ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

1. IDENTIFICACIN
a) Nombre: ____________________________________________________________
b) Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
c) Edad actual: _____________aos _____________meses
d) Pas natal: ___________________________________________________________
e) Domicilio: ___________________________________________________________
f) Establecimiento: ______________________________________________________
g) Escolaridad: _________________________________________________________
h) Fecha entrevista: _____________________________________________________

2. DATOS INFORMANTE
a) Nombre: ____________________________________________________________
b) Edad: _________________aos __________meses
c) Relacin con el alumno: _______________________________________________
d) Rol o cargo: _________________________________________________________
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B) Antecedentes mdicos familiares:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4) SITUACIN ECONMICA
a) Casa propia _________ Arrendada_________ Otro___________
b) Promedio ingreso econmico mensual: ________________________________
c) Computador: Si _________ No__________
d) Internet: Si___________ No _________
__________________________ ____________________________

5. HISTORIA PRENATAL
a) Embarazo deseado: __________ b) Medidas anticonceptivas: _________________
c) Dificultades en la concepcin: ________ Cuales: ____________________________
d) Embarazo bajo vigilancia mdica: ________________________________________
f) Tipo de parto: _____________________________forceps_____________________
f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:
_____________________________________________________________

6. HISTORIA POSTNATAL
a) Parto natural, inducido o cesrea: ________________________________________
b) Cordn alrededor del cuello: ____________________________________________
c) Problemas de respiracin: ______________________________________________
d) Llanto: _____________________________________________________________
e) Color: ______________________________________________________________
f) Pagar: _____________________________________________________________
g) Peso: ______________________________________________________________
h) Talla: ______________________________________________________________
j) Alguna dificultad a destacar: ____________________________________________
7. HISTORIA DEL DESARROLLO
a) Relatar edad en que el nio realiza (y recordar algn tipo de dificultad para):
-Sentarse: ____________________________________________________________
-Gatear: ______________________________________________________________
-Caminar: _____________________________________________________________
-Comer solo: __________________________________________________________
-Vestirse: _____________________________________________________________
-Control de esfnter diurno y nocturno: ______________________________________
8. DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) Relatar el desarrollo del nio, recordando la edad en que:
-Balbucea: ____________________________________________________________
-Primeras palabras: _____________________________________________________
-expresa oraciones: _____________________________________________________
-Se comunica preferentemente: ________ gestual ________mixto __________ambos
- Dificultades: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_
9. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a) Problemas en la alimentacin: __________________________________________
b) Problemas oculares: __________________________________________________
c) Patologas del sueo: _________________________________________________
d) Epilepsia: ___________________________________________________________
e) Reaccin frente a un medicamento: ______________________________________
f) Problemas de sensibilidad y percepcin auditiva: ____________________________
g) Enfermedades:
Peste cristal ___________ Difteria ______________ Parotiditis ____________
Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________
Rubola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos)
_____________________________________________________________________
Intervencin quirrgica___________________________________________________

i) Problemas neurolgicos como:

Dolor de cabeza ___________ Doble visin ___________ Vmitos ___________
Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________
j) Datos importantes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. HISTORIA PSICOSOCIAL
Sociable ___________ Tmido __________ Obsesivo _____________
Meticuloso _________ Nervioso _________ Sensible ______________
Llorn ____________ Teme a la critica _____ Dependiente __________
Aptico ___________ Destructivo _________ Hiperactivo ___________
Se desanima fcilmente _____________ Miedos especficos
_____________________
Impulsividad ________ Autocontrol ___________ Agresivo _____________
Relatar las relaciones del nio con otros pares:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. HISTORIA EDUCACIONAL
a) Asistencia a sala cuna: ____________ Jardn infantil: ________________________
b) Present dificultades para adaptarse: _____________________________________
c) Como se integr a la escolaridad bsica: __________________________________
d) Cambio de escuela, motivos: ___________________________________________
e) Interconsulta, a quien: ________________________________________________
f) Relacin con compaeros y compaeras: __________________________________
g) Sus habilidades: _____________________________________________________
h) Tratamiento con especialistas: __________________________________________
i) Actividades recreativas, hobby: __________________________________________
j) Atencin: ___________________________________________________________
k) Comportamiento y rendimiento escolar: ___________________________________
_____________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE ESPECIALISTAS:
El o la estudiante tiene algn diagnstico previo?
Pediatra:
Kinesiologa:
Gentico:
Fonoaudiologa:
Neurologa:

No

S (especificar)

Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:

El o la estudiante recibe algn tipo de tratamiento mdico? (especificar diagnstico y

tratamiento)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________

Tiempo con tratamiento:

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Nombre, Rut y firma
Del informante

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Marisela Duarte Burgos
Estudiante en prctica psicopedagoga