BAB III

TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan dibahas mengenai tinjauan kasus yang dilakukan penulis di wilayah kerja Puskesmas Batua Kelurahan Paropo Kecamatan Panakkukang Kota Makassar. Sistematikanya disusun berdasarkan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian data yang terdiri dari pengumpulan data, klasifikasi data, analisa data sehingga lahir diagnosa keperawatan yang dilanjutkan dengan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi. Uraian langkah-langkah proses keperawatan sebagai berikut: A. Pengkajian 1. Identitas a. Nama b. Usia c. Jenis Kelamin d. Suku e. Agama f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Status i. Alamat : Ny. T : 80 tahun : Perempuan : Bugis- Makassar : Islam : SD : IRT : Telah menikah : Jl. Babusalam 1V No 7 RT C RW 05 Kelurahan Paropo Kecamatan Panakkukang Kota Makassar.

2.

Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama b. RiwayatKeluhanUtama : Nyeri Kepala : Penyakit ini dirasakan 10 tahun

yang lalu. Apabila penyakitnya kambuh, klien sering berobat ke Puskesmas Batua. Klien merasakan nyeri pada bagian kepala dan tengkuk terasa tegang. Nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul. Nyeri akan terasa apabila tekanan darahnya naik dan banyak beraktivitas dan nyeri akan berkurang apabila klien beistirahat. Skala nyeri yang dirasakan sedang (3). B. Fisik/Biologis 1. Pandangan lansia tentang kesehatannya Ny. T merasa dirinya sakit dengan keluhan nyeri kepala, klien mengatakan penglihatan dan pendengaran masih bagus. 2. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia Klien mampu melakukan pekerjaan yang rutin seperti mandi, BAB, BAK sendiri. 3. Kekuatan fisik lansia a. Kekuatan otot dan sendi Daerah ekstremitas atas dan bawah berbeda-beda, kekuatan tangan kanan dan kiri sama, dan tidak mampu mengangkat beban yang berat.

b. Penglihatan dan pendengaran Klien mengatakan penglihatan dan pendengaran masih baik, dan klien memakai kacamata minus 1(-1) 4. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan Klien mengatakan sering sakit kepala dan tekanan darah klien mudah meningkat. 5. Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan Klien tidak mempunyai program tetap olahraga atau kebiasaan tetap dalam memelihara kesehatannya. C. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Genogram G1

G2 G3

6 5

52

5 0

48

45

4 3

38

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal

: Tinggal serumah : Garis keturunan : Klien

: Garis hubungan ? : Umur tidak diketahui

G1 : Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia G2 : Ayah dan ibu klien meninggal karena faktor usia G3 : Klien sekarang sedang sakit hipertensi, klien tinggal bersama anak dan cucu-cucunya, suami klien meninggal karena faktor usia, kedua saudara klien karena sakit demam. b. Pasangan hidup 1) Nama suami A. Riwayat pekerjaan a.Status pekerjaan saat ini b. Pekerjaan sebelumnya c. Sumber pendapatan :: IRT : Sumber pendapatan dari pemerintah : Alm. Tn. M

karena Alm. suaminya pensiunan pegawai dan dari anak-anaknya juga.

B. Riwayat lingkungan hidup a. Tipe Tempat Tinggal b. Jumlah Kamar : Rumah permanen : 4 kamar

c. Jumlah Orang yang Tinggal di Rumah d. Status tempat tinggal C. Riwayat rekreasi a. Hobbi / minat: tidak ada yang spesifik

: 11 orang : Milik sendiri

b. Rekreasi: Biasanya klien satu kali setahun rekreasi bersama keluarganya D. Sumber atau sistem pendukung yang digunakan Biasanya keluarga terutama anak-anaknya yang menjadi sumber pendukung dalam kehidupannya. E. Deskripsi hari khusus a. Tidur Siang b. Tidur Malam : 13.00 16.00 : 20.00 05.00

F. Riwayat kesehatan masa lalu a. b. c. Penyakit masa kanak-kanak : Influenza dan demam Penyakit serius kronik Trauma parah d. e. Perawatan di rumah sakit Operasi :::: Pernah jatuh di kamar tapi tidak

G. Tinjauan sistem a. b. Keadaan Umum Tingkat kesadaran : Lemah : Composmentis

c. d. 1) 2) 3) 4) e. BB TB f.

Skala Koma Glasgow (GCS): 15 Tanda-tanda Vital: Tekanan darah Pernapasan Nadi Suhu Antropometri : 45 Kg : 155 Cm : 180/90 mmHg : 24x / menit : 88x / menit : 36C

Sistem Pernafasan 1) Hidung a) Inspeksi (1). Simetris kiri dan kanan (2). Tidak tampak pernafasan cuping hidung (3). Tidak tampak adanya polip b) Palpasi (1). Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung 2) Leher a) Inspeksi (1). Tidak tampak pembesaran kalenjar tiroid b) Palpasi (1). Tidak terdapat nyeri tekan (2). Tidak terdapat massa atau benjolan

3) Dada a) Inspeksi (1). Bentuk dada normalchest (2). Gerakan dada sesuai dengan irama pernafasan b) Palpasi (1). Tidak terdapat nyeri tekan (2). Tidak teraba adanya massa c) Auskultasi (1). Tidak terdengar bunyi tambahan g. Sistem Kardiovaskuler 1) Inspeksi a). b). jugularis 2) Palpasi a). Arteri karotis teraba berdenyut b). Frekuensi nadi 88 x / menit Conjungtiva tampak anemis Tidak terjadi pembesaran pada vena

3) Auskultasi a). b). Bunyi jantung I LUB pada ICS 4 dan 5 bagian kiri Bunyi jantung II DUB pada ICS 2 dan 3 bagian kanan

h. Sistem Pencernaan 1). Mulut dan tenggorokan

a)

Inspeksi (1). Bibir tampak lembab (2). Tidak tampak adanya stomatitis (3). Tidak ada kelainan dalam menelan

2). a) Inspeksi

Perut

(1). Bentuk perut datar (2). Tidak tampak adanya massa dan penonjolan b) Auskultasi (1). Frekuensi peristaltik usus 8 x / menit c) Palpasi (1). Tidak ada nyeri tekan i. Sistem Pengindraan 1). Mata a). Inspeksi (1). Sklera tidak ikterus (2). Mata tampak simetris kiri dan kanan (3). Tidak tampak adanya peradangan (4). Klien memakai kacamata minus 1 (-1) (5). Lapang pandang 180 (6). Conjungtiva tampak anemis (7). Klien dapat menggerakkan mata ke segala arah

b). 2). a).

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan Telinga Inspeksi

(1). Telinga tampak simetris kiri dan kanan (2). Fungsi pendengaran tidak ada kelainan b). (1). (2). j. Sistem Persarafan 1) a). (1). spontan (nilai: 4) (2). Respon verbal terorientasi, sesuai dengan apa yang dibicarakan (nilai : 5) (3). Klien dapat menggerakkan extremitasnya sesuai perintah (nilai : 6) b). (1). Status Mental Tidak ada kelainan orientasi terhadap Fungsi Serebral Tingkat kesadaran: Composmentis (nilai : 15) Mata membuka secara Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak teraba adanya massa

orang,tempat dan waktu (2). Klien dapat menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang di tanyakan

(3).

Penampilan rapi, pakaian bersih sesuai keadaan dan jenis kelamin

2) a).

Fungsi Kranial Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau balsem dengan minyak kayu putih b). Nervus II (Optikus) :

Ketajaman penglihatan klien masih baik c). Nervus III, IV, VI

(Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen) : Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah. d). Nervus V (Trigeminus) : Mata klien berkedip saat ada benda asing asing menyentuh kornea. e). Nervus VII (Facialis) : Klien dapat menggerakkan wajah dan dahinya f). Nervus VIII (Akustikus) : Klien mengatakan pendengarannya masih baik g). Nervus IX (Glasofaringeus) : Klien dapat merasakan pahit dan manis h). Rangsangan menelan baik Nervus X (Vagus) :

i).

Nervus XI (Spiral Aksesorius) : Klien mampu menggerakan tangannya

j).

Nervus XII (Hipoglosus) : Klien mamapu menggerakan lidah ke kiri dan kanan.

k. Sistem Muskuloskeletal 1) Inspeksi a) Bentuk kepala mesochephal. b) Klien mengatakan kaku pada persendian lutut c) Klien tampak kaku menggerakkan lutut d) Tidak ada pembengkakan pada kaki dan tangan l. Sistem Integumen 1). Rambut a). Inspeksi (1).Distribusi tersebar merata diseluruh kepala (2).Kebersihan rambut terpelihara b). Palpasi (1) Tekstur halus dan lembut 2). a). Kulit Inspeksi (1). (2). b). Palpasi (1). Tekstur kulit halus Warna kulit coklat merata di seluruh tubuh Tidak tampak adanya lesi

3). a).

Kuku Inspeksi (1). Kuku tampak pendek dan bersih

b).

Palpasi (1).Tekstur rata dan halus (2).Tidak mudah patah

m. Sistem Endokrin 1). Tidak terdapat pembesaran tiroid 2). Tidak terjadi keringat berlebihan n. Sistem Perkemihan 1). Tidak tampak adanya edema palpebra o. Sistem Reproduksi (Tidak dikaji) p. Sistem Imun 1) Klien mengatakan tidak alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang ataupun zat kimia lainnya. q. Psikologis dan Spritual 1). Klien menyadari bahwa dirinya sudah tua. 2). Klien menyadari bahwa sekarang ini dia harus lebih mendekatkan diri pada Tuhannya. r. Status kognitif/efektif/sosial 1). Short Potabe Mental Status Questionare (SPMSQ), dengan skor 3 menunjukan fungsi intelektual, mengetes oriental,

memori jauh dimana klien masih dapat menyebutkan tanggal, hari, nama tempat dan umurnya

Keterangan penilaian SPMSQ : d) e) Kesalahan 0-2 Kesalahan 3-4 fungsi intelektual utuh fungsi intelektual ringan fungsi intelektual sedang

f)Kesalahan 5-7 g)

Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

2). Mini Mental State Eksam (MMSE), efek kognitif dan fungsi mental, dimana klien masih dapat menyebutkan nama Negara, mengingat sesuatu yang telah terjadi. 3). Inventaris Depresi Beck, dengan skor 15, tingkat depresi sedang pada kategori : a) Kesedihan : poin 1 penyakitnya b) Pesimisme : poin 1 mengenai penyakitnya c) Rasa kegagalan : poin 0 d) Ketidakpuasan : poin 0 puas e) Rasa bersalah : poin 1 keadaan sebelumnya klien merasa buruk dari klien tidak merasa gagal klien tidak merasa tidak klien merasa berkecil hati klien merasa sedih dengan

f)

Tidak menyukai diri sendiri : poin 0 tidak merasa kecewa dengan dirinya

klien

g) Membahayakan diri sendiri : poin 0

klien

tidak mempunyai pikiran untuk membahayakan dirinya sendiri h) Menarik diri dari sosial : poin 0 kehilangan minat pada orang lain i) Keragu-raguan : poin 1 keputusan j) Perubahan gambaran diri : poin 1 dirinya tampak tua k) Kesulitan kerja : poin 1 aktivitas l) Keletihan : poin 1 biasanya m) Anoreksia : poin 0 dari biasanya 4). Apgar Keluarga a) Adaptasi : klien merasa puas karena dapat nafsu makan klien tidak buruk klien lebih lelah dari yang klien jarang melakukan klien khawatir klien berusaha mengambil klien tidak

berkumpul dengan anak-anaknya beserta cucucucunya.

b) Hubungan

: klien merasa senang karena selama

ini ada keterbukaan di dalam keluarga dalam mengungkapkan masalah c) Pertumbuhan : klien merasa senang karena keluarga selalu mendukungnya d) Afeksi : klien merasa puas dengan cara

keluarga dalam berespon terhadap emosi klien seperti marah atau sedih e) Pemecahan : klien merasa puas dengan cara keluarga menyediakan waktu bersama-sama D. Psikologis 1. Daya Ingat : klien masih dapat mengingat hal-hal yang terjadi di

masa lalu dan sekarang 2. Proses Pikir : baik 3. Alam Perasaan 4. Orientasi : baik : klien dapat berorientasi terhadap tempat dan

waktu dimana ia berada E. Sosial Ekonomi 1. Kesibukan lansia mengisi waktu luang adalah berkumpul dengan anak beserta cucu-cucunya 2. Sumber keuangan yakni dari pemerintah dan bantuan anak-anaknya 3. Klien tinggal bersama anak dan cucu-cucunya 4. Klien akrab dengan tetangganya, dan orang-orang di lingkungannya

F. Spiritual 1. Pelaksanaan ibadah beribadah 2. Penyelesaian masalah klien yaitu selalu merundingkan dengan keluarganya dan selalu berdoa supaya diberi petunjuk oleh Tuhan 3. Klien mengatakan kurang memahami penyakitnya dan merasa cemas dengan keadaannya : klien menganut agama Islam dan taat

G. Pola Aktifitas Sehari-hari Aktivitas sehari-hari Nutrisi 1. Selera makan 2. jam 3. Frekuensi dalam 24 jam 4. Cara makan Cairan 1. Jenis minuman 2. Frekuensi Air putih, kopi 6 7 x sehari (2000 ml) Air putih 6 7 x sehari (2000 ml Mandiri Mandiri 1 porsi dihabiskan Nasi + sayur + lauk pauk 1 porsi dihabiskan Nasi + sayur + lauk pauk 2 x sehari Sebelum sakit Selamat sakit

Menu makan dalam 24 3 x sehari

Eliminasi. a. 1) 2) 3) b. 1) Tempat pembuangan 2) Frekuensi 3) Warna 4) Bau Istirahat / tidur 1. Jam tidur a. Siang b. Malam c. Kebiasaan sebelum tidur Olahraga 1. Program olah raga Personal hygiene a. 1) Frekuensi 2) Cara b. 1) Cuci rambut Mandi 2 x sehari Mandiri, memakai sabun 1 x seminggu Mandiri, memakai shampo 2 x sehari Mandiri, memakai sabun 1 x seminggu Mandiri, memakai shampo Tidak ada Tidak ada 13.00 -14.00 21.00 - 05.00 Nonton TV, dan berdoa 13.00 - 14.00 21.00 - 05.00 Nonton TV, dan berdoa BAB Tempat pembuangan Frekuensi Konsistensi BAK WC 4-5 x sehari (1600 ml) Kuning Amoniak WC 4 - 5 x sehari (1600 ml) Kuning Amoniak WC 1 x sehari lembek WC 1 x sehari lembek

Frekuensi 2) Cara c. 1) 2) Gosok gigi Frekuensi Cara 2 x / hari Mandiri, menggunakan gosok gigi dan odol 2 x / hari Mandiri, menggunakan gosok gigi dan odol

Rokok/Alkohol/obat-obatan a. b. Apa klien merokok Apa klien minum alcohol Ya Tidak Tidak Tidak

H. Pengumpulan Data dan Data Fokus 1. Klien mengatakan nyeri kepala 2. Klien mengatakan tengkuk terasa tegang 3. Ekspresi wajah klien meringis 4. TTV: TD: 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36C 5. Klien kaku menggerakkan lutut 6. Klien mengatakan kaku pada persendiaan lutut 7. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan leluasa

8. Conjungtiva anemis 9. Klien berjalan dengan pelan 10. Posisi tubuh sedikit membungkuk 11. BB 45 Kg dan TB 155 Cm 12. Klien sering bertanya tentang penyakitnya 13. Klien mengatakan dirinya cemas dengan keadaannya 14. Klien gelisah 15. Skala nyeri sedang (3) dengan rentang skala 0-5 16. Klien mengatakan mampu berjalan tetapi tidak terlalu lama 17. Klien lemah 18. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul 1. DATA SUBYEKTIF Klien mengatakan nyeri 1. kepala 2. Klien tengkuk terasa tegang 3. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul 4. 3. Klien mengatakan tidak 4. mampu mengangkat beban yang berat 5. 5. Klien mengatakan kaku 6. pada persendiaan lutut 7. lutut Klien berjalan dengan pelan Conjungtiva anemis Klien lemah mengatakan 2. DATA OBYEKTIF Ekspresi wajah klien meringis TTV: TD: 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36C BB 45 Kg dan TB 155 Cm Klien kaku menggerakkan

6.

Klien mengatakan tidak 8. dapat beraktivitas dengan leluasa 9.

Klien gelisah Skala nyeri sedang (3) dengan rentang skala 0-5 Posisi tubuh sedikit membungkuk

7. mampu

Klien berjalan

mengatakan tetapi tidak 10.

terlalu lama 8. Klien sering bertanya

tentang penyakitnya 9. Klien mengatakan cemas dengan keadaan dirinya

I. Analisa Data No. 1. DS: 1. Klien mengatakan nyeri kepala 2. Klien mengatakan tengkuk terasa tegang 3. Klien megatakan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul Tekanan vaskuler serebral Tekanan perifer meningkat Data Etiologi Peningkatan tekanan darah Masalah Nyeri

DO: 1.

Meransang pengeluaran

Ekspresi wajah klien meringis 2. Conjungtiva anemis 3. Klien lemah 4. Skala nyeri sedang (3) 5. TTV: TD: 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36C 2. DS : 1. Klien mengatakan tidak

mediator kimia (bradikinin, serotonin, dan prostaglandin)

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi Nyeri

Proses Penuaan

Gangguan mobilitas fisik

mampu

mengangkat Penurunan fungsi tubuh

beban yang berat 2. Klien mengatakan kaku pada persendiaan lutut 3. Klien mengatakan tidak

Terganggu sistem muskuloskeletal

dapat beraktivitas dengan leluasa 4. Klien mengatakan mampu berjalan tetapi tidak

Berkurangnya massa otot, perubahan degeneratif jaringan connective

terlalu lama DO: 1. Klien menggerakkan lutut 2. Klien berjalan dengan pelan 3. Posisi tubuh kaku

Kekuatan otot menurun, endurance dan koordnasi menurun

sedikit membungkuk 4. BB 45 Kg dan TB 155 Cm Gangguan mobilitas fisik ROM Terbatas

3.

DS: 1. Klien sering bertanya tentang penyakitnya

Perubahan status kesehatan

Kecemasan

2. Klien mengatakan dirinya cemas keadaannya DO: 1. Klien gelisah dengan

Kurang informasi tentang penyakit

Kurang pengetahuan tentang pengawasan dan pengobatan

Stressor meningkat

Koping tidak efektif

4.

DS:DO: Tanda-tanda vital: TD:180/90 mmHg N : 88 x / menit S : 36 oC P : 24 x / menit

Cemas Peningkatan tekanan darah

Risiko penurunan curah jantung

Baroreseptor berrespon

Penurunan ransangan simpatis ke jantung dan otot polos vascular

Kecepatan denyut jantung menurun dan TPR ( temperature, pulse, respiration ) menurun

Penurunan curah jantung J. Prioritas Masalah 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan serebral ditandai dengan : DS : a. Klien mengatakan nyeri kepala

b. Klien mengatakan tengkuk terasa tegang c. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul DO : a. Ekspresi wajah klien meringis b. Conjungtiva anemis c. Tanda tanda vital TD : 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36 oC 2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi sistem muskuloskeletal ditandai dengan : DS : a. Klien mengatakan tidak mampu mengangkat beban yang berat b. Klien mengatakan kaku pada persendian lutut c. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan leluasa d. Klien mengatakan mampu berjalan tetapi tidak terlalu lama DO : a. Klien kaku menggerakan lutut b. Klien berjalan dengan pelan c. Posisi tubuh sedikit membungkuk d. BB 45 Kg dan TB 155 Cm e. Klien lemah

3. Kecemasan b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan : DS : a. Klien sering bertanya tentang penyakitnya b. Klien mengatakan dirinya cemas dengan keadaannya DO : a. Klien gelisah 4. Risiko penurunan curah jantung b/d peningkatan after load ditandai dengan : DS : -

DO : TD : 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36 oC

K. Diagnosa Keperawatan
NO . 1.

DIAGNOSA

TANGGAL DI

TANGGAL TERATASI -

KEPERAWATAN TEMUKAN Gangguan rasa nyaman nyeri 17 - 07 - 2009 b/d peningkatan tekanan serebral

2.

Gangguan mobilitas fisik b/d 17 07 - 2009 penurunan fungsi sistem muskuloskeletal

3.

Kecemsan b/d perubahan status 17 07 - 2009 kesehatan

19-07-2009

4.

Risiko load

penurunan

curah 17 07 - 2009

19-07-2009

jantung b/d peningkatan after

L. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA No 1. KEPERAWATA N Gangguan nyaman b/d

RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN akan hilang, INTERVENSI 1. Kaji nyeri: penyebab, kualitas, lokasi, durasi dan skala (05) Fljldk 2. Observasi tanda-tanda vital klien akan tampak tenang 3. 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas jdlhflgf fkdjfhjkffkdfj hf kdjghdkfjghd fkjhgdf jghdg 4. Anjurkan teknik distraksi Dmfgjk jhkhjh 5. Anjurkan klien dan mengurangi aktifitas berlebihan 6. Anjurkan untuk 5. beristirahat Me minimalkan stimulasi yang dapat memacu peningkatan kerja jantung 4. traksi nyeri Dis dapat mengurangi vital dalam dalam 3. ngan dalam otot dapat mengurangi nyeri akan terasa tegang 4. Tanda-tanda 2. ubahan frekuensi tandavital mempengaruh i tingkat nyeri dhfsdkhf De napas dapat otot tanda fklf fnf Per mengatakan nyeri kepala hilang 2. Ekspresi wajah tingkat 1. mbantu menentukan intervensi selanjutnya lfjsd RASIONAL Me

rasa Klien

nyeri mengatakan

peningkatan nyeri 1.

tekanan serebral, dengan kriteria: ditandai dengan: DS: 1. Klien mengatakan sakit kepala 2. Klien mengatakan tengkuk terasa tegang 3. Klien mengatakan nyeri bersifat hilang timbul DO: 1. Ekspresi klien meringis 2. Conjungtiva anemis 3. Tanda-tanda vital: TD: N P 180/90 : 88 x / : 24 x / mmHg menit menit S : 36C wajah dirasakan Klien akan

yang Tengkuk tidak

mereleksasi sehingga

batas normal a.TD:120140/70-80 mmHg b.R:16-24 x/menit c.N:60-100 x/menit d. S: 36-37C

M. Implementasi HARI / TANGGAL Sabtu, 18 -072009 NO. JAM DX I 09.00 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. skala ( 0 - 5 ) Hasil: Klien nyeri kepala karena tekanan darahnya tinggi, yang dirasakan hilang timbul, pada seluruh bagian kepalanya, 09.10 2. si tanda-tanda vital: Hasil: a. TD: 180 / 90 mmHg . 09.15 3. teknik relaksasi nafas dalam Hasil: Teknik relaksasi nafas dalam adalah salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri yang di alami dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung dan menghembuskannya dengan perlahan melalui mulut. Dengan cara ini darah 09.20 dapat mengalir dengan lancar pada daerah nyeri, sehingga nyeri dapat berkurang b. N : 88 x / menit c. P : 24 x / menit d. S : 36C Mengajarkan dengan skala nyeri 3 (sedang) Mengobserva Mengkaji tingkat nyeri: penyebab, kualitas, lokasi ,

4. n teknik distraksi Hasil:

Menganjurka

Teknik distraksi adalah metode untuk 09.30 menghilangkan rasa nyeri, dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada halhal yang lain sehingga pasien akan lupa dengan apa yang dideritanya. 5. n 09.35 klien untuk Menganjurka beristirahat, dan mengurangi aktivitas berlebihan Hasil: Klien mengatakan akan beristirahat, dan mengurangi aktivitas yang berat 6. Menganjurka n klien ke tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksakan diri Hasil: Klien mengatakan akan ke Puskesmas Sabtu, 18 -072009 II 09.40 untuk memeriksakan diri 1. Mengkaji tingkat kemampuan kelemahan secara fungsional Hasil: a. Klien mengatakan kaku pada persendian b. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan leluasa c. Klien tampak lemah 09.50 2. Mengajarkan latihan rentang gerak ROM aktif/pasif dan

Hasil: Latihan rentang gerak ROM adalah latihan yang dilakukan pada otot dan persendian, yang gerakan-gerakannya dapat merangsang otot dan sendi untuk dapat berfungsi dengan baik. Caranya yaitu dengan menggerakkan persendian sesuai jenis gerakannya. Cara ini bisa di bantu oleh orang lain ataupun dapat dilakukan sendiri 10.00 3. Memberi dorongan aktivitas kemampuan Hasil: Klien mengatakan mau melakukannya 10.10 4. Menganjurkan kepada dan aktivitas sehari-hari Hasil: Keluarga Sabtu, 18-07-2009 III 10.20 1. tingkat kecemasan klien Hasil: Klien mengatakan masih cemas dengan 10.25 2. n klien untuk perasaannya Hasil: 10.30 Klien tampak tidak malu mengungkapkan keadaan dirinya Menganjurka mengungkapkan klien mengatakan mau melakukannya Mengkaji keluarga untuk membantu klien dalam kegiatan latihan secara untuk melakukan bertahap sesuai

perasaannya kepada perawat 3. Hasil: 10.35 4. Hasil: Hipertensi adalah penyakit tekanan darah tinggi yaitu diatas 140/90 mmHg. Penyakit ini dapat menimbulkan banyak penyakit lainnya seperti penyakit pada ginjal, gagal jantung, stroke. Hipertensi dapat disebabkabn oleh konsumsi garam dan kopi yang berlebihan, makan daging, stres, usia yang sudah lanjut, kegemukan, dan 10.40 5. disebabkan karena faktor keturunan.Oleh karena itu, ibu harus menghindari itu semua agar tekanan darahnya dapat normal. Memberikan dorongan spiritual pada klien agar lebih mendekatkan diri pada TYME Hasil: Klien mengatakan rajin menjalankan sholat lima waktu Sabtu, 18-07-2009 IV 10.45 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil: a. TD: 180 / 90 mmHg Klien tampak bersungguh-sungguh menceritakan penyakitnya Menjelaskan pada klien tentang proses penyakitnya Mendengarka n apa yang dikeluhkan oleh klien

b. c. d. 10.50

N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36C tindakan yang nyaman

2. Mengajarkan

seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan tempat tidur Hasil: Klien mengerti dan mau melaksanakannya Minggu, 19-07-2009 I 09.00 1. Mengkaji tingkat nyeri: penyebab, kualitas, lokasi , skala ( 0 - 5 ) Hasil: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang, bersifat hilang timbul, dengan skala ringan (1) 09.05 2. si tanda-tanda vital: Hasil: a. b. c. 09.10 3. Hasil: Klien tampak bernapas melalui hidung 09.15 4. n kembali teknik distraksi Hasil: dan menghembuskan melalui mulut Mengingatka d. TD: 180 / 80 mmHg N : 92 x / menit P : 24 x / menit S : 36C Menginngatk an kembali teknik relaksasi nafas dalam Mengobserva

Klien tampak menonton televisi dan mau 09.20 5. bercerita dengan perawat mengenai penyakitnya Mengingatka n kembali klien untuk beristirahat, dan mengurangi aktivitas berlebihan Hasil: 09.25 6. Klien sudah mengurangi aktivitas yang berlebihan Menganjurka n klien ke tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksakan diri Hasil: Klien mengatakan akan ke Puskesmas Minggu, 19-07-2009 II 09.50 untuk memeriksakan diri 1. Mengkaji tingkat kemampuan kelemahan secara fungsional Hasil: Klien mengatakan dirinya masih sangat lemah,kaku pada persendian, dan tidak dapat beraktivitas dengan leluasa 10.00 2. Mengingatkan kembali latihan rentang gerak ROM aktif/pasif Hasil: Klien tampak melakukan latihan gerak ROM aktif/pasif 10.15 3. Memberi dorongan aktivitas kemampuan Hasil: Klien mengatakan mau melakukannya secara untuk melakukan bertahap sesuai dan

10.20

4. Mengingatkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien dalam kegiatan latihan dan aktivitas sehari-hari Hasil: Keluarga klien mengatakan mau melakukannya 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien Hasil: Klien mengatakan tidak cemas dengan keadaan dirinya

Minggu, 19-07-2009

III

10.25

10.30

2. perasaannya Hasil:

Mengingatka n kembali klien untuk mengungkapkan

Klien sudah berani mengungkapkan 10.40 3. Hasil: Klien senang, karena perawat mendengar keluhannya 10.45 4. Hasil: Klien mengatakan sudah mengerti tentang hipertensi dan hal-hal yang perlu dihindari seperti mengkonsumsi garam dan kopi 10.50 5. yang berlebihan Memberikan dorongan spiritual pada klien agar lebih Menjelaskan pada klien tentang proses penyakitnya perasaannya kepada perawat Mendengarka n apa yang dikeluhkan oleh klien

mendekatkan diri pada TYME Hasil: Klien mengatakan rajin menjalankan sholat lima waktu

Minggu, 19-07-2009

IV

11.00

1. si tanda-tanda vital Hasil: a. b. c.

Mengobserva

TD: 180 / 80 mmHg N : 92 x / menit P : 24 x / menit S : 36C Mengajarkan

11.10 2.

d.

tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan tempat tidur Hasil: Klien mengerti dan mau melakukannya

N. Evaluasi HARI / TANGGAL Sabtu, NO. DX I JAM 09.0 S: EVALUASI KEPERAWATAN

17-07-2009

a. b. O: a. b.

Klien mengatakan masih nyeri kepala Klien mengatakan tengkuknya terasa tegang Ekspresi wajah klien meringis Tanda-tanda vital: TD: 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36C

A: Masalah nyeri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat nyeri dan skalanya 2. Observasi TTV 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Ajarkan teknik distraksi 5. Anjurkan kembali klien untuk beristirahat dan mengurangi aktivitas berlebihan 6. Anjurkan klien untuk ke Puskesmas terdekat Sabtu, 17-07-2009 II 09.1 0 S: a. lutut O: a. Klien berjalan pelan A: Masalah gangguan mobilitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat kemampuan dan kelemahan secara fungsional 2. Ajarkan klien untuk melakukan rentang gerak ROM aktif/pasif Klien mengatakan kaku pada persendiaan

3. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan 4. Anjurkan pada keluarga untuk membantu Sabtu, 17-07-2009 09.2 0 O: a. P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat kecemasan klien 2. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya 3. Dengarkan apa yang dikeluhkan klien 4. Jelaskan kepada klien tentang proses penyakitnya
5. Berikan dorongan spiritual kepada klien

III S:

klien dalam kegiatan dan aktivitas sehari-hari a. Klien mengatakan cemas dengan keadaannya Klien gelisah

A : Masalah kecemasan belum teratasi

Sabtu, 18-07-2009

IV

09.3 0

S:O: a. 1. 2. 3. 4. Tanda-tanda vital: TD: 180 / 90 mmHg N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36C

A: Risiko penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Ajarkan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan tempat tidur. Minggu, I 09.0 S:

19-07-2009

a. Klien mengatakan masih nyeri kepala b. Klien mengatakan tengkuknya terasa tegang O: a. Ekspresi wajah klien meringis b. Tanda-tanda vital: TD: 180 / 80 mmHg N : 92 x / menit P : 24 x / menit S : 36C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat nyeri dan skalanya 2. Observasi TTV 3. Mengingatkan kembali teknik relaksasi nafas dalam 4. Mengingatkan kembali teknik distraksi 5. Mengingatkan kembali klien untuk beristirahat dan mengurangi aktivitas berlebihan O. Mengingatkan kembali klien untuk ke Puskesmas terdekat

Minggu, 19-07-2009

II

09.3 0

S: a. Klien mengatakan kaku pada persendiaan lutut O: a. Klien berjalan pelan A: Masalah gangguan mobilitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat kemampuan dan kelemahan secara fungsional 2. Mengingatkan kembali klien untuk melakukan rentang gerak ROM aktif/pasif

3. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan 4. Mengingatkan kembali pada keluarga untuk membantu klien dalam kegiatan dan aktivitas Minggu, 19-07-2009 III 09.4 0 sehari-hari S : Klien mengatakan tidak cemas lagi O: Ekspresi wajah klien tenang A: Masalah kecemasan teratasi P:-

Minggu, 19-07-2009

IV 09.5 0

S:O: a. vital TD: 180 / 80 mmHg N : 92 x / menit P : 24 x / menit S : 36C A : Resiko penurunan curah jantung tidak terjadi P:Tanda tanda