkin tumbuh normal atau sesuai untuk masa kehamilannya (SMK), berukuran kecil atau kecil untuk masa kehamilannya (KMK), atau tumbuh lebih besar atau besar untuk masa kehamilannya (BMK). Pada tahun-tahun terakhir, istilah kecil untuk masa kehamilannya sudah digunakan secara luas untuk menggolongkan seorang bayi yang berat lahirnya biasanya di bawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya. Terminologi yang juga sering digunakan antara lain retardasi pertumbuhan janin atau retardasi pertumbuhan intrauterin. Dalam 5 tahun belakangan ini, istilah restriksi (hambatan) telah banyak menggantikan retardasi, karena retardasi secara salah mengandung makna keterlambatan mental daripada hanya sekedar pertumbuhan janin suboptimal. Bayi yang berat lahirnya di atas persentil ke-90 digolongkan sebagai besar untuk masa kehamilannya, dan bayi yang

berat badannya antara persentil 10 dan 90 disebut sebagai sesuai untuk masa kehamilannya. Dengan demikian seorang bayi yang dilahirkan sebelum aterm dapat kecil atau besar untuk masa kehamilannya dan masih preterm (kurang bulan) menurut usia gestasi kronologis. Selain itu, beberapa bayi preterm juga sudah mengalami hambatan pertumbuhan in utero. 2

2.2

Dampak dan Masalah Persalinan Preterm Angka kejadian persalinan pada umumnya adalah sekitar 6-10%. Hanya 1,5% persalinan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu dan 0,5% pada kehamilan 28 minggu. Namun, kelompok ini merupakan dua pertiga dari kematian neonatal. Kesulitan utama dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi preterm, yang semakin muda usia kehamilannya semakin besar mordibitas dan mortalitas. Penelitian lain menunjukkan bahwa umur kehamilan dan berat bayi lahir saling berkaitan dengan risiko kematian perinatal. Pada kehamilan umur 32 minggu dengan berat bayi > 1,500 gram keberhasilan hidup sekitar 85%, sedang pada umur kehamilan sama dengan berat janin < 1.500 gram angka keberhasilan hanya 59% . Hal ini menunjukan bahwa persalinan preterm tidak hanya tergantung umur kehamilan, tetapi juga berat bayi lahir. 1 Tidak ada bayi yang dilahirkan pada minggu ke-22 mampu bertahan hidup, dan praktis semua yang dilahirkan pada usia gestasi 23 sampai 24 minggu dan bertahan hidup mempunyai kelainan otak yang signifikan. Periode gestasi antara 23 sampai 25 minggu menimbulkan dilema yang paling besar bagi ahli kebidanan maupun dokter anak. Kemungkinan kematian neonatal sebelum minggu ke-26 lebih dari 75 persen. 2 Permasalahan yang terjadi pada persalinan preterm bukan saja pada kematian pada perinatal, melainkan bayi prematur ini sering pula disertai dengan kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah: RDS (Respiratory Distress Syndrome), perdarahan

intra/periventrikular, NEC (Nectrotizing Entero Cilitis), displasi bronko-pulmonar, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun kelainan jangka panjang sering berupa kelainan neurologik seperti serebal palsi, retinopati, retardasi mental, juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik. Dengan melihat permasalahan yang dapat terjadi pada bayi preterm, bila mungkin, masih tetap memberi suatu keuntungan. 1

Fakta bahwa beberapa bayi yang sangat kecil akan bertahan hidup, bila tersedia perawatan intensif yang sangat mahal dan lama telah menciptakan masalah yang serius dalam pengambilan keputusan. Ahli kebidanan menghadapi tantangan untuk membuat pelahiran sedemikian rupa sehingga mengoptimalkan status janinbayi saat lahir sekiranya akan diberikan perawatan intensif. Ahli neonatologi pada gilirannya harus mengambil keputusan mengenai bagaimana sebaiknya menyalurkan sumber daya perawatan medis yang terbatas yang diberikan oleh perusahaan asuransi, keluarga, badan pemerintah, rumah sakit, dan tim perawatan-kesehatan. 2 Persepsi obstetris mengenai viabilitas mungkin mempengaruhi ketahanan hidup bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah ekstrem. Amon dkk. (1992) serta Bottoms dkk. (1997) menyurvei para ahli obstetri Amerika untuk menentukan opini klinis mereka mengenai penatalaksanaan intrapartum pada janin preterm berat yang perlu dilahirkan. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin intrapartum dimulai pada minggu ke-23, 24, dan 25 oleh masing-masing 10,45, 65 persen responden. Seksio sesarea tidak dilakukan pada kehamilan kurang dari 24 minggu atau berat janin kurang dari 500 g. Hampir 90 persen responden bersedia melakukan seksio sesarea atas indikasi gawat janin atau presentasi bokong pada usia gestasi 26 minggu atau berat janin 750 g. Penatalaksanaan pelahiran sebelum minggu ke-26, atau untuk janin yang beratnya kurang dari 750 g, berbeda-beda dan bersifat individual. Haywood dkk. (1994) menemukan bahwa para dokter terlalu rendah menilai ketahanan hidup dan angka harapan hidup bebas kecacatan, khususnya pada bayi yang dilahirkan antara minggu ke-23 dan 29. Doron dkk. (1998) menganalisis keputusan-keputusan di ruang pelahiran oleh para ahli neonatologi untuk memberikan atau tidak memberikan resusitasi bagi 41 bayi yang dilahirkan antara 23 dan 26 minggu gestasi. Mereka menyimpulkan bahwa ruang pelahiran bukan tempat yang paling baik untuk memutuskan menahan pemberian bantuan hidup dan bahwa keputusan ini paling baik dibuat kemudian di bagian neonatus. 2 Kemungkinan harapan hidup meningkat jelas pada berat lahir tepat atau di atas 1000 g. Data ini menunjukkan bahwa bayi-bayi dengan berat 500 sampai 750 g mungkin hidup. Banyak di antara bayi dengan berat lahir rendah ekstrem ini mengalami hambatan pertumbuhan sehingga lebih matur. Sebagai contoh, bayi 380 g yang bertahan hidup pernah dilaporkan, tetapi umur gestasinya terkonfirmasi 25' minggu (Ginsberg dkk., 1990). Jelaslah, harapan untuk ketahanan hidup neonatus

terutama dipengaruhi oleh usia gestasi dan maturitas dan bukan hanya oleh berat lahir saja. 2 Selain ketahanan hidup, masalah penting lainnya adalah kualitas hidup yang dicapai oleh bayi yang cukup imatur dan memiliki berat badan lahir rendah ekstrem. Tampak jelas bahwa ancaman yang lumayan besarbaik fisik maupun intelektual menimpa anak-anak semacam ini 2 BATAS BAWAH KETAHANAN HIDUP Garis batas ketahanan hidup bayi secara progesif telah terus terdorong ke kehamilan yang lebih muda terutama karena inovasi yang terus-menerus di bidang perawatan neonatal intensif. Copper dkk. (1993) menghimpun angka kematian neonatal yang spesifik terhadap usia gestasi terhadap 3386 bayi lahir hidup yang didaftarkan secara prospektif ke dalam March of Dimes Multicenter Preterm Birth Prevention Project antara tahun 1982 dan1986. Sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 27-3, kematian neonatal menurun dari 100 persen pada minggu ke-23 menjadi sekitar 10 persen pada usia gestasi 29 minggu dengan sedikit perbaikan tambahan sampai minggu ke-34. Angka kematian yang hampir identik pada 2678 bayi lahir hidup yang dilahirkan di Inggris antara 1990 sampai 1993 dilaporkan oleh Rutter (1995). Periode gestasi antara 23 sampai 25 minggu menimbulkan dilema yang paling besar bagi ahli kebidanan maupun dokter anak. Seperti yang diperlihatkan di Gambar 27-3, kemungkinan kematian neonatal sebelum minggu ke-26 lebih dari 75 persen. Stevenson dkk. (1998) melaporkan hasil berat lahir rendah yang serupa berdasarkan kohort sejak lahir dari NICHD Neonatal Research Networkpada tahun 1993 dan 1994. Berdasarkan atas "penetapan usia gestasi terbaik secara obstetrik", angka kematian, morbiditas berat pada bayi, atau keduanya, amat besar sebelum minggu gestasi ke-26 dan hampir universal sebelum usia gestasi 24 minggu. Bottoms dkk. (1999), untuk NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network, menyimpulkan bahwa pada bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram, penilaian ultrasonografi k terhadap panjang femur janin atau usia gestasi merupakan alat paling prediktif untuk mortalitas neonatal. HASIL AKHIR JANGKA PANJANG . Meskipun hanya sedikit bayi dengan berat lahir di bawah 750 g yang diterapi secara aktif pada tahun 1970-an, sejak tahun 1980-an, terapi seperti ini sering dipraktikkan untuk bayi-bayi yang mempunyai berat lahir kurang dari 500g dan yang lahir pada usia gestasi 24 minggu atau lebih (Hack dkk., 1994). Angka morbiditas neonatal yang cukup tinggi pada bayi-bayi yang sangat kecil ini, dan kemungkinan hidup normalnya, harus dijadikan

pertimbangan bagi keberhasilan ketahanan hidupnya. Seperti yang diperlihatkan pada Gambar 27-4, di antara bayi-bayi baru lahir dengan berat lahir 501 sampai 1500 g di National Instititute of Child Health and Human Deivlopment (NICHD) Neonatal Research Network Centers,angka kematian dan morbiditas mayor pada yang bertahan hidup menurun dari tahun 1988 sampai 1994, tetapi keduanya terjadi pada setengah neonatus dengan berat lahir sampai 750 g. Allen dkk. (1993) menjabarkan hasil akhir hingga 6 bulan setelah lahir dari bayi-bayi yang dilahirkan pada usia gestasi 22 sampai 25 minggu serta dibantu dengan perawatan intensif secara agresif. Tidak ada bayi yang dilahirkan pada minggu ke-22 mampu bertahan hidup, dan praktis semua yang dilahirkan pada usia gestasi 23 sampai 24 minggu dan bertahan hidup mempunyai kelainan otak yang signifikan. Mereka menyimpulkan bahwa apakah bayi yang dilahirkan pada usia gestasi 23 atau 24 minggu dan sehat dapat membenarkan angka kematian dan morbiditas yang mayoritas amat besar merupakan pertanyaan yang harus dibahas oleh orang tua, pemberi layanan perawatan kesehatan, dan masyarakat. Yang lebih baru. Wood dkk. (2000) mengkonfirmasi data ini dalam sebuah penelitian serupa dari Inggris. 2 Beberapa kelompok peneliti telah mencoba mengukur hasil akhir jangka panjang dari bayi-bayi yang dilahirkan pada batas ketahanan hidup sepanjang tahun 1980-an. Whyte dkk. (1993) secara prospektif mengikuti 321 bayi yang dilahirkan di rumah sakit mereka pada usia gestasi antara 23 dan 26 minggu selama minimum 2 tahun. Tidak ada bayi yang dilahirkan pada usia gestasi 23 minggu dan bertahan hidup, serta hanya 6 persen di antara bayi yang dilahirkan pada minggu ke-24 dapat hidup dan tidak mengalami morbiditas serius jangka panjang. Sekitar separuh di antara bayi yang dilahirkan pada minggu ke-25 dan 26 selama! sampai berumur minimal 2 tahun. Doyle dkk. (1994) mengikuti bayi-bayi yang dilahirkan pada usia gestasi 24 sampai 26 minggu selama 5 tahun atau lebih. Lebih sedikit lagi bayi (kirakira 20 persen) yang bebas total dari gangguan dengan interval kehidupan yang lebih lama. Hack dkk. (1994) meneliti kesehatan dan hasil tumbuh kembang pada usia sekolah dini 68 anak dengan berat badan lahir kurang dari 750 g dan dilahirkan pada 1982 sampai 1986. Mereka menyimpulkan dari penelitian mereka yang unik bahwa anak-anak yang memiliki berat lahir di bawah 750 g dan bertahan hidup "mengalami kekurangan yang serius pada setiap ketrampilan yang diperlukan untuk kinerja yang adekuat." Secara spesifik, 45 persen yang bertahan hidup tersebut memerlukan fasilitas pendidikan khusus, 21 persen mempunyai angka inteligensia (1Q) subnormal

(kurang dari 70), dan banyak yang mengalami pertumbuhan serta kemampuan visual subnormal. Rutter (1995) menyimpulkan dalam tinjauannya tentang hasil akhir pada bayi yang sangat preterm bahwa resusitasi lengkap dan perawatan intensif harus selalu diberikan pada bayi yang lahir dengan usia gestasi 26 minggu, boleh diberikan pada bayi yang lahir di minggu ke-25, dan bisa diberikan pada bayi yang lahir dengan usia gestasi 24 minggu, tetapi tidak perlu pada bayi yang lahir di minggu ke-23 atau kurang. 2 Vohr dkk. (2000) menilai hasil akhir fungsional dan perkembangan saraf pada usia terkoreksi 18 sampai 22 bulan di antara 1151 bayi (dengan berat lahir 401 sampai 1000 g) yang bertahan hidup dan dirawat di 12 pusat NICHD Neonatal Research Network vang ikut serta dan dilahirkan pada tahun 1993 dan 1994. Hanya separuh di antara 1151 bayi yang bertahan hidup mempunyai hasil kajian perkembangan saraf dan sensorik yang normal, dan mereka yang mempunyai berat lahir lebih rendah mempunyai hasil akhir yang jelas lebih buruk seperti yang diramalkan dengan penyakit paru kronis, perdarahan iptraventrikel tingkat 3 dan 4, serta leu-komalasia periventrikular. Wood dkk. (2000) melaporkan hasil-hasil dari EPICure Studi/ Group di Inggris. Mereka melakukan evaluasi mental dan psikomotor secara teliti dengan median 30 bulan pada 283 bayi hidup yang dilahirkan pada usia gestasi 25 minggu lengkap atau kurang. Ketahanan neurologis bayi tanpa kecacatan dilaporkan pada 1 di antara 138 bayi yang dilahirkan dalam minggu ke-22; 11 di antara 241 (5 persen) dalam minggu ke-23; 45 di antara 382 (12 persen) dalam minggu ke-24; dan 98 di antara 424 (23 persen) yang dilahirkan dalam minggu ke-25. 2 BATAS ATAS PREMATURITAS YANG SIGNIFIKAN. Bukan hanya batas bawah untuk ketahanan hidup neonatus yang telah didorong pada kehamilan lebih dini, tetapi ketahanan hidup bayi-bayi preterm yang lebih besar telah menjadi sama baiknya dengan bayi-bayi aterm. Apakah ada ambang berat lahir dan usia kehamilan yang menyebabkan tidak lagi ada alasan untuk menunda pelahiran pada nilai di atasnya? Dalam upaya menjawab pertanyaan ini. Robertson dkk. (1992) menganalisis hasil akhir neonatus antara tahun 1983 dan 1986 dari lima pusat perawatan tersier di Amerika Serikat.

Teridentifikasi total 20.680 kehamilan yang usia gestasinya ditentukan dengan cermat tanpa penyulit seperti diabetes atau hipertensi. Sebagian besar ambang yang didefinisikan sebagai minggu gestasi ketika angka kejadian komplikasi akibat pelahiran preterm tidak dapat dibedakan dari bayi-bayi atermadalah antara 32 dan 34 minggu. Sindrom gawat napas, meskipun menurun tajam pada usia gestasi antara 33 dan 34 minggu (31 menjadi 13 persen), masih timbul pada sekitar 6 persen kelahiran antara minggu ke-35 sampai 38. DePalma dkk. (1992) menemukan bahwa ambang berat lahir yang menyebabkan kematian neonatus di Parkland Hospital adalah 1600 g, dan ambang untuk morbiditas neonatal akibat penyulit pelahiran preterm adalah sekitar 1900 g. Mereka menyimpulkan bahwa upaya obstetrik yang gresif untuk mencegah kelahiran preterm pada bayi yang berberat lebih dari 1900 g menawarkan beberapa keuntungan yang jelas. 2 2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI Persalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan obsterik, sosiodemografi, dan faktor medik mempunyai pengaruh terhadap terjadinya persalinan prematur. Kadang hanya risiko tunggal dijumpai seperti distensi berlebih uterus, ketuban pecah dini, atau trauma. Suatu spektrum luas penyebab dan faktor demografik telah dikaitkan dengan kelahiran bayi preterm, pada tabel di bawah: Penyebab Plasenta previa atau solutio plasenta Infeksi cairan amnion Imunologis Contoh: Sindrom antibodi antifosfolipid Inkompetensi serviks Uterus Anomali, Hidramnion, Fibroid Maternal Preeklamsia, intoksikasi obat Trauma atau pembedahan Anomali janin Tanpa kausa Persen * 50 38 30 16 14 10 8 6 4

*Beberapa ibu memiliki lebih dari satu kausa yang teridentifikasi. Dari Lettieri dkk. (1993), dengan izin.
Sumber : Obstetri Williams Ed. 21 Vol. 1 h.771

Banyak kasus persalinan prematur sebagai akibat proses patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu : 1 Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stres pada ibu atau janin Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik a. Perdarahan desidua Peregangan uterus patologik Kelainan pada uterus atau serviks Komplikasi Medis Dan Obstetris. Meisdkk. (1995b, 1998) menganalisis kausa pelahiran sebelum usia gestasi 37 minggu pada sebuah studi populasi kehamilan tunggal yang dilakukan di NICHD Ma-temal-Fetal Medicine Uni/s Network. Sekitar 28 persen kelahiran preterm diindikasikan disebabkan oleh preeklamsia (43 persen), gawat janin (27 persen), pertumbuhan janin terhambat (10 persen), ablasio plasenta (7 persen), dan kematian janin (7 persen). Tujuh puluh dua persen sisanya disebabkan oleh persalinan preterm spontan dengan atau tanpa pecah ketuban. Ibu dengan plasenta previa dan kehamilan multipel, yang keduanya sering disertai dengan kelahiran preterm, disingkirkan dari analisis ini. b. Faktor Gaya Hidup. Perilaku seperti merokok, gizi buruk dan penambahan berat badan yang kurang baik selama kehamilan, serta penggunaan obat seperti kokain atau alkohol telah dilaporkan memainkan peranan penting pada kejadian dan hasil akhir bayi dengan berat lahir rendah. Beberapa efek ini tidak diragukan lagi disebabkan oleh pertumbuhan janin terhambat (Bab 29, hal. 828) serta kelahiran preterm. Namun, Hickey dkk. (1995) telah memperlihatkan bahwa penambahan berat badan pranatal ibu yang rendah secara spesifik berkaitan dengan peningkatan risiko kelahiran preterm. Penyalahgunaan alkohol tidak hanya dikaitkan dengan kelahiran preterm melainkan juga dengan peningkatan risiko cedera otak pada bayi-bayi prematur yang amat tinggi (Ilolzman dkk., 1995). DiFronza dan Lew (1995) mengulas kebiasaan merokok sepanjang kehamilan dan melaporkan bahwa

konsumsi tembakau bertanggung jawab atas 32.000 sampai 61.000 bayi berat lahir rendah setiap tahunnya di Amerika Serikat. Faktor ibu lainnya yang dikaitkan adalah umur ibu yang muda (Satin dkk., 1994), kemiskinan (Meis dkk., 1995b), perawakan pendek (Kramer dkk., 1995), dan faktor-faktor pekerjaan (Menriksen dkk., 1995; Luke dkk., 1995). Faktor gaya hidup lain yang secara intuitif tampak penting namun belum pernah diteliti secara formal adalah stres psikologis pada ibu. Hedegaard dkk. (1993) melakukan sebuah penelitian tindak lanjut prospektif tentang ukuran stres psikologis dengan menggunakan kuesioner pada 5872 wanita dengan kehamilan tunggal. Ditemukan hubungan langsung antara stres psikologis pada minggu gestasi ke-30 dan pelahiran sebelum usia gestasi 37 minggu. Peacock dkk. (1995) juga menemukan hubungan antara stres psikologis dan kelahiran preterm. Copper dkk. (1996), dari NICHD MaternalFetal Medicine Units Network Preterm Prediction Study, melaporkan bahwa stres pada ibu disertai dengan kelahiran preterm spontan pada usia gestasi kurang dari 35 minggu, setelah karakteristik demografik dan perilaku ibu disesuaikan. c. Faktor Genetik. Telah diamati selama bertahun-tahun bahwa pelahiran preterm merupakan suatu kondisi yang terjadi secara familial. Observasi ini ditambah sifat kelahiran preterm yang berulang dan prevalensinya yang berbeda antar-ras telah menimbul dugaan adanya penyebab genetik persalinan preterm. Hoffman dan Ward (1999) telah membuat tinjauan akan kemungkinan faktor-faktor genetik yang dicurigai pada pelahiran preterm. d. Infeksi Cairan Amnion dan Korioamnion. Infeksi korioamnion yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme telah muncul kemungkinan-sebagai kemungkinan penjelasan berbagai kasus pecah ketuban dan/ atau persalinan preterm yang dapat dijelaskan hingga kini. Meskipun infeksi saluran reproduksi wanita sudah dikaitkan dengan prematuritas lebih dari 45 tahun yang lalu (Knox dan Hoemer, 1995), timbul minat baru ketika Bobbitt dan Ledger (1977) mencurigai infeksi cairan amnion subklinis sebagai penyebab persalinan preterm. Sebagai contoh, bakteri patogenik secara tipikal telah ditemukan pada amniocentesis transabdominaldari sekitar 20 persen wanita

yang sedang dalam persalinan preterm tanpa bukti infeksi klinis yang nyata dan dengan selaput ketuban yang utuh (Cox dkk., 1996a; Watts dkk.1992). Hillier dkk. (1995) serta Hauth dkk. (1998) melaporkan bahwa cukup banyak ibu dengan kelahiran preterm spontan mengandung organisme patogenik yang diperoleh dari korioamnion. Memang, frekuensi penemuan organismeorganisme ini meningkat pada wanita dengan awitan persalinan preterm spontan dengan atau tanpa pecah ketuban, tetapi tidak meningkat pada wanita yang melahirkan preterm akibat penyulit medik atau obstetrik seperti hipertensi maternal atau perdarahan (Hauth dkk., 1998). Oleh karena itu, penemuan patogen saluran genital atas meningkat pada wanita dengan persalinan dan pelahiran spontan serta berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat lahir. Patogenesis. Schwarz dkk. (1976) menyatakan bahwa persalinan aterm diawali dengan aktivasi fosfolipase A, yang memecah asam arakidonat dari dalam selaput ketuban, sehingga membuat asam arakidonat bebas tersedia untuk sintesis prostaglandin. Selanjutnya, Bejar dkk. (1981) melaporkan bahwa banyak mikroorganisme menghasilkan fosfolipase A, sehingga secara potensial dapat mencetuskan persalinan preterm. Bennett dan Elder (1992) telah memperlihatkan bahwa bakteri komensal dari tra tus genitalia tidak menghasilkan prostaglandin sendiri.Cox dkk.- (1989) memberi data bahwa endotoksin bakteri (lipopolisakarida) yang dimasukkan ke dalam cairan amnion merangsang sel desidua untuk memproduksi sitokin dan prostaglandin yang dapat menginisiasi persalinan. Romero dkk. (1987, 1988) serta Cox dkk. (1988a) melaporkan bahwa endotoksin terdapat di dalam cairan amnion. Andrews dkk. (1995) menemukan rata-rata konsentrasi interleukin-6 cairan amnion yang jauh lebih tinggi versus usia gestasi pada wanita dengan awitan persalinan spontan dibanding wanita dengan pelahiran yang terindikasi (Gambar 27-7). Kini telah diketahui bahwa produk-produk pejamu endogen yang disekresi sebagai respons terhadap infeksi bertanggung jawab atas berbagai efek infeksi. Sebagai contoh, pada syok endotoksin, endotoksin bakteri melepaskan efek buruknya melalui pelepasan mediator-mediator sel endogen (sitokin) untuk respons radang. Demikian pula, persalinan preterm yang

disebabkan oleh infeksi dianggap dimulai oleh produk-produk sekretorik yang dihasilkan oleh aktivasi monosit (makrofag). Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1, faktor nekrosis tumor, dan interleukin-6, adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm. Narahara dan Johnston (1993) telah menyatakan bahwa faktor pengaktif trombosit, yang ditemukan di dalam cairan amnion, terlibat secara sinergis pada aktivasi jaringan sitokin tadi. Faktor pengaktif trombosit diperkirakan diproduksi di dalam paru dan ginjal janin. Oleh karenanya, janin tampaknya memainkan suatu peran sinergistik untuk inisiasi kelahiran preterm yang disebabkan oleh infeksi bakterial. Secara teleologis, hal ini kemungkinan menguntungkan bagi janin yang ingin melepaskan dirinya dari lingkungan yang terinfeksi. Gravett dkk. (1994), dalam sebuah eksperimen yang terkenal dengan kera rhesus, telah memberikan bukti langsung pertama bahwa infeksi mendorong persalinan preterm. Streptokokus grup B disuntikkan ke dalam cairan amnion pada kera rhesus preterm, dan konsentrasi sitokin dan prostaglandin yang diukur secara serial. Konsentrasi sitokin cairan amnion meningkat sekitar 9 jam setelah pemasukan bakteri, yang berturut-turut diikuti dengan produksi prostaglandin E, dan F dan akhirnya, kontraksi uterus. Seperti yang diamati pada manusia dengan persalinan preterm yang disebabkan oleh infeksi cairan amnion, tidak ada bukti klinis korioamnionitis pada kera rhesus ini sampai setelah persalinan preterm berlangsung Meskipun jalur masuknya bakteri ke dalam cairan amnion jelas setelah pecah ketuban, jalur masuk pada selaput ketuban yang utuh tidak jelas. Gyr dkk. (1994) menemukan bahwa Escherichia coli dapat menembus selaput korioamnion hidup. Jadi, selaput ketuban yang utuh pada serviks tidak dapat menjadi sawar terhadap naiknya invasi bakteri ke cairan amnion. Sebagai alternatif, cara inisiasi persalinan preterm karena bakteri yang dideskripsikan di dalam Gambar 27-8 tidak memerlukan kolonisasi di cairan amnion Sebagai contoh. Cox dkk. (1993) menemukan bahwa jaringan sitokin pada imunitas selular dapat diaktifkan secara lokal di jaringan desidua yang melapisi selaput ketuban bagian depan. Diagnosis . Minat terhadap kemungkinan patogenesis mikroba pada

persalinan preterm telah mendorong banyak peneliti untuk mengevaluasi amnio- sentcsis untuk penatalaksanaan. Garite dkk. (1979) berhasil melakukan

amniosentesis yang dipandu sonar pada 30 di antara 59 wanita dengan pecah ketuban pada usia gestasi antara 28 sampai 35 minggu. Karena tidak ada yang menderita infeksi klinis, tujuan mereka adalah untuk menegakkan maturitas paru janin sambil mengevaluasi pewarnaan Gram dan biakan cairan amnion. Yang mengherankan, cairan dan sembilan wanita (30 persen) mengandung bakteri: enam wanita mengalami korioamnionitis dan dua neonatus menderita infeksi. Meskipun ada laporan-laporan ini, belum jelas bahwa amniosentesis yang digunakan untuk mendiagnosis infeksi ini disertai dengan perbaikan hasil kehamilan. Feinstein dkk. (1986) membandingkan 73 kasus ketuban pecah dini yang ditangani dengan bantuan amniosentesis dengan 73 kontrol historik yang cocok. Tidak ada perbedaan kondisi janin pada saat pelahiran, insiden infeksi neonatus, atau kematian perinatal.

Produk Bakteri

Monosit

Sitokin : IL-1 dan IL-6 Faktor Nekrosis Tumor

Faktor Pengaktif Trombosit Asam Arakhidonat Prostaglandin E2 dan F2

Miometrium : Kontraksi Uterus

Di

sentra-sentra

yang

menggunakan

amniosentesis

untuk

penatalaksanaan persalinan preterm, telah dilaporkan beberapa metode laboratorium yang dapat membantu mendeteksi infeksi intraamnion dengan cepat . Romero dkk (1993) mengevaluasi nilai diagnostik hitung sel darah putih cairan amnion, konsentrasi glukosa yang rendah dan interleukin-6 yang tinggi, serta bakteri Gram positif pada 120 wanita dengan persalinan preterm danselaput keluhan utuh. Wanita dengan kultur cairan amnion yang positif dianggap terinfeksi. Pewarnaan Gram yang hasilnya negatif merupakan uji yang paling andal untuk menyingkirkan kemungkinan bakteri di cairan amnion (spesifisitas 99 persen), dan interleukin-6 tinggi adalah uji yang paling sensitif (sensitivitas 82 persen) untuk mendeteksi cairan amnion yang mengandung bakteri. Andrews dkk. (1995) juga menemukan korelasi yang baik antara interleukin-6 cairan amnion dan kolonisasi mikroba di korioamnion. Yoon dkk. (1996) membandingkan keakuratan kadar protein C-reaktif atau hitung sel darah putih di dalam darah ibu dengan hitung sel darah putih dalam cairan amnion dan menemukan bahwa hitung sel dalam cairan amnion lebih baik untuk konfirmasi infeksi cairan amnion. Gonik dkk. (1985) melaporkan bahwa oligohi-dramnion yang teridentifikasi dengan ultrasonografi berkaitan dengan korioamnionitis klinis antepartum. Vintzileos dkk. (1986) mengamati hubungan yang serupa antara oligohidramnion dan kolonisasi bakteri di cairan amnion yang diambil dengan amniosentesis. Vintzileos dkk. ((1985) mengamati bahwa infeksi janin dapat diramalkan secara andal dengan menggunakan profil biofisik harian: namun, hal ini tidak dikonfirmasi oleh yang lain (Carroll dkk., 1995b; DeVoe dkk., 1994; Gauthier dkk., 1992; Miller dkk., 1990). Ketuban Pecah Preterm. Reaksi radang yang hebat di tempat pecahnya selaput ketuban secara dini ditemukan sejak 1950, dan hal ini menyatakan infeksi. McGregor dkk. (1987) mendemonstrasikan bahwa pajanan in vitro terhadap protease bakteri menurunkan beban selaput ketuban untuk pecah. Jadi, mikroorganisme yang memperoleh akses ke selaput janin mungkin dapat menyebabkan pecah ketuban, persalinan preterm, atau keduanya.

e.

Vaginosis Bakterialis. Vaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominan-laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus, dan Mycoplasma hominis (Hillier dkk., 1995; Nugent dkk., 1991). Gambaran diagnostik klinis yang dideskripsikan oleh Amsel dkk. (1983) antara lain: 2 1. pH vagina lebih dari 4,5 2. Bau amin bila sekresi vagina dicampur dengan kalium hidroksida. 3. Sel epitel vagina terlapis tebal oleh basil "clue cells." 4. Duh vagina homogen.

Vaginosis bakterialis dapat juga didiagnosis dengan pewarnaan Gram pada sekret vagina sebagaimana dilaporkan oleh Nugent dkk. (1991). Secara tipikal, pewarnaan Gram sekret vagina pada wanita dengan vaginosis bakterialis memperlihatkan sedikit sel darah putih bersama dengan flora campuran bila dibanding dengan predominasi laktobasilus normal. 2 Vaginosis bakterialis telah lama dikaitkan dengan kelahiran preterm spontan, ketuban pecah preterm, infeksi korion dan amnion, serta infeksi cairan amnion (Hillier dkk., 1995; Kurki dkk., 1992). Platz-Christensen dkk. (1993) telah memberikan beberapa bukti bahwa vaginosis bakterialis dapat mencetuskan persalinan preterm dengan suatu mekanisme yang serupa dengan jalur jaringan sitokin yang diusulkan untuk bakteri cairan amnion. Sebaliknya, Thorsen dkk. (1996), dalam sebuah studi prospektif terhadap 3600 wanita Denmark, menemukan bahwa vaginosis bakterialis yang terdiagnosis sebelum minggu ke-24 tidak berkaitan dengan pecah ketuban sebelum usia gestasi 37 minggu atau dengan berat lahir rendah. Laporan-laporan yang berlawanan mungkin berhubungan dengan diagnosis sindrom klinis vaginosis bakterialis. Karena diagnosisnya yang tidak tepat, sulit untuk menghubungkan setiap tingkatan skor pewarnaan Gram dengan hasil akhir kehamilan yang buruk, dan secara spesifik dengan kelahiran preterm spontan atau pecah ketuban. Hauth dkk. (2000) menyajikan data dari percobaan observasi prospektif yang besar oleh NICHD Maternal-Fetal Medicine Units yang mengkonfirmasi

peningkatan kelahiran preterm spontan yang signifikan jika pH vagina lebih

dari 5,0 dibanding dengan 4,7 atau kurang, dan bila skor pewarnaan Gram adalah 9 atau 10 dibanding dengan 7 atau 8 atau kurang. 2 f. Vaginitis Trikomonas Dan Kandida. Cotch dkk. (1997), setelah melakukan penyesuaian terhadap berbagai faktor pengganggu, termasuk vaginosis bakterialis, menemukan bahwa wanita dengan Trichomonas vaginalis mengalami peningkatan risiko melahirkan bayi dengan berat lahir rendah sebesar 30 persen, peningkatan 30 persen risiko kelahiran preterm, dan hampir dua kali lipat risiko ke-matian perinatal. Meis dkk. (1995) memeriksa 2929 wanita pada usia gestasi 24 dan 28 minggu menggunakan preparat basah dengan kalium hidroksida 10 persen dan menemukan bahwa deteksi trikomonas atau Candida tidak mempunyai hubungan 1yang signifikan dengan kelahiran preterm. Yang terbaru, Carey dkk. (2000a) untuk NICHD MaternalFetal Medicine Units Netxvork melaporkan bahwa dari 617 wanita dengan trikomonas vagina asimpto- matik, 19 persen yang diberi terapi metronidazol mengalami persalinan preterm, dibanding dengan 11 persen yang diberi terapi plasebo (P= 0.004). Para pengarang ini menyimpulkan bahwa penapisan dan terapi rutin untuk kondisi ini tidak dianjurkan. g. Infeksi Chlamydia . Meskipun Chlamydia trachomatis adalah patogen bakteri paling umum yang ditularkan lewat hubungan seksual di Amerika Serikat (Webster dkk., 1993), kemungkinan pengaruh infeksi serviks oleh organisme ini pada kelahiran preterm tidak jelas (McGregor dan French. 1991). Ryan dkk. (1990) menggunakan eritromisin untuk mengobati 1323 wanita hamil dengan biakan serviks positif untuk Chlamydia pada pelaksanaan perawatan pranatal. hasil kehamilan pada wanita-wanita ini dibandingkan dengan 1110 wanita serupa namun tidak mendapat pengobatan. Berat lahir rendah dan pecah ketuban lebih dari 1 jam sebelum persalinan menurun secara signifikan dengan terapi eritromisin. Namun, efek pada kelahiran preterm tidak dipastikan. Andrews dkk. (2000) dari N1CI ID Maternal-Fetal Medicine Units Network Preterm Prediction Study melaporkan bahwa infeksi klamidiagenitounnanapada usia gestasi 24 minggutetapi tidak pada 28 mingguyang dideteksi dengan pengujian reaksi ligase rantai berkaitan dengan peningkatan kelahiran preterm spontan sebesar dua kali lipat setelahnya. Pedoman dari

Centers for Disease Control and Prevention untuk penapisan (1993) dan terapi (1998) untuk infeksi klamidia selama kehamilan didasarkan pada prevalensi infeksi di berbagai populasi, sebagai contoh, remaja, dan pada kemungkinan keuntungan penapisan serta terapi pada trimester ketiga untuk menurunkan oftalmia neonatorum atau pneumonitis neonatus, daripada untuk menurunkan insiden kelahiran preterm. Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan prematur harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan kontraksi, menyebabkan persalinan prematur atau seorang dokter terpaksa mengakhiri kehamilan pada kehamilan belum genap bulan. 1 Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan preterm adalah : a) Janin dan plasenta o Perdarahan trimester awal o Perdarahan antepartum (plasenta previa, selusio plasenta, vasa previa) o Ketuban pecah dini (KPD) o Pertumbuhan janin terhambat o Cacat bawaan janin o Kehamilan ganda/gemeli o Polihidroamnion b) Ibu o Penyakit berat pada ibu o Diabetes mellitus o Preeklamsia/hipertensi o Infeksi saluran kemih/ genital/ intrauterin o Penyakit infeksi dengan demam o Stres psikologik o Kelainan bentuk uterus/serviks o Riwayat persalinan preterm/ abortus berulang o Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm) o Pemakaian obat narkotik o Trauma o Perokok berat o Kelainan imunologi/ kelainan resus

Drife dan magowan menyatakan bahwa 35% persalinan preterm terjadi tanpa diketahui penyebab yang jelas, 30% akibat persalinan elektif, 10% pada kehamilan ganda, dan sebagian lain sebagai akibat kondisi ibu atau janinnya. Infeksi korioamnion diyakini merupakan salah satu sebab terjadinya ketuban pecah dini dan persalinan preterm. Patogenesis infeksi ini yang menyebabkan persalinan belum jelas benar. Kemungkinan di awali dengaan aktivasi fospolipase A2 yang melepaskan bahan asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam arakidonat bebas meningkat untuk sintesis protaglandin. Endotoksi dalam air ketuban akan merangsan sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang menginisiasi proses persalinan. Proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit. Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1, tumor nekrosing faktor (TNF), dan interleukin-6 adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm. Sementara itu, Platelet Activating Factor (PAF) yang ditemukan dalam air ketuban terlibat secara sinergik pada aktivasi jalinan sitokin tadi. PAF diduga dihasilkan dari paru-paru dan ginjal janin. Dengan demikian janin memainkan peran yang sinergik dalam mengawali proses persalinan preterm yang disebabkan oleh infeksi. Bakteri sendiri mungkin menyebabkan kerusakan membran lewat pengaruh langsung dari protease. 1 Vaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominanlaktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesis mobilunkus atau mikoplasma hominis. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan ketuban pecah dini, persalinan preterm, dan infeksi amnion, terutama bila pada pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,0. 2 Pada hipertensi atau preeklampsia, penolong persalinan cenderung untuk mengakhiri kehamilan. Hal ini menimbulkan persalinan prevalensi preterm meningkat. Kondisi medik lain yang sering menimbulkan persalinan preterm adalah inkompetensi serviks berisiko mengalami persalinan preterm. 1 Disamping faktor risiko di atas, faktor risiko lain yang perlu diperhatikan adalah tingkat sosio-ekonomi, riwayat lahir mati, dan kehamilan diluar nikah. Merupakan langkah penting dalam pencegahan persalinan preterm adalah bagaimana mengidentifikasi faktor risiko dan kemudian memberikan perawatan antenatal serta penyuluhan agar ibu dapat mengurangi risiko tambahan. 1

2.4

Diagnosis Identifikasi Wanita Yang Berisiko Mengalami Kelahiran Preterm Pendekatan obstetrik untuk kelahiran preterm secara tradisional terutama dipusatkan pada intervensi terapi daripada pencegahan persalinan preterm. Langkah pertama untuk pencegahan adalah identifikasi dini wanita beresiko kelahiran preterm.2 Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm. Tidak jarang kontraksi yang timbul pada kehamilan tidak benar-benar merupakan ancaman proses persalinan. Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu:2 a) Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7 8 menit sekali, atau 2 3 kali dalam waktu 10 menit b) Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain) c) Perdarahan bercak d) Perasaan menekan daerah serviks e) Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan penipisan 50 80 % f) Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika g) Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm h) Terjadi pada usia kehamilan 22 37 minggu

Beberapa indikator dapat dipakai utnuk meramalkan terjadinya persalianan preterm sebagai berikut. 1. Indikator klinik Indikator klinik yang dapat dijumpai seperti timbulnya kontraksi dan pemendekan serviks (secara manual maupun ultrasonografi). Terjadinya ketuban pecah dini juga meramalkan akan terjadinya persalinan preterm. 1 2. Indikator laboratorik Beberapa indikator laboratorik yang bermakna antara lain: jumlah leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih), pemeriksaan CRP (>0,7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam serum ibu (>13.000/ml) 1 3. Indikator biokimia

o Fibronektin janin: peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antar korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih mengindikasikan resiko persalinan preterm. o Corticotropin releasing hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau trimester 2 merupakan indikator kuat untuk terjadinya persalinan preterm. o Sitokin inflamasi: seperti IL-1, IL-6, IL-8 dan TNF- telah diteliti sebagai mediator yang mungkin berperan dalam sintesis prostaglandin. o Isoferitin plasenta: pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin sebesar 10 U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncak pada trimester akhir yaitu 54,8 53 U/ml. Penurunan kadar dalam serum akan beresiko terjadinya persalinan preterm. o Feritin: Rendahnya kadar feritin merupakan indikator yang sensitif untuk keadaan kurang zat besi. Peningkatan ekspresi feritin berkaitan dengan berbagai keadaan reaksi fase akut termasuk kondisi inflamasi. Beberapa peneliti menyatakan ada hubungan antara peningkatan kadar feritin dan kejadian penyulit kehamilan, termasuk persalinan preterm.

2.4.1 Sistem Skoring Resiko Sistem skoring risiko yang dirancang oleh Papiernik dan dimodifikasi oleh Creasy dkk. (1980) telah diuji di beberapa wilayah Amenka Serikat. Dalam sistem ini, diberikan skor 1 sampai 10 untuk berbagai macam faktor kehamilan, antara lain status sosioekonomi, riuayat reproduksi, kebiasaan harian, dan penyulit kehamilan sekarang. Wanita dengan skor 10 atau lebih dianggap berisiko tinggi untuk pelahiran preterm. Meski Creasy dkk. (1980) serta Covington dkk. (1988) melaporkan hasil yang menggembirakan dengan skoring risiko ini ditambah dengan program pencegahan dengan penyuluhan, pengalaman Main dkk. (1989) di Philadelphia menggunakan sistem skoring ini pada para wanita miskin kurang memuaskan. Hasil mengecewakan yang serupa pada wanita miskin didapatkan oleh Mueller-Heubach dan Guzick (1989) serta Owen dkk. (1990b). Program Creasy juga tidak berhasil menurunkan kelahiran preterm pada uji coba klnis acak multisentra 2395 kehamilan yang

ditangani di 5 sentra oleh Collabora- tive Group on Preterm Birth Prevention(1993). Huestondkk.(1995)) meninjau ulang semua studi vangdipublikasi dan ternyata tidak menguntungkan. Selaniutnya, penelitian Maternal-Fetal Medicine Net- xoork Unitsyang disponsori NIH memperlihatkan bahwa pengkajian risiko tidak berhasil mengidentifikasi sebagian besar wanita yang mengalami pelahiran preterm (Mercer dkk., 1996). Meskipun sistem skoring ini tidak berhasil mengidentifikasi kehamilan yang berisiko mengalami persalinan preterm, fitur-fitur tertentu mungkin lebih bermanfaat daripada fitur lain untuk meramalkan risiko pelahiran preterm. Kombinasi sistem skoring risiko dan uji penapisan lain yang kompleks telah dilaporkan untuk meningkatkan ramalan akan kelahiran preterm spontan (Crane dkk., 1999; Goldenberg dkk., 1998). 2.4.2 Kelahiran Preterm Sebelumnya Riwayat pelahiran preterm amat berkorelasi dengan persalinan preterm berikutnya. Tabel 27-7 menampilkan insiden kelahiran preterm spontan berulang pada lebih dan 6000 wanita Skotlandia. Risiko pelahiran preterm berulang bagi mereka yang pelahiran pertamanya preterm meningkat tiga kali lipat dibanding dengan wanita yang bayi pertamanya mencapai aterm. Yang mencolok, hampir sepertiga wanita yang dua bayi pertamanya preterm selanjutnya melahirkan bayi preterm pada kehamilan ketiganya. Hasil yang hampir identik diperoleh dari sebuah analisis 13.967 kehamilan wanita Denmark (Kristensen dkk., 1995). lamsdkk. (1998a) menggunakanPreterm Prediction Study dari NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Netivorkuntuk merinci peningkatan risiko kelahiran preterm spontan sebelum minggu gestasi ke-36 pada wanita yang pernahmengalami pelahiran preterm sebelumnya. Peningkatan risiko ini meningkat lebih tinggi lagi bila uji vagina terhadap fibronektin janin pada midtri-mester positif ( 50 ng/dl) dan bila ada pemendekan serviks pada pengukuran dengan ultrasonografi, khususnya pada wanita dengan ukuran serviks pada atau di bawah persentil ke 10 (<, 25 mm) pada usia gestasi 24 minggu. Tidak hanya wanita yang melahirkan preterm itu sendiri yang berisiko mengalami rekurensi, bukti baru menyatakan bahwa risiko ini juga diturunkan pada anak-anak mereka. Wang dkk. (1995) serta Porter dkk. (1996) menemukan agregasi familial pada kelahiran preterm.

2.4.3 Dilatasi Serviks Dilatasi serviks asimptomatik setelah pertengahan kehamilan mendapatkan perhatian sebagai sebuah faktor risiko untuk pelahiran preterm. Beberapa ahli telah menganggap dilatasi seperti ini sebagai varian anatomis yang normal,khususnya pada wanita para. Studi-studi terbaru menyatakan bahwa paritas saja tidak cukup untuk menjelaskan dilatasi serviks yang ditemukan pada awal trimester ketiga. Cook dan Ellwood (19%) secara longitudinal meneliti serviks pada usia gestasi antara 18 dan 30 minggu dengan menggunakan ultrasonografi transvagina baik pada wanita nulipara maupun multipara. Panjang dan diameter serviks identik pada kedua kelompok wanita tersebut sepanjang minggu-minggu kritis ini. Kira-kira seperempat wanita yang serviksnya mengalami dilatasi 2 atau 3 cm melahirkan sebelum usia gestasi 34 minggu. Banyak wanita mengalami komplikasi yang sama pada kehamilan lebih dini. Serupa dengan hal tersebut, l'apiernik dkk. (1986), dalam sebuah penelitian status serviks sebelum minggu ke-37 pada 4430 wanita, menemukan bahwa dilatasi serviks pre-kok meningkatkan risiko kelahiran preterm. Stubbs dkk. (1986) melakukan pemeriksaan serviks pada 191 wanita dengan usia gestasi antara 28 sampai 34 minggu dan menemukan bahwa mereka yang mengalami dilatasi 1 cm atau lebih, atau pendataran lebih dari 30 persen, mempunyai risiko tinggi untuk mengalami pelahiran preterm. Copper dkk. (1995) memeriksa 570 wanita yang berisiko mengalami pelahiran preterm pada sekitar minggu ke-28 dan menemukan bahwa kondisi serviks meramalkan pelahiran sebelum usia gestasi mencapai 37 minggu. Pengukuran Panjang Serviks Dengan Ultrasonografi. lams dkk. (19%) menggunakan sono-grafi transvaginal untuk mengukur panjang serviks 2915 wanita pada usia gestasi sekitar 24 minggu d sekali lagi pada 28 minggu. Seperti yang disajiki dalam Gambar 27-9, rerata panjang serviks padu minggu ke-24 adalah sekitar 35 mm, dan wanita yang mempunyai serviks yang memendek progresif mengalami peningkatan angka kelahiran preterm. Temuan-temuan ini didukung oleh penelitian I l.irtmann dkk. (1999). Dalam penelitian lain yang dilakukan di NICHD Maternal Fetal Medicine Units Netuvrk, Owen dkk. (2000) menghubungkan panjang serviks pada usia gestasi 16 sampai 24 minggu dengan kelahiran preterm selanjutnya sebelum minggu ke-35. Gu/man dkk. (2001) secara longitudinal mengevaluasi 237 wanita berisiko dengan kehamilan tunggal antara usia gestasi 15 sampai 24 minggu. Pada

semua masa uji, sensitivitas dan nilai prediktif negatif panjang serviks untuk kelahiran preterm spontan sebelum usia gestasi 30 minggu sangat bagus. Penilaian serviks melalui ultrasonografi transvaginal memerlukan keahlian khusus. Yost dkk. (1999) memperingatkan agar mereka yang melakukan pemeriksaan ini waspada terhadap temuan-temuan palsu namun meyakinkan yang disebabkan oleh jebakan-jebakan anatomis dan teknis. Dalam percobaan acak kecil baru-baru ini, cerclage (pengikatan) serviks belum terbukti bermanfaat untuk mencegah pelahiran sebelum minggu ke-35 (Althuisius dkk., 2000; Rust dkk., 2000). Rust dkk. (2001) menggunakan kriteria pengukuran ultrasonografi serviks untuk dilatasi serviks pada usia gestasi antara 16 sampai 24 minggu guna mengidentifikasi dan mengacak 55 wanita untuk mendapatkan cerclageserta 58 wanita tidak mendapatkan intervensi cerclage.Kuna ketahanan hidup, yang dihasilkan dengan memperhatikan usia gestasi saat pelahiran, tidak memperlihatkan perbedaan antarkelompok yang signifikan. Namun, Althuisius dkk. (2001) mengacak 35 wanita berisiko tinggi terhadap inkompetensi serviks untuk mendapatkancerclageterapeutik atau untuk tirah baring. Wanita yang secara acak mendapatkan cerclagejauh lebih sedikit mengalami kelahiran sebelum minggu ke-34 dan morbiditas neonatal yang lebih kecil. Meskipun tampak jelas bahwa wanita hamil dengan dilatasi dan pendataran serviks yang terdiagnosis pada awal trimester ketiga dengan pemeriksaan serviks digital secara langsung berisiko mengalami kelahiran preterm, belum dipastikan bahwa deteksinya amat memperbaiki hasil kehamilannya. Buekens dkk. (1994) mengacak 2719 wanita Eropa untuk menjalani pemeriksaan serviks rutin pada setiap kunjungan pranatal dibanding dengan 2721 wanita yang tidak menjalani pemeriksaan serviks. Diketahuinya dilatasi serviks antenatal tidak mempengaruhi apapun hasil kehamilan >ang berkait dengan kelahiran preterm atau frekuensi intervensi yang dilakukan dalam penatalaksanaan persalinan preterm. Yang penting, pemeriksaan serviks tidak berkaitan dengan ketubanpccah dini preterm.Dengan demikian, pemeriksaan serviks prenatal tidak menguntungkan atau berbahaya. 2.4.4 Tanda Dan Gejala Selain kontraksi uterus yang nyeri atau tidak terasa nyeri, gejala-gejala seperti tekanan pada panggul, kram seperti saat menstruasi, duh vagina cair atau berdarah, dan nyeri punggung bawah secara empiris berkaitan dengan kelahiran preterm yang

membakat. Gejala- gejala seperti itu dianggap oleh beberapa orang sebagai kejadian yang biasa terjadi pada kehamilan normal, sehingga sering tidak diperhatikan oleh pasien, dokter, dan perawat. Pentingnya tanda dan gejala-gejala ini sudah ditekankan oleh beberapa peneliti (Iams dkk., 1990; Kragt dan Keirse, 1990). Sebaliknya, Copper dkk. (1990) tidak menemukan gejala ini bermakna untuk prediksi kelahiran preterm. lamsdkk. (1994), dalam sebuah penelitian tindak lanjut terhadap penelitian mereka tahun 1990, menemukan bahwa tanda dan gejala yang menjadi sinyal persalinan preterm, termasuk kontraksi uterus, hanya ditemukan dalam waktu 24 jam sebelum persalinan pretem. Oleh karena itu, tanda- tanda ini merupakan tanda peringatan kelahiran preterm yang terlambat.2 2.4.5 Fibronektin Janin Fibronektin adalah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang berbeda oleh berbagai jenis sel, termasuk hepatosit, sel ganas, fibroblas, sel endotel, dan amnion janin. Glikoprotein ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di darah ibu dan di cairan amnion, serta dianggap memainkan peran pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua (Leeson dkk., 19%). Fibronektin janin dapat dideteksi di dalam sekret servikovagina pada kehamilan normal dengan selaput ketuban utuh aterm, dan tampaknya memperlihatkanremodelingstromaserviks sebelum persalinan. Lockwood dkk. (1991) melaporkan bahwa penemuan fibronektin janin pada sekret servikovagina sebelum selaput ketuban pecah dapat menjadi suatu petanda adanya ancaman persalinan preterm. Laporan ini telah merangsang minat yang cukup besar terhadap penggunaan pemeriksaan fibronektin untuk meramalkan kelahiran preterm. Fibronektin janin diukur dengan menggunakan enzyme linked immunosorbent assay dannilai di atas 50 ng/mL dianggap sebagai hasil positif. Kontaminasi sampel dengan cairan amnion dan darah ibu harus dihindari.2 Leeson dkk. (19%) serta Peaceman dkk. (1996) menemukan bahwa meski uji fibronektin positif berkaitan dengan kelahiran preterm, hasil negatif lebih konsisten bermakna dalam meramalkan bahwa persalinan preterm tidak akan terjadi. Cox dkk. (19%b) menemukan bahwa dilatasi serviks lebih bermakna untuk mendeteksi fibronektin daripada untuk meramalkan kelahiran preterm. Goldenberg dkk. (1996a) dengan menggunakan NICI ID Network Preterm Prediction Studymelaporkan bahwa fibronektin janin positif di serviks atau vagina pada usia gestasi 24 minggu

merupakan prediktor yang kuat akan terjadinya kelahiran preterm spontan. Baru- baru ini, Goldenberg dkk. (2000) melaporkan bahwa deteksi fibronektin janin di dalam sekret serviks/vagina pada usia gestasi 18 sampai 22 minggu bersifat prediktif untuk pelahiran preterm. Dalam sebuah meta-analisis terhadap 27 penelitian, Leitich dkk. (1999) juga menemukan glikoprotein ini sebagai prediktor yang efektif untuk pelahiran preterm.2 Perlu diketahui, faktor-faktor lain seperti manipulasi serviks dan infeksi peripartum dapat merangsang pelepasan fibronektin janin (Goldenberg dkk., 19%b; Thorp dan Lukes, 19%). Serupa dengan hal tersebut, Jackson dkk. (1996) memperlihatkan bahwa sel amnion manusia in vitro menghasilkan fibronektin janin bila dirangsang oleh produk-produk radang yang dicurigai mengawali persalinan preterm akibat infeksi. 2 2.4.6 Screening untuk Persalinan Preterm Cara utama untuk mengurangi resiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak awal, sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien yang beresiko, untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap persalinan preterm serta pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan pencegahan dapat dilakukan. Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjungan antenatal, sebenarnya pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat cukup besar dalam meramalkan terjadinya persalinan preterm. Bila dijumpai serviks pendek (<1 cm) disertai dengan pembukaan yang merupakan tanda bahwa serviks matang/inkompetensi serviks, mempunyai resiko persalinan preterm 3-4 kali. 1

2.5

Usaha Pencegahan Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm antara lain sebagai berikut. 1 a) Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun) b) Hindari jarak kehamilan terlalu dekat c) Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik d) Anjuran untuk tidak merokok maupun mengonsumsi obat terlarang (narkotik) e) Hindari kerja berat dan cukup istirahat

f) Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm g) Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing h) Deteksi dan pengamanan faktor resiko terhadap persalinan preterm

2.6

Penatalaksanaan Persalinan Preterm Terdapat sejumlah faktor yang penting dalam penatalaksanaan wanita dengan kemungkinan persalinan pereterm. Yang utama adalah identifikasi ondisi ini dengan benar, serta apakah disertai dengan pecah ketuban.2 Menjadi pemikiran pertama pada pengelolaan persalinan preterm adalah; Apakah ini memang persalinan preterm. Selanjutnya mencari penyebabnya dan menilai kesejahteraan janin yang dapat dilakukan secara klinis, laboratoris, maupun ultrasonografi meliputi pertumbuhan/ berat janin, jumlah dan keadaan cairan amnion, presentasi dan keadaan janin/ kelainan kongenital. Bila proses persalinan kurang bulan masih tetap berlangsung atau mengancam, meski telah dilakukan segala upaya pencegahan, maka perlu dipertimbangkan: 1 a) Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm atau berapa persen yang akan hidup menurut berat badan dan usia gestasi tertentu. b) Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesar. c) Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma gawat napas. d) Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan bayi preterm dan kemungkinan hidup atau cacat e) Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm, dengan rencana perawatan intensif neonatus. Ibu hamil yang mempunyai resiko terjadi persalinan preterm dan/atau menunjukkan tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk menentukan neonatal outcomes. 1 Manajemen persalinan preterm tergantung pada beberapa faktor. a) Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak dihambat bilamana selaput ketuban sudah pecah. b) Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.

c) Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya untuk mencegah persalinan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ > 2.000 atau kehamilan 34 minggu. d) Penyebab/ komplikasi persalinan preterm. e) Kemampuan neonatal intensive care facilities.

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah: a) Menghambat proses persalinan pretermn dengan pemberian tokolisis. b) Pematangan surfaktan paru dengan kortikosteroid, dan c) Bila perlu dilakuakn pencegahan terhadap infeksi. 2.6.1 Diagnosis 2 Diferensiasi dini antara persalinan sebenarnya dan persalinan palsu sulit dilakukan sebelum ada pendataran dan dilatasi serviks. Kontraksi uterus sendiri dapat menyesatkan karena ada Kontraksi Braxton Hicks. Kontraksi ini yang digambarkan sebagai tidak teratur, tidak ritmik, dan tidak begitu sakit tau tidak sakit sama sekali, dapat menimbulkan keraguan yang aat bear dalam penegakan diagnosis persalinan preterm. Tidak jarang, seorang wanita yang melahirkan sebelum aterm mempunyai aktivitas uterus yang mirip dengan Kontraksi Braxton Hicks yang mengarah ke diagnose yang salah, yaitu persalinan palsu. Karena kontraksi uterus sendiri dapat menyesatkan, American Academy of Pediatrics dan the American College of Obstetricians and Gynecologyst (1997) mengusulkan criteria berikut untuk mencatat persalinan preterm pada usia gestasi antara 20 dan 37 minggu : 1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks. 2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm. 3. Pendataran serviks sebesar 80 persen atau lebih. 2.6.2 Penatalaksanaan Antepartum 2 Tidak jelas apaka menyediakan perawatan perawatan pada lebih banyak wanita atau melakukan lebih banyak kunjungan dapat menurunkan kelahiran preterm. Meskipun demikian, wanita yang kehamilannya diidentifikasi beresiko mengalami kelahiran preterm, dan juga mereka yang menunjukkan tanda dan gejala ancaman pelahiran preterm, telah dijadikan kandidat untuk berbagai intervensi yang ditujukan guna memperbaiki hasil akhir bayinya. Bila tidak ada indikasi ibu atau bayi yang mengharuskan pelahiran dengan sengaja, sebagian besar intervensi diharapkan mencegah kelahiran preterm atau meningkatkan kemempuan bayi untuk mengatasi

lingkungan ekstrauteri. Dalam banyak hal, intervensi yang diuraikan di bagian berikut harus dipertimbangkan dan belum direkomendasi untuk praktik klinis. a. Ketuban Pecah Dini Preterm. Upaya menghindari pelahiran ketika terjadi pecah ketuban preterm mempunyai dua pilihan utama: - Penatalaksanaan nonintervensi atau menunggu, yakni hanya menunggu terjadinya persalinan spontan - Intervensi yang mungkin meliputi kortikosteroid yang diberikan dengan atau tanpa agen tokolitik untuk menghentikan persalinan preterm supaya kortikosteroid mempunyai cukup waktu untuk menginduksi pematangan janin. 2 American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) baru-baru ini membuat tinjauan tentang pecah ketuban preterm. Faktor resiko yang diketahui untuk pecah ketuban preterm adalah riwayat kelahiran preterm sebelumnya (Guinn dkk., 1995), infeksi cairan amnion tersembunyi, janin ganda, dan solusio plasenta. 2 1. Riwayat Pecah Ketuban Preterm. Cox dkk. (1988) melaporkan hasil kehamilan pada 298 wanita berturut-turut yang melahirkan setelah pecah ketuban spontan pada usia gestasi antar 24 sampai 34 minggu. Meskipun komplikasi ini hanya ditemukan pada 1,7 persen kahmilan kondisi ini merupakan penyebab 20 persen kematian perinatal selama periode waktu ini. Pecah ketuban reterm ternyata berkaitan dengan komplikasi obstetric lain yang mempegaruhi hasil perinatal, antara lain kehamilan multijanin, presentasi bokong, korioamnionitis, dan gawat janin intrapartum. Sebagai konsekuensi komplikasi-komplikasi ini, seksio sesarea dilakukan pada hampir 40 persen wanita. Pada saat masuk, 75 persen wanita sudah in partu, 5 persen melahirkan karena penyulit lain, dan 10 persen lainnya melahirkan setelah persalinan spontan dalam 48 jam. Hanya terdapat 7 persen wanita yang pelahirannya tertunda 48 jam atau lebihsetelah pecahnya ketuban. Namun, kelompok wanita yang mengalami penundaan pelahiran ini tampaknya diuntungkan akibat lambatnya pelahiran karena tidak terjadi kematian neonatal. Hal ini berlawanan dengan angka kematian neonatal 80 per 1000 pada bayi yang dilahirakn dalam 48 jam setelah pecah ketuban. Nelson dkk., (1994) melaporkan hasil serupa. Pada wanita yang sudah in partu saat masuk, sekitar separuh tidak melahirkan sampai 48 jam setelah pecah etuban namu hanya 13 persen yang tetap tidak lahir sampai 7 hari. Kedua penelitian tersebut membuktikan ketidak mungkinan dihindarinya persalinan dan pelahiran preterm setelah ketuban pecah preterm. 2 Periode waktu dari ketuban pecah preterm sampai pelahiran berbanding terbalik dengan usia gestasi saat ketuban pecah (Carrol dkk. 1995). Jika ketuban pecah pada trimester ketiga, hanya diperlukan beberapa hari saja hingga pelahiran terjadi disbanding dengan trimester kedua. 2

2. Penatalaksanaan Menunggu. Meskipun ada banyak sekali literature mengenai penatalaksanaan menunggu pada ketuban pecah preterm, baru sedikit penelitian acak yang telah dilakukan. Satu pengecualian adalah laporan oleh Garite dkk (1981) yang meneliti 160 kehamilan dengan ketuban pecah preterm pada usia gestasi antara 28 sampai 34 minggu. Para ibu tersebut dibagi menjadidua kelompok yaitupenatalaksanaan menunggu saja atau kortikosteroid plus tokolisis dengan etanol atau magnesium sulfat intravena. Para penulis tersebut menyimpulkan bahwa intervensi aktif tidak memperbaiki hasil perinatal dan mungkin memperparah penyulit yang berkaitan dengan infeksi. Penelitian acak berikutnya oleh Garite dkk (1987) serta Nelson dkk (1985) tidak berhasilemperlihatka manfaat tokolisis, dengan atau tanpa terapi steroid. Morales dkk. (1989) meneliti 165 kehamilan dengan ketuban pecah preterm dan rasio lesitin:sfingomyelin kurang dari dua. Penelitian ini dibagi secara acak untuk empat kelompok terapi yang meliputi 1 penatalaksanaan menunggu saja, 2 kortikosteroid untuk pematang paru janin, (3) ampisilin saja, (4) ampisilin plus kortikosteroid. Mereka menyipulkan bahwa kortikosteroid plus ampisilin lebih menguntungkan karena lebih sedikit menimbulkan penyakit pernapasan. Sayangnya, angka harapan hidup neonatal pada akhirnya tidak dipengaruhi oleh intervensi apapun, demikian juga lamanya masa gestasi. 2 Alexander dkk (2000), dalam sebuah studi yang dilakukan di NICHD Maternal-Fetal Medicine Unit Network, menemukan bahwa satu atau dua pemeriksaan serviks digital yang dilakukan pada saat penatalaksanaan menunggu pada ketuban pecah antara minggu gestasi ke 24 sampai 32 berkaitan dengan interval sejak pecah ketuban hingga pelahiran yang lebih pendek secara signifikan (3 hari) disbanding dengan menghindari pemeiksaan seperti itu (5 hari). Namun yang penting, perbedaan masa laten interval pecah ketuban sampai pelahiran ini tidak memperburuk hasil pada ibu atau neonates. 2 3. Pecah Ketuban Pada Trimester Kedua. Ada risiko untuk ibu dan bayi yang harus dipertimbangkan ketika memikirkan penatalaksanaan menunggu pada pecah ketuban sebelum usia gestasi 25 sampai 26 minggu. Risiko pada ibu meliputi konsekuensi infeksi uterus dan sepsis. Risiko pada janin berupa hipoplasia paru dan deformitas kompresi tungkai, yang telah dikaitkan dengan periode oligohidramnion yang memanjang akibat pecah ketuban. Morales dan Talley (1993) melakukan penatalaksanaan menunggu pada 94 wanita dengan kehamilan tunggal dan pecah ketuban sebelum usia gestasi 25 minggu serta menemukan bahwa 41 persen akhirnya bertahan hidup sampai umur 1 tahun dan 27 persen normal secara neurologis. Rata-rata waktu yang dicapai pada penatalaksanaan menunggu adalah 11 hari. Hasil serupa dlaporkan oleh Farooqi dkk (1998) serta Winn dkk (2000). Sebaliknya Hibbard dkk (1993) menganalisis angka kematian dan keskitan neonatal, serta biaya perawatan kesehata pada 44 kehamilan dengan penata laksanaan menunggu setelah pecah ketuban pada usia gestasi 25 minggu atau kurang. Mereka menyimpulkan bahwa pelahiran segera janin yang usia gestasinya kurang dari 24 minggu mungkin merupakan rencana yang paling

efektif dari sisi biaya. Dalam laporan ini 77 persen wanita yang ditangani dengan penatalaksanaan menunggu mengalami korioamnionitis. 2 Volume cairan amnion dan umur janin pada saat pecah ketuban tampaknya mempunyai kepentingan prognostic pada kehamilansebelum 26 minggu. Hadi dkk (1994) menganalisis 178 kehamilan dengan pecah ketuban pada usia gestasi antara 20 minggu sampai 25 minggu kehamilan serta 40 persen mengalami oligohidramnion yang ditetapkan sebagai tidak danya kantung sonogafik berukuran 2 cm atau lebih. Hamper semua yang mengalami oigohidramnion melahirkan sebelum minggu ke 25, sedangkan 85 persen diantara meraka yang volumecairan amnionnya adekuat melahirkan pada trimester ketiga. Carroll dkk (1995) tidak menemukan kasus hipoplasia paru pada janin yang dilahirkan setelahpecah ketuban pada usia gestasi 24 minggu atau sesudahnya, yagn mengesankan 23 minggu atau kurang adalah ambang untuk hipoplasia paru. 4. Rawat Inap. Sebagian besar ahli kebidanan merwat inap wanita dengan kehamilan yang mengalami penyulit pecah ketuban preterm. Keprihatinan tentang biaya perawatan rumah sakit yang lama biasanya masih dapat diperdebatkan karena kebanyakan wanita memasuki persalinan dalam 1 minggu atau kurang setelah ketuban pecah. Carlan dkk (1993) mengacak 67 kehamilan dengan pecah ketuban yang dipilih secara cermat untuk menjalani penatalaksanaan dirumah versus dirumah sakit. Semua wanita dirawat inap sampai 72 jam setelah pecah ketuban; 20 wanita akhirnya dipulangkan kerumah dan 25 lainnyadiacak untuk rawat inap. Tidak ada keuntugan yang ditemukan pada perawatan inap dan masa tinggal ibu dirumah sakit berkurang 50 persen pada ibu yang dikirim pulang (14 menjadi 7 hari). Tiga wanita yang dipulangkan melahirkan dirumah sakit luar karena persalinan mereka terlalu maju untuk kembali kerumah sakit penelitian tersebut. Yang penting para peneliti ini menekankan bahwa penatalaksanaan dirumah aman-aman saja. 2 Sayangnya, hasil akhir perinatal pada bayi yang bertahan hidup dari persalinan tertunda tidak selalu memuaskan. Dalam sebuah penelitian terdahul dari Parkland Hospital, Hankins dkk (1984) melaporkan bahwa 30 persen diantara 176 bayi seperti ini memerlukan ventilator. Secara keseluruhan, 13 persen meninggal pada masa neonatal dan 3 persen lainnya meninggal sebelum berumur 1 tahun. Perawatan bayi-bayi yang dilahirkan preterm ini memerlukan 5100 hari (hampir 14 tahun) rawat inap neonates dan biaya USD 2,3 juta (pada tahun 1984) hanya untuk ruang rawatnya saja. Yang penting, tindak lanjut sampai 4 tahun dilakukan terhadap 105 bayi, dan berbagai derajat kelainan neurologis ditemukan pada 16 persen. Demikian pula, Spinillo dkk (1995) menemukan bahwa bayi preterm yang lahir pada 48 jam atau lebih setelah pecah ketuban mempunyai risiko tinggi untuk mengalamigangguan perkembangan saraf sedang sampai berat selanjutnya disbanding dengan bayi-bayi yang dilahirkan dari persalinan preterm spontan dengan selaput ketuban utuh. 2

5. Pelahiran Disengaja. Prospek melahirkan kehamilan preterm secara sengaja tampaknya tidak bijaksana, meski pelahiran secara sengaja banyak dipraktikkan sebelum tahun 1970-an karena ketakutan akan infeksi (Reid dan Christian, 1974). Alas an lain yang lebih baru untuk pelahiran disengaja dalah untuk menghindari kematian janin luar biasa yang terjadi pada kehamilan yang ditangani dengan menunggu setelah pecah ketuban preterm. Selang waktu sejak ketuban pecah sampai awitan persalinan spontan yang biasanya sangat singkat juga mendukung dasar pemikiran dilakukannya pelahiran yang disengaja, karena hanya ada sedikit waktu dari penatalaksanaan menunggu, khususnya pada akhir semester ketiga. 2 Telah dilakukannya dua percobaan acak tentang pelahiran disengaja pada kehamilan dengan penyulit pecah ketuban preterm. Mercer dkk. (1993) mengacak 93 kehamilan dengan pecah ketuban pada usia gestasi antara 32 sampai 36 minggu untuk melahirkan dibandingkan dengan penatalaksanaan menunggu. Semua mnecatat adanya pematangan paru janin. Pelahiran secara sengaja mengurangi lama perwatan ibu dirumah sakit dan juga menurunkan angka infeksi baik pada ibu maupun neonates. Cox dan Leveno (1995) juga mengacak 129 wanita dengan pecah ketuban pada usia gestasi antara 30 dan 34 minggu. Terdapat satu kematian janin (akibta sepsis) pada kehamilan yang ditangani secara menunggu dan tiga kematian neonatal (dua diantaranya karena sepsis dan satunya karena hipoplasia paru) pada bayi yang dilairkan secara sengaja. Kedua pendekatan penatalaksanaan tersebut dirasa tidak memuaskan. 2 6. Korioamnionitis Nyata. Dengan anggapan bahwa tidak adanya hasil akhir perinatal tak diinginkan yang disebabkan oleh lilitan tali pusat tau prolap tali pusat atau bencana solusio plasenta, perhatian utama pada ketuban pecah lama adalah risiko infeksi ibu atau janin. Jika terdiagnosis krioamnionitis, perlu segera dimulai upaya untuk melahirkan janin-sebaiknya pervaginam. Sayangnya, satusatunya indicator yang handal untuk menegakkan diagnosis ini hanyalah demam; sehu 38o C atau lebih yang menyertai pecah ketuban menandakan infeksi.2 Leukositosis ibu saja dinyatakan tidak dapat diandalkan oleh kebanyakan peneliti, dan hal ini juga sesuai dengan pengalaman kami. 2 Pada korioamnionitis, morbiditas janin dan neonates meningkat secara nyata. Dalam sebah hasil studi prospektif pada hamper 700 wanita dengan usia gestsi antara 26 dan 34 minggu dengan ketuban pecah preterm, Morales (1987) melaporkan bahwa 13 apersen mengalami korioamnionitis yang dididagnosis dengan suhu oral 38o C dan tidak terdapat penyebab demam lainnya. Bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan korioamnionitis mengalami peningkatan angka kematian neonatal sebesar empat kali lipat dan insiden gawat napas, sepsi neonatorum, dan perdarahan intraventrikular sebesar tiga kali lipat. Alexander dkk. (1998) meneliti pengaruh korioamnionitis klinis pada 1367 bayi denga berat lahir sangat rendah. Sekitar 7 persen bayi terpajan terhadap korioamnionitis dan hasil akhir pada bayi-bayi ini dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami infeksi nyata. Sepsis neonatorum, sindrom gawat napas, kejang pada 24 jam

pertama setelah lahir, perdarahan intraventrikular, dan leukomalasia periventrikular, semuanya meningkat pada korioamnionitis. Disimpulakn bahwa bayi dengan berat lahit sangat rendah rentan terhadap cedera neurologis yang menyertai korioamnionitis. Senada dengan hal ini, Yoon dkk. (2000) menemukan bahwa infeksi intramnion pada bayi-bayi preterm berkaitan dengan cerebral palsy pada usia 3 tahun.2 7. Percepatan Pematangan Fungsi Paru. Telah diajukan berbagai peristiwa klinisbeberapa diketahui pasti dan yang lain tidak-yang dapat mempercapat produksi surfaktan yang cukup untuk mencegah terjadinya gawat napas. Glack (1997) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stres pada ibu dan janin. Contohnya antara lain penyakit ginjal atau kardiovaskular kronis, gangguan hipertensi lama yang disebabkan oleh kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini daunt secara luas meskipun data yang lebih baru menyangkal hubungan ini. Sebagai contoh, Owen dkk. (1990) menyimpulkan bahwa sesuatu kehamilan yang mengalami stres (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberikan keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula, Hallak dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kemahilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 25 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat. 2 Terapi Anti Mikroba. Patogenesis mikorobiologis ketuban pecah preterm telah memacu penelitian mengenai berbagai macam antimikroba untuk mencegah pelahiran. Mercer dan Arheart (1995) mengulas 13 penelitian acak tentang efektivitas terapi antimikroba dibanding dengan placebo untuk pecah ketuban pada usia gestasi dibawah 35 minggu. Total seluruhnya ada 1594 kehamilan yang dilaporkan antara tahun 1974 dan 1993. Total 10 hasil akhir kehamilan menjalani meta-analisis dan hanya tiga yang menunjukkan kemungkinan efek menguntungkan dari obat anti mikroba; lebih sedikit yang mengalami korioamnionitis, lebih sedikit bayi yang mengalami sepsis, dan kehamilan lebih sering memanjang 7 hari pada ibu yang diberi antimikroba. Angka harapan hidup tidak dipengaruhi, demikia pula insiden enterokolitis nekrotikans, gawat napas, atau perdarahan intrakranial. Untuk meninjau masalah ini lebih lanjut, the NICHD melaksanakan sebuah uji coba prospektif acak terhadap ampisilin dan amoksisilin plus eritromisin pada wanita dengan pecah ketuban preterm pada usia gestasi antara 24 dan 32 minggu (Mercer dkk., 1997). Tokolisis. Terapi kortikosteroid, atau keduanya tidak diberikan pada uji coba ini. Lebih sedikit neonatus yang mengalami sindrom gawat napas, enterokolitis nekrotikans, taua gabungan hasil simpang pada kehamilan yang mendapatkan obat nati mikroba. Masa laten sejak pecah ketuban sampai pelahiran jauh lebih panjang 7,14 sampai 21 hari pada wanita yang diberi antibiotika dari pada yang diberi placebo. Pada hari ke-7, 50 persen wanita ini

8.

masih belum melahirkan disbanding dengan hanya 25 persen pada mereka yang diberi placebo. Manfaat ini tampak jelas, baik pasien menunjukkan hasil positif atau tidak terhadap uji streptokokus grup B di servikovagina saat ketuban pecah. Terapi antimikroba lama pada kehamilan seperti ini menimbulkan konsekuensi yang tidak diinginkan. Kyle dan Turner (1996) melaporkan superinfeksi dengan Pseudomonas Aeruginosa sebagai akibat terapi antibiotika lama untuk ketuban pecah preterm. Carrol dkk (1996) serta Mercer dkk (1999) juga telah menyatakan keprihatinan bahwa terapi seperti ini potensial meningkatkan risiko seleksi pathogen yang resisten.

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH PRETERM DI PARKLAND HOSPITAL. Kehamilan dengan penyulit ketuban pecah preterm ditangani sebagai berikut: 1. Pada wanita dengan kemungkinan pecah ketuban dilakukan sekali pemeriksaan dengan spekulasi steril untuk menemukan cairan yang berasal dari serviks atau yang menggenang di vagina. Ditemukannya cairan menunjukkan pecah ketuban dan biasanya diikuti dengan pemeriksaan ultrasonografi untuk mengkonfirmasi oligohidramnion, untuk mengidentifikasi bagian terbawah janin, dan memperkirakan usia gestasi. Uji pH vagina dengan kertas nitrazin mempunyai angka positif palsu cukup besar yang dikaitkan dengan kontaminasi darah, semen, atau vaginosis bakterialis. Inspeksi mikroskopik pada secret serkovagina kering yang mengalami kristalisasi NaCl (bentuk pakis) juga memunyai angka positif palsu yang cukup besar. Yang jarang terjadi, riwayat pecah ketuban pada ibu yang meyakinkan tidak didukung oleh visualisasi atau akumulasi cairan amnion di vagina yang nyata atau konfirmasi ultrasonografik adanya penurunan cairan amnion. Pada kasus-kasus ini, pemberian satu ampul tinta indigo carmine ke dalam cairan amnion dan menilai kebocoran cairan biru tersebut kedalam vagina dapat membantu memastikan integritas selaput ketuban. Dilakukannya upaya-upaya untuk melakukan visualisasi kemajuan pendataran dan dilatasi serviks, tetap pemeriksaan digital tidak dilakukan 2. Jika usia gestasi kurang dari 34 minggu dan tidak ada indikasi ibu atau janin untuk melakukan pelahiran, ibu tersebut diamati ketat di unit persalinan dan pelahiran. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin kontinyu dipasang untuk mencari bukti kompresi tali pusat, khususnya bila persalinan sedang berlangsung juga. 3. Bila denyut jantung janin baik-baik saja, dan kalau persalinan tidak sedang berlangsung, ibu tersebut dipindahkan ke unit Kehamilan Berisiko tinggi untuk observasi ketat tanda-tanda persalinan, infeksi, atau bahaya pada janin. 4. Jika usia gestasi diatas 34 minggu lengkap dan persalinan belum mulai setelah pemeriksaan secukupnya, persalinan diinduksi dengan oksitosin intravena bila tidak ada kontraindikasi. Kalau induksi gagal, dilakukan seksio sesarea. 5. Deksametason, 5 mg intramuscular setiap 12 jam untuk 4 dosis, doberikan untuk meningkatkan peatangan janin. 6. Bila didiagnosis persalinan telah berlangsung diberikan ampisilin 2 g intravena setiap 6 jam sebelum pelahiran untuk mencegah infeksi streptokokus grup B pada neonatus.

PERSALINAN PRETERM DENGAN SELAPUT JANIN UTUH. Penatalaksanaan antepartum pada wanita dengan tanda-tanda dan gejala persalinan preterm serta selaput ketuban intak kurang lebih sama dengan yag telah diuraikan untuk kehamilan dengan pecah ketuban preterm. Yaitu, patokan terapi adalah menghindari pelahiran sebelum usia gestasi 34 minggu bila mungkin. Obat-obat yang ditujukan untuk menghentikan atau menekan kotraksi uterus sering dibarikan, dan hal ini akan dibahas kemudian. Seperti pada kehamilan dengan ketuban peca preterm, obat-obat anti mikroba, yang ditujukan untk menunda pelahiran pada wanita dengan persalinan preterm, telah diteliti secara

spesifik pada wanita-wanita dengan selaput ketuban utuh. Hasilnya untuk berbagai agen antimikroba benar-benar mengecewakan (Cox, 1996; Gordon, 1995; Klebanoff, 1995; Romero, 1993; beserta rekan-rekan mereka). Dua uji coba yang lebih kecil terhadap metronidazol dan ampisilin pada wanita yang dicurigai mengalami persalinan preterm spontan telah memperlihatkan manfaat sedang (Norman, dkk., 1994; Svare, dkk., 1997). Tampaknya pemberian antimikroba setelah dimulainya persalinan preterm terlalu terlambat untuk mempengaruhi perjalanan kaskade biokimiawi yang mengatur aktivitas uterus. TERAPI GLUKOKORTIKOID. Berdasarkan observasi-observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru pada janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan sebuah sudi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuscular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan.bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke 34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat napas dan kematian neonatal akibat penyakit membrane hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid. Penelitian ini terus mendorong riset terhadap maturasi janin selaa lebih dari 20 tahun, yang berpuncak pada tahun 1995 dengan penyataan posisi tentang penggunaan kortikosteroid untuk terapi pada janin oleh the National Institutes of Health (NIH Consensus Development Panel, 1995). Mekanisme yang kini diperkirankan digunakan oleh betametason atau kortikosteroid lainnya untuk menurunkan frekuensi gawat napas adalah induksi protein-protein yang mengatur system biokimiawi pada sel tipe II yang menghasilkan surfaktan didalam paru janin (Ballard dan Ballard, 1995). Efek fisiologis glukokortikoid yang dilaporkan pada paru yang sedang berkembang antara lain peningkatan surfaktan alveolus, keteregangan (compliance) paru, dan volume paru maksimal. STUDI KOLABORATIF TENTANG TERAPI STEROID ANTENATAL. Uji coba Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy yang disponsopri oleh NIH (1981) bertujua meneliti efek terapi kortikosteroid pada janin preterm. Percobaan kolaboratif tersamar ganda ini dilakukan di lima sentra, dan dari hampir 8000 wanita yang diidentifikasi sedang dalam persalinan preterm, terdapat 696 wanita yang beresiko untuk kelahiran preterm. Pada ibu tersebut diacak untuk mendapatkan terapi deksametason intramuscular, 5 mg setiap 12 jam dengan total mencapai 4 dosis. Dengan mengikutsertakan kehamilan kembar, terdapat total 720 bayi yang siap dianalisis. Hanya sejumlah kecil bayi yang ibunya diberi deksametason mengalami gawat napas. (13 versus 18 persen). Yang penting lebih dari 80 persen kelompok studi tidak mengalami gawat napas.kematian neonatal tidak menurun dengan terapi. Hasil serupa diperoleh dari sebuah percobaan acak deksametason multisentra yang dilakukan di Inggris antara tahun 1975 dan 1978 (Gamsu dkk., 1989).

Pada tahun 1985, sebuah lokakarya meninjau hasil studi kolaboratif tersebut (Avery dkk., 1986) kelompok tersebut sepakat bahwa tidak terdapat perbedaan dalam fungsi kognitif, motorik atau neurologis ketika 406 bayi dalam penelitian tersebut ditindak lanjuti sampai umur 36 bulan sehingga mengesankan bahwa terpi steroid tidak berpengaruh buru pada perkembangan neurologis jangka pendek setelah itu (Collaborative Group, 1984). lebih lanjut mereka menyimpulkan bahwa deksametason tampaknya hanya menguntungkan pad janin perempuan yang berusia diatas 30 minggu dan ketika interval terapi-ke-pelahiran lebih dari 24 jam. Terapi seperti itu tidak membantu pada kehamilan ganda. Banyaknya keberatan tentang manfaat (atau tidak adanya manfaat) kortikosteroid ini tentu saja membatasi penggunaan terapi janin ini secara luas (Jobe dkk, 1993). KONFERENSI NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT TENTANG KORTIKOSTEROID UNTUK PEMATANGAN JANIN. Laporan-laporan konferensi ini disajikan secara rinci di dalam American Journal of Obstetrics and Gynecology (NIH Consensus Development Conference Statesment, 1995). Consensus yang dihasilkan tentang peresepan kortikosteroid untuk melakukan pematangan janin disambut oleh beberapa pihak sebagai perkembangan yang paling penting dalam perawatan perinatal tahun 1995 (Hayward dan Diaz-Rossello, 1995). Grimes (1995) mengambil posisi sebagai pihak yang mendukung dengan mengatakan bahwa akibat penundaan penggunaan kortikosteroid untuk pematangan janin antara 1972 dan 1995, puluh-an diantara ribuan neonatus meninggal sia-sia dan bangsa kita menghamburkan jutaan dollar anggaran kesehatan secara sia-sia untuk mengatasi penyulit prematuritas yang dapat dicegah. Inti yang digunakan oleh panel tentang kortikosteroid dari the National Institute of Health untuk menegakkan kemanjuran terapi ini adalah sebuah meta analisis percobaanpercobaan acak terkontrol (Crowley, 1995). Analisis seperti ini menyatukan berbagai percobaan-percobaan acak berkontrol untuk berkontrol untuk mencapai suatu perkiraan total tentang efek suatu intervensi-dalam hal ini, kortikosteroid. Pendekatan analitis ini mengasumsikan bahwa studi-studi yang dikumpulkan tersebut identik atau hampir identik dalam hal desain percobaan, defenisi-definisi mengenai titik akhir penyakit, populasi pasien, dan regimen terapi. Kemungkinan sebagian besar metaanalisis terkini mempunyai beberapa sumber heterogenitas antarpercobaan yang dapat menyelewengkan interpretasi hasil-hasil yang telah disatukan sebelumnya (Moher dan Olkin, 1995). Contohnya, beberapa percobaan yang diikutsertakan mungkin menggunakan alokasi terapi tersembunyi secara benar untuk mengacak subjek sementara yang lain mungkin menggunakan desain yang tidak begitu ketat seperti ini. Hal ini penting karena percobaan-percobaan yang tidak disamarkan dengan baik umumnya emberikan hasil yang mengindikasikan bahwa terapi atau intervensi terlalu menguntungkan (Martyn, 1996). Contoh jeis heterogenitas ini dapat ditemukan pada meta-analisis kortikosteroid. Morales dkk. (1986), dalam uji coba acak mereka tentang kortikosteroid untuk pematangan janin pada 245 kehamilan dengan pecah ketuban preterm, menggunakan nomor rekam medis rumah sakit dengan rancangan pengacakan pasien yang tidak

ditetapkan. Metode alokasi untuk member atau tidak member terapi kortikosteroid ini dengan demikian tidak tersamar dari sisi klinisi. Meski demikian, studi oleh Morales dkk. (1986) disatukan dalam suatu meta-analisis bersama dengan percobaan-percobaan lain yang mempunyai desain percobaan yang lebih ketat.

EFEK MERUGIKAN KORTIKOSTEROID. Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970-an, yang menindak lanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal dengan kortikosteroid sampai umur 12 tahun, tidak memperlihatkan hasil buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku dan motorik atau sensorik (NIH Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi, dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetic. Tidak dilaporkan adanya efek merugikan jangka panjang pada ibu. Linggins dan Howie (1972) mendasarkan penggunaan kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin pada eksperimen terhadap domba yang mengindikasikan bahwa terapi tersebut tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja melainkan juga merangsang persalinan. Kortikosteroid dilaporkan dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun lalu (Jensen dan Wright, 1977; Mati dkk, 1973) Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia. Efek merugikan pada janin-neonatus dan jangka panjang telah dilaporkan berkenaan dengan pemberian terapi kortikosteroid pada ibu untuk mempertinggi maturasi paru berulang versus tunggal. Esplin dkk. (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan dengan satu kali pemberian atau tidak mendapat pajanan sama sekali. Para penulis itu tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang, dan pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independent dan significant diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal. Vermillion dkk. (2000), dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis, dan kematian neonatal secara signifikan berubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) beserta rekan-rekan mereka melakukan percobaan-percobaan prospektif besar dan tidak menemukan adanya manfaat pada pemberian steroid berulang. Yang penting, pada sebuah analisis sekunder Thorp, dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan steroid. Demikian pula, Mercer, dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal. Sebagian hasil ini sudah didapatkan dan data ini memainkan peran yang menonjol dan kesimpulankesimpulan yang diambil oleh pertemuan ulang Consensus Panel.

THYROTROPIN RELEASING HORMONE UNTUK PEMATANGAN JANIN. Knock dkk. (1994) dari New Zealand melaporkan bahwa pemberian thyrotropin releasing hormone (400 mg intravena) selain betametason meningkatkan pematangan paru janin disbanding dengan betametason saja. Efek ini didasarkan pada pengamatan eksperimental bahwa triodotironin mempertinggi sintesis surfaktan. Crowther dkk (1995) dan Australlian Collaborative Study Group mengacak 1234 wanita untuk memperoleh thyrotropin releasing hormone sebagai tambahan terapi kortikosteroid atau mendapatkan kortikosteroid saja dan tidak mampu menunjukkan hasil-hasil yang menguntungkan ini. Bahkan, insiden penyakit pernapasan yang meningkat pada kelompok yang diterapi tirotropin! Dalam penelitian ACTOBAT ini, para peneliti juga mengamati bahwa 7 persen ibu mengalami hipertensi yang nyata sebagai akibat terapi tirotropin. Mereka menyimpulkan bahwa thyrotropin releasing hormone yang diberikan untuk mempercepat pematangan janin menimbulkan resiko maternal dan perinatal serta tidak dapat direkomendasikan. Ballard dkk. (1998) mengikutsertakan 996 wanita dengan usia gestasi dibawah 30 minggu dalam sebuah percobaan multisentra berkontrol placebo tersamar acak tentang terapi thyrotropin releasing hormone pada ibu untuk menurunkan morbiditas paru neonatus. Semua wanita juga memperoleh terapi betametason. Hasil akhir primer adalah penyakit paru kronis atau kematian bayi sebelum 28 hari. Hasil akhir primer dan sekunder hamper identik pada kedua kelompok. Mereka menyimpukan bahwa pemberian thyrotropin releasing hormone antenatal tidak menguntungkan.

TERAPI FENOBARBITAL DAN VITAMIN K ANTENATAL. Sebagaimana diulas oleh Thorp dkk. (1995), beberapa penelitian telah mengusulkan bahwa fenobarbital dan vitamin K antenatal yang diberikan kepada ibu dapat menurunkan insiden perdarahan intracranial. Mereka mengacak 272 wanita beresiko kelahiran preterm untuk mendapatkan placebo atau terapi dengan fenobarbital dan vitamin K serta menemukan bahwa terapi seperti ini tidak menurunkan frekuensi dan keparahan perdarahan intracranial pada neonatus.

LIGASI SERVIKS (CERCLAGE). Ligasi serviks prolaktik yang biasa direkomendasikan di Amerika Serikat untuk wanita dengan riwayat yang mendukung dan keguguran trimester kedua berulang, juga telah digunakan di Eropa untuk mencegah pelahiran preterm. Dua percobaan ligasi serviks acak dan melibatkan lebih dari 700 wanita beresiko mengalami pelahiran preterm dan kedua studi tersebut tidak menunjukkan adanya manfaat (Lazar dkk., 1984; Rush dkk., 1984). Ligasi serviks profilaktik pada kehamilan kembar juga telah terbukti tidak menguntungkan pada sebuah percobaan acak (Dor dkk., 1982) Medical Research Council of the Royal College of Obstetricians and Gynecologists (1993) meneliti ligasi serviks pada 1992 wanita dari 12 negara d3engan inndikasi yang beraneka ragam dan seringkali tidak jelas untuk menilai apakah prosedur ini dapat memperpanjang kehamilan. Sekitar 75 persen wanita yang didaftar didalam penelitian acak ini sebelumnya pernah melahirkan bayi preterm. Pada

647 wanita, jahitan serviks dipasang pada sekitar minggu ke-16 dan hasilnya dibandingkan dengan 645 wanita yang diacak untuk tidak mendapatkan ligasi serviks. Ditemukan penurunan angka pelahiran sebelum usia gestasi 33 minggu yang kecil tapi signiffikan17 menjadi 13 persenpada wanita yang menjalani ligasi. Yang penting, tidak ada perbedaan kematian neonatal antar kedua kelompok. Namun, penggunaan ligasi serviks dikaitkan dengan peningkatan intervensi seperti tokolisis dan perawatan dirumah sakit. Para peneliti menyimpulkan bahwa penjahitan serviks harus ditawarkan kepada wanita yang mempunyai riwayat tiga atau lebih kehamilan yang berakhir sebelum minggu ke-37. Althusius dkk. (2000) mengacak 73 wanita yang sebelumnya pernah mengalami pelahiran preterm dibawah usia gestasi 34 minggu untuk menjalani ligasi serviks atau observasi. Para wanita yang diobservasii diikuti dengan pengukuran panjang serviks secara transvaginal sampai minggu ke-27, dan ligasi dipasang jika panjang serviks memendek sampai kurang dari 25 mm. pelahiran pada usia gestasi dibawah 34 minggu dan angka ketahanan hidup neonatal setara pada kedua kelompok studi. Namun, dalam sebuah analisis subgroup, kelahiran preterm menurun secara signifikan pada wanita yang menjalani ligasi setelah terbukti ada pemendekan serviks secara ultrasonografi. Rust dkk. (2000) mengacak 61 wanita untuk menjalani ligasi atau untuk mendapatkan penatalaksanaan menunggu berdasarkan bukti npembentukan corong serviks secara ultrasonografik antara usia gestasi sampai 24 minggu. Tidak terdapat keuntungan nyata pada wanita yang diacak untuk menjalani ligasi serviks.

VAGINOSIS BAKTERIALIS. Hillier dkk. (1995) mendeteksi vaginosis bakterialis pada 16 persen diantara 10.397 wanita hamil tanpa faktor risiko kelahiran preterm yang ditapis pada usia gestasi antara 23 sampai 26 minggu. Vaginosis bakterialis dikaitkan dengan kemiskinan dan peningkatan kelahiran preterm yang signifikan pada usia gestasi 32 minggu atau kurang, tetapi tidak berkaitan dengan ketuban pecah dini. Mikroba yang paling mungkin menyebabkan vaginosis bakterialis antara lain Gardnerella vaginalis, Bacterioides sp, dan Mycoplasma hominis. Hauth dkk. (1995) meneliti 624 wanita beresiko kelahiran preterm baik karena mereka sebelumnya telah melahirkan bayi preterm atau karena mereka berberat badan kurang dari 50 kg sebelum kehamilan. Dalam penelitian tersamar ganda ini para ibu diacak untuk mendapatkan teraapi dengan metronidazol, 250 mg tigal kali sehari selama 7 hari; eritromisin, 333 mg tiga kali sehari selama 14 hari; atau placebo. Sekitar 40 persen wanita pada tiap kelompok menderita vaginosis pada usia gestasi 22 sampai 24 minggu. Pelahiran sebelum minggu ke-37 pada wanita dengan vaginosis bakterialis secara signifikan menurun dari 40 menjadi 25 persen bila diberi metronidazol atau eritromisin. Morales dkk. (1994) melaporkan keuntungan serrupa pada 80 wanita yang mempunyai resiko tinggi untuk pelahiran pretrm disertai vaginosis bakterialis dan yang diterapi dengan metronidazol.

Carey dkk (2000), dalam sebuah percobaan multisentra dari NICHD, menemukan bahwa terpi metronidazol pda wanita dengan vaginosis bakterialis asimptomatik tidak memperbaiki hasil akhir kehamilan sekalipun vaginosis bakteriali tersebut sembuh pada 78 persen wanita yang mendapatkan terapi metronidazol disbanding dengan 37 persen yang mendapatkan placebo. Secara spesifik, insiden kelahiran preterm sama besar pada 953 wanita yang diberi terapi dengan metronidazol disbanding dengan 966 dalam kelompok placebo. Akhirnya, terapi dengan metronidazol tidak menurunkan infeksi klinis intra amnion atau postpartum, sepsis neonatorum atau perawatan di unit perawatan intensif neonatus. Terapi topical intravagina untuk vaginosis bakterialis menggunakan krim klindamisin belum terbukti efektif untuk mencegah kelahiran preterm (Joesoef dkk., 1994)

METODE-METODE YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGHAMBAT PERSALINAN PRETERM. Banyak sekali obat dan intervensi lain yang telah digunakan untuk menghambat persalinan preterm, tetapi sayangnya, tidak ada yang benar-benar efektif (American College of Obstetricians and Gynecologyst, 1995). TIRAH BARING. Regimen terapi yang paling sering digunakan adalah tirah baring, baik dirumah sakit atau dirumah. Goldenberg dkk (1994) telah mengulas tirah baring yang digunakan untuk merawat berbagai macam komplikasi kehamilan dan tidak menemukan bukti konklusif bahwa tirah baring dapat membantu mencegah pelahiran preterm. Kovacevich dkk. (2000) , melaporkan bahwa tirah baring paksa (kecuali untuk kepentingan pribadi dan mandi) selama tiga hari atau lebih dapat meningkatkan risiko komplikasi tromboemboli dari 1 per 1000 pada mereka yang melakukan tirah baring karena ancaman pelahiran preterm. HIDRASI DAN SEDASI. Helfgott dkk (1994) melakukan percobaan hidrasi dan sedai pertama secara acak yang dibandingkan dengan tirah baring saja dalam perawatan 119 wanita yang sedang dalam persalinan preterm. Wanita yang diacak untuk mendapat terapi menerima 500 mL larutan RL secar intravena dalam 30 menit dan 8 sampai 12 mg morfin sulfat intramuscular. Terapi seperti ini ternyata tidak lebih menguntungkan dari pada tirah baring saja. AGONIS RESPTOR BETA-ADRENERGIK. Pada awal abad ini, epinefrin dalam dosis rendah terbukti memiliki efek depressan pada miometrium gravid. Namun, efek tokolitiknya terbukti agak lemah dan hanya berlangsung sebentar saja, serta mungkin diikuti dengan efek kardiovaskular yang menyusahkan. Beberapa senyawa yang mampu beraksiterutama dengan reseptor beta adrenergic telah diselidiki setelahnya. Beberapa senyawa ini kini digunakan dalam obstetric, namun hanya ritodrin hidroklorida yang telah diakui (1980) oleh Food and Drug Administration untuk mengobati persalinan preterm. Reseptor adrenergic terletak pada permukaan luar membrane sel otot polos, tempat agonis spesifik dapat berpasangan dengannya. Adenil siklase meningkatkan konversi

ATP menjadi AMP siklik, yang selanjutnya akan mengawali sejumlah reaksi yang menurunkan konsentrasi kalsium terionisasi intraselular dan dengan demikian mencegah aktivasi protein-protein kontraktil. RITODRIN. Dal;am sebuah studi multisentra di Amerika Serikat, bayi-bayi yang ibunya diterapi dengan Ritodrin atas dugaan persalinan preterm mempunyai angka menatian yang lebih rendah, lebih jarang mengalami gawat napas, dan lebih sering mencapai usia gestasi 36 minggu atau beraat lahir 2500 gr daripada bayi-0bayyi yang ibunya tidak diberi terapi (Merkatz dkk., 1980). Namun, Hesseldahl (1979) dalam sebuah penelitian multisentra terkontrol di Denmark, tidak mendapati bahwa beberapa regimen ritodrin yang diuji lebih efektif daripada terapi dengan tirah baring, infuse glukosa, dan tablet placebo. Karena keprihatinan yang merebak akan kemanjuran dan keamanan ritodrin, kami mengevaluasi obat tersebut pada layanan obstetric di perkland hospital (Levena dkk., 1986) persalinan preterm secara hati-hati harus didefiniskan mencakup dilatasi serviks plus kontraksi uterus teratur, dan 106 wanita dengan usia gestasi antara 24 samapi 33 minggu secara acak diberi ritodrin intravena atau tidak diberikan tokolisis. Meskipun terpi ritodrin secara signifikan menunda pelahiran sampai 24 jam atau kurang, obat ini tidak secar signifikan mengubah hasil perinatal secara keseluruhan. Penundaan pelahiran yang signifikan selama 48 jam ditemukan pada sebuah studi acak terhadap 708 kehamilan yang dilaporkan oleh Canadian Preterm Labor Investigator Group (1992). Kemungkinan pennjelasan untuk tokolisis uterus sekilas dari ritodrin dan akhirnya kegagalan terapi semacam itu dalah fenomena desensitisasi reseptor beta adrenergic (Haussdorf dkk., 1990). Infuse ritodrin juga agonis beta adrenergic lainnya, seringkali mengakibatkan efek samping dan kadang-kadang efek samping tersebut serius. Takikardi. Hipotensi, ketakutan, sesak atau nnyeri di dada, depresi segmen S-T pada elektrokardiografi, edema paru, dan kematian ibu antara lain hiperglikemia, hiperinsulinemia (jika tidak diabetik), hipokalemia, serta ketoasidosis dan asidosis laktat. Efek samping yang kurang serius namun menyusahkan antara lain emesis, nyeri kepala, rasa gemetar, demam, dan halusinasi. Belum ditemukan satupun mekanisme yang dapat menjelaskan timbulnya edema paru, tetapi infeksi pada ibu tampaknya meningkatkan resiko ini. Kini hanya ritodrin parenteral yang tersedia di Amerika Serikat sejak pabriknya menghentikan distributor tablet pada 1995. Efektivitas ritodrin ora secara farmakokinetik diragukan (Schiff dkk., 1993). TERBUTALIN. Agonis beta ini pada umumnya digunakan untuk mencegah persalinan preterm, namun, seperti ritodrin, toksisitasnyakhususnya edema paru dan intoleransi glukosa pada ibusudah jelas terjadi pada penggunaannya (Angel dkk., 1988). Lam dkk (1988) melaporkan pemberian terbutalin dosis rendah secara subkutan jangka panjang dengan menggunakan pompa portable pada Sembilan kehamilan. Mereka mengklaim bahwa makin rendah dosis terbutalin yang digunakan mungkin dapat

mencegah desensitisasi b adrenergic, yang menghasilkan breaktrogh tokolisis yang lebih kecil. Tokos corporation segera memasarkan pendekatan ini, dan antara 1987 sampai 1993 terlah menggunak pompa ini pada hampir 25.000 wanita dengan persalinan preterm (Perry dkk., 1995). Dua percobaan acak prospektif belum menemukan manfaat apapun dari pompa terbutalin. Wensorm dkk. (1997) mengacak 42 wanita untuk mendapatkan terapi untuk mendapatkan terapi dengan pompa terbutalin, pompa salin atau terbutalin oral. Ketiga kelompok ini mempunyai usia gestasi yang setara pada saat masuk dan pada saat pelairan. Guinn dkk. (1998), dalam sebuah percobaan tersamar ganda, mengacak 52 wanita untuk mendapatkan terapi pompa terbutalin dan pompa salin. Diperlukan sampel sejumlah 48 wanita untuk mendeteksi perbedaan kelompok dengan rerata 2 minggu sampai pelahiran. Terapi pompa terbutalin tidak secara signifikan memperpanjang kehamilan, mencegah pelahiran preterm, atau memperbaiki hasil akhir neonatus. Terapi terbutalin oral pernah dilaporkan tidak efektif oleh beberapa kelompok (How dkk,. 1995;Parilla dkk., 1993). Pada sebuah percobaan tersamar ganda, Lewis dkk. (1996). Mengacak 203 wanita yang mengalami persalinan preterm setelah tokolisis intravena yang berhasil pada usia gestasi antara 24-34 minggu., untuk mendapatkan 5 mg terbutalin oral setiap 4 jam atau placebo. Pelahiran dalam waktu satu minggu setara pada kedua kelompok demikian juga pada median masa laten., rerata usia gesasi saat pelahiran, dan insiden pelahiran preterm berulang, namun, analisis setelahnya pada 96 wanita yang diikut sertakan sebelum usia gestasinya mencapai 32 minggu member kesan pemanjangan kehamilan yang signifikan dengan terbutalin rumatan oral. IKHTISAR TENTANG OBAT-OBAT BETA-ADRENERGIK UNTUK MENGHAMBAT PERSALINAN PRETERM. Sejumlah metaanalisis mengenai agonis-beta parenteral yang diberikan untuk mencegah kelahiran preterm secara konsisten mengkonfirmasi bahwa agen-agen ini menunda pelahiran selama tidak lebih dari 48 jam. Lebih lanjut, penundaan ini belum terbukti menguntungkan meski telah dilakukan upaya berulang-ulang untuk menguji ulang data (Lamont, 1993). Akhirnya, Macones dkk. (1995) menggunakan metaanalisis untuk menilai data tentang kemanjuran beta-agonis oral yang tersedia dan tidak menemukan adanya manfaat. Dengan demikian, terapi agonis beta oral secara meyakinkan telah terbukti tidak efektif dan terapi parenteral hanya dapat menunda pelahiran dalam waktu singkat yang belum terbukti menguntungkan. Keirse (1995) menyatakan bahwa penundaan pelahiran singkat yang dihasilkan mungkin bermanfaat untuk mempermudah transportasi ibu ke pusat perawatan tersier, dan juga cukup menunda pelahiran hingga menghasilkan pelatangan janin dengan glukokortikoid. Sayangnya, tidak ada data yang menyokong darisudut pandang ini. MAGNESIUM SULFAT. Telah diketahui selama bebrapa waktu bahwa magnesium ionic dalam konsentrasi cukup tinggi dapat mengubah kontraktilitas miometrium in vivo dan in vitro. Perannya diperkirakan sebagai antagonis kalsium.

Steer dan Petrie (1977) menyimpulkan bahwa magnesium sulfat yang diberikan secara intravena, 4 g diberikan sebagai dosis awal diikuti dengan infuse kontinu 2 g/jam, biasanya akan menghentikan persalninan. Elliott (1983), dalam sebuah studi retrospektif, menemukan bahwa tokolisis dengan magnesium sulfat berhasil, murah, dan relative tidak toksik. Ia melaporkan 87 persen keberhasilan bila serviks berdilatsi 2 cm atau kurang, tetapi periode penghambatan persalinan hanya 48 jam. Spisso dkk. (1982) juga sangat terkesan dengan kemanjuran magnesiu sulfat bila diberikan intravena dalam fase laten dini persalinan. Watt-Morse dkk (1995) meneliti efek inhibisi magnesium sulfat denga konsentrasi sampai 8,3 mEq/L pada domba preterm dengan kontraksi yang diinduksi oksitosin. Mereka menyimpukan bahwa magnesium sulfat dalam dosis yang dapat ditoleransi dan nontoksik tidak mempunyai efek langsung pada kontraktilitas uterus Hanya ada dua studi berkontrol acak tentang khasiat tokolitik magnesium sulfat pada manusia. Cotton dk (1990) membandingka magnesium sulfat dengan ritodrin serta placebo, dan mereka hanya enemukan perbedaan kecil pada hasil akhirnya. Cox dkk (1990) mengacak 156 wanita dalam persalinan preterm dengan selaput ketuban utuh untuk mendapatkan infuse magnesium sulfat atau saline normal. Magnesium sulfat (larutan 20 persen) mulai diberikan dengan menggunakan dosis awal 2\4 g diikuti dengan 2 g/jam secara intravena. Bila kontraksi menetap setelah 1 jam, infuse ditingkatkan menjasi 3g/jam. Wanita yang diterapi mempunyai rata-rata konsentrasi magnesium plasma 5,5 mEq/L. tidak ditemukan keuntungan dari terapi seperti ini di parkland hospital. Hasil serupa berikutnya dilaporkan dalam sebuah pemeriksaan terhadapa wanita dalam persalinan preterm tanpa diacak dan melahirkan bayi dengan berat kurang dari 1000 gr (Kimberlin dkk., 1996). Hollander dkk (1987) menggunakn dosis infuse magnesium sulfat yag belum pernah digunakan sebelumnya, yakni rata-rata 4,5 g/jam. Mereka melaporkan terapi seperti itu setara dengan ritodrin. Sebaliknya Semchyshyn dkk. (1983) tidak berhasil menghentikan persalinan pada seorang wanita yang secara tidak sengaa diberikan 17,3 g magnesium sulfat dalam waktu 45 menit! Para wanita yang diberikan magnesium sulfat dosis tinggi harus dipantau sangat ketat untuk mencari tanda hipermagnesemia yang mungkin terbukti toksik untuk mereka dan janin-bayi mereka. INHIBITOR PROSTAGLANDIN. Senyawa-senyawa yang menghambat prostaglandin telah menjadi subjek perhatian yang cukup besar karena prostaglandin dianggap terlibat erat dalam kontraksi miometrium pada persalinan normal. Obat antiprostaglandin mungkin bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin atau menghambat kerja prostaglandin pada organ target. Sekelompok enzim yang disebut prostaglandin sintase bertanggung jawab atas konversi asam arakhidonat bebas menjadi prostaglandin. Beberapa obat diketahui menyekat system ini, antara lain aspirin dan salisilat lain, indometasin, naproksen, dan sulindak.

Sayangnya, inhibitor prostaglandin sintase mungkin memiliki efek simpang pada janin, sehingga menghambat penggunaan obat-obat ini sebagai tokolisis secara luas. Penyulitnya antara lain penutupan duktus arteriosus, enterotokilisis nekrotikans, dan perdarahan intracranial (Norton dkk., 1993). Parilla (2000) meragukan hubungan antara indometasin dengan enterotokolisis nekrotikans. Van der Heijden dkk. (1994) menghubungkan terapi indometasin perinatal jangka panjang dengan anemia, kematian neonatal, dan kerusakan kistik ginjal. Ibu dapat mengalami efek simpang akibat terapi indometasin, dan Lunt dkk (1994) melaporkan bahwa tokolisis indometasin menyebabkan waktu perdarahan pada ibu menjadi amat memanjang. Sulindak, yang strukturnya berkaitan erta denga indometasin, telah dilaporkan mempunyai efek samping yang lebih sedikit bila digunakan sebagai tokolisis (Rasanen dan Jouppila, 1995). Namun, percobaan-percobaan pendahuluan mengindikasikan bahwa terpi sulindak oral mungkin tidak terlalu bermanfaat untuk mencegah kelahiran preterm (Carlan dkk., 1995). Kramer dkk (1996) mengukur efek-efek sulindak pada produksi urin janin dan volume cairan anion serta membandingkannyadengan terbutalin dalam sebuah studi acak tersamar ganda. Pemberian sulindak menurunkan aliran urin janin dan volume cairan amnion. Dua janin juga mengalami konstriksi duktus berat. Dengan demikian, sulindak mempunyai banyak efek samping pada janin yang berkaitan dengan indometasin. Panter dkk (1996) meninjau semua percobaan acak yang membandingkan indometasin dengan agonis beta sebagai tokolisis. Indometasin terbukti lebih efektif untuk menunda peahiran selama 48 jam, dan menimbulkan efek samping ibu yang lebih sedikit daripada ritodrin. Namun, indometasin dikaitkan dengan peningkatan morbiditas neonatal. Para peneliti ini menyimpukan bahwa indo metasin perlu dievaluasi lebih lanjut sebelum digunakan sebagai tokolisis secara rutin. OBAT-OBAT PENYEKAT SALURAN KALSIUM. Aktivitas otot polos, termasuk miometrium, secara langsung berhubungan dengan kalsium bebas di dalam sitoplasma, dan penurunan konsentrasi kalsium akan menghambat kontraksi. Ion kalsium mencapai sitoplasma melalui portal atau saluran membrane spesifik, dan penyekat saluran kalsium melalui saluran membrane sel dengan berbagai mekanisme penyekat pamasukan kalsiumberkat efek relaksasi otot polos arteriolarnyakini digunakan sebagai terapi penyakit arteri koroner da hipertensi. Kemungkinan bahwa obat penyekat saluran kalsium dapat diaplikasikan dalam terapi persalinan preterm telah menjadi subjek riset baik pada binatang maupun manusia sejak akhir tahun 1970-an. Saade dkk. (1994), dengan menggunakan potongan-potongan miometrium manusia in vitro, memperlihan=takan bahwa nifedipin menyebabkan relaksasi serupa dengan ritodrin dan leih efektif daripada magnesium. Uji coba klinis pertama yang memberika nifedipin untuk persalinan preterm dilakukan di Denmark oleh Ulmsten dkk (1980). Terapi nifedipin menunda pelahiran sekurang-kurangnya 3 hari pada 10 wanita dengan persalinan preterm dilakukan pada usia gestasi 33 minggu atau kurang. Tidak ditemukan efek samping yang serius pada ibu atau janin. Telah dilakukan bebrapa

studi berikutnya tentang tokolisis nifedipin, yang telah ditinjau ulang secara komprehensif oleh Childress dan Katz (1994). Pada semua studi tersebut nifedipin lebih berhasil atau lebih baik daripada ritodrin dalam menghentikan kontraksi preterm tanpa efek simpang pada janin. Efek samping ritodrin pada ibu jauh lebih buruk. Sekalipun penyekat saluran kalsium mungkin tampaknya menjanjikan sebagai terapi persalinan preterm, bebrapa peneliti mengingatkan bahwa perlu dilakukan lebih banyak riset untuk mengklarifikasi bahaya potensial pada ibu dan janin sebab relaksasi otot polos oleh nifedipin tidak terbatas pada otot uterus saja, melainkan juga mengenai pembuluh darah sistemik dan uterus. Resistensi vascular yang menurun karena nifedipin dapat menyebabkan hipotensi pada ibu sehingga menurunkan perfusi uroplasenta pada kelinci hamil. Namun, para peneliti lain belum menemukan efek buruk ini pada janin. Kombinasi nifedipin dan magnesium sebagai tokolisis kemungkinan berbahaya. Beni-ami dkk (1994) serta Kurtzman dkk. (1993) melaporkan bahwa nifedipin meningkatkan toksisitas magnesium untuk menimbulkan blockade neuromuscular yang dapt mengganggu fungsi paru maupun jantung. Carr dkk (1999) menemukan bahwa terapi rumatan dengan nifedipin oral tidak memperpanjang kahamilan secara signifikan pada para wanita yang dari semula diobati dengan magnesium sulfat intravena untuk persalinan preterm. ATOSIBAN. Sebuah analog oksitosin nonapeptida, atosiban, terbukti meruakan antagonis kompetitif untuk ksitosin-vasopresin yang dapat menghambat kintraksi uterus yang diinduksi oleh oksitosin. Goodwin dkk. (1995) mengulas atosiban serta mendeskripsikan farmakokinetiknya pada wanita hamil. Hasil sebuah percobaan multisentra, tersamar ganda berkontrol placebo pada 501 wanita yang ditetapkan menerima atosiban intravena atau placebo baru-baru ini dipublikasikan (Romero dkk,. 2000). Terapi atosiban tidak secra signifikan memperbaiki hasil akhir pada bayi yang relevan secara klinis. Pertimbangan kemanan menjadi keprihatinan karena kematian janin-bayi lebih besar pada kelompok atosiban. Persetujuan dari Food and Drugs Administration mengenai penggunaan atosiban untuk menghentikan persalinan telah dihapuskan atas pertimbangan tentang kemanjuran dan kemanannya pada janin-bayi baru lahir. OBAT-OBAT DONOR NITRAT OKSIDA. Nitrat oksida adalah suatu relaksan otot polos endogen yang poten didalam pembuluh darah, usus, dan uterus. Nitrogliserin adalah contoh obat donor nitrat oksida. Clavin dkk (1996) mengacak 34 wanita dalam persalinan preterm untuk mendapat tokolisis dengan nitrogliserin atau magnesium sulfat intravena. Tidak ada perbedaan kemanjuran tokolitik dari kedua obat ini, tetapi 3 diantara 15 wanita yang diberi nitrogliserin menderita hipotensi berat. Lees dkk. (1999) mengacak 245 wanita dalam persalinan preterm untuk mendapatkan gliseril trinitrat transdermal atau ritodrin intravena. Gliseril trinitrat secara keseluruhan tidak memiliki kelebihan dalam pemghambatan persalinan preterm.

TERAPI KOMBINASI. Penggunaan banyak obat untuk menghambat persalinan preterm mengesankan bahwa tidak ada satu obat yang secar tunggal benar-benar memuaskan. Sayangnya, belum ada penelitian yang membandingkan kombinasi tokolitik dengan placebo. Kosasa dkk (1994) menggunakan tokolisis jangka panjang dengan kombinasi terbutalin dan magnesium sulfat intravena adalah 61 hari pada wanita dengan selaput ketuban utuh dan satu wanita menerima terapi ini selama 123 hari. Pendekatan ini diklaim efektif dan aman karena hanya ada 2 sampai 4 persen wanita mengalami edema paru. PENATALAKSANAAN INTRAPARTUM. Secara umum, semakin imatur janinnya, semakin besar risiko akibat persalinan dan pelahiran. PERSALINAN. Apakah persalinan diinduksi atau spontan, kelainan frekuensi denyut jantung janin dan kontraksi uterus harus dicari, lebih baik dengan emantau elektronik kontinu. Takikardia janin, terutama bila terjadi pecah ketuban, menandakan adanya sepsis. Terdapat beberapa bukti terbaru bahwa asidema intrapartum dapat memperberat bebrapa komplikasi neonatal yang biasnya anya ditimbulkan oleh prematuritas. Misalnya, Low dkk (1995) mengamati bahwa asidosis intrapartumpH darah arteti umbilikalis kurang dari 7memaninkan peran penting pada komplikasi neonatal. Demikian pula Kimberlin dkk. (1996) menemukan bahwa peningkatan asidema darah arteri umbilikalis berhubungan dengan penyakit pernapasan yang lebih berat pada neonatus preterm meski tidak ditemukan efek pada hasil neurologis jangka pendek yang meliputi perdarahan intracranial. PENCEGAHAN INFEKSI STREPTOKOKUS GRUP B PADA NEONATUS . Infeksi streptokokus grup b sering terjadi dan berbahaya pada neonatus preterm. Sejak 1996 direkomendasikan penisilin G atau ampisilin secara intravena setiap 6 jam sampai pelahiran bagi para wanita yang bersalin sebelum usia gestasi 37 minggu dan yang status biakannya tidak diketahui atau positif untuk streptokokus grup B. PELAHIRAN. Bila mulut vagina tidak relaks, episiotomy untuk pelahiran mungkin dapat bermanfaat begitu kepala janin mencapai perineum. Masih ada tantangan mengenai mafaat pelahiran spontan versus pelahiran forceps untuk melindungi kepala janin preterm yang rentan. Masih diragukan apakah penggunaan forceps outlet dengan ukuran yang pas mungkin dapat membantu bila digunakan anestesi regional dan usaha untuk mengejan voluntary ditahan. PENCEGAHAN PERDARAHAN INTRAKRANIAL NEONATAL. Bayi-bayi preterm sering mengalami perdarahan matriks germinal yang dapat meluas menjadi perdaraha ntraventrikel yang lebih serius (Bejar dkk., 1980). Dihipotesiskan bahwa seksio sesarea untuk meniadakan trauma ersalinan dan pelahiran pervaginam mungkindapat mencegah komplikasi ini. Obesrvasi-observasi awal ini belum disahkan oleh sebagian besar studi yang dilakukan setelahnya. Dalam studi terbesar, Malloy dkk (1991) mengnalisis 1765 bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g dan menemukan bahwa seksio sesarea tidak menurunkan risiko kematian serta perdarahan intracranial. Namun,

Anderson dkk. (1988) membuat suatu pengamatan yang menarik tentang peran seksio sesarea untuk mencegah perdarahan intracranial pada neonatus. Perdarahan ini berhubungan dengan apakah janinnya telah mengalami fase aktif persalinan atau belum, yang ditetapkan sebagai interval sebelum dilatasi serviks mencapai 5 cm. ceperti ditekankan oleh Anderson dkk. (1988), menghindari fase aktif persalinan sudah tidak mungkin pada keanyakan pelahiran preterm karena jalur pelahiran tidak ditetapkan sampai persalinan benar-benar telah pasti berlangsung. Nelson dan Grether (1995) melaorkan bahwa magnesium sulfat yang diberikan kepada para wanita yang melahirkan preterm untuk tokolisis atau preeclampsia disertai dengan penurunan signifikan insiden cerebral palsy ketika bayi yang hidup dengan berat lahir kurang dari 1500 g ditindak lanjuti sampai umur 3 tahun. Dikatakan bahwa magnesium yang diberikan kepada janin melalui ibu mungkin memainkan peran pada pengaturan pembuluh darah ntuk mensuplai matriks germinal pada otak janin preterm yang mat rentan terhadap perdarahan. Namun, Murphy dkk (1995) menemukan bahwa preeclampsia berat dan pelahiran tanpa persalinan bersifat protektif terhadap cerebral palsy. Mereka menyimpulkan bahwa magnesium mungkin bukan agen protektifnya karena obat ini tidak digunakan untuk menangani preeclampsia di Inggris.

1. Tokolisis1 Meski beberapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak ada yang benar-benar efektif. Namun, pemberian tokolisis masih perlu dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang regular dengan perubahan serviks. 1 Alasan pemberian tokolisis pada persalinan preterm adalah: a) Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur b) Memberi kesempatan bagi terapi kortikosterois untuk menstimulir surfaktan paru janin c) Memberi kesempatan transfer intrauterin pada fasilitas yang lebih lengkap d) Optimalisasi personel Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisis adalah:

a) Kalsium antagonis: Nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang. b) Obat -mimetik: seperti terbutalin, retrodin, isoksuprin, dan salbutamol, dapat digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping lebih kecil. c) Sulfas magnesikus dan antiprostaglandin (indometasin): jarang dipakai karena efek samping terhadap ibu ataupun janin d) Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis, perlu membatasi aktivitas atau tirah baring. 2. Kortikosteroid1 Pemberian terapi kortikosteriod dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin, menurunkan insidensi RDS, mencegah perdarahan intraventrikular, minggu. 1 Obat yang diberikan adalah: deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini tidak diulang karena resiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal kortikosteroid adalah: 1 a) Betametason: 2 x 12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam b) Deksametason: 4 x 6 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam yang akhirnya menurunkan kematian neonatus.

Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35

3. Antibiotik Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung resiko terjadinya infeksi seperti kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan adalah: eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amiksiklaf karena resiko NEC. 1 Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pasien dengan KPD/PPROM (Preterm premature rupture of the membrane) adalah: 1 a) Semua alat yang digunakan untuk periksa vagina harus steril b) Periksa dalam vagina tidak dianjurkan, tetapi dilakukan dengan pemeriksaan spekulum

c) Pada pemeriksaan USG jika didapat penurunan indeks cairan amnion (ICA) tanpa adanya kecurigaan kelainan ginjal dan tidak adanya IUGR mengarah pada kemungkinan KPD1 Penderita dengan KPD/PPROM dilakukan pengakhiran persalinan pada usia kehamilan 36 minggu. Untuk usia 32-35 minggu jika ada bukti hasil pemeriksaan maturitas paru, maka kemampuan rumah sakit (tenaga dan fasilitas perinatologi) sangat menentukan kapan sebaiknya kehamilan diakhiri.
1

Akan tetapi bila ditemukan adanya bukti infeksi (klinik maupun laboratorik), maka pengakhiran persalinan dipercepat/diinduksi, tanpa melihat usia kehamilan. 1

Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasarkan: Usia gestasi Usia gestasi 34 minggu atau lebih: dapat melahirkan di tingkat dasar/primer, mengingat prognosis relatif baik. Usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas perawatan neonatus yang memadai. Keadaan selaput ketuban Bila didapat KPD/PPROM dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, maka ibu dan keluarga dipersilahkan untuk memilih cara pengelolaan setelah diberi konseling dengan baik.

Cara Persalinan Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti: apakah sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea terutama pada berat yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forseps untuk melindungi kepala janin, dan apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomi profilaksis yang luas untuk mengurangi trauma kepala. Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam. Seksio sesarea tidak memberi prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Prematuritas janganlah dipakai sebagai indikasi untuk

melakukan seksio sesarea. Oleh karena itu, seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik. Pada kehamilan letak sungsang 30-34 minggu, seksio sesarea dapat dipertimbangkan. Setelah kehamilan lebih dari 34 minggu, persalinan dibiarkan terjadi karena morbiditas dianggap sama dengan kehamilan aterm.

Perawatan Neonatus Untuk perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan keadaan umum, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minum. Keadaan kritis bayi prematur yang harus dihindari adalah kedinginan, pernapasan yang tidak adekuat, atau trauma. Suasana hangat diperlukan untuk mencegah hipotermia pada neonatus (suhu badan di bawah 36,5 C), bila mungkin bayi sebaiknya dirawat cara Kangguru untuk menghindarkan hipotermia. Kemudian dibuat perencanaan pengobatan dan asupan cairan. ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan dengan sonde atau dipasang infus. Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi sesuai dengan kemampuan dan kondisi bayi. Sebaiknya persalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil berlangsung pada fasilitas yang memadai, seperti pelayanan perinatal dengan personel dan fasilitas yang adekuat termasuk perawatan perinatal intensif.

Tambahan

Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila KPD terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Hamil Aterm (normalnya): 8 - 10 % mengalami KPD. Hamil Preterm : pada 1% kehamilan .

Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstraselular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan mempoduksi mediator seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktivitas matriks degrading enzym

Komplikasi pada KPD : Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal maupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

Persalinan Prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50 % persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Infeksi: Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm.