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ISSN: 0103-4065

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Carta ao Editor

BIOTICA

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


Nesta ocasio, o herpes genital e o condiloma acuminado ocupavam o segundo plano sob o ttulo de doenas para venreas ou venreas menores. De mesma forma as uretrites no-gonoccicas no mereciam maiores atenes. Fato paradoxal se compararmos com os dias atuais, pois so as que mais tm merecido a ateno da Medicina, quais sejam o herpesvrus, papilomavrus e clamdia. No ps-guerra imediato, as doenas venreas foram dadas como vencidas, em decorrncia da descoberta de alguns antibiticos, destacando-se a penicilina. Em meados dos anos 50, estas doenas retornaram para assumir caractersticas epidmicas no incio dos anos 60. A partir desta poca, progressivamente observou-se aumento na precocidade sexual, bem como na freqncia e variao de parceiros. O tabu da virgindade passa a ser substitudo pelo oposto bem como as variaes das relaes genital-genital deixam de se tornar desvios para se incorporarem ao ato sexual; com isto inclusive, promovendo alterao e mescla de agentes genitais, orais e anais. A homossexualidade se evidencia e o sexo tornarse acentuado mercado de consumo. Como conseqncia o parceiro feminino no relacionamento no compromissado passa ser o transmissor, deslocando a prostituio para importncia secundria. Os grupos de adolescente e universitrios se apresentam como sendo de risco maior para a transmisso e a propagao atinge propores epidmicas. Assim sendo, da primitiva conceituao das doenas venreas, permanece apenas o trao da promiscuidade, hoje entendida como mudana freqente de parceiros. Das cinco inicialmente chamadas doenas venreas, nos dias atuais, encontram-se mais de 40 sindromes que apresentam a mesma caractersticas de poderem ser transmitidas atravs da relao sexual e com crescente e preocupante propagao.

I. HISTRICO E CONCEITUAO
As DST situam-se entre os problemas de sade que mais afligem a populao do mundo. Estas doenas tm merecido a preocupao dos gestores da Sade da populao desde os tempos da Histria Antiga. A histria das DST praticamente se confunde com a histria da humanidade. Objetivando este problema, Ricord afirmou Deus criou o cu, a terra e as doenas venreas. Ao longo do tempo transcorrido entre a criao e a atualidade, os microorganismos emersos das guas, solo, planta e animais encontraram no homem condies mais favorveis para o seu desenvolvimento, incorporando-se ao ecossistema, de modo simbitico, indiferente ou em vrias situaes atravs do parasitismo. A variao na sua adaptabilidade do agente hospedeiro aos ecossistemas, interessando no caso a esfera genitourinria, condicionou no apenas o eclodir de doenas com tambm seus mecanismos de transmisso. semelhana de outros ecossistemas, os microorganismos que tiveram preferncia pelo meio genital o fizeram to intimamente que estranhavam o meio esterior, onde, na dependncia do tempo se inativavam. Desta forma, a sua transmisso passou a exigir contato direto , ntimo, representado fundamentalmente pelo ato sexual. H muito tempo, relacionavam-se estas doenas com o ato sexual, principalmente na promiscuidade de determinados ambientes: templos de Vnus, para os mais liberais, ou prostbulos ou lupanares, para os menos compreensivos. Para estes, caracterizavam-se as doenas venreas (Jacques de Bittencourt, 1527) como morbus indecens nos tempos de Nero. Se a Bblia encarou a gonorria com impureza, ao lado do amor porco (sfilis), Fracastori romanceia as desventuras do pastor Syphilus, vtima da ciumeira de Apolo. .(Belda Jr., 1999). O progresso foi separando os quadros e seus agentes, sem desvincul-los da estigmatizao originada do lupanar do amor proibido. Assim que, at a II Guerra Mundial , as doenas venreas constituam um reduzido captulo das doenas infecciosas, estudadas basicamente pela dermato-venerologia e sifilografia, formado pela sfilis, gonorria, cancro mole, linfogranuloma venreo e donovanose. Pelas suas caractersticas bsicas eram definidas como sendo doenas causadas por agentes adaptados rea genital humana e que, pelo menos nas fases iniciais, determinavam sintomas ou sinais neste local, ligando-se fundamentalmente promiscuidade sexual e prostituio, com predominncia maior no sexo masculino, entre 20 e 30 anos, e com relao inversa escolaridade e ao nvel socioeconmico. Os surtos epidmicos que ocorreram no perodo ps-guerra estiveram ligados ao afrouxamento dos costumes que acompanhou os movimentos populacionais e as convulses polticas, civis e militares.

II. CLASSIFICAO
A multiplicidade de agentes com potencial poder de transmisso sexual se traduz na dificuldade de estabelecer uma classificao simplificada destas molstias. Baseado nos agentes transmissores, Holmes (1980) classificou as DST como podendo ser provocadas por: vrus, bactrias, fungos, protozorios ou ectoparasitas. Saliente-se que a cada dia surge um novo agente para se agrupar a esta classificao, como o caso da hepatite pelo vrus C p.ex. Por outro lado, Pereira Junior e Serruya( 1982 ) sugeriram uma classificao baseada na obrigatoriedade ou no do ato sexual para a sua transmisso: Doenas essencialmente transmitidas pelo contato sexual: sfilis, gonorria, cancro mole e linfogranuloma venreo. Doenas freqentemente transmitidas pelo contato sexual: donovanose, uretrite no gonoccica, herpes, condiloma, candidase, fitiriase e hepatite B. Doenas eventualmente transmitidas pelo contato sexual: molusco contagioso, pediculose, escabiose, shiguelose, amebase.
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Em 1983, o grupo de consultores da OMS entendia que as DST so grupo de doenas endmicas, de mltipla expresso, que incluem as doenas venreas clssicas e um nmero crescente de sndromes e entidades clnicas que tm como trao comum de importncia epidemiolgica a transmisso durante a atividade sexual. Obtidos de escavaes da cidade de Pompia, observaram-se sinais indicativos da classificao dos prostbulos da poca, conforme as suas condies de segurana, sade e higiene com relao preveno destas doenas. Tais preocupaes vm se desenrolando atravs dos tempos em intensidades variveis. H aproximadamente 20 anos culminou com o advento da infeco pelo HIV onde inmeras pessoas vieram a falecer devido a terem contrado uma DST. Tais doenas tm preocupado no apenas pela sua incidncia elevada, mas principalmente pela mutao de seus agentes e da sua apresentao, e pelas complicaes associadas. Embora no se conhea exatamente a magnitude do problema, hoje acredita-se que as DST esto entre as 5 causas mais comuns de procura por servio de sade. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que, a cada ano, surgem no mundo 330 milhes de novos casos de DST. Aproximadamente 1 milho de infeces ocorrem a cada dia. No Brasil no h dados objetivos, pricipalmente porque, exceo da aids e sfilis congnita as DST no so de notificao compulsria. Alm disso muitas delas so atendidas em farmcias ou em consultrios privados. Entretanto, segundo estimativas da OMS baseadas em alguns dados nacionais, ocorrem a cada ano no Brasil entre 10 a 12 milhes de casos de DST curveis. (Ministrio da Sade, 2000). Com o avano da epidemia da Infeco pelo HIV a importncia das DST assumiu um papel ainda mais relevante, principalmente quando se observou que estas facilitavam a propagao daquela. Tal fato foi observado em uma populao da frica, em que o controle e tratamento das DST propiciou reduo de 40% na propagao do HIV. No que diz respeito tica mdica associada com s doenas sexualmente transmissveis encontramos uma das primeiras observaes em um estudo que, inclusive pelas crticas a ele advindas, apresentou papel marcante na formao da biotica. Faz parte da experimentao com seres humanos que, associando o uso da alta tecnologia mdica e ao uso social da Medicina, tratam-se das 3 reas que mais ativamente contriburam para a formao da biotica. Neste estudo, ligado sfilis e que recebeu o nome de Tuskegee (cidade onde foi realizado) Syphilis Study, foram includos 600 trabalhadores braais negros - com os objetivos de se avaliar o curso natural da sfilis quando esta no era tratada, For avaliado um grupo de 399 homens com a doena, no sendo tratados e nem informados a seu respeito, comparados com um grupo de 201 que no eram portadores da doena, sendo utilizados como controle. Foi organizado pelo U.S.Public Heath Service, entre os anos de 1932 e 1972, sendo bloqueado apenas em 1973 quando o jornal New York Times publicou severas a criticas sobre o desvio moral e desrespeito a dignidade humana de tal experimento. Na atualidade, com o advento dos Comits de tica e Pesquisa em Seres Humanos, as experimentaes utilizando frmacos em seres humanos tm sido bastante controladas, praticamente carecendo de infraes tica.
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Com relao a biotica aplicada s DST, previamente ao comentrio a respeito dos pontos polmicos existentes, algumas consideraes a respeito da tica da sociedade como um todo e aumento progressivo das DST devem ser observadaas.

III. A TICA E A PROGRESSO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


Indiscutivelmente as DST tm cursado com progresso assustadora. Tal fato apresenta alguns motivos que merecem considerao: PERGUNTA: Por quais motivos as DST tm aumentado ao longo da evoluo da humanidade? RESPOSTA: Este aumento vem ocorrendo basicamente por dois motivos: - Inicialmente, vrias destas doenas h algum tempo no se conheciam ou, ainda, se conheciam mas no na forma de apresentao atual. Ou seja, mtodos de diagnstico modernos propiciaram a identificao de maior nmero de pessoas portadoras. Um exemplo disto a infeco pelo papilomavrus (HPV) que antes se conhecia apenas a forma de apresentao clinica ou condiloma (vulgarmente conhecida como crista de galo) e atualmente com mtodos de diagnstico mais sensveis se conhece a forma de apresentao subclinica e latente com apresentao atravs de leses microscpicas ou at mesmo sem evidenciar leses. Assim, o desenvolvimento de mtodos diagnsticos modernos evidenciaram formas de apresentao de DST ainda desconhecidas na poca. - Por outro lado, vrios estudos tm demonstrado que as pessoas vm aumentando a sua atividade sexual conforme demonstra o Quadro 1.
QUADRO 1. Meios pelos quais as pessoas vm aumentando a atividade sexual

1. Idade cada vez mais precoce da primeira relao sexual 2. Relaes sexuais com nmero cada vez maior de parceiros 3. Maior nmero absoluto de relaes sexuais Desta forma, o grande nmero de pessoas tendo cada vez mais um maior nmero de relaes sexuais somados existncia progressiva de maior e mais diversificado nmero de microrganismo de transmisso sexual, obviamente apresenta um resultado catastrfico . Com relao aos motivos pelos quais as pessoas vem aumentando suas atividades sexuais, podemos observar os principais no Quadro 2.
QUADRO 2. Principais motivos que se associam ao aumento das atividades sexuais

1. Advento dos mtodos contraceptivos (plulas anticoncepcionais) 2. Progresso da humanidade tendendo a maiores aglomeraes urbanas 3. Facilidade de locomoo das pessoas pelo avano dos meios de transportes 4. Erotizao propagada pelos meios de comunicao

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QUADRO 3. Fatores polmicos relacionando DST X tica Mdica

Os quatro fatores poderiam enquadrar-se, associados com inmeros outros, entre eventos sociais, culturais e biolgicos, que tm propiciado s pessoas aumento em suas atividades sexuais ao longo do tempo. Entretanto, em nossa opinio, o quarto fator citado o que merece as maiores consideraes: Na realidade, a divulgao macia da sexualidade pelos diversos meios de comunicao, somada liberalidade sexual, encontram campo frtil para facilitar a propagao das DST. Com relao a esta divulgao da sexualidade, os meios de comunicao no tem utilizado nenhum tipo de critrio para a sua efetivao. Assim, em horrios de fim de tarde, quando os adolescentes ou at mesmo pradolescentes ligam seus televisores observam diversas cenas quase de sexo explcito bombardeando suas mentes. Artistas, dolos, gurus, demonstram a erotizao para os jovens telespectadores em telenovelas e programas afins. E o pior que, nossas crianas dormindo excepcionalmente antes das 22:00 horas, acabam por receber tambm estas informaes. Recentemente tivemos oportunidade de observar programa de televiso, que inclusive referia congneres no exterior, demonstrando o modo de viver de um grupo de pessoas e explicitando seus relacionamentos amorosos. Observamos inmeras propagandas a favor do ato sexual, entretanto nenhuma meno sobre como se prevenir das DST, da gravidez indesejada e, por que no aproveitar o momento, at mesmo contra das drogas, que se incluem neste contexto. So inmeras as menes a favor do prazer sexual e quase nenhuma orientao sobre sexo seguro. Talvez, alguns dos nossos legisladores, devesse sugerir uma lei onde, para cada nmero x de cenas de erotizao se veiculasse alguma informao orientando os nossos jovens sobre as DST. A l m d i s t o , u t i l i z a -se d o e r t i c o n o s m e i o s d e comunicao para aumentar o nmero de vendas de vrios produtos. Carros, roupas, sapatos, artigos de beleza, entre outros, utilizam o erotismo para melhor propagarem suas vantagens. Neste contexto, as poucas informaes veiculadas pelos rgos governamentais, apenas em determinadas pocas, como no carnaval, praticamente se diluem neste mar de informaes erticas. Esta ponte nos parece de fundamental importncia e convidamos o leitor a tentar pr em prtica idias que possam modificar ou melhor, adapta-se aos tempos da epidemia das DST.

1. A respeito do sigilo em relao ao portador de uma DST. 2. Na informao ao paciente de como contraiu a doena 3. Como informar e convocar o parceiro para conduta em relao a DST 4. Como informar a respeito das possveis complicaes associadas

IV.1. SIGILO COM RELAO AO PORTADOR DE DST


As DST tm-se se mostrado como sendo situaes que culturalmente trazem estigma ao seu portador. Isto tem se mostrado ao longo do tempo e foi inclusive fator que propiciou o abandono do termo doenas venreas em prol das atuais doenas sexualmente transmissveis. Ressalte-se inclusive que, pelo fato de muitas destas molstias no apresentarem sinais clnicos mas se encontrarem apenas em fase de portador assintomtico, esta terminologia tem sido mudada para infeces de transmisso sexual (ITS). Devemos, ao dar a noticia para o paciente, assegurlo de que esta informao ser absolutamente sigilosa e confidencial. Esta uma informao que inclusive deveria ser propagada pelos meios de comunicao, visto que muitos dos pacientes no se apresentam s consultas pelo medo de tornar pblica sua condio de portador de uma DST. Devido a este fato procuram servios alternativos, muitas vezes recebendo diagnsticos e tratamentos inadequados. Por outro lado, ao mesmo tempo em que prometemos confidencialidade, de fundamental importncia que orientemos o paciente a respeito da forma de transmisso de sua molstia e que o ajudemos a perceber sua responsabilidade de atuar como agente transmissor. O uso do condom dever ser ensinado e sobretudo incentivada esta prtica para resguardar a sade sexual de seu(s) parceiro. Da mesma forma, dever ser orientado a respeito dos vrios comportamentos sexuais de risco como p. ex., o relacionamento sem parceiro fixo.

RELATO DE CASO:
_________________________________________________________________________ Dois mdicos: Dr. X e Dr. Y so amigos e o Dr. X atende a esposa dos Dr. Y. Em determinada consulta faz diagnstico de que a paciente portadora de infeco por clamdia. Em outro momento quando o Dr. X encontra informalmente o Dr. Y, o notifica, em tom jocoso, de que o mesmo deve ter mais cuidado com seus relacionamentos extraconjugais, pois fez diagnstico de clamdia em sua esposa. De uma forma surpresa o Dr. Y responde que no tem nenhum relacionamento extraconjugal, ao que prontamente o Dr. X afirma que deveria ter se enganado no diagnstico, dizendo que no era bem assim... _________________________________________________________________________
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IV. APLICAO DA TICA S DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


Alguns pontos polmicos poderiam ser apontados relacionando as DST com a tica Mdica. Dentre eles sugerimos os relacionados na tabela 1, dos quais referimos algumas considerao da prtica no manuseio destas pacientes.

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Este caso ilustra, ainda, que, de maneira jocosa, h quebra do sigilo com relao DST. Obviamente traz complicaes inusitadas, no apenas para o relacionamento do casal, mas at mesmo, no caso, para a amizade entre os dois protagonistas.

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manifestarem), no podemos definir nem quando e nem de quem este paciente adquiriu a sua doena, e obviamente que ela prpria ter que conhecer a fidelidade de seu parceiro.

IV.3. INFORMAR E CONVOCAR O PARCEIRO


Estas duas necessidades para o controle das DST so bastante difceis de se cumprir. Entretanto, temos que reafirmar a necessidade de que algum tipo de conduta dever ser direcionada para o parceiro. Obviamente, seria ideal que o parceiro viesse consulta e que dispusssemos de estrutura necessria para atendlo. Porm, infelizmente, nem sempre conseguimos localizar e convocar o parceiro e tambm eventualmente poder existir dificuldade de atend-lo de imediato e dentro de suas disponibilidades. De uma forma clara, deveremos notificar a paciente da necessidade do tratamento de seu parceiro, obviamente apenas naqueles casos indicados (em algumas situaes no existe esta indicao), e ressaltar que este procedimento poder implicar no resultado final. No existe frmula mgica para esta convocao e de grande dificuldade solicitarmos o comparecimento do parceiro que, na maioria das vezes, no apresenta nenhum sintoma e tampouco se sente doente. muito importante termos conscincia de que, apesar desta situao, deveremos influir o mnimo possvel no relacionamento do casal

IV.2. COMO INFORMAR AO PACIENTE QUE CONTRAIU DST


Este tipo de informao talvez seja uma das situaes mais difceis de se abordar no contexto das DST. Por principio mdico, todo o paciente deveria ser informado da sua doena. Claro que existem inmeras excees, principalmente da dependncia do status psicolgico do paciente no momento em que ir receber a noticia e da magnitude da doena a ser notificada.

RELATO DE CASO
_________________________________________________________________________ O Dr. X atende uma paciente com tricomonase e lhe informa de maneira simplista que contraiu uma infecozinha e nem refere se tratar como sendo exclusivamente de transmisso sexual. Associado ao tratamento, pede alguns exames, e entre eles o anti-HIV. Algum tempo aps, o laboratrio lhe telefona notificando de que aquela paciente, aps teste confirmatrio, HIV positiva. Quando a paciente retornar, dever obrigatoriamente dar a notcia de que portadora da infeco pelo HIV e obviamente a abordar de maneira diferente... _________________________________________________________________________ Obviamente so duas situaes com magnitudes diferentes. Entretanto, foi subestimada a notcia do primeiro diagnstico sem referir tratar-se de uma DST com todas as suas conseqncias frente ao modo de transmisso. Inclusive pelo fato de que as infeces vaginais (no caso a tricomonase) se comportam como fatores facilitadores para contrair a infeco pelo HIV. Claro que a reao frente notcia de que o paciente portador de uma DST se apresentar de forma diferente: receber o diagnstico de que contraiu a Infeco pelo HIV ou uma simples tricomonase, obviamente trar impactos completamente diferentes. Embora ambas sejam transmitidas atravs da relao sexual. A abordagem deste ponto deve tambm levar em considerao duas situaes importantes para as pacientes aps receberem a notcia de que contraram uma DST: - De quem contraiu esta doena? - Quando contraiu esta doena? Isto se traduz no fato de que as pacientes necessitam questionar a fidelidade do seu parceiro. Entretanto, no dever ser o mdico que ir esclarecer a respeito desta fidelidade, pois: - Tendo em vista que a quase totalidade das DST podem permanecer no organismo infectado sem apresentar sintomas (popularmente chamadas como incubadas) e se manifestar muito tempo aps (ou nem mesmo se
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IV.4. A RESPEITO DA NOTIFICAO DAS POSSVEIS COMPLICAES DAS DST


Este fato tem gerado muita confuso e at mesmo histerismo dos pacientes acerca das possveis complicaes das DST. Com relao s possveis complicaes das DST podemos enumerar:
QUADRO 4. Possveis complicaes das DST

1. Esterilidade, gravidez ectpica e dor pelvica crnica com relao salpingite 2. Complicaes do curso da gestao 3. Contaminao e leses no feto e recem-nato 4. Oncognese genital (principalmente cncer do colo uterino) com relao ao HPV 5. bito principalmente relacionado com o HIV

Destas possveis complicaes, a oncognese genital, principalmente relacionada com a Infeco pelo HPV e o cncer do colo uterino tem merecido as maiores consideraes.

RELATO DE CASO :
_________________________________________________________________________ A senhora Y vai ao Dr. X com urgncia, completamente assustada. Motivo: foi ao laboratrio pegar o resultado de seu exame preventivo (Exame citolgico de Papanicolaou) e surpreendeu-se com o laudo de alteraes citolgicas sugestivas de infeo pelo HPV. Pois havia lido em uma revista que a pessoa que possusse este laudo teria cncer do colo

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com o chocolate no conseguimos confeccionar este bolo. O cncer do colo uterino poderia ter raciocnio anlogo - para que possa existir deve apresentar o envolvimento passado ou presente do HPV. Entretanto, apenas com o HPV no se conseguira desenvolver este tipo de cncer. Ou seja, alm do HPV, outras condies associadas so necessrias para que possa expressar seu potencial oncognico. ____________________________________________________________________________ Desta forma, utilizando esta ou outra sugesto criativa, deveramos esclarecer completamente todas as angstias e dvidas de nossas pacientes.

do tero atual ou no futuro. O Dr. X notifica que no bem assim, mas que ela tem que se cuidar, seno realmente poder ter um cncer no futuro. A paciente no entende muito bem e resolve ir em outro mdico pois ouviu dizer que o melhor seria j retirar o tero como preveno. _________________________________________________________________________ Apesar da explicao do mdico ter algum fundamento ela no foi bem aceita e pareceu incompleta para a paciente. Isto se deve, principalmente, pela multiplicidade de revistas e programas veiculados nos meios de comunicao, que muitas vezes passam informaes distorcidas ou com dificuldades de entendimento pelos pacientes. Ainda recentemente observamos uma matria em revista de grande circulao referindo-se infeco pelo HPV como sendo a verruga assassina , no sentido de explorar sua ao oncognica; Uma maneira relativamente simplista de explicar a oncognese do HPV seria a relatada abaixo:

LEITURAS RECOMENDADAS:
1. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Aconselhamento em DST,HIV e Aids - Diretrizes e Procedimentos Bsicos. Quarta Ed. Braslia 2000 2. URBAN, CA -Os desafios da Biotica para o prximo milnio nos Pases em Desenvolvimento: o Brasil como modelo. Comunicao Pessoal. 2001 3. DE CARVALHO NS - Abordagem Prtica das Doenas Sexualmente Transmissveis. Coleo Infeces Vulvovaginais . ed. Lemos. 2001 4. Centers for Disease Control - Tecnical Guidance on HIV Counseling. MMWR - 42:11-17, 1993.

EXPLICAO DA ONCOGNESE RELACIONADA AO HPV


_______________________________________________________________________________ O HPV e a confeco de um bolo de chocolate Sugerimos, para explicar ao paciente a respeito da oncognese e do HPV, que a formao do cncer do colo do tero seria semelhante confeco de um bolo de chocolate. Para tanto, necessitamos de vrios ingredientes, onde o prprio chocolate o fator fundamental. Entretanto, apenas

NEWTON SERGIO DE CARVALHO Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paran. Mestrado e Doutorado. Coordenador do Setor de Infeces/DST em Ginecologia e Obstetrcia E-mail: newton@hc.ufpr.br

Recebido em: 07/03/2003. Aprovado em: 08/04/2003.

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