Plan Pluri Annuel Complet Du Programme Elargi de Vaccination Du Tchad 2013 - 2017

Plan Pluriannuel dAction Complet 2013-2017
REPUBLIQUE DU TCHAD UnitTravail Progrs PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRIMATURE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT DETAT SECRETARIATGENERAL DIRECTION GENERALE DES ACTIVITES SANITAIRES DIRECTION DE LA SANTE DE LA REPRODUCTION ET DE LA VACCINATION DIVISION DE LA VACCINATION
PLAN PLURI ANNUEL COMPLET DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION DU TCHAD
2013- 2017
NDjamena, 2012
PREAMBULE
La vaccination peut contribuer rapidement et efficacement atteindre les objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD), notamment les objectifs 4 et 5. En effet, la vaccination atteint plusieurs enfants la fois par rapport aux autres interventions de la sant. En associant la vaccination des interventions comme la supplmentation en vitamine A, le Ministre de la Sant maximise lutilisation des ressources et contribue la rduction de la mortalit maternelle et infantile. Toutes ces interventions ont fait lobjet dune analyse dtaille dans le prsent plan pluri annuel complet (PPAC). En rdigeant le prsent PPAC, le Ministre de la Sant et ses principaux partenaires en faveur du PEV se sont inscrits dans les obligations du financement futur de GAVI qui fait de ce document lun des principaux pralables. Le dfi relever par le Tchad est limmunisation complte et correcte des enfants travers un PEV performant avec lappui de ses partenaires. La mise en uvre de ce PPAC passe par la ralisation des engagements exprims par chaque partenaire dans ce document. Les rubriques non encore couvertes par anne de financement feront lobjet dun plaidoyer fort auprs des autorits nationales et de la communaut internationale. Le prsent PPAC couvre la priode 2013-2017. Il fait suite celui de 2008-2012. Il rpond aux questions fondamentales suivantes : quels sont les axes prioritaires du programme largi de vaccination ? Quels sont les objectifs et les stratgies adopter ? Quelles sont les activits majeures par composantes du programme pour esprer atteindre les objectifs du millnaire pour le dveloppement ? Quel budget sera ncessaire pour lexpansion de la couverture vaccinale et lamlioration de la qualit des vaccins et celle des services de vaccination ? Comment le programme de vaccination sera--t--il financ dans le futur ? Comment se prsente lcart dans le financement des services, aujourdhui et demain ? Quelles stratgies de viabilit financire faut-il mettre en uvre ? Le Tchad tient remercier lAlliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination et tous les partenaires impliqus dans le Programme Elargi de Vaccination pour cette opportunit qui lui est offerte de rdiger ce document de grande importance Ce plan est le fruit dun travail men par une quipe multisectorielle et multidisciplinaire impliquant les agences aussi bien du Gouvernement (Ministres de la Sant, des Finances et Budget) que des Partenaires. Le Gouvernement est confiant que le prsent PPAC apportera une contribution importante au renforcement du PEV en offrant une nouvelle vision du financement des vaccinations au Tchad Le Ministre de la Sant Publique Dr Mamouth Nahor NGAWARA
RESUME
Du contexte gnral sur le pays Le Tchad est un pays dAfrique centrale, entirement enclav. Le pays est dcoup en trois zones climatiques : une zone saharienne, une zone soudanienne, une zone sahlienne. Il a une population estime 12 536 070 habitants. Sur le plan politique, le pays a adopt le rgime dmocratique avec un pouvoir excutif, lgislatif et judiciaire. Au plan scuritaire beaucoup defforts ont t fournis, mais nanmoins on observe quelques poches dinscurit surtout dans les rgions frontalires avec la RCA et le Soudan. Sur le plan conomique, le Tchad est un pays essentiellement agricole et pastoral. Depuis 2003, il est entr dans le cercle des pays producteur de ptrole. Le Tchad est class 183me sur 187 selon lIndice de Dveloppement Humain (IDH). Dans le cadre de la lutte contre la pauvret, le gouvernement a labor une stratgie de rduction de la pauvret. Sur le plan pidmiologique, on note la prvalence des maladies endmiques et pidmiques parmi lesquelles ressortent, le paludisme, les infections respiratoires aigues, la diarrhe, la rougeole, la tuberculose et le VIH/SIDA, mais aussi certaines maladies non transmissibles dont la malnutrition. En ce qui concerne la sant des femmes enceintes, la mortalit maternelle est estime 1 099 dcs pour 100.000 naissances vivantes. Lorganisation sanitaire est calque sur le dcoupage administratif. Il existe une politique nationale adopte en 2007 et Plan National de Dveloppement Sanitaire 22092012. Le systme de sant au inclut des structures publiques et prives, il est de type pyramidal trois (3) niveaux de responsabilit et dactivits. Malgr les efforts louables du Gouvernement dans le recrutement du personnel mdical et paramdical, le secteur connat encore une insuffisance quantitative et qualitative en personnel. Face cette situation, le gouvernement a opt depuis plusieurs annes, pour la multiplication des coles de formation afin daugmenter la capacit de production des agents de sant. Depuis 2008, on note une nette amlioration dans la couverture en matire dinfrastructure. Le secteur de la sant tire ses financements de plusieurs sources dont les quatre principales sont : ltat ; les bailleurs de fonds ; les populations ; et les ONG. Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est cr en 1985. Son objectif gnral est de rduire la morbidit et la mortalit due aux maladies cibles de lenfance vitables par la vaccination et dliminer le ttanos maternel et nonatal par la vaccination des femmes en ge de procrer et les femmes enceintes De lanalyse de la situation du PEV Lanalyse retrace le cadre institutionnel pour le fonctionnement du PEV au sein du Ministre de la Sant et rappelle les performances ralises par le Programme lors des activits systmatiques ou en campagne dans ladministration des diffrents antignes.
De manire gnrale, les performances du programme nont pas t satisfaisantes car les objectifs fixs dans le PPAc 2008-2012 nont pas t atteints. Au cours de la mme priode le programme a accus un certain nombre de faiblesses dont les plus importantes sont entre autre lies linsuffisance de la mise en uvre de lapproche ACD, lapprovisionnement irrgulier en vaccins et autres intrants au niveau oprationnel du une mauvaise gestion, linsuffisance des supervisions formatives de qualit au niveau intermdiaire et oprationnel, la non atteinte des enfants dans les zones de sant daccs difficile, linstabilit et dmotivation du personnel, une logistique insuffisante pour la mise en uvre des activits du PEV Des problmes prioritaires Lanalyse faite a permis de dgager quelques problmes prioritaires en fonction des diffrentes composantes du programme, savoir : la prestation des services, lapprovisionnement et la qualit des vaccins, la logistique, la surveillance et la lutte contre la maladie et la communication pour le PEV. Ces composantes sont appuyes par le management, le financement et le renforcement des capacits. Parmi ces principaux problmes on peut citer entre autres : la disponibilit non permanente des vaccins au niveau oprationnel, linsuffisance de la mise en uvre des stratgies novatrices, la non effectivit du fonctionnement de lANR, linsuffisance de moyens de transport au niveau intermdiaire et oprationnel, la circulation rtablie du PVS, la persistance des pidmies de la rougeole, de la mningite et du TMN, labsence de la politique nationale pour lintgration des interventions Des objectifs Au del des objectifs gnraux du programme qui consistent entre autre augmenter la couverture vaccinale de tous les antignes 90% dici 2017, le PPAC dgage des objectifs stratgiques pour chacune des composantes du PEV, notamment rehausser la position du PEV, laborer la politique nationale pour l'intgration des interventions dici fin 2013, rduire dans 100% des ZS le taux dabandon DTC1-DTC3 < 10% dici 2017, rendre totalement fonctionnel lANR d'ici fin 2014, atteindre une couverture nationale pour tous les antignes d'au moins 90% au niveau national et d'au moins 80% dans 80% de zones d'ici 2017, interrompre la circulation du PVS d'ici fin 2012 ,liminer la Polio, la rougeole et le TMN dici fin 2017, renforcer la capacit de stockage de vaccins prlude lintroduction des nouveaux vaccins et renforcer les capacits de tous les agents en charge de la vaccination tous les niveaux dici fin 2017. Des stratgies Le document dtermine les diffrentes stratgies qui permettront au programme datteindre les objectifs poursuivis en relation avec le GIVS. Ces stratgies sont notamment la poursuite de la mise en uvre de la stratgie ACD et dautres stratgies novatrices, lamlioration de la gestion du programme, le renforcement des capacits, le renforcement de la gestion des vaccins et de la logistique, le renforcement de la communication pour le PEV, lintgration des interventions et le renforcement de la surveillance. Des activits Un tableau synoptique dgage les activits raliser dans le temps conformment aux diffrentes stratgies par domaine dintervention. Une des activits phares dans cette tape est le plaidoyer soutenu auprs des autorits du pays en vue dobtenir un meilleur engagement dans le financement des activits de vaccination. De lanalyse des cots et financement des programmes
On not avec satisfaction lamlioration remarquable du financement en faveur du PEV par le gouvernement. En effet depuis quelques annes le pays achte le vaccin traditionnel du PEV de routine et honore ces engagements dans le cofinancement des nouveaux vaccins et vaccins sousutiliss. Malgr les progrs raliss dans laugmentation des financements du PEV par le Gouvernement, la matrise des cots actuels et des tendances futures, le PEV demeure en partie dpendant du financement extrieur (GAVI, OMS et UNICEF). Pour lanne 2011, le cot total du programme sest lev 51 365 180 $USD dont 40 670 626 $ USD ( 79%) pour les cots rcurrents de routine, 572 573 USD (1%) pour les cots en capital, 5 198 250 USD (10%) pour les cots partags et 4 923 732 $ USD (9%) pour les cots des activits de vaccination supplmentaires (AVS). Pour la priode du PPAC 2013-2017, le budget global est estim 558 154 824 $USD. Le cot dun enfant compltement vaccin s lvera en moyenne 250 $ USD. Le financement du PEV augmente progressivement pour toute la priode de projection en fonction notamment de lintroduction des nouveaux vaccins.
Table des Matires

Lorganisation sanitaire est calque sur le dcoupage administratif. Il existe une politique nationale adopte en 2007 et Plan National de Dveloppement Sanitaire 2209- 2012. Le systme de sant au inclut des structures publiques et prives, il est de type pyramidal trois (3) niveaux de responsabilit et dactivits. ............................................................................. 3
I- INTRODUCTION ET CONTEXTE GENERAL.......................................10
1.1. INTRODUCTION................................................................10
1.2. Donnes physiques et gographiques ....................................12 Pays dAfrique centrale, entirement enclav, le Tchad est le 5me pays le plus vaste du continent africain avec une superficie totale de 1 284 000 km. Il est situ entre les 8me et 14me degrs de latitude Nord et les 14me et 24me degrs de longitude Est. Il est limit au Nord par la Libye, lEst par le Soudan, au Sud par la Rpublique Centrafricaine et lOuest par le Niger, le Nigeria et le Cameroun. . .12 1.1. Donnes dmographiques.......................................................13 1.2. Organisation administrative....................................................13 1.3. Aperu politique.....................................................................13 1.4. Aperu Economique ..............................................................14 1.6. Profil pidmiologique .........................................................16
Lorganisation sanitaire, dfinie par larrt N100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 du 30 avril 2007 portant Organisation et Fonctionnement du MSP, est fonde sur un plan de dcoupage sanitaire et calque sur le dcoupage administratif. ...............17
2.1. Politique Nationale de Sant (PNS)..........................................17 2.2. Plan national de dveloppement sanitaire (PNDS) ..................18 4.3. Implication du secteur priv et confessionnel..........................22 V- FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE .................................22 Les dlais denvoi des chantillons au laboratoire de rfrence se sont nettement amliors (de 21 jours en 2010 10 jours en 2011). IL sied de noter aussi quun bulletin hebdomadaire de retro-information est produit rgulirement...............................................................41 Depuis janvier 2012, 3 cas de PVS de type 1 ont t report (63 cas reports cette mme poque en 2011) dont la date de dbut de la paralysie du dernier cas remonte au 21 fvrier 2012. La mise en uvre du plan durgence pour linterruption de la polio couvrant la priode de juin dcembre 2012, devrait certainement permettre linterruption totale de la circulation du Poliovirus en dcembre 2012. Il est souligner que la souche actuellement en circulation a t introduite au Tchad en provenance du Nigeria en septembre 2010. Actuellement le Tchad est lun des deux pays dAfrique avoir rapport des cas de Polio cette anne avec le Nigria. Cest ainsi que depuis le dbut de cette anne 6 passages de vaccination contre la Polio ont t organises avec des taux de couverture vaccinale
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Plan Pluriannuel dAction Complet 2013-2017 administrative toujours suprieur 100%. Lanalyse des donnes de couverture vaccinale en utilisant le nombre denfants vaccins chaque passage, le monitorage indpendant et le LQAS montre une amlioration de la mise en uvre des AVS, mais celles-ci mritent toujours dtre amliors ; le taux de 5% denfant manqus au monitorage indpendant tant difficilement atteint.........................45
Supervision............................................................................53 Monitoring/valuation.............................................................53 1 Environnement interne..........................................................54

Forces.........................................................................................54 Systme de sant.........................................................................54 Forces.........................................................................................57
Environnement externe...........................................................60
VII- FINALITE DU PPAC..................................................................71 VIII-VISION ..................................................................................71 IX- OBJECTIF GENERAL..................................................................71
Liste des Acronymes et Abrviations

ACD AVS BCG BCR BELACD BET BM CAEDESCE CAP CATR CCIA CDF CFC CIP CNS CODESEET COGES COSAN CS DGAS DCAP BIEC DSRP DSR DS DSIS DTC DQA EEMET ECOSIT FRPC FASR FS GAVI HD HR IEC IIV INSEED ITS JNV JLV MCD MSP MICS OMS OMD ONG PASS PCA PCIME PCV PEV PFA Atteindre Chaque District Activits de Vaccination Supplmentaires Bacille de Calmette et Gurin (vaccin antituberculeux) Bureau Central de Recensement Bureau de Liaison de lAction Caritative pour le Dveloppement Borkou Ennedi Tibesti Banque Mondiale Coordination des Actions dEducation, de Dveloppement Economique, Social et Culturel de lEntente Connaissances Attitudes et Pratiques Cellule dAppui Technique Rgionale Comit de Coordination Inter Agence Chane de froid Chloro Fluoro Carbure Communication Interpersonnelle Confrence Nationale Souveraine Coordination du Dpartement Sant des Eglises Evangliques au Tchad Comit de Gestion Comit de Sant Centre de Sant Direction Gnrale des Activits Sanitaires Direction de la Coordination des Activits en matire de la Population Bureau Information Education et Communication Document de Stratgie Nationale de Rduction de la pauvret Dlgation Sanitaire Rgionale District de Sant Division du Systme dInformation Sanitaire Vaccin combin diphtrie ttanos coqueluche Data Quality Audit Entente des Eglises et Missions Evangliques au Tchad Enqute sur la Consommation et le Secteur Informel Facilit pour la Rduction de la Pauvret et la Croissance Facilit dAjustement Structurel Renforce Formation Sanitaire Alliance Mondiale pour les Vaccins et les Vaccinations Hpital de District Hpital Rgional Information Education et Communication Initiative pour lIndpendance Vaccinale Institut National de la Statistique des Etudes Economiques et Dmographiques Institut Tropical Suisse Journes Nationales de Vaccinations Journes Locales de Vaccination Mdecin Chef de District Ministre de la Sant Publique Enqute Indicateurs Multiples Organisation Mondiale de la Sant Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement Organisation Non Gouvernementale Programme dAppui au Secteur de la Sant Paquet Complmentaire dactivits Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfance Pastille de Contrle des Vaccins Programme Elargi de Vaccination Paralysie Flasque Aigu

PIC PMA PPN PPTE PRA RGPH RMA SAB SECADEV SFDE SIS SNPEV SASDE SSEI SOU TMN UE UNICEF Plan Intgr de Communication Paquet Minimum dactivits Politique Pharmaceutique Nationale Pays Pauvres Trs Endetts Pharmacie Rgionale dApprovisionnement Recensement Gnral de la Population et de lHabitat Rapport Mensuel dActivits Seringues Autobloquantes Secours Catholique de Dveloppement Sage-Femme Diplm dEtat Systme dinformation Sanitaire Service National du PEV Stratgie dAcclration de Survie et du Dveloppement de lEnfance Service de Surveillance pidmiologique intgr Soins Obsttricaux dUrgence Ttanos maternel et nonatal Union Europenne Fonds des Nations Unies pour lEnfance
I-
INTRODUCTION ET CONTEXTE GENERAL
1.1. INTRODUCTION A linstar de la majorit des pays africains, le Tchad a souscrit en 1978 la convention dAlma-Ata. Lobjectif social SANTE POUR TOUS qui a consacr la stratgie des Soins de Sant Primaires (SSP) , vise lutter contre les principales causes de morbidit /mortalit par des techniques simples, valables, acceptables et accessibles pour tous un cot abordable pour la communaut. Le profil pidmiologique du Tchad est caractris par la prvalence des maladies endmiques et pidmiques, parmi lesquelles le paludisme, la tuberculose, les infections respiratoires aigus, le VIH/SIDA et la diarrhe tiennent le premier rang. Certaines maladies non transmissibles constituent aussi des causes importantes de morbidit et de mortalit. Ces maladies touchent particulirement les enfants et les femmes, groupes les plus vulnrables de la population. Les principaux indicateurs de sant du Tchad ne sont pas satisfaisants. La mortalit infantile reste leve. Le Programme Elargi de Vaccination (PEV), un des programmes spcialiss du Ministre de la Sant Publique a la mission de contribuer une meilleure survie de lenfant en rduisant la morbidit et la mortalit attribuables aux maladies vitables par la vaccination. Pour assurer sa mission, le PEV a d sinscrire aux grandes initiatives de lutte acclre contre la maladie, savoir lInitiative de lEradication de la Polio, le Contrle de la Rougeole, lElimination du ttanos maternel et nonatal (TMN). Pour faire face ces dfis mondiaux le pays a labor un premier plan pluriannuel 2003-2007 en collaboration avec ces partenaires traditionnels. Mais les troubles socio- politiques qui ont affect le secteur de la sant en gnral et le Programme Elargi de Vaccination (PEV) en particulier, nont pas permis la mise en uvre adquate de plan. En 2005, lAssemble mondiale de la sant dont le Tchad est membre a adopt le nouveau cadre stratgique mondial en matire de vaccination dnomm Vaccination dans le monde Vision et Stratgie 2006-2015 en sigle GIVS. En vue de prendre en compte aussi bien les nouvelles stratgies nationales que mondiales de vaccination, le pays a dcid dlaborer un nouveau Plan Pluri Annuel Complet 2008-2012, qui devrait galement mettre laccent sur une analyse financire approfondie et une matrise des mcanismes permanents de financement du PEV En matire de nouveaux vaccins et vaccins sous utiliss, le Tchad a introduit dans le PEV de routine en 2005 le vaccin antiamaril et en 2008 le vaccin contre lhpatite B et lHmophilus Influenzae de type B (Hib) sous forme pentavalente et compte prochainement introduire le vaccin contre le pneumocoque et celui contre les rotavirus. La volont politique forte est tmoigne par la mention de lintroduction de ces nouveaux vaccins dans la politique nationale du PEV. Ces activits sont t ralises grce aux efforts du Gouvernement et du soutien des partenaires (OMS, UNICEF, GAVI) En ce qui concerne le financement en faveur du PEV, il faut noter les efforts remarquables du Gouvernement dans lachat rgulier et chaque anne des vaccins du PEV de routine. Malgr les progrs raliss dans laugmentation des financements du PEV par le Gouvernement, la
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matrise des cots actuels et des tendances futures, le PEV demeure en partie dpendant du financement extrieur (GAVI, OMS et UNICEF). En dpit de ces progrs significatifs, le PEV du Tchad fait face une srie de dfis, notamment : Des taux de couverture vaccinale levs selon les donnes administratives alors que le nombre denfants non vaccins progresse mme dans les zones faciles daccs ; Un relchement des fondamentaux du PEV (frigos non fonctionnels, stratgie avance non effectue par la plupart des CS, supports et outils de collecte de donnes inexistants certains endroits, monitorage et supervision irrguliers parfois de faible qualit par le niveau suprieur etc.) ; La circulation rtablie du PVS depuis 2003 malgr les multiples AVS organises depuis lors ; La resurgescence des pidmies de rougeole, de mningite et de poliomylite avec de nombreuses AVS de riposte organises. Le renforcement de la qualit des donnes (Audit, DQS) semble tre une nouvelle exigence ; La faible implication des communauts dans les activits du PEV ; La mobilisation de financement adquat du PEV (Rvision PPAC, plaidoyer). La dernire revue externe du PEV au Tchad date de 2002 et une revue externe du PEV couple lenqute de couverture a t ralise en avril 2012. Cette revue externe a t prcde dune revue externe de la surveillance en 2011, une valuation de la gestion efficace des vaccins en 2010 assortie dun plan de revitalisation de la chaine de froid et de la logistique. Au vu de ce qui prcde et sachant que le PPAC 2008-2012 est sa dernire anne de mise en uvre, il est indiqu de conduire une rvision du Plan Pluriannuel Complet (PPAC) du PEV couvrant la priode 2013-2017. Le prsent plan intgre tous les aspects lis la vaccination et dautres interventions de sant. Il dgage des stratgies visant lamlioration des composantes de vaccination. Enfin, le plan prsente le financement ncessaire pour la mise en uvre de ces stratgies avec les carts ventuels et des mcanismes pour une meilleure viabilit financire. La mise en uvre du prsent plan stratgique ncessitera des ressources financires, humaines et matrielles consquentes. Le Tchad ne mnagera aucun effort pour sa ralisation. Il comptera aussi sur la coopration bi et multilatrale et saisira toutes les opportunits pour promouvoir ce plan.
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1.2.
Donnes physiques et gographiques Pays dAfrique centrale, entirement enclav, le Tchad est le 5me pays le plus vaste du continent africain avec une superficie totale de 1 284 000 km. Il est situ entre les 8 me et 14me degrs de latitude Nord et les 14me et 24me degrs de longitude Est. Il est limit au Nord par la Libye, lEst par le Soudan, au Sud par la Rpublique Centrafricaine et lOuest par le Niger, le Nigeria et le Cameroun.
Carte 1 : Rpublique du Tchad
Le pays est dcoup en trois zones climatiques : (i) au nord, une zone saharienne au climat dsertique (pluviomtrie infrieure 200 mm par an); (ii) au sud, une zone soudanienne assez fortement pluvieuse (pluviomtrie entre 800 et 1200 mm par an), rendant certaines rgions quasiment inaccessibles pendant la saison des pluies ; (iii) entre les deux, une zone sahlienne avec une pluviomtrie comprise entre 200 et 800 mm : NDjamena, la capitale, est situe dans cette zone. Borde lEst et au Nord de montagnes, la cuvette sdimentaire du Tchad est occupe au sud par de nombreux lacs (Fitri, Iro, Wey, Ounianga, Lr) dont le principal le Lac Tchad. Ce dernier est aliment 90% par le fleuve Chari (1200 km) et le Logone (1000 km). Ces lacs et cours deau permanents entranent une humidit constante favorisant les pathologies vectorielles. Au centre-est, de nombreux cours deaux intermittents : les Bahr Aouk, Batha, Salamat, Sara tendent disparatre totalement. Le pays est sans dbouch maritime. Limmensit du pays et labsence de ctes maritimes (le port le plus proche, Port Harcourt au Nigeria tant situ environ 1750 km de la capitale) posent des problmes de transport, de communication et daccessibilit vers lextrieur. Les routes, en particulier dans le tiers sud du pays, sont pour la plupart impraticables en saison des pluies. Sur 22 rgions que compte le pays, 7 sont enclaves en partie en saison pluvieuse. Il sagit de la moiti du Salamat, une partie du Ouadda, du Gura, du Moyen Chari, Mayo-Kebbi est, Mayo-Kebbi-Ouest et de la Tandjil.
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1.1.
Donnes dmographiques
Le Tchad a organis en 2009 un recensement gnral de la population et de lhabitat. Ainsi, la population du Tchad en 2009 tait de 11 274 106 habitants avec un taux daccroissement annuel de 3,6%. Ce qui nous donne en 2012, une population estime 12 536 070 habitants. Prs de 80% de cette population vit en milieu rural, le reste vit dans la capitale NDjamna et dans quelques grandes villes (Abch, Moundou, Sarh, Bongor, Doba). La population nomade est estime 3,5% de la population totale contre 96,5% de sdentaires. Cette proportion non ngligeable de nomades qui se dplacent avec leur btail la recherche de pturages pose quelques problmes de prises en charge en matire de Sant, dEducation : Leur mobilit les loignent des formations socio-ducatives, sanitaires et engendrent des consquences sur la sant de ces populations. Le Gouvernement devrait rflchir sur les stratgies mettre en uvre pour suivre ces populations. La densit moyenne de 8,7 habitants au km2 cache des grandes ingalits rgionales dont les plus extrmes sont respectivement de 0,14 dans la partie dsertique du Borkou Ennedi Tibesti (B.E.T) au Nord et 70,36 habitants/km2 dans le Logone occidental au Sud. La rpartition par ge et par sexe montre que la population tchadienne est trs jeune : les personnes de moins de 15 ans reprsentent 48%, celles qui ont entre 15 et 59 ans sont estimes 47% et les plus de 65 ans 3,5%. Les femmes reprsentent 52% de la population totale. Lesprance de vie la naissance est estime 50,3 annes. 1.2. Organisation administrative
Lorganisation administrative du Tchad est fortement marque par la centralisation des services de lEtat dans la capitale, notamment les organes de dcisions et les infrastructures socio sanitaires. Le Tchad a opt depuis 1996, pour un Etat unitaire dcentralis. Le processus de dcentralisation et de dconcentration des services vers les rgions et dpartements est dj amorc avec la mise en place dun dpartement ministriel charg de la dcentralisation. Le pays est divis en 22 rgions administratives y compris NDjamna la capitale, 57 dpartements et 245 sous-prfectures. Le Tchad est une mosaque ethnolinguistique constitue de plus de 250 groupes diffrents. Les deux langues officielles sont le Franais et lArabe. Les principales religions pratiques sont lIslam (53%), le Christianisme (Catholiques 20,4%, Protestants 14,4%) et les religions traditionnelles (7,4%). Le taux d'alphabtisation en toutes langues est de 44,2% dans la population gnrale, de 66% chez les hommes, et de 34% chez les femmes (EDSTII 2004). Le taux brut de scolarisation au niveau du primaire est de 71,6% dont 54,6% pour les filles et 88,3% pour les garons. 1.3. Aperu politique
En 1990, le Tchad a marqu un grand pas en passant dun rgime autoritaire avec un parti unique celui dmocratique o rgne le multipartisme jetant ainsi les bases dun Etat de droit avec lorganisation en 1993 dune Confrence Nationale Souveraine (CNS). Depuis lavnement de la dmocratie, le Tchad a rvis par 2 fois de suite sa constitution. La premire rvision est intervenue le 31 mars en 1996 et la seconde le 06 juin 2005 donnant lieu la tenue des lections prsidentielles et lgislatives en 1996, 2001, 2006 et 2011.
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Le Prsident de la Rpublique incarne le pouvoir excutif et est lu pour un mandat de 5 ans. LAssemble Nationale dtient le pouvoir lgislatif et a un mandat de 4 ans. Le pouvoir judiciaire est assur par une Cour Suprme, un Conseil Constitutionnel et une Haute Cour de Justice. Il existe aussi un Haut Conseil de la Communication charg de garantir la libert de la presse et lexpression pluraliste des opinions. Enfin, les partis politiques, les associations de la socit civile et les mass mdias concourent au renforcement de la dmocratie. Le Tchad continue de souffrir des affres des conflits internes et ceux des pays voisins (Soudan, Libye et la RCA) qui ont provoqu le dplacement de milliers de personnes. Sous la protection du Haut-Commissariat des Nations Unies pour les Rfugis (HCR), on comptait en 2010 de 187 729 rfugis lEst contre 233 025 en 2006 rpartis dans 13 camps soutenus par plusieurs ONG humanitaires (MSF, COOPI, IMC, ) soit une diminution de 19,43%. (Annuaire statistique MSP du Tchad 2010). Au plan scuritaire beaucoup defforts ont t fournis, mais nanmoins on observe queques poches dinscurit surtout dans les rgions frontalires avec la RCA et le Soudan. 1.4. Aperu Economique
Le Tchad est un pays essentiellement agricole et pastoral (agriculture, pche et levage). Depuis 2003, il est entr dans le cercle des pays producteur de ptrole dont lexploitation offre une opportunit pour jeter le jalon dun dveloppement conomique. Les secteurs tertiaire et secondaire restent encore embryonnaires. Le pays est membre de la Communaut Economique et Montaire de lAfrique Centrale (CEMAC) compose de six (6) Etats qui sont : le Tchad, la RCA, le Gabon, le Congo Brazzaville, la Guine Equatoriale et le Cameroun. Ces pays partagent une monnaie commune qui est le franc CFA arrim lEuro. Le Tchad est class 183me sur 187 selon lIndice de Dveloppement Humain (IDH)1 , avec un IDH de 0,196 et un PNB/habitant de 1,105 $ US (Rapport annuel PNUD 2011). Le pays dispose dimportantes potentialits pouvant promouvoir son dveloppement socioconomique (terres cultivables, eau, levage, ressources minires dont le ptrole, etc.). Daprs lInstitut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Dmographiques (INSEED), le revenu annuel par habitant est estim 389,5 F CFA. La pauvret au Tchad varie selon la taille de la famille, le niveau dtude et le type dactivits du chef de famille. Tableau 1: Evolution annuelle du PIB et du revenu par habitant
Rapport sur le Dveloppement Humain, PNUD, 2011
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Indicateurs PIB/Hab (Milliers de FCFA) Revenu annuel/Hab (FCFA)

Source : INSEED, avril 2010 (* Estimation)
Annes 2006 284,2 358,3 2007 242,3 373,7 2008 265,86 354,0 2009 367,27 400, 6 2010 359,6 389,5
La stratgie de rduction de la pauvret sest fixe comme objectifs, dans son troisime axe stratgique prioritaire, dassurer tous les enfants tchadiens une ducation primaire universelle de qualit, dliminer les disparits daccs lducation entre les filles et les garons, doffrir des services de soins de sant de qualit aux populations en vue de rduire les taux de mortalit maternelle et infantile ; et de mettre en place les filets sociaux indispensables lamlioration des conditions de vie des femmes, des handicaps, des personnes du 3me ge et autres dshrits de la socit. Entr dans le cercle des pays exportateurs de ptrole en 2004, une opportunit soffre au Tchad pour raliser un taux de croissance lev durable et rduire la pauvret par lutilisation judicieuse de ses ressources ptrolires et des autres ressources qui seraient libres par lallgement de la dette. Avec le dmarrage de lexploitation ptrolire et lapplication des dispositions de la loi portant gestion des recettes ptrolires, les crdits budgtaires allous aux secteurs prioritaires ont fortement augment partir de 2004. Malgr une performance relativement moins satisfaisante en matire dexcution budgtaire, on constate globalement une nette progression de la composition de la dpense publique en faveur des secteurs prioritaires (sant, ducation, dveloppement rural et infrastructures). 1.5. Indicateurs socio-sanitaires et socio-conomiques Les principaux indicateurs socio-sanitaires et socio-conomiques du Tchad sont fournis par le Recensement Gnral de la Population et de lHabitat (RGPH) en 2009 extrapol jusquen 2012 en appliquant le taux daccroissement annuel qui est 3,6%. Tableau 2 : Indicateurs dmographiques Indicateur Population totale Taux d'accroissement naturel Naissances vivantes (4,1%) population 0 - 11 mois (3,6%) Population 0 - 59 mois (18,2%) Population 15 ans (48%) Femmes en ge de procrer (22,8%) Femmes enceintes (4,23%) Taux brut de natalit Indice synthtique de fcondit Taux brut de mortalit Taux de mortalit infantile Taux de mortalit infanto juvnile Taux de mortalit maternelle Esprance de vie la naissance Valeur 12 536 070 3,6% 513 979 451 298 2 281 565 6 017 314 2 858 224 530 276 44,6 p. mille 6,3 16,8 p. mille 102 p. mille 191 p. mille 1099 50,3
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Anne 2 012 2 012 2 012 2 012 2 012 2 012 2 012 2 012 2 012 2004 2004 2004 2004 1993
Source RGPH2 RGPH2 RGPH2 RGPH2 RGPH2 RGPH2 RGPH2 RGPH2 RGPH2 EDST2 EDST2 EDST2 EDST2 RGPH1
Population rurale Population urbaine Taux dalphabtisation Taux brut de scolarisation
80% 20% 44,2 71,6
1993 1993 2004 2004
RGPH1 RGPH1 lEDST II lEDST II
1.6. Profil pidmiologique Le profil pidmiologique au Tchad est caractris par la prvalence des maladies endmiques et pidmiques parmi lesquelles ressortent, le paludisme, les infections respiratoires aigues, la diarrhe, la rougeole, la tuberculose et le VIH/SIDA, mais aussi certaines maladies non transmissibles dont la malnutrition. Ces maladies constituent les causes principales de morbidit et mortalit. Elles touchent particulirement les enfants et les femmes qui constituent les couches les plus vulnrables de la population. On constate que : Un enfant sur cinq dcde avant datteindre son 5e anniversaire, la plupart pour des causes vitables. Malgr les efforts importants dans le domaine de la vaccination, les maladies vitables par la vaccination sont encore rgulirement rapportes par le service de surveillance pidmiologique et la division du systme dinformation sanitaire: Le paludisme constitue un problme majeur de sant publique au Tchad et demeure la premire cause de consultation dans les structures sanitaires avec plus de 452 252 cas enregistrs en 2010, Il reprsente lui seul 36% des motifs de consultation. Les infections respiratoires aigus reprsentent 13% des motifs de consultation (194082 cas ont t enregistrs en 2010) et constituent galement une cause de morbidit et de mortalit importante chez les enfants de moins de 5 ans. La diarrhe (diarrhe + dysenterie) fait partie des cinq premiers motifs de consultation dans les structures sanitaires, en troite liaison avec de mauvaises conditions dhygine individuelle et collective. Plus de 1891850 cas sont enregistrs en 2010 dont prs de 38 000 cas (soit 35 %) chez les enfants de moins de 1 an. La malnutrition touche gravement les enfants de 0-5 ans. La situation sest nettement dteriore en 2011 avec plus de 49355 cas en 2011 selon les donnes du service de la surveillance pidmiologique 2011. Tableau 3 : les Dix premires causes de consultations aux CS au cours de lanne 2010
Ordre de Frquence Pathologie Frquence Frquence relative (%) absolue 452252 30,08 194082 12,91 138026 9,18 82260 5,47 60981 4,06 51169 3,40 46238 3,08 37950 2,52 36459 2,43 29519 1,96
122 Paludisme simple 1 113 Infection aigu VRI 2 109 Diarrhe 3 123 Paludisme grave 4 126 Infection/peau dermatose 5 125 Traumatisme 6 111 Dysenterie 7 115 Conjonctivite 8 131 Infection urinaire 9 130 Infections ORL 10 Source : annuaire statistique 2010
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Le SIDA fait lobjet dune surveillance pidmiologique accrue depuis la mise en place dun programme national de lutte contre ce flau. Le taux de prvalence du VIH au Tchad est de 3,3%. Ce taux cache des disparits importantes entre milieu urbain/rural (7,0% en milieu urbain contre 2,3% en milieu rural) et entre les sexes (4% chez les femmes contre 2 ,6% chez les hommes). Le SIDA pose un problme de sant, mais aussi et surtout un problme social et conomique. En ce qui concerne la sant des femmes enceintes, la situation nest pas favorable. La mortalit maternelle est particulirement leve au Tchad : taux estim de 1 099 dcs pour 100.000 naissances vivantes. Les principales causes de ces nombreux dcs maternels sont les dystocies et les complications dues aux avortements, les infections puerprales, les hmorragies du postpartum, les troubles hypertensifs de la grossesse. II- SYSTEME DE SANTE Lorganisation sanitaire, dfinie par larrt N100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 du 30 avril 2007 portant Organisation et Fonctionnement du MSP, est fonde sur un plan de dcoupage sanitaire et calque sur le dcoupage administratif. 2.1. Politique Nationale de Sant (PNS)
La politique nationale adopte en 2007 a pour objectif principal de : Assurer la population laccs aux services de sant de base de qualit pour acclrer la rduction de la mortalit et de la morbidit, afin de contribuer latteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD) lhorizon 2015. Les objectifs spcifiques de cette politique sarticulent de la faon suivante : 1. rduire la mortalit maternelle de 1099 275 dcs pour 100 000 naissances vivantes dici 2015 ; 2. rduire la mortalit nonatale de 48 12 dcs pour 100 000 naissances vivantes dici 2015 ; 3. rduire la mortalit infanto juvnile de 191 64 pour mille naissances vivantes dici 2015 ; 4. rduire la transmission du VIH et limpact du SIDA ; 5. matriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires (maladies pidmiques, maladies limination et radication, maladies mergentes, maladies non transmissibles) et commencer inverser la tendance actuelle ; 6. assurer une meilleure disponibilit et une utilisation rationnelle des mdicaments srs, efficaces, de bonne qualit et un cot abordable pour la population ; 7. assurer la disponibilit de ressources humaines en quantit et qualit tous les niveaux. La Politique Nationale de Sant du Tchad qui est calque sur les OMD couvre la priode 2007 2015.
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2.2.
Plan national de dveloppement sanitaire (PNDS)
Faisant suite la PNS 2007-2015, un Plan National de dveloppement Sanitaire (PNDS) a t adopt et couvre la priode 2009-2012. Avec ce document, le MSP stait dot dun outil essentiel qui lui a permis de mettre en uvre sa politique Nationale de Sant. Il a intgr la Stratgie Nationale de Lutte contre la Pauvret rvise pour permettre de: rduire la mortalit maternelle, la mortalit nonatale et la mortalit infanto juvnile ; rduire la transmission du VIH et limpact du SIDA ; matriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires et commencer inverser la tendance ; assurer une meilleure disponibilit et une utilisation rationnelle des mdicaments srs, efficaces, de bonne qualit et un cot abordable pour les populations ; assurer la disponibilit des ressources humaines en quantit et en qualit tous les niveaux Le Ministre de la Sant Publique a entam la dernire anne dexcution du prsent Plan National de Dveloppement Sanitaire. Une valuation de sa mise en uvre est prvue pour la fin de lanne 2012. Paralllement, un travail a t amorc au niveau des rgions pour une analyse des principaux dfis rencontrs par le secteur et une identification de stratgies adquates pour les rsoudre. Ces plans rgionaux prsents un forum qui sest tenu la mimai 2012 ont amorc le dveloppement du nouveau PNDS. Celui-ci se veut largement participatif, avec une analyse partant du niveau des rgions et districts. 2.3. Organisation du systme de sant
Le systme de sant au Tchad, qui inclut des structures publiques et prives, est pyramidal trois (3) niveaux de responsabilit et dactivits qui sont : a. Le niveau central : Le niveau central a pour rle la conception et lorientation de la politique nationale sanitaire du pays. Il est charg dlaborer les politiques de sant, de coordonner les aides extrieures, de superviser, dvaluer et de contrler la mise en uvre des programmes nationaux. Il comprend : un Conseil National de Sant ; une administration centrale ; des organismes sous tutelle ; des institutions sanitaires caractre national (Hpital Gnral de Rfrence Nationale, Centrale Pharmaceutique dAchat, Ecole Nationale des Agents sanitaires et Sociaux,). Dans le cadre de dfinitions de stratgies de lutte contre les maladies, 18 programmes verticaux ont t crs dont le Programme Elargi de Vaccination (PEV). b. Le niveau intermdiaire : Le niveau intermdiaire est charg de la coordination de la mise en uvre des politiques nationales en les adaptant aux ralits locales tout en apportant un appui technique aux districts sanitaires.
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Chacune des 22 rgions du pays comprend : les Conseils Rgionaux de Sant ; les Dlgations Sanitaires Rgionales ; les Etablissements Publics Hospitaliers des Rgions et Ecoles Rgionales de formation dans quelques rgions ; les Pharmacies Rgionales dApprovisionnement.
c. Le niveau priphrique : Le niveau priphrique comprend 61 districts sanitaires fonctionnels rpartis entre les 22 DSR. Il est la cheville ouvrire du systme et est charg de la mise en uvre oprationnelle de la politique sur la base de cahiers des charges par niveau : le Paquet Minimum dActivits (PMA) au niveau des centres de sant ; le Paquet Complmentaire dActivits (PCA) au niveau de lhpital de district. Le district sanitaire couvre une population variant entre 100.000 et 250.000 habitants. Le district dispose dun hpital (2me chelon) o est assur le Paquet Complmentaire dactivits (PCA). ). Chaque district est subdivis en plusieurs Zones de Responsabilit (ZR). La zone de responsabilit assure la couverture sanitaire dune population denviron 10.000 habitants et comprend au moins un Centre de Sant (CS) (1 er chelon) qui offre un Paquet Minimum dActivits (PMA) rpondant aux besoins essentiels et les plus frquents de la population. Cest ce niveau (CS) que la vaccination est assure. En marge des 61 districts sanitaires fonctionnels il existe une dizaine de districts non pleinement fonctionnels faute de ressources humaine et matrielles Le district de sant comprend : les Conseils de Sant des Districts ; les Equipes Cadres de District (ECD) ; les Etablissements Hospitaliers Publics et Privs des Districts ; les Centres de sant ; les Conseils de sant des Zones de Responsabilit.
III- RESSOURCES HUMAINES 3.1. Personnel
Le Ministre de la Sant a vu son personnel relativement renforc ces dernires annes par le recrutement du personnel mdical et paramdical. Toutefois, le secteur connat encore une insuffisance quantitative et qualitative en personnel. Face cette situation, le gouvernement a opt depuis plusieurs annes, pour la multiplication des coles de formation afin daugmenter la capacit de production des agents de sant. En 2010, le Dpartement de la sant comptait 4 858 agents toutes catgories confondues, dont 374 mdecins, 2074 Infirmiers Diplms dEtat, 282 Sages-Femmes Diplms dEtat (SFDE). Malgr les efforts fournis dans la formation et le recrutement des agents, les besoins en personnel de sant restent encore levs au niveau priphrique comme au niveau des Dlgations Sanitaires Rgionales. Toutefois le Ministre de la Sant Publique a galement obtenu des nouveaux postes pour le recrutement du personnel de Sant pour lanne 2012, ce qui permettra dadresser de manire substantielle le gap en ressources humaines dans le secteur. Concomitamment le MSP reoit lappui de lUNICEF, lAFD et de lOMS pour les composantes de la gestion des ressources
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humaines en Sant : de la formation au dploiement de personnel qualifi sur lensemble du territoire La situation du personnel du MSP prsente dans ce chapitre dcoule essentiellement des rsultats du Comit Directeur du MSP de 2010 tenu du 14 au 17 Septembre 2011. 3.2. Desserte mdicale Les principaux agents prestataires de soins au Tchad sont les mdecins, les infirmiers (TSSI, IDE, ATS et IB) et les sages-femmes. La desserte mdicale est calcule sur la base de leffectif de ces catgories de personnel exerant dans les services publics dans une aire gographique donne. Daprs les normes de lOMS, il est recommand un mdecin pour 10 000 habitants, un infirmier qualifi pour 5 000 habitants et une Sage-femme diplme dEtat pour 5 000 femmes en ge de procrer. Pour lanne 2010, la desserte en personnel qualifi par dlgation sanitaire se prsente comme suit : Tableau 4 : Ratio habitants pour un mdecin, une SFDE et un infirmier qualifi du Tchad en 2010 SFDE PT Tchad 2010 Total 11 86 8 985 Mdecins 282 374 2074 Ratio Inf. qualifi Hab/IQ (IQ) Hab/Md Hab/SFDE 31735 9596 5779 813 Gaps selon les Normes OMS Mdecins SFDE IQ 259 300
Source : D6/MSP/ 2010 NB : Ces donnes concernent les services publics.
On recense en 2010, 1 mdecin pour 31735 habitants, 1 infirmier pour 5779 habitants et 1 sage-femme pour 9596 FEAP pour les services publics au niveau national. Ces indicateurs sont nettement en dessous des normes tablis par lOMS. Cette situation est cause par : linsuffisance du quota de recrutement dans la Fonction Publique accord par lEtat; la mauvaise gestion du personnel; linsuffisance de crdits allous la formation initiale et continue; la non application de la rglementation par les structures prives de formation des infirmiers; le manque de rponses adquates aux besoins urgents en personnels ;
VI- INFRASTRUCTURES ET EQUIPEMENTS SANITAIRES 4.1. Infrastructures Depuis 2008, on note une nette amlioration dans la couverture en matire dinfrastructure au Tchad. La couverture en 2010 est denviron 80% en hpital de district, et 70% en centre de sant. Plus de 150 centres de sant ont t construits et rceptionns entre 2008 et 2010. La
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nouvelle rglementation pour la construction des centres recommande par exemple, quil y ait un logement du responsable de centre sant et un quipement en eau potable. En 20092010 des efforts ont t consentis dans la construction et la rhabilitation des structures sanitaires comme illustr dans le tableau ci-dessous
Tableau 5 : Construction/rhabilitation des infrastructures sanitaires entre 2009-2010 Infrastructures DSR HR HD Annes 2009 2010 19 6 4 30 Observations Mayo Kebbi Ouest, Chari Baguirmi, Hadjer Lamis, Logone Oriental, Wadi Fira et le Mandoul Hadjer Lamis, 5 quips 4 encore en cours dexcution 21 non quips 5 rhabilits 48 sont en cours dexcution et 13 en phase prparatoire 38 quips Hpital Mre Enfant Hpital Moderne
CS Autres
55 -
116 2
Source : Division infrastructures/DP/MSP
Une enqute rapide mene en 2007 par la DSIS a montr que moins dun centre de sant sur 5 soit 17,93% a accs llectricit (solaire, rseau STEE, groupe lectrogne). Seulement 5% disposent de radiophonie de communication, outil indispensable la transmission des donnes statistiques. Actuellement avec lavnement de la tlphonie mobile, plus de 80% des CS sont en contact permanent avec leur hpital de rfrence. En matire dclairage, les centres de sant de NDjamena, du Mandoul et du Lac sont en majorit lectrifis. A loppos dans les DSR du Batha, du Chari-Baguirmi et de la Tandjil, aucun centre de sant ne dispose dlectricit. En ce qui concerne leau potable, 60,90% de CS nen disposent pas. Pire encore, 40,30% de Centre Sant n'ont pas de latrines et 69,10% nont pas de bac ordure pour la collecte de dchets (source rapport SNRP II). 4.2. Equipements 31% des centres de sante manquent de rfrigrateur pour la conservation de vaccins soit parce quils sont nouveaux ou parce que lquipement est vtuste. La situation bien quen nette amlioration accuse certaines faiblesses en quantit et en oprationnalit des formations sanitaires. La faiblesse du plateau technique limite considrablement loffre des soins et influe sur laccs, la disponibilit et la qualit des soins. Les principales causes rapportes sont :
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la mauvaise rpartition des structures de sant; la non concordance des dcoupages administratif et sanitaire;
le manque de service de maintenance des infrastructures et quipements tous les niveaux ; linsuffisance de la logistique pour les activits en stratgie avance et mobile ainsi que pour la supervision; linsuffisance des ambulances pour la rfrence des cas durgence. Toutefois des efforts sont consentis ces dernires par ltat pour la dotation des structures en outil de travail : vhicules, outil informatique, groupes lectrognes, ambulances etc. 4.3. Implication du secteur priv et confessionnel Le secteur priv est diversifi et dynamique. Il comprend les cabinets mdicaux, les cliniques et les hpitaux but lucratif, les cliniques et hpitaux confessionnels but non lucratif. Cet ensemble de formations sanitaires aide le Ministre de la Sant Publique atteindre ses objectifs. Les formations sanitaires prives sont tenues de respecter les normes et procdures de soins tablies par le Ministre de la Sant. Les hpitaux confessionnels qui sont agrs au titre dhpitaux de district devraient transmettre tous les mois au Ministre de la Sant les statistiques sur les prestations des services et font lobjet de contrles priodiques du Ministre de la Sant. En 2005, 22% des centres de sant et huit hpitaux sur lensemble du pays sont dappartenance prive confessionnelle. Toutefois, les formations sanitaires prives tablies dans les grandes villes ne transmettent pas malheureusement rgulirement les rapports de leurs dactivits au Ministre de la sante publique. V- FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE Le secteur de la sant tire ses financements de plusieurs sources dont les quatre principales sont : ltat au travers de son budget ; les bailleurs de fonds ; les populations, contribuent au financement de la sant au travers du recouvrement des cots mais aussi par leurs dpenses auprs des prestataires privs; les ONG, apportent des contributions de plus en plus importantes au secteur. Le secteur de la sant est faiblement financ. La faible mobilisation des ressources financires de lEtat, des partenaires extrieurs et de la communaut limite fortement loffre des soins et affecte ltat de sant de la population. En dpit de lengagement du Tchad au principe dAbuja recommandant laccroissement jusqu 15% de la part du budget national affect la sant, celui-ci na jamais atteint 10%. En effet la part du budget de la sant dans le budget gnral de lEtat oscille entre 5 et 7% environ au cours de ces cinq dernires annes. Le niveau de financement du secteur de la sant reste encore faible et semble loin datteindre les 15%, un des engagements cls des Chefs dEtat runis Abuja en 2001 comme lillustre le tableau ci-dessous.
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Tableau 6 : Evolution du budget de la sant par rapport au budget gnral de lEtat de 2006 2010 (en millier de FCFA)
Fonctionnement Anne Personnel Biens Service matri s els
Dont Gratuit des soins Investis Subve Gratuit SUBV. sements ntions des SIDA/PSL soins S
1 400 000 7 880 000 7 745 000 10 477 000 10 477 000 10 177 000 14 177 000 3 000 000 3 000 000 3 880 000 3 880 000 ND 4 000 0 00 100 000 1 450 000 1 250 000 1 850 000 1 850 000 ND 2 000 000 17 350 668 18 263 000 14 693 732 14 845 500 15 658 431 26 169 339 32 086 000
Dotation MSP
Finance ment Extrieu rs 11 390 668 9 703 000 5 348 732 8 614 732 8 614 732 ND 9 919 339
Budget gnral Etat 641 299 000 689 042 000 905 312 988 915 182 682 804 214 000 892 023 302 1 203865 707
2006 2007 2008 2009
LFR 7 073 699 LFR 8 817 256 LFR 9 841 386 LFI LFR LFI
10 482 513 10 482513 10 661 194 10 661 194
2010
LFR
Sources : MFB, Budget gnral de lEtat 2010 et 2011
4 362 385 4 129 647 5 553 696 7 279 000 6 102 833 6 501 325 6 460 733
2 237 615 2 970 593 3 016 539 3 537 000 2 474 259 3 150 040 3 690 632
32 424 367 42 060 496 40 850 353 46 621 013 45 195 036 56 658 898 67 075 559
5% 6% 5% 6% 6,7% 6,4% 5,6%
La proportion du budget de la sant par rapport au budget en gnral na pas trop varie. VI - PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV) 6.1. Prsentation du PEV 6.1.1- Historique Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est cr par arrt No 224/ MSP/DG/DGE du 23 mai 1984 et est rendu oprationnel en 1985. Il est rattach depuis 2006 la Direction de la Sant de la Reproduction et de la Vaccination. Sa mission essentielle est dapporter un appui Chef de division pour la mise en uvre de la politique technique aux Dlgations Sanitaires Rgionales nationale de vaccination dans lensemble du pays.
ORGANIGRAMME DE LA DIVISION DEAdjoint LA VACCINATION division division
Secrtariat Secrtariat de de la la
Chef de division
Service Service Administratif Administratif et et Financier Financier (SAF (SAF)
Service Service Logistique Logistique et Maintenance et Maintenance (SLM (SLM))
Service Service de de Planification, Planification, Suivi Suivi et et Communication Communication (SPSC) (SPSC)
Section Section administrative administrative et et du du personnel personnel
Section Section financire financire et et comptable comptable
Section Section maintenance maintenance
Section Section Logistique Logistique
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Section Section gestion gestion des des donnes donnes
Section Section Planification Planification et et Formation Formation
Section Section InformationInformationEducationEducation-
Section Section suivi suivi des des activits activits
6.1.2- Objectifs Lobjectif gnral du PEV est de rduire la morbidit et la mortalit due aux maladies cibles de lenfance vitables par la vaccination et dliminer le ttanos maternel et nonatal par la vaccination des femmes en ge de procrer et les femmes enceintes. Actuellement le PEV vaccine contre les maladies suivantes : la tuberculose, la diphtrie, la poliomylite, le ttanos nonatal, la coqueluche, la fivre jaune, la rougeole, hpatite virale B et la mningite Hmophilus influenzae de type b. 6.1.3- Analyse de la situation Lanalyse de la situation est base sur les 5 composantes essentielles du systme de vaccination suivantes : - la prestation des services, - lapprovisionnement et la qualit des vaccins, - la logistique, - la surveillance et la lutte contre la maladie - le plaidoyer et la mobilisation sociale. Ces composantes sont appuyes par le management, le financement et le renforcement des capacits. Cette analyse fait ressortir les forces, les faiblesses, les opportunits et les menaces a) Prestations des services : La population cible du PEV de routine devant tre protge contre les maladies vitables par la vaccination est constitue des enfants gs de moins dun an (3,6%) pour neuf antignes (BCG, VPO, VAR et VAA, HEP B-HIB) et des femmes en ge de procrer (22,8%) pour le VAT. En ce qui concerne la vaccination antittanique, lorientation actuelle du PEV est de mettre laccent sur les femmes enceintes (4,23%). Pour lensemble du pays on compte 1114 zones de responsabilit dont 813 fonctionnelles. Seuls 767 Centres de sant appliquent la stratgie fixe de vaccination soit une proportion de 69% car dots dquipement de chaine de froid (CDF), et le reste des zones de responsabilit sont couvertes en stratgies avances ou mobiles. En dehors de la vaccination systmatique, le programme conduit des Activits de Vaccination Supplmentaires (AVS) : - contre la poliomylite ciblant les enfants gs de moins de 5 ans, - contre la rougeole, - contre la mningite avec le MenAfrivac,
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- contre le ttanos nonatal, Au cours de ces AVS, les interventions de supplmentation en vitamine A et le dparasitage au mebendazole sont parfois associs. Le calendrier vaccinal en cours actuellement est prsent dans les tableaux qui suit :
Tableau 7 : Calendrier vaccinal chez les moins dun an Contact Vaccin Voie Dose de Age Sites recommand dadministration vaccin Intradermique 0,05ml Naissance Deltode gauche Orale 2 Gouttes 1an Dans la bouche Intramusculaire 0,5ml face antrolatrale 4 semaines de la cuisse Orale 2 gouttes Dans la bouche Intramusculaire 0,5ml 10 semaines Orale 2 gouttes Intramusculaire 0,5 ml Orale Sous-cutan 2 gouttes 0,5ml 9 mois 14 semaines face antrolatrale de la cuisse Dans la bouche face antrolatrale de la cuisse Dans la bouche Face externe du 1/3 suprieur du bras gauche
BCG 1er Contact VPO 0 DTC12me HepB1/Hib1 Contact VPO 1 3me Contact 4me Contact 5me contact DTC2HepB2/Hib2 VPO 2 DTC3HepB3/Hib3 VPO 3 VAR VAA
Tableau 8 : Calendrier de vaccination de la femme Vaccin Voie Contact 1er Contact 2me Contact 3me Contact 4me Contact dadministration VAT1 Sous-cutane au suprieur externe gauche VAT2 Sous-cutane au suprieur externe gauche VAT3 Sous-cutane au suprieur externe gauche VAT4 Sous-cutane au suprieur externe gauche Dose Age de recommand vaccin 1/3 0,5 ml FEAP (15-49 bras ans)/Femme enceinte 1/3 0,5 ml 1 mois aprs bras VAT1 Sites Dure de protection 0 1-3 ans 5 ans 10 ans
Sous-cutane au 1/3 suprieur externe du bras Sous-cutane au 1/3 suprieur externe du bras 1/3 0,5 ml 6 mois aprs Sous-cutane au bras VAT2 1/3 suprieur externe 1/3 0,5 ml 1 an aprs Sous-cutane au bras VAT3 1/3 suprieur externe
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5me contact
VAT5 Sous-cutane au 1/3 0,5 ml 1 an suprieur externe bras VAT4 gauche
aprs Sous-cutane au toute 1/3 suprieur vie externe
la
La politique nationale de la vaccination au Tchad prconise la gratuit de la vaccination pour tous les enfants quelque soit leur statut socioconomique et leur lieu de rsidence. LEtat met tout en uvre pour mobiliser des ressources afin de garantir l'achat des vaccins et des matriels d'injection. Il s'appuie sur l'expertise et les facilits des partenaires. Le Programme Elargi de Vaccination et les responsables divers niveaux de la pyramide sanitaire, dploient des efforts pour assurer la vaccination toute la population en dpit de certaines difficults dordre gographique (rgions enclaves, lacustres ou marcageuses). Lacte vaccinal est gnralement bien accept. La scurit de lacte vaccinal est garantie par lutilisation de seringues autobloquantes et de botes de scurit disponibles dans toutes les formations sanitaires. Trois stratgies essentielles sont appliques pour atteindre les populations cibles du programme savoir : - la stratgie fixe, il sagit des vaccinations effectues dans les centres fixes pour atteindre la population cible se trouvant dans un rayon de moins de 5 Km autour du centre de sant. - la stratgie avance, il sagit des sorties effectues partir du centre fixe pour couvrir la population cible se trouvant dans un rayon de 5 15 Km autour du centre de sant. - la stratgie mobile dcentralise, elle est utilise pour desservir la population cible se trouvant dans les zones daccs difficile et les centres de sant non fonctionnels (31%). Ces stratgies dans certains endroits sont prconises avec limplication de la population (surtout les relais communautaires) pour assurer la vaccination. La majorit des vaccinations est effectue en stratgie fixe (90%). Les stratgies avances et mobiles reviennent de faibles proportions, respectivement 6% et 4% des vaccinations Lutilisation dchanciers permet didentifier les perdus de vue et les abandons. Cependant il faut reconnaitre que cet outil nest pas systmatiquement utilis dans tous les centres de sant. Afin damliorer les performances des districts, le MSP a entrepris depuis 2004, avec lappui de partenaires, la mise en uvre des stratgies novatrices. Il sagit de : lapproche Atteindre Chaque District (ACD) , dans 18 districts au dpart, puis 30 DS en 2006. Cette approche a t tendue dans tous les districts en 2008 . Malheureusement ce jour aucun DS ne met en uvre toutes les composantes de lACD. la Stratgie dAcclration de la Survie et du Dveloppement de lEnfant (SASDE). Cette approche a t implmente avec succs dans 3 districts depuis 2003 jusquen 2008 et a consist en une planification participative la fin de laquelle tous les acteurs (communauts, personnels de sant, autorits administratives et traditionnelles ainsi que les partenaires locaux) sengagent travers un contrat de performance atteindre les objectifs quils se sont fixs ; Depuis 2009 cette stratgie est de moins en moins mise en uvre lintgration des activits de survie de lenfant (Vitamine A, Mebendazole) ne se fait que pendant les AVS) et la distribution des moustiquaires imprgns dinsecticides a longue dure daction.
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lacclration du PEV de routine a t mise en ouvre pour la dernire fois en 2010 dans 10 DS. En 2012, 32 DS ont t cibls pour la ralisation en 3 passages.
Le PPAC 2008- 2012 avait fix des objectifs de couverture vaccinale des antignes par anne. Les objectifs et les rsultats de ces CV sont reprsents dans le tableau ci-dessous.
Tableau 9 : Evolution de la couverture vaccinale administrative de 2008 2011 par antigne par rapport aux objectifs du PPAC 2008-2012. Antignes BCG DTC1/PENTA1 DTC3 PENTA 3 VPO3 VAR VAA VAT 2+ FE 2008
Obj .CV CVAdm (%)
2009
Obj .CV CVAdm (%)
2010
Obj .CV CVAdm (%)
2011
Obj .C V CVAd m (%)
95 95 85 85 85 85 85 80
57 74 43 17 41 54 53 57
95 95 90 90 95 95 90
74 95 75 63 82 74 58
95 95 90 90 95 95 95
83 100 83 75 84 81 76
95 95 90 90 95 95 95
79 94 71 68 79 80 62
Sources : Annuaire statistique du MSP 2010 et compltude
Donnes de Janvier Dcembre 2011 avec 100% de
De 2008 2011 les couvertures vaccinales administratives de tous les antignes nont jamais atteint les objectifs fixs dans le PPAC. Les faibles performances du PEV systmatique peuvent sexpliquer entre autres par un faible niveau de mise en uvre de lapproche ACD, et la frquence des activits de vaccinations supplmentaires. En effet selon la rcente revue externe du PEV davril 2012, pendant les jours de campagnes de masse (10 AVS en 2010, 11 en 2011) prs de la moiti des structures sanitaires arrtent les activits de vaccination de routine. La non matrise des fondamentaux du PEV et la faible participation communautaire aux services de vaccination sont galement les raisons de faibles performances du PEV Les faibles performances du PEV se traduisent par la persistance du nombre denfants non vaccins au DTC3 et de forts taux dabandon
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Graphique 1 : Nombre denfants de 0-11 mois non vaccins au PENTA3 de 2008- 2011 Le nombre denfants non vaccins est rest suprieur 70 000 de 2008 2011 avec une rduction du nombre denfants de 2009 2010 et un pic en 2011. Tous ces enfants constituent des cohortes exposes des pidmies de maladies vitables par la vaccination car faiblement ou non immunises Taux dabandon: Les rsultats de la revue du PEV ralise en 2012 montrent quau niveau national, selon la carte ou l`histoire, 26% des enfants qui ont commenc leur srie vaccinale avec la 1 re dose de vaccin pentavalent nont pas reu la 3me dose. La proportion denfants compltement vaccins est de 11% selon les doses valides quel que soit lge, et seulement de 5% si lon considre les doses valides reues avant le premier anniversaire. Tableau 10 : Estimation des taux dabandon DTC1-DTC3 et BCG-VAR Taux dabandon 2008 DTC1-DTC3 BCG-VAR 41,4 8 5.69 2009 21,19 % -6.4% 201 0 25% 12% 2011 25% 12%
Source : rapport annuel du PEV 2011
Les taux dabandon Penta 1 et Penta3 ou mme BCG_VAR ont fluctu en dents de scie au cours des quatre dernires annes. Ils sont de manire gnrale toujours leves par rapport aux valeurs acceptes (< 10%). Cela montre la faible capacit du programme fournir lensemble des contacts chaque enfant. Les taux dabandon penta1 et penta3 sont anormalement suprieurs aux abandons BCG_VAR coupls aux valeurs ngatives de la dperdition BCG_VAR remettant la question la qualit des donnes de routine. Le monitorage des donnes des couvertures vaccinales Le systme en place la division PEV ne permet pas la collecte de linformation sur linterruption de la vaccination lintrieur du pays, ni une cartographie spcifique de lexistence des populations et des districts daccs difficile, des populations refusant la vaccination et par consquent aucune directive ou plan pour atteindre ces populations.
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Un systme de monitorage des donnes de routine existe dans les rgions et 2 fois par an au niveau national se tient une runion sur le monitorage des donnes PEV. Les donnes mensuelles de vaccination arrivent dans le RMA la direction de planification (SNIS). Il nexiste pas un gestionnaire spcifique des donnes au PEV. Un agent vient dtre dsign et est en cours de formation nos jours.
Le PEV collecte galement mensuellement ses donnes par une mthode dite active (appel tlphonique) de chaque superviseur PEV des districts et rgions. Dans la pratique, les rapports des districts ne parviennent pas au niveau du PEV central. A chaque fin du mois le PEV central fait une collecte par tlphone et ce sont seulement les donnes des doses administres qui sont collectes. Si la compltude des donnes est reste acceptable pendant la priode du PPAC (taux de compltude > 80%) au niveau national avec des disparits rgionales, la promptitude est demeure faible et non documente car il nexiste pas un systme de suivi. Lanalyse des donnes accuse des grosses difficults dans le suivi des stocks de vaccins (monitorage des taux de perte). La systmatisation de lenvoi du rapport complet est indispensable pour une meilleure gestion des donnes du PEV. Des runions dharmonisation ou de validation des donnes sont trs rarement tenues. A cela sajoute la non effectivit des audits de qualit des donnes dans les districts et les dlgations sanitaires. Par ailleurs, ces donnes prsentent des carts avec les donnes de couvertures vaccinales issues de lenqute MICS 2010 et celles de la revue externe du PEV 2012 comme illustr dans le tableau ci-dessous. Tableau 11 : Comparaison des donnes du MICS 2010, de la revue externe PEV avec les CV administratives 2010 Antignes BCG PENTA1 PENTA3 VPO3 VAR VAA VAT2+ Obj .CV 95 95 90 90 95 95 CVA 83% 100% 83% 75% 84% 81% 2010 CV MICS 46.5 35.3 14.2 32 46 32 CV REVUE 68 55 42 52 54 54
Le MICS 2010 et lenqute de couverture vaccinale ralise en 2012 montrent des niveaux de couvertures encore plus bas et discordants. Malgr les couvertures vaccinales administratives leves dans certaines rgions, on notifie toujours des pidmies. Ces lments dnotent de la faible qualit des donnes. Lanalyse des prestations de services est rsume dans le tableau ci-dessous Tableau 12 : Indicateurs des prestations de services 2008-2011 (donnes administratives) Indicateurs (n= 61 DS) Catgories % DS avec taux dabandon DTC1-3 > 10% 2008 100 2009 85 2010 74 2011 87
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Taux dabandon spcifique (%) Taux dabandon global (%) Compltude des districts (%) Promptitude (%)
Moins 50% Performances des districts sanitaires en 50 79% couverture DTC 3 80- 89 % Plus de 90% Moins de 50% Performances des districts sanitaires en 50 79% couverture VAR 80- 89 % Plus de 90% Moins de 50% Performances des districts sanitaires en 50 79% couverture VAT2 + 80- 89 % Plus de 90%
Source : JRF/Tchad
41,48 21,19 5.69 -6.4 100 100 ND ND de 56 13 4 0 1 23 19 7 12 27 21 1 12 16 16 16 10 19 14 18 16 34 6 5
17 12 100 ND 7 21 8 25 7 22 7 25 12 23 12 14
25 12 100 ND 14 28 4 15 6 27 11 17 19 28 5 9
Lanalyse montre une baisse rgulire depuis 2009 des rsultats des performances des districts. Revue externe du PEV 2012 En avril 2012 une revue externe couple lenqute de couverture vaccinale a t ralise. Les principaux rsultats sont reprsents dans ce tableau ci-dessous Tableau 13 : rsultats des principaux indicateurs la revue externe du PEV 2012 des enfants de 12-23 mois : Indicateurs principaux couverture valide semaines couverture valide 52 % d'enfants complment vaccins avant 1 an Pays 5 11 5 32 27 26 13 68
% d'enfants complment vaccins % d'enfants complment vaccins par carte Couverture brute % d'enfants complment vaccins par carte + histoire % d'enfants ayant reu 1 dos non valide de VAR (carte seulement) % d'enfants ayant reu 1 dos non valide de Doses non valides Pentavalent1 (carte seulement) % d'enfants ayant reu 1 dos non valide de Pentavalent3 (carte seulement) Accs au programme de % d'enfants ayant reu le BCG (dose brute, carte et vaccination histoire)
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Indicateurs principaux % d'enfants ayant reu le Pentavalent1 (dose brute, carte et histoire) % d'enfants non vaccins (dose brute, carte et histoire) Taux d'abandon entre le pentavalent 1 et le Perdue de vue pentavalent 3 (carte et histoire) Capacit atteindre les % d'enfants ayant reu 1 dose valide de rougeole enfants de moins d'1 an avant un an Taux de disponibilit (%) (nombre de carte/chantillon d'enfants) Carte de vaccination % de conservation de carte (nombre de carte/enfant avec au moins 1 vaccin) % d'enfants avec une cicatrice BCG parmi les Cicatrice de BCG enfants qui ont reu le BCG selon la carte
Pays 55 19 25 18 41 49 91
Les faibles proportions denfants vaccins au VPO1 (68%), au Pentavalent 1 (55%) et la forte proportion denfants non vaccins (19%) tmoignent du faible accs des cibles aux services de vaccination. Il ressort de ces rsultats que la majorit des vaccinations (86%) ont t effectues dans les formations sanitaires publiques. Les couvertures selon les doses valides sont plus faibles , dterminant avec les couvertures brutes des carts qui tmoignent du non respect du calendrier vaccinal pendant ladministration des vaccins. Au niveau national, la proportion des enfants compltement vaccins avec des doses valides avant lge d1 an nest que de 5% et selon la carte ou l`histoire, 26% des enfants qui ont commenc leur srie vaccinale avec la 1re dose de vaccin pentavalent nont pas reu la 3me dose. Introduction des nouveaux vaccins et vaccins sous utiliss le Tchad a introduit dans le PEV de routine en 1985 le vaccin anti-amaril et le 1 er Juillet 2008 le vaccin contre lhpatite B et lHmophilus Influenz de type B (Hib) sous forme pentavalente et compte prochainement introduire le vaccin contre le pneumocoque et celui contre les Rotavirus tout en tenant compte des leons tires de lvaluation de lintroduction du vaccin Pentavalent ralise en 2009. La volont politique forte est tmoigne par la mention de lintroduction de ces nouveaux vaccins dans la politique nationale du PEV. Intgration des autres activits : Depuis 2000, profitant de lopportunit des JNV et des campagnes contre la rougeole, les enfants de 6 59 mois reoivent une dose adquate de vitamine A tous les six mois, cette supplmentation a t parfois associe au dparasitage systmatique des enfants au. Les micronutriments ne sont pas utiliss dans le PEV de routine. 2.1.2 Approvisionnement, stockage et distribution des vaccins :
a- Approvisionnement en vaccins et matriels dinjection
La commande des vaccins est amorce la fin de chaque anne pour lanne suivante et ce travers un march de gr gr sign par le Prsident de la Rpublique et le reprsentant de lUnicef sur la base dun mmorandum qui couvre gnralement deux (2) ans, ainsi le vaccin est servi domicile au PEV deux fois par an.
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Lestimation des besoins en vaccins et matriels dinjections se fait en fonction des objectifs de couverture retenus au niveau national. Les besoins exprims par les rgions et les districts sanitaires ou les centres de sant se font soit en fonction de la demande et de lopportunit de transport. Depuis 1996, lEtat achte les vaccins traditionnels du PEV de routine et assure rgulirement la contribution du pays au cofinancement avec GAVI des nouveaux vaccins et vaccins sousutiliss (Pentavalent et le VAA). Du point de vue assurance qualit, il existe une structure reprsente par la Direction de la Pharmacie de Laboratoires et des Mdicaments du Ministre de la Sant Publique (DPLM) qui fait office de lAutorit Nationale de Rgulation (ANR) mais malheureusement elle ne remplit pas pleinement toutes les fonctions recommandes. Sur le plan gestionnaire, le service utilise un systme informatis de gestion des stocks depuis 2004 (registres de stocks). Il a t tendu en 2007 toutes les rgions travers une dotation des points focaux en outils informatiques. La mise jour des registres de stocks nest pas effective. Le tableur DVD-SMT outils de gestion est disponible dans 10 structures soit 17 % dont deux au niveau de district (Dono-Manga et Lai) et 8 dans les dlgations (Gura, Kanem, Mayo Kebbi Est, Mayo Kebbi Ouest, NDjamena, Ouadda, Salamat et Tandjil). Malgr ces efforts consentis, dans lensemble, la gestion des vaccins nest pas toujours adquate, elle est tributaire dun personnel insuffisamment form et moins qualifi tous les niveaux. En septembre 2010, lvaluation de la gestion des vaccins (EVM) et de la chane de froid a t conduite sur lensemble du pays avec lapport financier de lUNICEF sous la supervision technique de lOMS et de LUNICEF. De cette tude, il est not quaucun critre parmi les neufs observs ne satisfait le seuil acceptable estim 80% quelque soit le niveau. Les scores raliss diffrents niveaux de maillons de la chaine du froid sont reprsents dans le tableau ci-dessous. Tableau 14 : Critres et scores raliss EVM 2010
CRITERES E1. Rception/Arrivage vaccins E2 Monitorage Temprature E3 Capacit de stockage E4 Btiments, Equipement, Transport E5 Maintenance E6 Gestion stock E7 Distribution E8 Gestion vaccins E9 SIG Fonctions d`appui NIVEAU NATIONAL 66% 44% 56% 52% 70% 47% 3% 23% 47% NIVEAU REGIONAL 54% 27% 52% 34% 35% 13% 31% 71% NIVEAU DISTRICT 51% 33% 42% 33% 28% 14% 24% 50% NNIVEAU CENTRE DE SANTE 48% 66% 56% 40% 19% 20% 63%
Un inventaire physique des quipements de chane du froid a t effectu en 2000 puis actualis en 2010 lors de ltude EVM. Il est actuellement en cours de ractualisation.
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Le suivi de lutilisation des vaccins ainsi que la matrise des taux de pertes restent prcaires. Si les efforts sont fournis au niveau central, il reste cependant beaucoup faire au niveau intermdiaire et priphrique. Les doses utilises ne sont pas renseigns sur la fiche de rapport mensuel de vaccination (RMV) ce qui ne facilite pas le suivi de taux de pertes en vaccins tous les niveaux. Il existe une nette volont de maintenir un approvisionnement rgulier et adquat des vaccins tous les niveaux, mais le niveau central a connu des ruptures en vaccins et autres intrants en 2011 pendant 9 jours pour le VAA et 112 jours pour le VAT du fait dune panne de la chambre froide. Cette situation qui a occasionn des pertes en vaccins et un retard dans la commande a perdur pendant plus de 2 semaines. Selon la revue en 2011, 80% des structures ont connu une rupture de stocks de tous les antignes pendant une priode variant de 1 5 mois. Les ruptures au niveau priphrique sont en gnral dues une insuffisance dans la gestion des vaccins au niveau rgional. En outre, les ruptures frquentes de consommables (ptrole, mches, verres, brleurs) entranent un dysfonctionnement de la chane du froid et partant des pertes en vaccins si les dispositions ne sont pas prises temps Linsuffisance dans lapplication de la politique des flacons entames est source de pertes importantes de vaccins. b- Distribution : La distribution des vaccins et consommables seffectue thoriquement selon la stratgie pull : le niveau infrieur vient se ravitailler au niveau suprieur une fois tous les 3 mois selon le rythme dapprovisionnement ci-dessous schmatis.
Niveau Central Chane de froid Rgional District Sanitaire------ Centre de Sant 2 fois/an-----------1 fois/ trimestre--------------- 1 fois/ tous les 2 mois----1 fois/mois
Labsence des moyens de transport et la faible capacit du stockage tous les niveaux constituent un handicap pour assurer un approvisionnement rgulier. De ce fait les vaccins et consommables sont parfois distribus partir du niveau central suivant les opportunits de transport qui se prsentent crant parfois un sur stock ou des ruptures au niveau intermdiaire et priphrique. Au vu de ce qui prcde on peut conclure que le Tchad ne dispose pas dun systme fiable de distribution des vaccins et autres intrants. Lacquisition rcente par le PEV dun camion frigorifique devrait entre autre amliorer ce systme. Scurit des injections Le plan stratgique 2003-2007 et le document de politique nationale de scurit des injections, prconisent pour la vaccination, lutilisation exclusive des seringues autobloquantes et/ou usage unique (pour la dilution) ; les boites de scurit pour la collecte des dchets et deux moyens de leur limination: - le brlage et lenfouissement ; - lincinration.
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La revue externe du PEV de 2012 a rvl lutilisation effective des matriels dinjections et de scurit pour la collecte des dchets dans les structures. Par ailleurs, la mthode de destruction des dchets est dapplication dans 96% des centres de sant (mettant les seringues et aiguilles dans les botes de scurit (70%), enfouissement (3%) et brlage (25%). De ce qui prcde, lon peut affirmer que la scurit des injections est dapplication partielle dautant que les dchets ne sont pas limins selon les normes La construction des incinrateurs faute de moyens financiers na pas t effective. Des incinrateurs nont t mis en place que dans 5 DS (Ati, Oum Hadjer, Abch, Pala, Moundou). Le plan stratgique 2003-2007 tant devenue caduque, il y a lieu de le ractualiser. 2.1.3 Logistique de la chane de froid : Un inventaire de la chane de froid a t rcemment ralis en novembre 2010 assorti dun plan de rhabilitation. Les points suivants rsument la situation de la chane du froid PEV au Tchad tous les niveaux : La Division PEV dispose actuellement de deux chambres froides positives et deux ngatives fonctionnelles au dpt central - 1 (anne 1984) positive de 2,90 m 3, ( la reforme) 1 x Zanotti 2 x Zanotti positive de 5.54 m 3 (non homologu) ngative 2x 3,20 m 3 (non homologu)
Deux dpts relais au niveau intermdiaire sont en place au niveau des villes de MOUNDOU et de Sarh au Sud en ngatif de 3,20 m 3 chacune (non homologu). Tableau 15 : Type dquipement et volume de stockage au niveau central
Dsignation CDF Centrale Conglateur Bahut Conglateur Bahut Chambre froide ngative Chambre positive froide Nombre 03 01 2 1+1 Type West frost MF 314 TC3000 2 ZANOTTI de 3,20 m3 1 ZANOTTI de 2004 5.54 m3 Volume de stockage CDF positive CDF ngative 1, 056 m 3 0,264 m 3 6,40 m 3 8,347 m 3 8,347 m 3 7,360 m 3
TOTAL
Tableau 16 : Type dquipement et volume de stockage au niveau rgional

Dsignation Rfrigrateur Rfrigrateur Nombre 09 25 Type MK 309 Sibir V170KE Volume de stockage CDF positive CDF ngative 0,972 m 3 0 1, 375 m 3
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Plan Pluriannuel dAction Complet 2013-2017 Conglateur Conglateur Chambre froide ngative Total 21 02 7,891m 3 MF314 5, 544 m 3 6,40 m 3 6,4 m 3
Tableau 17 : Type dquipement et volume de stockage au niveau oprationnel

Dsignation Rfrigrateur Rfrigrateur Conglateur Rfrigrateur Total Nombre 542 13 59 107 Type Sibir V170KE MK304 MF314 RCW25 KE Volume de stockage CDF positive CDF ngative 29 810 litres 16 260 1 404 litres 1 296 litres 33 140 litres 0 15 576 litres 0 31 835 litres
Soixante pour cent (60%) de ces quipements sont relativement rcents avec une dure de fonctionnement infrieure a cinq ans. La principale source dnergie pour la chane du froid est le ptrole pour 82% des appareils (Sibir) llectricit pour 11% (essentiellement des Vestfrost), lnergie solaire pour 5% (Naps) et le gaz pour 2% (Sibir). Lacquisition par le niveau central dun groupe lectrogne de 65 KVA au dbut de lanne 2007 et dun de 30KVA en 2011 permet actuellement de pallier aux dlestages frquents du courant de la haute tension. La bonne conservation des vaccins en dpend. Projections dintroduction de nouveaux vaccins et capacit de stockage : Au niveau national, lintroduction de nouveaux vaccins que sont : le vaccin antipneumoccoccique et le vaccin contre le rotavirus dici 2017 entranera un gap de 27.337 mtres cubes en positif. Cependant, dans le cadre de lamlioration de la chane du froid, il est prvu linstallation de quatre chambres froides de 40 mtres cubes chacune soit au total 160 mtres cubes au brut et/ou 40 mtres cubes en moyenne de volume net de conservation.
Besoins Intrants & Capacits de Stockage de Routine pour niveau National

2012 Capacit additionnelle de CdF (litres) en chane du froid positive (+2C +8C) en chane du froid ngativ e (-25C -15C) Types d'quipements suggrs de chane du froid tempratures positiv es (+2C +8C) tempratures ngativ es (-25C -15C) Equipement de chane du froid choisi +5C -20C +5C 0 litr 0 litr #DIV/0! Ch.Froide Ch.Froide Ch.Froide-160m3 38 095 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis +5C -20C 1 787 litr 5 670 litr 4 726 litr 5 369 litr 9 270 litr 5 289 litr 21 292 litr 5 175 litr 23 169 litr 5 100 litr 27 337 litr 4 911 litr 2013 2014 2015 2016 2017 Total 5-ans
Equipement de chane du froid choisi -20C Capacit nette additionnelle installe +5C Capacit nette additionnelle installe -20C Nombre d'quipements suggrs de chane du froid tempratures positiv es (+2C +8C) tempratures ngativ es (-25C -15C) +5C -20C 1 Ch.Froide-160m3quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis
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Capacits de chane du froid requises au niveau central
Table 6.1: Capacit et cots (pour stockage positif) National store 2012 Formules Volume total annuel A des vaccins en stockage positif Capacit positive totale nette existante de la chane du froid Estimation du nombre minimum dexpditions annuelles requises pour la capacit relle de la chane du froid Nombre annuel dexpditions Diffrence (le cas chant) Estimation du cot de lexpansion
Chiffre obtenu en multipliant le nombre total de doses de vaccin par le volume par dose #
2013
2014
2015
2016
2017
19 828 litr
25 705 litr
34 794 litr
58 838 litr
62 592 litr
70 928 litr
8 127 litr
8 127 litr
8 127 litr
8 127 litr
8 127 litr
8 127 litr
A/B
2,44
3,16
4,28
7,24
7,70
8,73
D E F
Sur la base du plan national dexpdition des vaccins ((A/D) - B) US $
2 1 787 litr #DIV/0!
2 4 726 litr $155 551
2 9 270 litr $0
2 21 292 litr $0
2 23 169 litr $0
2 27 337 litr $0
Quant au volume de conglation, aucun problme ne se pose prsentement. Cependant en prvision de campagnes itratives contre la poliomylite tenant compte de la situation pidmiologique du pays, lacquisition dune chambre froide ngative de 20 mtres cube de brut est ncessaire. En conclusion, le gap de 27.337 litres et le remplacement de 8327 litres (volume actuel pour lequel un remplacement est exigible tenant compte de ltat vtuste du matriel et sa non homologation) conduiraient des prvisions denviron 36000 litres contre 40.000 litres planifis, ce qui nous met labri de la demande. Tableau 18 : capacits et couts pour stockage ngatif
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Au niveau intermdiaire, il est prvu linstallation de 4 chambres froides dune capacit de 40 mtres cubes de brut soit 10 mtres cubes de net dans chacun de 4 dpts sub- nationaux. Au niveau intermdiaire de DS, une simulation est faite pour la desserte de 150000 habitants au total ; le besoin identifi slve un volume de 93 litres trimestriellement. Cependant, certains districts restent coups de leur base arrire durant trois quatre mois lan ce qui amnerait un gap important en volume allant de 93 litres 500 litres. Les prvisions faites ce niveau conduiraient 213 rfrigrateurs solaires de 100 litres LBF 100DC et 800 rfrigrateurs Sundaze BFR. Tableau 19 : capacits et couts pour stockage ngatif au niveau intermdiaire
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Besoins en intrants, capacits de stockage & transport pour la vaccination de ro

Scnario/Anne d'estimation
Capacit additionnelle de CdF (litres) en chane du froid positiv e (+2C +8C) en chane du froid ngativ e (-25C -15C) tempratures positiv es (+2C +8C) tempratures ngativ es (-25C -15C) Equipement de chane du froid choisi +5C Equipement de chane du froid choisi -20C Nombre d'quipements suggrs de chane du froid tempratures positiv es (+2C +8C) tempratures ngativ es (-25C -15C) Cot d'investissement additionnel pour chane du froid positiv e pour chane du froid ngativ e 1 Ch.Froide-40m31 Ch.Froide-40m31 Ch.Froide-40m31 Ch.Froide-40m3 1 BLF100DC quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis $38 888 $38 888 $0 $38 888 $38 888 $0 $38 888 $38 888 $0 $38 888 $38 888 $0 $4 475 $4 475 $0 +5C -20C 4 835 litr 4 794 litr Ch.Froide 6 158 litr 4 737 litr Ch.Froide 5 557 litr 4 762 litr Ch.Froide 6 513 litr 314 litr Ch.Froide Rfrig. BLF100DC MF 114 93 litr 9 litr
2017 SARH
ABECHE
MOUNDOU
N'DJAMENA
DISTRICT****
Types d'quipements suggrs de chane du froid quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis quipt non requis Ch.Froide-40m3 Ch.Froide-40m3 Ch.Froide-40m3 Ch.Froide-40m3
Tableau 20 : capacits et couts pour stockage ngatif au niveau intermdiaire
Afin de faire face cette demande un plan de renforcement la suite de ltude EVM faite en octobre 2010. Celui-ci prvoit en outre un remplacement progressif des rfrigrateurs krosne de centres de sant soit environ 800 rfrigrateurs dici la fin du plan (2017). Le tableau ci-dessous montre la synthse des cots des commandes.
Tableau 21 : Synthse des cots des commandes

Dsignation
38
Quantit
Cout total ($ USA)
Chambres froides 7 positives de 40m3 et 1 ngative de 20m3 Rfrigrateurs solaires BLF 100 Rfrigrateurs solaires Sunder BFR Installation du matriel de la CDF Gnrateurs 2 x 100 Kva central et 6 x 65 Kva (2 par subnational) Construction Total
2+6 213 800 8
259 498,03 1 065 000 2 800 000 820 213 250 000 3 420 000
8 614711,03$ USA
Pour mettre en uvre ce plan le gouvernement avec lappui de ses partenaires (UNICEF, OMS, UE ) est en cours de mobilisation des ressources. Quelques appareils de CDF sont dj reus (50 rfrigrateurs) et 63 solaires sans batteries sont en commande. Maintenance des quipements de chane de froid Actuellement la maintenance des quipements de la CDF est faible en raison du personnel affect la maintenance au niveau central (quantit, qualit) et de linsuffisance du matriel. Il existe un arrt ministriel portant rorganisation de la division de la vaccination, qui prvoit une section Maintenance au sien du service de la logistique. Cette unit sera charge de la maintenance de la chane de froid. Elle comprendra 2 techniciens au niveau Central et 8 autres (2 dans chaque dpt subnational) et dun superviseur. Cette unit devra disposer dune formation et dun outillage adquat pour la rparation des appareils. Cependant, lapplication de cet arrt nest pas effective, do la faible oprationnalit de la section. Le plan de revitalisation labor prvoit le renforcement des capacits (recrutement du personnel, formation), dotation en matriels et moyens roulants. La supervision des activits de maintenance est difficile suivre sur tout le territoire (moyens de transport et RH). Les principales interventions menes par ces techniciens se rsument la rparation irrgulire des quipements en panne rpertoris sur le terrain. 2.1.4. Surveillance et lutte contre la maladie : Les maladies cibles du PEV sous surveillance sont les suivantes : Rougeole, Ttanos nonatal, PFA, Fivre Jaune, Mningite et Coqueluche. La surveillance active base sur le cas est ralise pour les maladies suivantes : PFA rougeole, fivre jaune et ttanos nonatal. Pour les autres maladies (la coqueluche et de la mningite ) .Une surveillance de la mningite base sur le cas est planifie dans les DS ayant organis des campagnes avec le MenA. Dans le cadre du renforcement de la qualit des donnes de la surveillance, les runions OMS-Labo-SSEI planifie une fois par semaine se tient irrgulirement faute de suivi. Par ailleurs des contacts rguliers existe entre le SSEI et lOMS, mais non documente. Le tableau ci-dessous illustre la tendance de la morbidit et la mortalit de 2008 2011 Tableau 22 : Tendance de la mortalit et morbidit de maladies cibles du PEV (2007-2011).
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Maladies Rougeole* TNN Polio (PVS) Fivre jaune Mningite
2008 Cas 1 590 161 0 0 1424 Dcs 39 30 ND 0 157
2009 Cas 2415 146 21 93 1434 Dcs 40 73 0 2 132
2010 Cas 10214 279 24 227 2676 Dcs 126 82 1 11 231
2011 Cas 8650 215 132 122 5938 Dcs 122 46 0 12 270
*Il sagit des cas suspects de rougeole
a. Surveillance des PFA : Le systme de surveillance active des PFA est structur en 3 niveaux : - un niveau central qui assure la coordination des activits et de 22 antennes de surveillance pidmiologique au niveau des rgions. - au niveau rgional, une antenne de surveillance anime par un chef dantenne qui supervise les points focaux - au niveau districts, des points focaux par assurent les activits de surveillance active des PFA. Le nombre des points focaux par antenne varie de 02 04 en fonction de ltendue, de laccessibilit et du contexte pidmiologique des rgions. Les donnes collectes au niveau priphrique et intermdiaire sur la base des rapports mensuels dactivits et des fiches dinvestigation des cas de PFA, parviennent au niveau central o elles sont analyses et une rtro information est faite aux acteurs du terrain pour conduite tenir. Toutes les structures qui peuvent accueillir des malades avec paralysie sont intgres dans la notification des cas. Ce sont les hpitaux, les centres de sant publics et privs, les cabinets mdicaux, les cliniques prives, les dispensaires des socits, les centres de rducation fonctionnelle, les tradi-praticiens. Toutefois, en raison de la faiblesse de la surveillance base communautaire, la notification par les tradi-praticiens est plutt rare Linvestigation des cas de PFA revient en premier lieu au responsable de centre de sant qui on a notifi le cas. Les points focaux et le chef dantenne doivent sassurer que tout cas de PFA notifi est investigu, sinon ils doivent assurer eux mme linvestigation des cas de PFA. Un outil de validation des cas de PFA notifis a t mis en place, avec comme objectif la validation dau moins 80% des cas. La validation des cas de PFA est ralise par une personne hirarchiquement suprieur celle qui a notifi le cas, en gnral le Chef dantenne ou le Mdecin Chef. Le tableau ci-dessous illustre la performance des PFA de indicateurs) 2008 2011 (principaux
Tableau 23 : Niveau de performance de la surveillance des PFA au Tchad de 2008 2011
40
Anne Population Nbre de Total de ge < 15 cas PFA cas de ans attendus PFA notifis 2008 2009 2010 2011 5216754 5411571 5606388 5808218 104,3 108,2 112,1 116,2 238 351 302 469
N de cas de polio confirm s 37 64 26 132
Total cas de PFA non-polio notifis 189 249 246 310
Taux de PFA nonpolio 3,6 4,6 4,4 5,3
Cas de PFA avec chantillons de selles adquats N % 203 85,3 299 85,2 268 88,7 384 81,9
Source : Direction Min Sant/JRF
Au niveau national, depuis plus de 05 annes, le Tchad a un niveau de performance de la surveillance des PFA rpondant aux critres de certification (Taux de PFA NP >2 et Pourcentage des PFA avec chantillons adquat > 80%). Toutefois toutes les rgions natteignent pas ce niveau de performance. Le dfi est datteindre et maintenir pour chaque rgion, un taux de PFA > 2/100 000 et un pourcentage dchantillon adquat 80%. Les dlais denvoi des chantillons au laboratoire de rfrence se sont nettement amliors (de 21 jours en 2010 10 jours en 2011). IL sied de noter aussi quun bulletin hebdomadaire de retro-information est produit rgulirement. Le laboratoire de rfrence danalyse des chantillons de PFA pour le Tchad se trouve Yaound au Cameroun. Mais aucune runion entre le Laboratoire, lOMS et le Service de Surveillance Epidemiologique ne sest jamais tenue. Il convient de fournir des efforts dans ce sens pour tenir selon une frquence qui pourra tre dtermine. b. Surveillance de la rougeole : Le systme de surveillance de la rougeole est calqu sur le systme de surveillance des PFA. Elle utilise les mmes procdures et les mmes acteurs. Passive avant 2007, elle est dsormais active (base sur le cas) depuis cette date. Lanalyse des indicateurs au niveau district et/ou rgional nest pas effective. Au niveau central, elle est faite mensuellement et la rtro information pas systmatique. Tableau 24 : Performance de la surveillance de la rougeole de 2008 2011 Annes Nbre total district sanitaires Nbre de district notifiant => 1cas Nbre de cas suspects N 2008 2009 2010 2011 61 61 61 61 1590 2415 10214 8650 28 37 41 41 % 45,9 % 60,25 67,21 67,21 Rsultats de labo disponible N 137 321 327 2158 % 64% ND ND ND Nbre IgM positif N 20 165 194 212 7 % Total cas Confirms Lab + cas avec Lien pidmiologiq ue 20
23% 51,4 165 0 59,3 194 3 98,5 2127 6
41
Source : Direction Sant Min Sant/JRF La performance de la surveillance de la rougeole au Tchad est faible. Lanalyse des indicateurs pour les 04 dernires annes, montre que moins de 50% des districts notifie au moins un cas suspects de rougeole par an. Lappui du laboratoire pour le renforcement de la surveillance demeure est insuffisant. Le pays ne dispose pas de laboratoire de sant publique. Le laboratoire de rougeole est situ dans lenceinte de lHpital Gnral de Rfrence National (HGRN) il nest toujours pas accrdit. Cette situation proccupante devrait trouver des solutions au cours de la mise en uvre de ce PPAC. c. Fivre Jaune La surveillance de la fivre jaune base sur le cas est effective au Tchad. Comme pour la surveillance de la rougeole, elle utilise les mmes structures et le mme personnel que la surveillance des PFA. Le diagnostic virologique de la fivre jaune est fait lextrieur du Tchad, le pays ne disposant pas de laboratoire pour la confirmation des cas de fivre jaune. Les cas suspects taient initialement envoys en RCA et en raison des problmes de disponibilit de vol, ils sont envoys au Centre Pasteur de Yaound, Cameroun. Cependant le pays dispose de tout le matriel ncessaire de traiter les chantillons de la fivre jaune mais le personnel nest pas form. Il serait urgent de former le personnel et raliser ces examens sur place afin damliorer les perforages de la surveillance Le tableau ci-dessous donne la performance de surveillance de la fivre jaune. Tableau 25 : Performance de la surveillance de la fivre jaune en 2008-2011 Prlvement Rsultats Total Nombre cas labo Nbre cas suspect IgM + confirms Districts notifis N % N % 2008 61 ND ND ND ND ND ND ND 2009 61 93 93 100 93 100 2 2 2010 61 227 79 67,47 79 100 0 0 2011 61 122 122 100 122 100 1 1 Source : Source : Direction des soins de Sant Min Sant/JRF On note une insuffisance de performances de la surveillance de la fivre jaune Anne d. Ttanos Maternel et Nonatal La surveillance du ttanos maternel et nonatale demeure passive, malgr la disponibilit des outils et des procdures de surveillance, du personnel form. Aucun cas na pas t investigu. La priorit donne lradication de la polio et linsuffisance de rtro information pourrait en partie expliquer cette situation. Le plan dlimination du TMN est trs peu suivi. La quasi absence de surveillance passive est illustre dans le tableau ci-dessous. Tableau 26: Performance de la surveillance du ttanos de 2008 2011 Annes 2008 cas suspects notifis 163
42
investigation ND
2009 2010 2011 Source: JRF
146 279 215
ND ND ND
Les donnes de TMN sont sous notifis et lenqute autour des cas non ralis systmatiquement. Depuis le dbut de lanne 2012, aucun cas de TMN na t investigu. Le pays dispose dune base de donnes EPI INFO pour la collecte des informations relatives linvestigation des cas de TNN. Mais celle-ci demeure vide en raison du non enregistrement des cas suspects. e. Surveillance des infections mningite : Le Tchad fait partie des pays appartenant la ceinture de la mningite qui stend du Sngal lEthiopie. Le type de surveillance actuelle contre la mningite est la surveillance renforce. A la faveur de la mise en uvre de la phase 1 de la campagne MenAfriVac, un guide national pour la mise en uvre de la surveillance de la mningite base sur le cas a t produit. Les formations sont planifies pour aout 2012 et la surveillance base sur le cas lchelon national sera effective en septembre 2012. La figure ci-contre montre la distribution des cas et des dcs dus la mningite. Aucun cas de NMA na t isole jusqu nos jours dans les 12 DS qui ont conduit la phase 1 du MenAfriVac
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7000 6000 5000 4000

Cas
3000 2000 1000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Dcs
Graphique 2 : Evolution des cas et dcs de 2002 2011 f. Surveillance des MAPI : La surveillance des manifestations adverses post-vaccinales (MAPI) a dmarr avec les activits de vaccination supplmentaires contre la rougeole et le TMN. Dans le cadre de la mise en uvre de lapproche atteindre chaque district , des supports ont t conus pour permettre aux centres de sant de rapporter tous les cas de MAPI observs. Les MAPI sont notifies travers le rapport mensuel dactivits des centres de sant. En 2011, 20 (21% de 94) centres de sant enquts ont indiqu au moins un cas de MAPI grave. On signale linvestigation des 7 cas mais la documentation est rare. Dans le cadre de la mise en uvre de la Phase 1 de MenAfriVac, la surveillance des MAPI a t renforce. En gnral, la surveillance des MAPI est faiblement mise en uvre lors des campagnes de vaccination et quasi absente en routine, ce qui justifie la quasi absence des donnes. g. Analyse de la mise en uvre des initiatives mondiales : Initiative d`radication de la Poliomylite : Le Tchad a souscrit lInitiative dEradication de la Poliomylite et a depuis 1996 organis des campagnes de vaccination sans jamais parvenir interrompre la circulation du poliovirus sauvage. Au cours des 5 dernires annes, le Tchad a enregistr le nombre de PVS suivant Tableau 27: Performance de la surveillance du ttanos de 2008 2011 Annes 2008 2009 2010 PVS type 1 35 0 15 PVS type 3 2 64 11
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2011
Source : OMS
129
Au cours de lanne 2011 le Tchad a notifi un total de 132 cas de PVS dont 3 de type 3 et 129 de type 1, se positionnant ainsi comme le pays dAfrique le plus infect en termes de poliovirus sauvage. Durant cette mme anne 2011 le pays a conduit un total de 11 AVS. En raction la forte pidmie, le Ministre de la Sant du Tchad a dj dvelopp deux plans nationaux durgence semestriels depuis juin 2011 pour endiguer lpidmie en cours dont les principaux axes stratgiques sont : Lamlioration de la qualit des campagnes de vaccinations Le renforcement de la surveillance des PFA Lamlioration des activits de communication Le renforcement de la coordination, du partenariat et de la redevabilit Lidentification des zones prioritaires avec mise en uvre dactions spcifiques
La mise en uvre de ces plans nationaux de rfrence est rgulirement suivie par les comits techniques tant internes (CNC) quexternes (GTC et IMB) Dans le cadre du suivi de la mise en uvre du plan stratgique global de lIEP, le Tchad est invit rgulirement aux runions de lIMB. Les comits dappui lIEP sont mis en place. Le CNEP et le CNC se runissent trimestriellement et dune manire rgulire. Toutefois le Groupe Spcial de confinement de la Polio mis en place est non fonctionnel, car sa dernire runion remonte 2010, le questionnaire dinventaire des laboratoires a t finalis. Depuis janvier 2012, 3 cas de PVS de type 1 ont t report (63 cas reports cette mme poque en 2011) dont la date de dbut de la paralysie du dernier cas remonte au 21 fvrier 2012. La mise en uvre du plan durgence pour linterruption de la polio couvrant la priode de juin dcembre 2012, devrait certainement permettre linterruption totale de la circulation du Poliovirus en dcembre 2012. Il est souligner que la souche actuellement en circulation a t introduite au Tchad en provenance du Nigeria en septembre 2010. Actuellement le Tchad est lun des deux pays dAfrique avoir rapport des cas de Polio cette anne avec le Nigria. Cest ainsi que depuis le dbut de cette anne 6 passages de vaccination contre la Polio ont t organises avec des taux de couverture vaccinale administrative toujours suprieur 100%. Lanalyse des donnes de couverture vaccinale en utilisant le nombre denfants vaccins chaque passage, le monitorage indpendant et le LQAS montre une amlioration de la mise en uvre des AVS, mais celles-ci mritent toujours dtre amliors ; le taux de 5% denfant manqus au monitorage indpendant tant difficilement atteint. Contrle acclr de la rougeole. Malgr la mise en uvre dun plan de contrle acclr de la rougeole qui a permis lorganisation des campagne de vaccination contre la rougeole en 2005, 2008 et 2012, la morbidit et la mortalit de la rougeole ont toujours t lev, en raison de la mauvaise qualit des campagnes de vaccination et la faiblesse des couverture vaccinales.
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Les pidmies de rougeole sont rcurrentes mais trs peu document. Cette insuffisance de la documentation est relative une fonctionnalit peu performante du laboratoire et une insuffisance dans la mise en uvre de la surveillance base sur le cas de la rougeole. Dans le cadre de la phase de llimination de la rougeole, un plan est en cours dlaboration. Elimination du Ttanos Maternel et Nonatal (TMN) Il existe un plan dlimination du TNN pour la priode 2008-2011. La mise en uvre de ce plan na pas t satisfaisante. En effet, la premire tape de ce plan tait datteindre les objectifs de llimination et en deuxime tape maintenir les rsultats obtenus. Les principales stratgies retenues sont : la vaccination contre le ttanos des femmes enceintes lors des activits de routine et des FEAP lors des AVS les accouchements dans de bonnes conditions dhygine et la surveillance cas par cas du TMN. La couverture vaccinale en VAT2 et plus reste faible durant la priode de mise en uvre du plan dlimination (VAT2 et plus FE en 2008 est de 57% et 62% en 2011) 2. Un seul tour des AVS a t organis en avril 2010 dans 12 districts haut risque avec un taux de couverture de 86,2%, Le taux daccouchements assists en 2010 a vari dune rgion une autre. Il tait trs faible au Lac (6,42%) alors quau Moyen Chari, il tait de 80%. La moyenne nationale est de 22,33%). Le nombre de districts risque de ttanos reste trs lev au cours des dernires annes ou les cas de TMN sont rgulirement notifis 3 : 279 cas en 2010 dans 45 districts sur 61 et 215 cas en 2011 dans 39 districts sur les 61. Linvestigation autour des cas de TMN notifis et la riposte au cas ne sont systmatiques dmontrant ainsi quil reste des efforts faire dans le cadre de la surveillance cas par cas de TMN. En somme, le ttanos maternel et nonatal demeure un problme majeur de sant publique au Tchad.
Contrle de la fivre jaune
Le Tchad fait partie des pays susceptibles davoir des pidmies de fivre jaune. Au cours des 04 dernires annes 03 cas de fivre jaune ont t notifis au Tchad dans la zone Est en 2009 et Benoye dans le sud en 2011. Malheureusement il ny a pas eu de riposte vaccinale face cette pidmie. Si en 2009 il ya eu une enqute autour des cas, en 2011 il ny a pas eu denqute pour lunique cas confirm et donc pas de riposte.
Contre la mningite
Le Tchad linstar des autres pays de la ceinture africaine de la mningite , fait face aux pidmies rcurrentes mningocoque, la bactrie prdominante est Neisseria meningitidis A. Les infections surviennent principalement pendant la saison sche (de dcembre mars)
2 3
Donnes de couverture administrative en 2008 et 2011 JRF MSP/OMS/UNICEF 2010 et 2011
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durant laquelle prdomine galement un vent de sable connu sous le nom dHarmattan. Le pays a t retenu parmi ceux du 2me groupe devant introduire le MenAfriVac en 2011 avec le Cameroun et le Nigeria. Avec lappui de lOMS, UNICEF et ses autres partenaires, un plan de campagne dintroduction du MenAfriVac en 4 phases a t labor et mise en oeuvre pour couvrir les 22 rgions sanitaires du pays sur 2 ans (2011-2012). Cependant, face aux contraintes logistiques, une seule phase a t conduite en 2011 du 11 au 20 dcembre 2011 dans les 3 rgions cibles (Chari Baguirmi, Mayo Kebbi Est et NDjamena) pour une population cible de 1 791 455 de 1-29 ans. Les trois autres phases sont prvues pour 2012. En 2011, 5960 cas de mningite ont t notifis dont 404 chantillons de LCR reus et traits par le laboratoire. Le principal germe mis en cause a t le NmA 93,7% De la semaine 1 la semaine 19 de lanne 2012, 3671 cas avec 154 dcs ont t notifies dont 153 chantillons reus et traits; le principal germe mis en cause: NmA 87%
Graphique 3 : Evolution des cas et dcs de mningite de S1 S52 en 2011
Tableau 28 : Composantes et indicateurs des maladies sous surveillance Composante Indicateurs Situation Nationale 2008 2009 2010 100% 41 3,6 85,3 37 100% 63 4,6 85,2 64 100% 75 4,4 88,7 26 2011 100% 68 5,3 81,9 132
Surveillance % de rapports de surveillance des districts reus intgre de la au niveau national par rapport au nombre attendu maladie et riposte Couverture VPO3 Taux de PFA non poliomylite pour 100.000 enfants de moins de 15 ans Taux dchantillons de selles adquats prlev dans les 14 jours Nombre de PVS notifis
JNV Nombre de passages Couverture VPO (%)
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Polio
TMN
Rougeole
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 Couverture VAT2+ (F.E) en routine Nombre de districts notifiant plus dun cas pour 1000 naissances vivantes Y a-t-il eu des activits supplmentaires de vaccination ? Rsultats des campagnes de vaccination contre le TMN 1er tour 2eme 3eme Couverture de la vaccination anti-rougeoleuse PEV de routine Nombre de cas confirms au labo Nombre de flambes notifies Campagne nationale de vaccination antirougeoleuse Tranche dge Rsultats de la campagne Couverture VAA (PEV routine) Nombre et pourcentage de districts notifiant plus dun cas suspect Nombre de cas confirms Une campagne de prvention a-t-elle t organise ? Rsultats de la campagne Nombre et pourcentage de districts notifiant plus dun cas suspect Une campagne de prvention a-t-elle t organise Rsultats de la campagne
105 115 104 107 100
73 112% 100% 57 nd non
96 95 90 109 109 111 107 108 58 43 non
110 108 104 nd 46 103 nd 112 76 45 oui
67 87 106 42 73 60 71 86 62 39 Non
SO SO SO 54
36/200
SO SO SO 82 3 oui
97 1,6 0,9 84 3 non
SO SO SO 79 3 Oui
115/321 194/327 129/195
41 oui
68 53 so 0 non so so so
6-59m 88,94 SO 74 so 3 non so so so 81 so 0 non so so so
91 80 so 0 non so so oui 97
Fivre jaune
Mningite
2.1.5. Communication et Mobilisation sociale pour le PEV : Le Ministre de la sant Publique a prvu la mise en place au niveau du PEV dune section communication et la cration du Bureau Information, Education et Communication (BIEC) rattach au Secrtariat Gnral. La section IEC du PEV comprend un chef de section form et deux assistants. Les agents affects sont des agents de sant ayant des comptences techniques en communication peu prouve. Les agents de la section IEC constituent les points focaux en matire de communication. Ils sont chargs de planifier, raliser, excuter, suivre et valuer les activits
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de communication/PEV. A cet effet, ils travaillent en troite collaboration avec le Bureau IEC. Le pays dispose dune stratgie nationale de communication pour le PEV. Les stratgies de communication thoriquement utilises sont : le plaidoyer, la CIP, la communication de proximit, la communication de masse et le renforcement de comptence. Sous lgide du Comit Technique en Appui au PEV, le Ministre a cr le 30 avril 2008, par arrt N965/PR/PM/MSP/SE/SG/BIEC, un Sous-Comit de mobilisation sociale en faveur du PEV. Le sous-comit comprend tous les partenaires sociaux (associations, ONG, leaders dopinion) et les autres dpartements ministriels concerns. Il a pour mission dorganiser, coordonner, suivre et valuer les activits des journes nationales de vaccination et autres campagnes dans le cadre de la sant. Ce comit ne soccupe cependant pas du PEV de routine. La section IEC du PEV participe aux activits de mobilisation sociales lors des campagnes en sappuyant sur le sous-comit de mobilisation sociale du CTA-PEV. Elle devrait travailler en collaboration avec le BIEC et coordonner les activits de communication des structures du PEV au niveau oprationnel mais compte tenu de linsuffisance des ressources financires, humaines et matrielles, la section communication du PEV est limite dans ses interventions. En effet elle ne dispose pas dune autonomie pour la mise en uvre de ces activits en faveur de la vaccination en interphase des campagnes et pour la routine au niveau intermdiaire et priphrique. La contribution de la section de la communication du PEV passe par laction des mdias publics et privs, les supervisions lors des AVS. Les activits de communication sont menes de faon sporadique et surtout la veille des campagnes et souffrent dune discontinuit aprs celles-ci. Elles se limitent une liste dactivits en dehors de tout plan. Le plan de communication reste en cours dactualisation depuis plusieurs mois et de ce fait met en suspens les ventuelles activits. Il nexiste pas de supports ducatifs spcifiques sur la vaccination. Il a t mentionn dans le plan daction 2011, la confection par lUNICEF des guides, affiche et dpliants. Au niveau rgion/district, pour mieux coordonner les activits de communication, le BIEC a demand et obtenu la dsignation des rpondants appels points focaux IEC dans les Dlgations sanitaires Rgionales et les Districts. A linstar du niveau central, des sous comits dcentraliss ont t mis en place aux niveaux intermdiaires et priphriques dirigs respectivement par les Gouverneurs et les prfets. Ces structures mises en place au niveau central et rgional devraient permettre une meilleure excution des activits de communication en faveur du PEV. Cependant elles souffrent des mmes difficults de fonctionnement comme au niveau national. Le volet communication pour la sant en gnral et en faveur de la vaccination en particulier bnficie du soutien des partenaires au dveloppement sanitaire. Cest dans ce cadre que lUNICEF a mis la disposition du Ministre des consultants nationaux pour appuyer les rgions. Dans ce mme cadre, llaboration des plans rgionaux intgrs de communication est en cours de finalisation. Les donnes de communication issues de ces rgions ne sont pas toujours partages avec le niveau central. Certaines opportunits des autres partenaires (UNFPA, coopration suisse, OMS) ont t souvent mises profit pour appuyer la communication du PEV dans certaines rgions.
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Il nexiste pas de contrat de convention de partenariat avec les diffrents mdias et la socit civile, mais il est encours dlaboration. Au niveau des centres de vaccination en moyenne 88% des sances de vaccination sont prcdes des causeries ducatives animes par les agents des centres de sant. Il existe galement des radios de proximit dans la plupart des districts Lenqute Cap ralise pendant la revue note quil yune bonne implication des ASC dans la recherche des perdus de vue et que 90% des parents taient disponibles faire vacciner leur enfant 2.1.6 Financement et prennit financire du PEV Une des orientations stratgiques de la politique nationale de sant au Tchad est lamlioration de la prestation de soins de qualit aux femmes et aux enfants. Des efforts remarquables ont t fournis par le gouvernement dans le financement du PEV. Un financement assur pour lachat des vaccins et le fonctionnement du PEV a t rendu disponible depuis quelques annes. Malgr les progrs raliss dans laugmentation du financement du PEV, celui-ci demeure en partie dpendant du financement extrieur (GAVI, OMS et UNICEF). Selon les donnes de lanalyse effectue dans le cadre de llaboration du PPAc en cours le PEV est essentiellement financ par le gouvernement Tchadien et les bailleurs de fonds traditionnels de la vaccination lOMS, lUNICEF, GAVI , le FED, le Rotary Club et les autres partenaires. Le financement du PEV de routine est pass de 3 525 943,52$ USD en 2009 51 365 180$ USD en 2011. Pour lanne 2011, le cot total du programme sest lev 51 365 180 $USD dont 40 670 626 $ USD ( 79%) pour les cots rcurrents de routine, 572 573 USD (1%) pour les cots en capital, 5 198 250 USD (10%) pour les cots partags et 4 923 732 $ USD (9%) pour les cots des activits de vaccination supplmentaires (AVS). Aux niveaux des districts sanitaires, ces cots sont aussi influencs par lappui logistique assur par les partenaires qui interviennent directement sur le terrain tels que WORLD VISION, Coopration franaise, autres agences de coopration bilatral etc. Le tableau ci-dessous illustre le financement du PEV de 2008 2011 par financement. source de
Tableau 29: Financement du PEV par source de financement de 2008- 2011 en $ USD
Sources de financement 2008 Routine 510167,52 150 079 448 645 2 427 052 2009 AVS Routine 466 041,10 150 079 513 954 1 239 846,42 2010 AVS 300 000 6 233 335 1 114 288 2011 AVS 3 685 180 6 596 943 1 403 883
Etat OMS UNICEF GAVI Autres bailleurs
AVS Routine 1.949.814 150 079 301 316 2 035 750
Routine 45 647 626 1 500 000 38 247
44 000
319 240
50
Total cots 3 525 943,52

3 385 864,52
4 479 680,04
4 436 959
7 691 623
46 441 448
4 923 732
4 609 759,04
12 128 582
51 365 180
Source : RAS GAVI / Rapport dactivits PEV/ Outil de Costing
Le cot lev du financement en 2011 est surtout du probablement aux investissements relatifs aux btiments, eau et lectricit 2.2. Gestion du Programme : Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est cr par arrt No 224/ MSP/DG/DGE du 23 mai 1984 et est rendu oprationnel en 1985. Le PEV est intgr aux diffrents niveaux de la pyramide sanitaire du pays. Avec le nouvel organigramme, au niveau central il est rattach la Direction de la Sant de la Reproduction et de la Vaccination (DSRV), elle-mme relevant de la Direction Gnrale des Activits Sanitaires (DGAS). La mission essentielle du PEV est dapporter un appui technique aux Dlgations sanitaires pour la mise en uvre de la politique nationale de vaccination dans lensemble du pays. La vaccination de routine se fait dans les zones de responsabilits (ZR) quipes de Chane de froid, soit 648 ZR sur 844 ZR (76,77 %). Le PEV comprend 5 composantes oprationnelles, savoir : (i) la prestation des services, (ii) lapprovisionnement et la qualit des vaccins, (iii) la logistique, (iv) la surveillance et la lutte contre la maladie et (v) plaidoyer et mobilisation sociale. Ces composantes sont appuyes par le management, le financement et le renforcement des capacits. Il existe un plan Pluriannuel Complet pour le PEV qui couvre la priode 2008-2012 et dfinit les stratgies pour le renforcement du PEV de routine qui sont : - Mise en uvre de lapproche ACD - Mise en uvre de la SASDE - Intgration dautres interventions sanitaires de la survie - Chaque anne, le PEV labore un plan annuel avec appui technique et financier de lOMSUnicef et aussi techniquement Word Vision Des instructions sont donnes aux districts pour intgrer les indicateurs de vaccination dans leurs plans oprationnels. Le dfi critique : renforcement des ressources humaines en qualit et quantit ; formations des cadres, renforcement de la logistique et CDF, le renforcement du circuit des donnes de vaccination et llaboration et diffusion des directives. 2.2.2. Coordination et partenariat : . Le Comit de Coordination Inter Agences du PEV a t mis en place en 1997 par un Arrt du Ministre de la Sant. Il a pour mission dapprouver le plan daction annuel du PEV y compris les projets dorganisation des journes nationales de vaccination et de renforcement de la surveillance pidmiologique, de coordonner les interventions entre les diffrents partenaires dune part et entre les partenaires et les structures nationales du PEV dautre part. Le Comit a aussi pour attribution de mobiliser les ressources ncessaires pour la ralisation des activits du PEV et dvaluer lexcution des plans daction et la mise en uvre de ces diffrentes orientations. Il est prsid par le Ministre de la sant ou son reprsentant et devrait
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se runit rgulirement au rythme trimestriellement en session ordinaire avec la participation dautres ministres et agences du systme des nations Unies. Mais pour des raisons de manque de suivi et de conflit de calendrier le respect de cette frquence na pas t respect. Seul en 2011 le CCIA a pu se runir 3 fois. Le comit technique du PEV est charg dassurer le suivi rgulier des activits du PEV, dapporter un appui technique la coordination du PEV et contribuer llaboration des documents techniques du programme. Pour lui permettre de remplir sa mission, le PEV bnficie du soutien de ltat et de ses partenaires au dveloppement (GAVI, OMS, UNICEF, la Fondation Bill et Melinda Gates, Rotary International, CROIX ROUGE DU TCHAD, MSF France, MSF Hollande, MSF Suisse, IMC, World Vision, BELACD etc.) runis au sein du Comit de Coordination Inter Agence, qui lui assurent les ressources ncessaires la ralisation des activits 2.3. Renforcement des capacits : La mise en uvre et la gestion du programme sont assures au niveau central par une quipe compose de 25 personnes charges de la coordination nationale et travaillant temps plein pour le programme. En fonction du niveau de la pyramide sanitaire, les activits du PEV sont assures au niveau intermdiaire et priphrique par un personnel travaillant temps plein pour certains (les superviseurs rgionaux) et temps partiel pour dautres et de faon intgre dans les structures existantes (mdecins chefs, superviseurs PEV districts, infirmiers et autres personnels des postes de vaccination). On note cependant une insuffisance qualitative et quantitative du personnel exerant dans le cadre du programme tous les niveaux. Cette situation affecte la mise en uvre des activits planifies et les performances attendues. Le tableau ci-aprs donne diffrents niveaux le personnel travaillant pour le programme.
Tableau 30: Personnel technique du PEV Niveau Central Structure/Service Coordination Planification/ Formation Gestion des donnes Section Logistique Profil du responsable Mdecin SP Infirmier Technicien Suprieur Infirmier diplm dEtat Oprateur radio Logisticien Ingnieur de travaux Infirmier Diplm dEtat Technicien suprieur Technicien de froid Electricien
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Effectif 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observation Temps plein Temps plein Temps plein Temps plein
Mobilisation sociale Administration/Finance
Infirmier Diplm dEtat Technicien Assainissement Administrateur Gestionnaire Comptable Secrtaire Chauffeurs Planton Gardien des locaux
2 1 1 1 2 1 2 1 1
Temps plein Temps plein
Au niveau rgional et priphrique les effectifs sont faibles et mal rpartis. Formation Au niveau du PEV il existe un service planification qui a en charge la formation du personnel. La dernire date de la formation des agents sur la gestion du PEV (cours MLM) au niveau national remonte 2002. Malgr la formation des enseignants sur la gestion du PEV, les modules nont jamais t intgrs dans les curricula des coles de formation de professionnel de sant) Toutefois des formations ponctuelles ont eu lieu dans certaines rgions et districts sanitaires : 21 Responsables PEV des rgions et 61 responsables PEV des districts ont t forms sur la gestion de la chaine de froid en 2011 (cours CCL). Cependant cette formation na pas t suivie des formations en cascade ou encore des supervisions formatives diffrents niveaux. Par ailleurs une formation sur le guide de la vaccination ne sest ralise que dans 15% des DS. La politique de MSP est oriente sur le recrutement des nouveaux agents qui ncessitent une formation en PEV et aussi trs peu des mdecins chefs de DS sont forms en Sant Publique. Au vu de ce qui prcde, la ncessit de renforcer les capacits du personnel en charge de la vaccination tous les niveaux simpose
2.4 Supervision / Monitoring / Evaluation : Supervision La norme recommande pour la supervision est dune sortie semestrielle du niveau central vers les rgions et districts ; une sortie trimestrielle de la rgion vers les districts et mensuelle des districts vers les CS. Linsuffisance et la vtust des moyens de transport ainsi que linterfrence des activits des rgions et districts par le niveau central ne permettent pas toujours de respecter le calendrier tabli. Il nexiste aucune instruction nationale, ni calendrier de supervision pour appuyer les rgions et districts. Cependant, le PEV avait instruit aux rgions et districts dintgrer dans leurs plans daction les principaux Indicateurs PEV Monitoring/valuation Le suivi et lvaluation sont des tapes ncessaires pour permettre de documenter les progrs et les insuffisances, afin doprer des rvisions appropries dans la mise en uvre des
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activits. Cependant la mesure correcte du taux de couverture est une indication importante de la rduction de la morbidit et de la mortalit lies ces infections. Le PEV va sappuyer sur les donnes administratives de couverture vaccinale, mais aussi sur des tudes ponctuelles (enqutes) qui sont rgulirement organises comme par exemple lEnqute Dmographique et de Sant. Le monitoring qui se fait tous les niveaux travers la collecte, lanalyse, linterprtation, la diffusion et la retro-information est insuffisamment mis en uvre. Il se fait galement lors des runions semestrielles aux niveaux oprationnels et trimestriels des points focaux de surveillance au niveau central. Il existe au niveau national, rgional et de district des outils informatiques permettant le traitement des donnes. Ce matriel est insuffisant et vtuste au niveau central et oprationnel. Un fichier de monitorage informatis des donnes de vaccination a t mis la disposition des rgions et districts mais son utilisation nest pas encore effective par insuffisance de formation. Les CS sont dots de supports de collecte et danalyse des donnes. On note cependant une irrgularit dans la tenue des runions de rtro information par un manque de support financier et un retard de certains districts dans la transmission des rapports mensuels et de surveillance. Le programme est valu travers les revues et les enqutes et linsuffisance darchives des donnes de vaccination au niveau central rend difficile ltablissement la traabilit de ces donnes. 2.5 Rsum de lanalyse de situation du PEV par composante Les forces, les faiblesses, les menaces et les opportunits du systme national de sant ont t dfinies travers un mcanisme de revue interne et externe du programme.
Tableau 31 : Rsum de lanalyse de situation du PEV par composante Composante systme Situation nationale 2008 2009 2010 Couverture en DTC3** 60 75 83 % de districts avec une CV > 80% 1,63 32 33 Couverture de % de districts avec une CV <50% 91,80 13 7 routine Taux national dabandon DTC1 / DTC3 41,48 21 25 Pourcentage de districts avec un taux 95,08 85 74 dabandon DTC1/ DTC3>10 Taux dabandon global (BCG/VAR) 5,39 -6, 4% 12% Vaccins sous- Couverture fivre jaune 53 74 81 utiliss
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du Indicateurs (donnes administratives)
2011 71 19 14 25 87 12% 80
Composante systme
Situation nationale 2008 2009 2010 Couverture en penta3 83 Surveillance de % de rapports de surveillance des districts 100 100 100 routine reus au niveau national par rapport au nombre escompt Pourcentage de districts suffisamment ND ND 69 Chane de froid/ quips en matriel de la chane de froid en Logistique tat de fonctionnement Pourcentage des districts ayant connu une ND ND ND rupture de vaccin pendant lanne Scurit de la Pourcentage districts quips en nombre 100 100 100 vaccination suffisant de SAB pour la vaccination de routine Ruptures de stock s au niveau national au Approvision cours de lanne 2011 nement en Dure en jour si cest le cas vaccins Vaccins concerns si cest le cas Communication Viabilit financire Liens avec dautres interventions sanitaires Autorit Nationale de Rglementation Comit de Coordination Inter Agences Gestion des dchets Efficience du programme Existence dun plan Pourcentage de la vaccination de routine financ par des fonds publics* ? Liens systmatiques tablis entre les services de vaccination et dautres interventions sanitaires (paludisme, nutrition, PCIME) Nombre de fonction Nombre de runion Existence dun plan de gestion des dchets Oui 100% Oui 100% Oui 100% Lors des AVS 2 01 Non Non Non
du Indicateurs (donnes administratives)
2011 71 100 69 80 100 Oui 112j et 9 j VAT et VAA Oui 100% Lors des AVS 2 03 Non Non Non
Lors Lors des des AVS AVS 2 02 Non 2 01 Non Non Non
Monitorage au niveau national des pertes de Non vaccins Versement temps des fonds au niveau Non districts
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3.3 Analyse : Forces, Faiblesses, Opportunits et Menaces (FFOM) du PEV 1 Environnement interne
Tableau 32 : Rsum des forces et faiblesses du PEV Faiblesses Recrutement des agents de sant en hausse Autorit Nationale de Rgulation (ANR) faiblement oprationnel pour assurer la qualit de vaccins Dotation en outil de travail : vhicules ; outil Donnes du SNIS de faible qualit informatique ; groupes lectrognes etc. Existence des managers forms pour le fonctionnement Faible couverture sanitaire effectif de lANR PNDS 2009-2012 non encore valu Nouveau PNDS en cours dlaboration Mobilit des agents de sant et non formation des nouveaux agents Extension de la couverture sanitaire Faible visibilit du PEV dans lorganigramme du MSP SNIS fonctionnel Existence de la PCIMA/PCA incluant le PEV
Existence dun Point focal PEV dans chaque rgion et dans chaque district
Forces
Systme de sant Prestation service vaccination de de
Existence des directives sur lintgration dautres interventions de sant et exprience dans lintgration des activits de survie de lenfant dans le PEV (Vit A, Mebendazole et MIILD) Existence doutils de gestion informatise des donnes Adoption des plans durgence pour le renforcement de PEV de routine et de lradication de la poliomylite par le Ministre de la Sant Publique
Faible mise en ouvre dans les DS de la Stratgies ACD et autres stratgies novatrices dans les DS (acclration de la vaccination, survie et dveloppement de lenfant) Un faible accs des services de vaccination Une faible couverture des services de vaccination marque par de faibles couvertures brutes pour tous les antignes Une faible capacit des services de vaccination suivre les enfants et les mres. La non matrise du calendrier vaccinal, se traduisant par de fortes
Forces
Faiblesses proportions de doses invalides Une faible capacit des services de vaccination atteindre les enfants de moins d1 an ( la proportion des enfants compltement vaccins avec des doses valides avant lge d1 an nest que de 5% ) Une insuffisance dans la qualit des donnes administratives de vaccination, se traduisant par un grand cart entre la couverture denqute et la couverture administrative Une faible documentation des vaccinations Relchement du PEV de routine du fait de la frquence des AVS avec pour consquence une faible CV des enfants et des femmes enceintes Non introduction dans le PEV de routine de la vitamine A, Faible niveau dintgration des interventions en faveur de la mre et de lenfant en routine Persistance du nombre lev des enfants non vaccins Existence de zones daccs difficiles faiblement visites en stratgies avances et mobiles Existence de prs de 30% des Zones de responsabilit non fonctionnelles Inexistence dune base des donnes de vaccination jour (difficile circuit des supports de collecte des donnes) Inexistence dun gestionnaire spcifique des donnes Ralentissement du processus de lintroduction de nouveaux vaccins
Forces Approvisionnem ent et qualit des vaccins Existence dune ligne budgtaire pour lachat des vaccins et achat effectif des vaccins par lEtat Tchadien La politique de gestion des vaccins est inscrite dans un recueil/livre guide de vaccination diffus depuis 2004 Le plan de distribution est labor par le niveau central jusquau niveau de DS tenant compte des objectifs et taux de pertes planifis Approvisionnement en vaccin par lUNICEF
Faiblesses Les agents de la douane ne sont pas forms Laroport na pas de chambre froide Seul le niveau central dispose dun plan de distribution thorique tenant compte des objectifs de couverture (DSR, DS), les plans ne sont pas suivis, la consommation moins renseigne et la demande presque nulle. (DS, CS) Absence dun systme fiable de distribution des vaccins Retard dans la commande du vaccin Rupture de vaccins nots tous les niveaux Absence de laboratoire national de contrle de qualit Taux de perte levs par rapport aux objectifs nationaux et mondiaux Les btiments abritant le PEV et ces magasins sont exigus et insuffisants; Aucun critre sur la GEV natteint le score de 80% La maintenance se fait au pif et surtout la corrective ; Le personnel nest pas form Insuffisance dans lapplication de la PFE par le personnel charg de la vaccination Faible capacit de stockage des vaccins au Niveau central Insuffisance du matriel de CDF au niveau intermdiaire et oprationnel (matriel vtuste) Insuffisance de la logistique roulante en faveur du PEV Insuffisance de moyens logistiques pour la stratgie avance et la stratgie mobile dans les districts (Motos) Mauvaise gestion des dchets contondants et exposition des cibles et personnel aux risques de contamination
Logistique -Chane de froid -Scurit des injections -Moyens de transport
Prs de 70% de structures disposent dun rfrigrateur et tous sont dots dun thermomtre cadran 60% des quipements de CDF sont relativement rcents avec une dure de fonctionnement infrieure a cinq ans Achat des vhicules par Etat et donation GAVI Acquisition dun camion frigorifique Les bureaux de service PEV sont logs dans les structures de soins Evaluation rcente de lefficacit de la gestion des vaccins et des entrepts centraux du PEV. Existence dune politique nationale de scurit des injections vaccinales et des directives Utilisation des SAB et des safety box pour les injections vaccinales
Tableau 32 (suite) : Rsum des forces et faiblesses du PEV Forces Surveillance pidmiologique Mobilisation sociale Existence dun systme de surveillance PFA, rougeole et FJ base sur le cas Existence dun point focal surveillance tous les niveaux Existence dun outil de validation des cas notifis Existence des listes des sites de surveillance active intgrant les structures publiques et prives avec priorisation Amlioration des dlais denvoi des chantillons au laboratoire de rfrence Existence de comits fonctionnels (CNEP et CNC) Existence des plans nationaux durgence de la Polio Suivi rgulier de la mise en uvre des plans par le GTC ou le IMB) Existence des structures de la surveillance tous les niveaux de la pyramide sanitaire avec un personnel y affect Rtro information rgulire et hebdomadaire (Weekly polio update et bulletin retro) Performance de la surveillance des PFA rpondant aux critres de certification Existence dun comit national de MOSO Existence des sous-comits rgionaux de MOSO PIC en tat de ractualisation Implication des ASC dans la recherche des perdus de vue Faiblesses
Tenue irrgulire des runions OMS- Laboratoire de la rougeole et Service de surveillance pidmiologique Absence des runions OMS--Laboratoire de rfrence de la Polo--Service de surveillance pidmiologique Groupe Spcial de confinement de la Polio non oprationnel Faible performance de la surveillance de la Rougeole , de la fivre jaune et du TMN Insuffisance de la confirmation labo des cas de rougeole et des FJ et absence de rendu des rsultats Absence dun laboratoire de sant publique Non accrditation du laboratoire de la rougeole par lOMS Personnel non form sur les techniques danalyser les chantillons de fivre jaune.
Faible implication des ONG/Associations et des autorits administratives, religieuses et traditionnelles dans le PEV de routine Faible motivation des ASC
Forces
Faiblesses Faible coordination des activits de communication du PEV de routine par le BIEC Faible appropriation de la communication par le niveau national Insuffisance des activits de communication en faveur du PEV de routine Absence/ insuffisance de supports de communication actualiss dans les formations sanitaires Faible taux dalphabtisation des femmes Insuffisance de financement pour la communication (la communication dpend en grande partie de partenaires Accent sur la communication de masse et lvnementiel Comprhension de la vaccination et des maladies cibles assez limite des parents (prdominance des maladies objet de campagne) Fonctionnement ponctuelle des sous-comit de mobilisation sociale Irrgularit de la participation des partenaires dautres secteurs au CCIA (finances, Dfense, etc) Faible engagement des partenaires Runions du staff de coordination interne irrgulire Absence des Normes et Standards du PEV
Attitude des parents favorables la vaccination Disponibilit faire vacciner les enfants avec les nouveaux vaccins (90%) Existence dune stratgie nationale de communication pour le PEV
Coordination/G estion du programme
Renforcement de capacits
Existence dune coordination nationale du programme de vaccination Existence dun Comit Technique dAppui au PEV fonctionnel Existence dun CCIA fonctionnel prsid par le Ministre de la sante publique avec la participation de plusieurs partenaires dautres secteurs Bonne collaboration avec lOMS, lUNICEF, et autres partenaires
Existence dun rseau de superviseurs et points focaux PFA forms
Dernire formation du cours MLM remonte 2002
Forces
Faiblesses Modules sur la gestion du PEV non intgr dans les curricula des coles de formation de professionnel de sant) Insuffisance des ressources humaines de qualit au niveau central et oprationnel Trs peu des mdecins chefs de DS sont forms en Sant Publique Non formation des agents nouvellement recruts Absence dun systme de supervision, de monitorage des activits Irrgularit de runions du comit charge de valider et harmoniser les donnes Irrgularit des supervisons du PEV de routine tous les niveaux. Faible qualit de la supervision Faible disponibilit de la grille de supervision dans les structures de sant Insuffisance des runions de monitorages surtout au niveau rgional et district par insuffisance des moyens financiers Pas de systme de suivi de la promptitude de donnes Qualit faible des runions du monitorage peu des structures transmettent dans le dlai requis les rapports au niveau hirarchique suprieur
Recrutements de nouveaux agents de sant Existence denseignants de facult et autres coles forms en Vaccinologie et l introduction des modules PEV dans les curricula de formation Existence dun agent form en communication Existence dun systme de la surveillance active des PFA sur lequel se focalisent les autres maladies vitables par la vaccination Existence dun guide de supervision intgre
Supervision
Suivi valuation
et
Existence des runions de monitorage des activits du PEV tous les niveaux impliquant tous les acteurs Les donnes mensuelles de vaccination arrivent dans le RMA la direction de planification (SNIS) MICS 2010 Revue externe du PEV 2012-06-05 Revue de la surveillance 2011 Evaluation semestrielle du Plan durgence Tenue des runions de monitorage dans les districts et dans les rgions Amlioration de la compltude dans la transmission des rapports (50% en 95% en 2006 et 100% en 2011)
Forces Financement Existence dun financement scuris de la vaccination avec dune ligne budgtaire pour achat des vaccins Les budgets de fonctionnement sont inscrits rgulirement au budget de ltat Appui financier soutenu des partenaires Contribution du gouvernement dans le financement des AVS le fonctionnement de la CDF;
Faiblesses Insuffisance dexcution du budget de lEtat Les ressources ne sont pas disponibles systmatiquement ;. Le non suivi par le PEV central de la ralisation des activits et la budgtisation des financements des partenaires. Le non transfert des fonds aux rgions temps, car les dcisions de faisabilit dune AVS ne sont pas prise au moins trois semaines avant les AVS
Environnement externe Tableau 33 : Opportunits et Menaces du PEV
Domaines Niveau National
Opportunits Engagement des Hautes Autorits du Pays et autorits administratives, religieuses et traditionnelles dans la vaccination et autres services de sant lis est disponible Extension de la couverture sanitaire Financement additionnel du systme de vaccination par le gouvernement Existence dun Partenariat en faveur de la vaccination : Contributions importantes des partenaires (OMS, UNICEF, GAVI, CDC, Fondation Gates, MSF etc) notamment pour la mise en uvre des campagnes (AVS polio, Mningite, Rougeole) et les nouveaux vaccins Renforcement des ressources humaines et matriel dans les Hub dans le cadre de la polio Fonds du ptrole Existence des radios de proximit dans la plupart des district Financement GAVI et autres partenaires Adoption de la Nouvelle Vision Stratgies Mondiale du PEV Initiative PPTE , DRSP
Menaces Complexit des mcanismes de dcaissement des fonds. Existences des zones daccs difficile (rgion du lac)
Existence des populations difficiles atteindre (nomades) Persistance des zones dinscurit (rgion Sila, Salamat)
Persistance de la circulation du PVS Persistance des pidmies (rougeole, cholra)
Niveau Mondial
Forte dpendance financire du programme envers les partenaires Nombreux dfis du pays dans le secteur sant en dehors de la vaccination (pidmie de cholra,) La persistance des pidmies (Polio, rougeole, TMN, cholera) dans les pays voisins Crise financire internationale Risque dpidmies et de nouvelles maladies
VI - ETABLISSEMENT DES PRIORITES NATIONALES Les principaux problmes identifis partir de lanalyse de la situation ont fait lobjet dune priorisation sur la base de leur gravit et la faisabilit de leur rsolution. Le tableau ci-aprs rsume ces problmes.
Tableau 34: Priorits nationales Description des problmes (a) et Priorits Nationales (b) Objectifs du PPAC Ordre Buts rgionaux et de mondiaux d'ici 2015 Priorit
Etapes du PPAC
Renforcer le cadre institutionnel et Faible capacits managriales managrial du Programme Elargi de du PEV Vaccination dici le 31 dcembre 2017
Dici fin 2017 recruter au moins 735 agents en charge de la vaccination Insuffisance qualitative et quantitative en RH pour la gestion du PEV Dvelopper les connaissances et les comptences de tous les agents
2014 le PEV est une direction technique 2014 Elaboration de la nouvelle politique nationale de vaccination est disponible et les normes et standards du PEV 2013-2017 : toutes les rgions laborent et excutent chaque anne des plans dactivits incluant le PEV 2013-2017 :100% des CS ont des ruptures nulles en supports de gestions PEV. 2013-2017 : la supplmentation en vitamine A est intgre dans le PEV de routine 2014-2017 : chaque niveau DS ; DRS et niveau central) value les plans labors 2014 ANR est mis en place 2013 : 167 2014 : 155 2015 : 139 2016 :136 Renforcer 2017 :137 comptences personnel
les du 1
Description des problmes (a) et Priorits Nationales (b) Objectifs du PPAC
Etapes du PPAC et et et et et
Ordre Buts rgionaux et de mondiaux d'ici 2015 Priorit
2013 : 50% du personnel form en PEV superviss 2014 : 75% du personnel form en PEV superviss impliques dans la vaccination tous 2015 : 80% du personnel form en PEV les niveaux dici le 31 dcembre superviss 2017 2016 : 90% du personnel form en PEV superviss 2017 : 100% du personnel form en PEV superviss Non atteinte des objectifs de couverture vaccinale pour tous les antignes selon le GIVS 2013: 63% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3 2014: 68% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3 2015: 78% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3 2016: 86% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3 2017: 90% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3
- Dici 2017, la CV de tous les antignes au niveau national est au 2013: 65% de CV en VAR moins de 90% 2014: 70% de CV en VAR 2015 : 75% de CV en VAR 2016 : 85% de CV en VAR 2017 : 90% de CV en VAR 2013 : 80% de CV en VAT2+ 2014 : 85% de CV en VAT2+ 2015 : 88% de CV en VAT2+ 2016 : 90% de CV en VAT2+
Accrotre et maintenir la couverture vaccinale de tous les pays au 1 moins 90% au niveau national et dau moins 80% dans tous les districts
Etapes du PPAC 2017 : 90% de CV en VAT2+
Ordre Buts rgionaux et de mondiaux d'ici 2015 Priorit Dici 2012 tous les pays ont au moins 80% des DS avec des 1 CV de 80% sur tous les antignes
2013: 50% DS; Dici 2017, 80% des districts 2014: 60 % DS sanitaires ont des CV >=90% pour 2015: 70% DS; tous les antignes 2016: 75% DS; 2017 : 80% DS Penta1/Penta3 : 2013: 16% ; 2014: 13 % 2015: 6% ; 2016: 4% ; 2017 : 4%
Dici 2017, 90% des districts ont les taux dabandon DTC1-HepB1/Hib1BCG/VAR : DTC3 HepB3/Hib3 et BCG/VAR 2013: 12 % ; < 10% 2014: 10 % 2015: 10 % ; 2016: 10 % ; 2017 : 10 % Dici fin 2017 introduire dans 100% Ralentissement dans de DS les vaccins contre le lintroduction des nouveaux pneumocoque Rotavirus et la vaccins mningite de souche A dans le PEV de routine
Rduire les taux dabandon DTC1/ 1 DTC3 et BCG/VAR moins de 10%
2015 : introduction du vaccin contre le Adopter de nouveaux 1 pneumocoque vaccins 2015 : introduction du vaccin contre la mningite de souche A 2017 : introduction le vaccin contre le rota virus
Description des problmes (a) et Priorits Nationales (b) Objectifs du PPAC Dici fin 2017 arrter la circulation du PVS , maintenir linterruption de la circulation de la polio et raliser le processus de certification
Etapes du PPAC
Ordre Buts rgionaux et de mondiaux d'ici 2015 Priorit 1
2013 2015: maintien de linterruption de circulation du PVS Eradiquer la polio 2016: Rdaction de la documentation finale de la certification polio Dici fin 2013 : arrt des flambes pidmiques Dici fin 2015, contrler la rougeole Dici fin 2017 atteindre le niveau de pr limination de la rougeole Incidence du TMN 2013: poursuite des AVS TMN 2014 : limination TMN 2014- 2017 maintien de llimination du TMN (1 cas /1000 NV) Fin 2013 arrt des pidmies 2014-2017 maintien de labsence des pidmies
Dici fin 2017, contrler et liminer la rougeole
Eliminer la rougeole
Dici 2017, rduire au plus un cas Persistance de la circulation le nombre de cas de TMN dans du PVS et des pidmies de 100% de DS rougeole, TMN et mningite Dici fin 2017 liminer les pidmies de mningite de souche A Dici 2017, Maintenir labsence de circulation du virus de la fivre jaune Non atteinte des principaux Mettre en place une surveillance des indicateurs de surveillance des PFA a base communautaire dans PFA dans tous les districts tous les districts Maintenir un taux de PFA non polio suprieure ou gale 2 dans toutes Persistance de la circulation les rgions /districts du PVS et des pidmies de
Eliminer le TMN
Eliminer mningite
la 1
De 2013 2017, nisoler aucun cas de fivre jaune Eliminer la FJ
2013-2017 : Au moins 80% district/rgion Assurer lradication 1 ont atteint les indicateurs de performances : la poliomylite - Taux de PFA non polio suprieure ou gale 2 - Au moins 80% du Taux de selles adquats (chantillons de selles dans les 14 jours
Etapes du PPAC
Atteindre au moins 80% des chantillons prlevs dans les 14 suivant le dbut de la paralysie). jours qui suivent la paralysie a tous - 80% des prlvements de selles sont transmis au niveau central dans les 72h. les niveaux La Surveillance rougeole, Rougeole : fivre jaune, TMN et Mningite nest pas Dici fin 2017 atteindre dans au performante moins 80 de DS, les principaux indicateurs de surveillance : -
Assurer le contrle maladies 80% des DS ont notifi au moins De 2013-2017 : 80% des districts atteignent des les indicateurs majeurs de performance vitables par la 1 cas suspect vaccination 80% des cas ont t investigus Taux druption non rougeoleux suprieur 2 Fivre jaune
Fivre jaune : Assurer le contrle De 2013-2017 : 80% des districts atteignent des maladies les indicateurs majeurs de performance vitables par la Dici fin 2017, vaccination - Au moins 80% des districts notifie au moins 1 cas suspect de fivre jaune par - Au moins 80% des cas ont t investigus
Etapes du PPAC
Dici fin 2013 mettre en place la surveillance du TMN base sur Assurer le contrle les cas 2013 : mise en place du systme de des maladies surveillance base dur le cas vitables par la 1 Dici fin 2017 80% des cas sont vaccination investigus 2013-2017 investigation de tous les cas
Dici fin 2017 mettre en place un systme de surveillance de la 2013-2017 au moins 80% des DS ont un systme de surveillance performant mningite de souche A Ramener sensiblement les taux de pertes de vaccins en de des seuils retenus par lOMS dici 2017 2013 BCG 50% VAR 30% PENTA 10% Garantir laccs aux 1 VPO 25% VAT 25% vaccins de qualit 2014 BCG 40% VAR 25% PENTA 5% VPO 20% VAT 20% 2015 BCG 30% VAR 20% PENTA 5% VPO 20% VAT 20% 2016 BCG 30% VAR 20% PENTA 5% VPO 15% VAT 15% 2017 BCG 30% VAR 20% PENTA 5%
Faible systme de gestion des vaccins, de la CDF ; et des dchets contondants
Etapes du PPAC
VPO 10% VAT 10%
Eliminer correctement les dchets contondants dans 80% de DS dici 2017
Rendre oprationnels tous les matriels de conservation et tous les niveaux de maillons de CF ; zro rupture de CF dici 2017
2013 fournitures de matriels 100% de structures et quipement de 30% DS en incinrateur 2014 fournitures 100% quipement incinrateurs dans 30% DS 2015 fournitures 100% quipement incinrateurs dans 20% DS 2016 maintien 2017maintien 2013 rendre fonctionnels 75% 2014 rendre fonctionnels 85% 2015 rendre fonctionnels 95% 2016 tous les appareils fonctionnels 100% et sans rupture de CF 2017 tous les appareils fonctionnels 100% et sans rupture de CF
Prvenir les risques lis llimination 2 des dchets
Renforcer le systme 1 de vaccination
Description des problmes (a) et Priorits Nationales (b) Objectifs du PPAC Ramener les ruptures de stocks en vaccins et matriels au niveau de tous les maillons de conservation (dpts nationaux, sous nationaux, DS et PPS) de 60% 0% dici 2017 Dici 2017, augmenter la proportion nombre denfants et mres compltements vaccins de 32% 90% au PEV de routine selon le calendrier vaccinal.
Etapes du PPAC 2013 rduire les ruptures 30% 2014 rduire moins de 10% 2015 assurer lapprovisionnement rupture 2016 sans ruptures de stocks 2017 sans ruptures de stocks
sans
Garantir laccs aux vaccins de qualit 1
Insuffisance dinformation sur la vaccination des populations
Donne de base :32% (revue externe du PEV 2012) - 2013 : 50% - 2014 : 70% - 2015 : 85% - 2016 : 90 - 2017 : 90% -
Dici 2017, augmenter la proportion des parents connaissance le calendrier vaccinal de 28% 95%.
Donne de base : 28% (CAP) -2013 : 50% - 2014 : 70% - 2015 : 85% - 2016 : 90 - 2017 : 90%
Etapes du PPAC
Dici fin 2007la % des parents qui donnent des raisons lies la communication comme obstacle principal la vaccination est passe de 42% 10% Dici 2017, la % des enfants non vaccins pendant les AVS est de 11% moins de 5%
Portez le niveau des investissements Sous financement des pour le PEV sur le budget de lEtat investissements pour le PEV de 51 365 180 $ USD en 2011 (CDF et matriel roulant) 123 083 643 en 2017 Insuffisance dexcution du Porter le taux budget de lEtat budgtaire de lEtat 2017
Donne de base : 42% (CAP) - 2013 : 30% - 2014 : 20% - 2015 : 15% - 2016 : 10 - 2017 : 10% Donne de base : 11% (MI, juin 2012) - 2013 : 5% - 2014 : 5% - 2015 : 4% - 2016 : 4% - 2017 : 4% 2013: 99 572 234$ 2014: 102 933 588$ 2015: 115 482 068$ 2016: 117 083 291$ 2017: 123 083 643 $
Accrotre et maintenir la 1 couverture vaccinale
Assurer la prennit du financement du 2 PEV Assurer la prennit du financement du 2 PEV
dexcution 2013- 2017: 100% 100% en
VII- FINALITE DU PPAC Le cadre stratgique de vaccination dans le monde Vision et Stratgie Mondiale pour la Vaccination (GIVS), adopt par lAssemble Mondiale de la Sant en 2005 invite tous les pays du monde instaurer une couverture vaccinale nationale dau moins 90% pour tous les antignes au niveau national et dau moins 80% dans tous les districts dici 2010. Cette couverture devra tre maintenue dans tous les pays lhorizon 2015.De plus le GIVS recommande galement de rduire durant la mme priode 2010 la mortalit rougeoleuse de 90% par rapport aux taux de 2000. Cette mortalit devrait tre aussi rduite de 2/3 les taux de mortalit et de morbidit infantiles globale dus aux maladies vitables par la vaccination dici 2015. Les rcentes tudes sur le PEV et mme les donnes administratives montrent que le Tchad avait des niveaux de couvertures trs en de de ces normes fixes pour 2010. Conscient de cette ralit et de la ncessit damliorer significativement les couvertures vaccinale, le TCHAD va uvrer au cours de ce Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2013-2017 pour atteindre les objectifs de 2015 de GIVS afin de donner la vaccination sa juste valeur dans latteinte des objectifs du millnaire pour le dveloppement. Pour ce faire les efforts seront faits pour assurer lgalit daccs de tous aux services de vaccination, augmenter lutilisation des services de vaccination par un plus grand nombre de personnes, dintroduire de nouveaux vaccins et dassurer lintgration de la vaccination dautres interventions sanitaires. VIII-VISION Le PEV vise atteindre et maintenir une couverture vaccinale 90% pour tous les antignes dans 80% des districts durant la priode de 2013-2017. IX- OBJECTIF GENERAL Contribuer la rduction de la morbidit et de la mortalit lies aux maladies vitables par la vaccination. X- OBJECTIFS SPECIFIQUES STRATEGIES ET ACTIVITES Dans le cadre du renforcement institutionnel et managrial du PEV : - Dici fin 2017 lever la position du PEV en direction - Dici fin 2017 tous les agents en charge de la vaccination sont forms en gestion du PEV (MLM) - dici fin 2017 lANR est mis en place et rendu fonctionnel En matire de laugmentation de la couverture vaccinale et la rduction du taux dabandon - atteindre au moins 90% de couverture vaccinale de tous les antignes du PEV suivant les projections ci-dessous.
Tableau 35: Projection de couverture vaccinale en % au Tchad de 2013 2017 Antignes/ contacts BCG Penta1 Penta2 Penta3 Polio1 Polio2 Polio3 VAA VAR VAT2+ Pneumocoque Rotavirus Situation actuelle CV en % (Revue 2012) 68 55 49 42 68 60 52 45 54 76 2013 78 75 65 63 75 65 63 60 65 80 Projections annuelles CV en % 2014 83 78 70 68 78 70 68 65 70 85 2015 88 83 80 78 83 80 78 75 75 88 78 2016 92 90 87 86 90 87 86 85 85 90 82 2017 95 94 90 90 94 90 90 90 90 90 90 80
- Dici 2017, 90% des districts ont les taux dabandon DTC1-HepB1/Hib1-DTC3 HepB3/Hib3< 10% Tableau 36: Projection de couverture vaccinale en % au Tchad de 2013 2017 Situation Projections annuelles CV en % actuelle CV en % (Revue 2013 2014 2015 2016 2012) Taux Abandon Penta1/Penta3 25% Taux dabandon BCG /VAR 16% 12% 13% 10% 6% 10% 4% 10%
2017 4% 10%
4.3.2 En matire dintroduire de nouveaux vaccins o o o o Dici fin 2015, introduire le vaccin antipneumoccoccique dans le PEV de routine Dici fin 2015, introduire le vaccin contre la mningite de souche A Dici fin 2017, introduire le vaccin du Rotavirus dans le PEV de routine Dici fin 2017 doter toutes les structures de vaccination en matriel de chaine de froid recommand conformment au plan de revitalisation
4.3.3 En matire dintgration dans le PEV de routine dautres activits pour la survie de lenfant. o Intgrer la Vitamine A dans le PEV routine dans au moins 90% des CS dici fin 2015 4.3.4 Dans le domaine de lacclration des initiatives mondiales o Interrompre la circulation du PVS tout prix dici fin Dcembre 2015 par des AVS de qualit et maintenir linterruption de la circulation du polio
o o o o o
Dici fin 2013 liminer le TMN dans 100% des districts de sant Rduire de 95% la mortalit due la rougeole dici fin 2015 Dici 2017 labsence de circulation du virus de la fivre jaune Dici fin 2017 arrter les pidmies de mningite souche A Dici 2017, accrotre le financement national pour les activits de vaccination
4.3.5 Dans le domaine de lapprovisionnement en vaccins de qualit et logistique o Ramener sensiblement les taux de pertes de vaccins en de des seuils retenus par lOMS dici 2017 o Ramener les ruptures de stocks en vaccins et matriels au niveau de tous les maillons de conservation (dpts nationaux, sous nationaux, DS et PPS) de 60% 0% dici 2017 o Rendre oprationnels tous les matriels de conservation et tous les niveaux de maillons de CF ; zro rupture de CF dici 2017 (migrer du krosne au systme solaire) 4.3.6 En matire de scurits des injections et gestion des dchets o Eliminer correctement les dchets contondants dans 80% de DS dici 2017 4.3.7 En matire de communication pour le PEV o Dici 2017, augmenter le nombre denfants compltements vaccins de 32% 90% au PEV de routine selon le calendrier vaccinal. o Dici fin 2007la % des parents qui donnent des raisons lies la communication comme obstacle principal la vaccination est passe de 42% 10% o Dici 2017, augmenter la proportion des parents connaissance le calendrier vaccinal de 28% 95%. 4.3.8 Assurer une bonne mise en uvre du Programme o Dici 2017, accrotre le financement national pour les activits de vaccination de sorte rduire compltement la dpendance du PEV du financement extrieur o Dici 2017 recruter au moins 735 agents pour la gestion du PEV tous les niveaux
Tableau 37: Objectifs stratgies et activits essentielles Composante : Gestion du programme Objectif (1) Stratgie (2) Plaidoyer et renforcement des capacits institutionnelles Activits essentielles (3) Plaider auprs du MSP pour lrection du PEV en direction technique afin de renforcer la position du programme Recruter des agents pour la gestion du PEV Rviser la politique nationale de la Vaccination Elaborer les normes et standards du PEV Amener les rgions, les districts et les ZR a labor chaque anne un plan dactivits dont la vaccination Superviser 1 fois/trimestre les DS et chaque mois les CS Conduire priodiquement des monitorages des activits vaccinales tous les niveaux Tenir rgulirement les runions de validation et dharmonisation des donnes au niveau central et des rgions Tenir mensuellement/trimestriellement les runions de CCIA et les documenter Doter/renouveler les outils informatiques au niveau des DSR pour la gestion informatise de stock et des donnes de vaccination Evaluer chaque semestre les activits de vaccination au niveau central Organiser une revue externe du PEV couple lenqute de CV Rendre effective lintgration de la supplmentation en vitamine A dans la vaccination de routine
Renforcement de la planification, supervision, suivi et valuation Renforcer le cadre institutionnel et managrial du Programme Elargi de Vaccination dici le 31 dcembre 2017 Renforcement de la gestion du programme
Intgration des interventions
Composante : Renforcement des capacits Objectif (1) Stratgie (2) Dvelopper les connaissances et les Renforcement des capacits comptences de tous les agents impliques dans la vaccination a tous les niveaux dici le 31 dcembre 2017 Activits essentielles (3) Former les agents sur la gestion du PEV (cours MLM) Former en cascade les agents sur les principes gnraux de la vaccination Amener les ECD laborer un plan de supervision Former les agents sur la logistique et maintenance (cours CCL) Former les agents en matire de communication pour le PEV Appuyer les ECD conduire les supervisions formatives vers les RCS Construire et Rhabiliter les centres fixes de vaccinations Acheter les moyens roulants
Dici fin 2017 les btiments abritants les Renforcement des infrastructures magasins et les dpts du PEV sont construits et rhabilits Dici fin 2017 toutes les dlgations, rgions Renforcement de la logistique et DS ont des moyens roulants ( motos, vhicules Composante : Prestations Objectif (1) - Atteindre au moins 90% la couverture vaccinale de tous les antignes au niveau national selon les projections vaccinales annuelles dici le 31 dcembre 2017 - Atteindre au moins 80% le nombre de district avec une couverture de tous les antignes 80% dici le 31 dcembre 2017
Stratgie (2) Activits essentielles (3) Renforcement de la planification Appuyer la micro planification de districts Amlioration de loffre des services Effectuer la supervision formative des agents en charge de la vaccination Renforcement des capacits Mise en uvre de la stratgie ACD Mettre en uvre les stratgies mobiles et avances et autres stratgies novatrices Organiser des campagnes acclres de vaccination Organiser des Semaines de sant de la mre et de lenfant Renforcement des Organiser la semaine africaine de la vaccination stratgies Dvelopper les stratgies spciales datteinte des nomades et des
Objectif (1)
Stratgie (2) spciales datteintes les nomades et les insulaires Renforcement du PEV systmatique lors des AVS
Activits essentielles (3) insulaires.
Eradiquer la poliomylite dans le pays, liminer la rougeole et le TMN, contrler la FJ et la mningite dici le 31 dcembre 2017
Introduire dici fin Dcembre 2017 les nouveaux vaccins : antipneucococciques et Rotavirus
Organiser la rcupration des enfants au PEV systmatique lors de toutes les AVS Organiser les AVS contre la poliomylite Organiser les ripostes aux cas confirmes de poliomylite Assurer les activits du sous groupe Rviser le plan dlimination du TMN Identifier les nouveaux districts hauts risques du TMN Organisation des AVS de qualit Organiser des AVS TMN dans les districts hauts risques Organiser des campagnes de suivi contre la rougeole Renforcement de la planification Organiser des campagnes de riposte contre la rougeole en cas dpidmie confirme Renforcement de limmunit Organiser des campagnes de riposte contre la fivre jaune aprs collective confirmation des cas Organiser des campagnes de riposte contre la mningite souche A aprs confirmation des cas Soumission de propositions Elaborer deux propositions dintroduction de vaccin contre le pneumocoque et contre le rotavirus soumettre GAVI Mettre en uvre lintroduction du vaccin contre le pneumocoque et le Rotavirus
Composante : Surveillance Objectifs Stratgies Activits principales Assurer la surveillance active des cas de PFA dans les zones de sant Assurer lexpdition des chantillons des prlvements e toutes les maladies sous surveillance dans les dlais recommands
Dici 2017, atteindre les indicateurs recommands dradication de la polio du Renforcement de la surveillance contrler et pr- limination de la
Objectifs
Activits principales Doter toutes les ZS en Kits de prlvement de toutes les maladies sous surveillance Investiguer tout cas de PFA, de rougeole, fivre jaune, TMN et mningite Organiser les sessions de formation du personnel et Reco au niveau oprationnel en surveillance des maladies vitables par la vaccination Organizer les revues priodiques Actualiser et vulgariser les directives sur la gestion des chantillons biologiques tous les niveaux Assurer le fonctionnement des comits (CNEP, CNC.) Organiser des runions annuelles de concertation au Ministre rougeole, de llimination du TMN Renforcement des capacits du personnel avec les membres des comits polio Elaborer les plans d'action des comits au niveau oprationnel et des comits Renforcement de la planification du suivi Organiser rgulirement des runions techniques OMS-MSP et et valuation tous les laboratoires de rfrence des chantillons (Labo rougeole, Institut Pasteur e Yaound) Renforcement du suivi des chantillons Organiser les activits de prparation du rapport de certification de l'radication de la polio Rendre oprationnel du Sous groupe confinement de la Polio Assurer la recherche active dans les DS travers les visites dans les sites de notification. Assurer le fonctionnement du laboratoire rougeole
Stratgies
Composante : communication Objectif (1) Stratgie (2) Activits essentielles (3) Dici 2017, augmenter le nombre Communication pour le changement social Mettre en place un rseau des 1000 relais communautaires denfants compltement vaccins et de comportement niveau national dans le cadre dune approche intgre de enfants de 0 23 mois aux services de communication pour la sant. vaccination de routine selon le Produire des supports de visibilit et pour la communication calendrier vaccinal. interpersonnelle et les objectifs du PEV (25.000 affiches, 50.000 dpliant) Elaborer et mettre en uvre un plan media dans 30 stations radio communautaire, TV nationale et rseaux de tlphonie mobile Intgrer le PEV dans le curricula scolaire. Organiser deux sessions annuelles de briefing des chefs dtablissement scolaire dans 20 districts prioritaires (40 sessions pour) Dici 2017, augmenter et maintenir Renforcement de la mobilisation sociale et Cartographier et valuer les rseaux actifs et crer un cadre 95 % le nombre des parents qui du partenariat de partenariat afin didentifier un rseau par district (63 prsentent leurs enfants lors du districts) passage des quipes de vaccination Rendre fonctionnels les 22 comites MOBSOC Polio / AVS chaque AVS pour les diffrents au niveau intermdiaire avec la participation de tous les antignes planifis acteurs relevant et largir ses comptences au PEV de routine et la surveillance communautaire.
Rendre fonctionnels les 63 comites MOBSOC Polio /AVS au niveau priphrique avec la participation de tous les acteurs relevant et largir ses comptences au PEV de routine et la surveillance communautaire Composante : approvisionnement Objectif (1) Ramener sensiblement les taux de pertes de vaccins en de des seuils retenus par lOMS dici 2017 des vaccins de qualit et logistique Stratgie (2) Renforcement du systme de gestion des stocks Renforcement des capacits des agents.
Activits essentielles (3) Acqurir des vaccins et matriel dinjection et consommables en quantit suffisante Assurer lapprovisionnement rgulier des rgions Rendre pleinement fonctionnel lAutorit Nationale de Renforcement de la supervision, du suivi Rglementation des vaccins et valuation Rhabiliter les quipements de la chane de froid Crer quatre dpts sub-nationaux de ravitaillement des rgions en vaccins Renforcement de la gestion des dchets Entretenir et clturer les locaux du PEV Mettre en uvre le plan de renforcement de la logistique roulante Renforcement de la CDF et autres Equiper 14 DS en moyen de communication radio matriels Doter les CS en kits de prlvement et en porte vaccins Assurer le ravitaillement en vaccin polio oral en cas de riposte Approvisionner les CS en matriel dinjection sre Construire les incinrateurs dans 90% des CS Equiper de DS et DSR en outils informatiss. Mettre disposition des outils et collecte donnes Compiler, analyser les donnes et faire la rtro information Suivi de gel de vaccins tous les niveaux Contractualiser les quipes de maintenance du matriel CDF et logistique Suivre les cahiers de charges
Rendre oprationnels tous les matriels de conservation et tous les niveaux de maillons de CF ; zro
Objectif (1) rupture de CF dici 2017
Stratgie (2)
Activits essentielles (3) Evaluer priodiquement les activits de la surveillance Equiper les structures en matriels de CDF solaires Installation des CF/groupes
Former les agents Insuffisance du monitorage de Renforcement de la gestion efficace des Informatiser du systme de gestion des stocks. temprature. vaccins Coordonner et rapporter les donnes tous les niveaux. Politique de gestion non actualise et Suivre les activits pour action diffuse tous les niveaux des maladies Il nexiste pas une politique de - Formaliser et externaliser (a) les contrats de transport maintenance pour la distribution des vaccins et consommables de vaccination du niveau central jusquau niveau district et (b) les contrats de maintenance des quipements de la chane du froid (chambres froides, groupes lectrognes, rfrigrateurs solaires, vhicules, etc.). juillet 2012dcembre 2017 Remplacer progressivement krosne par ceux solaires les appareils CDF
Composante : financement Objectif (1) Portez le niveau des investissements pour le PEV sur le budget de lEtat de x en 2011 a X en 2017 Porter le taux dexcution budgtaire de lEtat de x en 2011 a x en 2017 Stratgie Activits essentielles (2) (3) Renforcement du financement de la Renforcer le plaidoyer pour rendre disponible les ressources vaccination inscrites dans le budget de lEtat Utiliser la semaine africaine de la vaccination pour mieux mobiliser les ressources pour le PEV
XIII- SUIVI EVALUATION Cadre institutionnel de mise en uvre du Plan Pluri Annuel Complet La responsabilit de la mise en uvre des stratgies et activits de ce plan quinquennal incombe essentiellement au Ministre de la Sant Publique avec comme fer de lance le Service National PEV. Un plan annuel de mise en uvre dcoulant de ce plan quinquennal sera labor pour chaque exercice annuel. Le plan annuel comportera des objectifs prcis atteindre, un chronogramme dactivits ainsi que lentit responsable de la mise en uvre. Des cots plus prcis des activits conduire seront dgags et les sources de financement indiques. Des indicateurs prcis et dtaills seront labors dans ce plan pour permettre une valuation annuelle qui sera conduite par le PEV ainsi que les partenaires tant internes quexternes. Le Comit de Coordination Inter Agence pour le PEV devra mobiliser les fonds et autres moyens de mise en uvre ncessaires pour permettre au PEV datteindre les objectifs. Il devra aussi jouer un rle de supervision et de suivi de la mise en uvre du plan annuel PEV et sassurer que les fonds allous au PEV sont grs de faon transparente. Laugmentation annuelle de la couverture vaccinale du PEV ainsi que la mise jour des donnes de mortalit et morbidit, de rduction des taux de perte en vaccin et des taux dabandon sont autant dindicateurs de proximits que le CCIA pourra utiliser pour suivre rgulirement les performances du PEV et actualiser le PPAC. Le tableau ci-aprs comprend les diffrents indicateurs qui seront utiliss pour monitorer le niveau de ralisation des activits planifies Le rapport de suivi / valuation sera rgulirement port la connaissance des membres du CCIA. Tableau 38: Indicateurs de suivi OBJECTIF INDICATEURS SOURCES DES DONNEES Rapports mensuels dActivit des CS Rapports de formation Rapports/Contrats Rapports dactivits de sensibilisation Rapports de supervision Rapports des runions de monitoring Rapports dactivits Rapports dactivits Rapport annuel PERIODICITE Mensuelle Semestrielle Trimestrielle, bimestrielle et semestrielle
- Taux de couverture par antigne - Taux dabandon Penta1/penat3 et BCG/VAR - % dagents Atteindre une forms/planifis couverture - Nombre denfants non vaccinale de 90% vaccins au Penta3, par antigne au VAR et des femmes en niveau national et VAT2+ dau moins 80% - Nombre des CS ayant dans les districts tablis le contrat de performance - % de DS utilisant les relais communautaire pour la sensibilisation - Nombre de supervisions ralises
81
OBJECTIF
INDICATEURS - Nombre de sorties avances / mobiles ralises - Nombre de districts avec micro plan Nombre de runions de monitoring ralises par niveau Taux des PFA non polio Taux de selles prleves dans les 14 jours Nombre de cas de poliovirus sauvage isol Nombre de cas sur 1 000 naissances vivantes Nombre de cas investigus sur nombre de cas notifis Nombre de ripostes ralises Morbidit et mortalit de la rougeole par rapport la situation de 2005 Nombre de cas ayant fait lobjet de prlvement sanguin Tx de cas suspects non rougeoleux Nombre de cas ayant fait lobjet de prlvement Nombre de ripostes ralises Taux de pertes Nombre de jours avec rupture de stock Nombre des sites secondaires de ravitaillement des rgions en vaccins crs
SOURCES DES DONNEES
PERIODICITE
Dici 2017 radiquer la poliomylite
Rapports hebdomadaires de surveillance
Hebdomadaire
Dici 2017 liminer le ttanos maternel et nonatal
Rapport hebdomadaire de surveillance Rapports dinvestigation et de riposte
Hebdomadaire Selon les cas
Dici fin 2017 atteindre les indicateurs de pr limination de la rougeole
Rapport hebdomadaire de surveillance
Hebdomadaire
Dici fin 2017 arrter les pidmies a Mningite de souche A Dici 2017 atteindre et maintenir un niveau de rupture zro en vaccins, matriel dinjection et autres consommables
Rapport hebdomadaire de surveillance
Hebdomadaire
Rapports mensuels de tous les niveaux Rapports de supervision PV de rception
Mensuelle Trimestrielle, bimestrielle et semestrielle
82
OBJECTIF Dici 2017 garantir la scurit des injections dans toutes les formations sanitaires Dici 2017 assurer la prennit du financement du programme Dici fin 2017 la proportion des enfants compltement vaccins est de 90% au moins en routine et pendant les AVS Dici 2017, augmenter et maintenir 95% la proportion des parents qui prsentent leurs enfants lors du passage des quipes de vaccination chaque AVS pour les diffrents antignes planifis
INDICATEURS Cas de MAPI rapports Nombre de CS disposant dun incinrateur Nombre de botes de scurit dtruites au niveau des CS Pourcentage du budget de lEtat allou la vaccination Proportion des fonds mobiliss par rapport la prvision % parents des enfants 0-23 mois denfants compltement vaccins. Nombre denfants non vaccins sur tous les antignes du PEV d routine et pendant les AVS % parents des enfants 0-23 mois qui affirment que ses enfants ont t vaccines chaque campagne % des enfants absents lors des AVS % des cas de refus lors des AVS
SOURCES DES DONNEES
PERIODICITE
Rapports mensuels PEV des CS et districts Mensuelle Rapports de Trimestrielle, bimestrielle destruction des boites et semestrielle de scurit
Budget annuel de lEtat Rapport annuel des dpenses
Semestrielle
Trimestrielle /semestrielle
Priodiquement Rapport des AVS
XII- ANALYSE DES COUTS ET FINACEMENTS Afin danalyser les cots et financement actuels et projets du programme de vaccination pour les annes 2013-2017, le Tchad a utilis loutil danalyse des cots et financement pour la planification pluriannuel, version 1.3 dcembre 2005 . Loutil dment rempli est joint sous forme lectronique ce plan. Cet outil a galement permis au pays danalyser les carts financiers correspondants
83
Mthodologie La collecte des donnes a t faite sur base de formulaires standardiss et prenant en compte les informations demandes dans loutil danalyse des cots et financements du programme mis la disposition du pays par GAVI. Les partenaires impliqus dans le secteur de la sant ont t contacts pour la collecte, mais galement pour la vrification et validation des donnes fournies. En plus, une revue des documents disponibles dans diffrents secteurs de la vie nationale, tels que les Ministres du Budget, des Finances et de la Sant, a complt les informations recherches. Le cot total du Programme Elargi de Vaccination inclut les cots rcurrents, les cots en capital4 ainsi que les cots partags rpartis tous les niveaux du systme sanitaire. Les cots directs de la vaccination incluent les vaccins, les matriels dinjection, le personnel, le transport, la maintenance et les frais gnraux, la formation court terme, la mobilisation sociale et lIEC, le contrle et la surveillance des maladies, la gestion du programme, et autres cots rcurrents. La difficult rencontre dans la reconstitution des donnes sur le financement du PEV au niveau central, intermdiaire et oprationnel est la base de la sous-estimation des cots du programme. En consquence, les cots des interventions sont mal connus au niveau national. Donnes quantitatives sur les cots relatifs lanne de base Pour lanne 2011, le cot total du programme sest lev 51 365 180 $USD dont 40 670 626 $ USD (79%) pour les cots rcurrents de routine, 572 573 USD (1%) pour les cots en capital, 5 198 250 USD (10%) pour les cots partags et 4 923 732 $ USD (9%) pour les cots des activits de vaccination supplmentaires (AVS). Aux niveaux des Districts Sanitaires, ces cots sont aussi influencs par lappui logistique assur par les partenaires qui interviennent directement sur terrain tels que WORLD VISION, Coopration franaise, Autres Agences de coopration bilatral, etc. Tableau 39 : Indicateurs de base pour lanne 2011
Indicateur pour l'Anne de Rfrence Dpenses Total en Vaccination Campagnes de vaccination Vaccination de routine par habitant par enfant DTC3 % vaccine et matriel d'injection % financement du gouvernement % dpenses totales de sant % dpenses totales de sant du gouv. % PIB Total des cots partags % des cots partags dans le total TOTAL 2011 $46 166 931 $4 923 732 $41 243 199 $3,4 $202,6 2,9% 98,1% 4,7% 11,8% 0,46% $5 198 250 644$0 $51
365 180
Au cours de lanne 2011, le cot de vaccination de routine a t valu 3, 4 $USD par habitant, ce qui quivaut 0,46% du PIB pour la mme anne.
4
ils comprennent les quipements de la chane de froid et de transport ainsi que les quipements informatiques et de communication 84
Le cot par enfant vaccin pour trois doses de DTC slve 202,6 USD. Il ressort de ce tableau que la proportion de la contribution du gouvernement lui seul est de 98% et que ce montant reprsente 4,7% des dpenses totales de sant. Besoins en ressources futures et financement du programme Les projections des ressources futures refltent les actions envisages dans ce plan. Ces actions ont t dveloppes partir des priorits du programme, lesquelles ont t identifies par un nombre dvaluations conduites (MICS 2010, EGEV en 2010, revue externe de la surveillance en 2011 et l revue externe du PEV en 2012). Dautres documents ont aussi servi llaboration des estimations des besoins futurs : Le PEV prvoit un grand volet de gestion du programme ax sur des actions de renforcement de la coordination et du partenariat, et celui de la prennisation financire. Cette gestion de programme se fera au niveau central, intermdiaire et oprationnel travers les runions de coordination et les revues trimestrielles de districts. La surveillance pidmiologique sera renforce surtout au niveau des zones de sant en tandem avec la vaccination de routine et les AVS. Compars aux documents mentionns plus haut, les projections de ressources prennent aussi en compte un nombre plus lev des campagnes de vaccination des masse sous forme des AVS contre la polio, eu gard aux efforts rgionaux dradication de la polio et spcialement de larrt de la circulation rtablie du PVS depuis 2006. Pour poursuivre ses efforts dans lintroduction des nouveaux vaccins, lintroduction du vaccin contre les infections Pneumocoque commencera en 2015 et se poursuivra en 2017 avec celui contre le Rotavirus. Les besoins en ressources pendant la priode de ce PPAC sont estimes 558 154 823 $ USD . Les besoins les plus importants sont reprsents par la, prestation des services et les vaccins et logistiques.
85
Le tableau ci-dessous montre la projection des besoins en ressources de 2013 2017 Tableau 40: les projections des besoins en ressources de 2013-2017
Dpense COMPOSANTE PPAC Vaccins et Logistiques Prestation de service Plaidoyer et Communication Monitorage et Surveillance Epidmiologique Management du Programme Activits supplmentaires de vaccination Cots partags de systmes de sant GRAND TOTAL 2011 US$ $2 293 147 $7 963 921 $191 111 2013 US$ $9 586 249 $34 459 028 $295 411 Besion en Ressources Futures 2014 US$ $26 694 483 $35 699 239 $312 166 2015 US$ $35 664 680 $36 977 809 $329 872 2016 US$ $35 309 795 $38 127 100 $348 583 2017 US$ $38 069 543 $39 723 831 $368 354
$1 500 000 $29 295 020
$1 606 500 $30 918 709
$1 720 562 $31 866 793
$1 842 721 $32 844 484
$1 973 555 $33 852 735
$2 113 677 $34 892 534
$4 923 732 $5 198 250 $51 365 180
$667 285 $22 039 053 $99 572 234
$694 089 $5 946 256 $102 933 588
$1 497 889 $6 324 612

$115 482 068
$751 205 $6 720 319 $117 083 291
$781 628 $7 134 076 $123 083 643
Le tableau montre que le cot du PEV de routine augmente progressivement dune anne lautre. Cette augmentation est plus importante partir de 2015. Ce cot est pass de $99 572 234USD en 2013 $123 083 643 USD. Ces augmentations sont essentiellement dues lintroduction des nouveaux vaccins durant la priode de projection. Analyse de disponibilit des financements projets
Les financements scuriss donnent les engagements concrets du Gouvernement et des partenaires.
Tableau 41 : Besoins en Ressources, Financement et Ecart

Besoins en Ressources, Financement et Ecart* 2013 2014 2015 2016 $110 362 972 2017
Besoins en Ressources
$77 533 $96 987 $109 181 332 157 455
$115 949 567
Besoins en Ressources (Vaccination de Routine) par habitant par enfant DTC3
$76 865 $96 293 $107 897 243 659 567 $5,9 $7,2 $7,7 $268,7 $297,8 $275,5 $77 533 $96 675 $108 181 165 439 661 86
$109 611 768 $7,6 $236,9 $108 984
$115 167 939 $7,7 $213,6 $112 391 225
Total du Financement Assur
319 $93 177 842
Gouvernement national
$72 631 $87 222 $91 826 618 111 833
$97 058 746
Gouvernement local OMS UNICEF GAVI ROTARY UE WORD VISION COOPERATION FRANAISE COMMUNAUTE FUNUAP cart Financier (Fin. Assur) % des besoins en ressources Total du Financement Probable (NonAssur) Gouvernement national Gouvernement local OMS UNICEF GAVI ROTARY UE WORD VISION COOPERATION FRANAISE COMMUNAUTE FUNUAP cart Financier (Fin. Assur et Probable) % des besoins en ressources
$0 $2 184 289 $621 235 $2 096 039 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0%
$0 $1 000 000 $1 414 650 $7 038 405 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $312 166 0% $312 166 $0 $0 $0 $312 166 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0%
$0 $3 273 193 -$176 051 $13 515 686 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $717 795 1% $717 795 $0 $0 $155 169 $562 626 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0%
$0 $2 524 604 $0 $13 281 873 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $1 378 654 1% $1 378 654 $0 $844 444 -$93 240 $627 449 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0%
$0 $0 $0 $15 332 479 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $3 558 343 3% $3 558 343 $0 $0 $2 958 121 $600 221 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0%
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0%
Compar au cot total du programme, la proportion de financement scuris pour la priode allant de 2013 2017 lcart de financement par rapport au financement assur augmente danne en anne avec un cart important en 2017. Cette situation est lie au fait quaprs 2013, la majorit des partenaires nont pas la certitude par rapport leur financement qui de ce fait devient en grande partie probables,
87
Stratgies de la viabilit financire La viabilit du programme et les stratgies de mise en uvre du PPAC Au Tchad, comme dans la plupart des pays pauvres, la situation de ltat de sant des populations demeure toujours prcaire cause essentiellement des difficults de mobilisation de ressources additionnelles en faveur du secteur de la sant. Ceci fait de la dfinition de stratgies pertinentes de financement la condition sine quoi none de la viabilit du PEV. Ainsi le plan stratgique de financement sera ax sur les stratgies suivantes : 1) La stratgie de lamlioration de lefficacit des ressources disponibles. Il sagit datteindre de meilleurs rsultats par une gestion rationnelle et efficiente des ressources qui seront rendues possibles, on pourrait citer entre autre: la rduction du taux de perte des vaccins, le renforcement de la coordination tous les niveaux, la ralisation des contrles rguliers et la formation/recyclage des gestionnaires 2) La stratgie damlioration de la fiabilit des ressources mobilisables. En ce qui concerne ce volet, Il est important de veiller ce que les fonds qui sont inscrits dans le budget soient dcaisss entirement dans les dlais raisonnables pour raliser les taches planifies. Ltablissement du plan dun programme dactivits avec un plan de trsorerie mensuelle est ncessaire pour tre` cohrent avec les rgles et la cadence dexcution du budget sur `le plan national. 3) La stratgie de mobilisation des ressources supplmentaires. Elle sapplique au gouvernement, la communaut internationale et aux bailleurs. En ce qui concerne ce point spcifique, cette mobilisation de ressources supplmentaires se fera au niveau national et international. Au niveau national, la part du budget consacre la sant sera augmente, en particulier celle relative la vaccination pour tre en adquation avec lobjectif de rduction de la pauvret. En plus il est prvu de faire des actions de marketing en direction du secteur priv et de la population afin de contribuer la vaccination. Il ne sagira nullement pour la communaut, de payer pour la vaccination, par contre elle payera pour les services de sant soutenus par le recouvrement de cots. Au niveau international, le gouvernement sengage mener un plaidoyer auprs des partenaires en vue de solliciter un accroissement de leur financement aux activits de vaccination. Il est prvu dtendre le partenariat dautres travers lorganisation des tables rondes pour identifier de nouveaux partenaires susceptibles dintervenir dans le financement du PEV et le renforcement de la coordination des partenaires qui interviennent dans certains dpartements. Le prsent document sera galement utilis comme outil de mobilisation de ressources XIII- CHRONOGRAMME DES ACTIVITES Tableau 42 : Chronogramme des activits Activits essentielles Renforcement institutionnel du programme Plaider auprs du MSP pour lrection du PEV en direction technique afin de renforcer la position du programme
88
2013 2014 2015
2016
2017
Activits essentielles Rviser la politique nationale de la Vaccination Renforcer la fonctionnalit de lAutorit Nationale de Rglementation Elaborer les normes et standards du PEV Amener les rgions, les districts et les ZR a labor chaque anne un plan dactivits dont la vaccination Superviser 1 fois/trimestre les DS et chaque mois les CS Conduire priodiquement des monitorages des activits vaccinales tous les niveaux Tenir rgulirement les runions de validation et dharmonisation des donnes au niveau central et des rgions Tenir mensuellement/trimestriellement les runions de CCIA et les documenter Doter/renouveler les outils informatiques au niveau des DSR pour la gestion informatise de stock et des donnes de vaccination Evaluer chaque semestre les activits de vaccination au niveau central Organiser une revue externe du PEV couple lenqute de CV Rendre effective lintgration de la supplmentation en vitamine A dans la vaccination de routine Renforcement des capacits Former les agents sur la gestion du PEV (cours MLM) Former en cascade les agents sur les principes gnraux de la vaccination Amener les ECD laborer un plan de supervision Former les agents sur la logistique et maintenance (cours CCL) Former les agents en matire de communication pour le PEV Appuyer les ECD conduire les supervisions formatives vers les RCS Construire et Rhabiliter les centres fixes de vaccinations Acheter les moyens roulants Prestations des services Appuyer la micro planification de districts Effectuer la supervision formative des agents en charge de la vaccination Mettre en uvre les stratgies mobiles et avances Organiser des campagnes acclres de vaccination
89
2013 2014 2015 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
2016
2017
X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Activits essentielles Organiser des Semaines de sant de la mre et de lenfant Organiser la semaine africaine Dvelopper les stratgies spciales datteinte des nomades / les zones inondes de la dlgation du Lac Organiser la rcupration des enfants au PEV systmatique lors de toutes les AVS Organiser les AVS contre la poliomylite Organiser les ripostes aux cas confirmes de poliomylite Rendre fonctionnel le sous groupe de confinement de la Polio Rviser le plan dlimination du TMN Identifier les nouveaux districts hauts risques du TMN Organiser des AVS TMN dans les districts hauts risques Organiser des campagnes de suivi contre la rougeole Organiser des campagnes de riposte contre la rougeole en cas dpidmie confirme Organiser des campagnes de riposte contre la fivre jaune aprs confirmation des cas Organiser des runions techniques OMS-LABO- MSP Elaborer deux propositions dintroduction de vaccin contre le pneumocoque et contre le rotavirus soumettre GAVI Plaidoyer et communication Mettre en place un rseau des 1000 relais communautaires niveau national dans le cadre dune approche intgre de communication pour la sant. Produire des supports de visibilit et pour la communication interpersonnelle et les objectifs du PEV (25.000 affiches, 50.000 dpliant) Elaborer et mettre en uvre un plan media dans 30 stations radio communautaire, TV nationale et rseaux de tlphonie mobile Intgrer le PEV dans le curricula scolaire. Organiser deux sessions annuelles de briefing des chefs dtablissement scolaire dans 20 districts prioritaires (40 sessions pour)
2013 2014 2015 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
2016 X X
2017 X X
X X
X X
X X X X X
X X X X X
X X X X
X X
Cartographier et valuer les rseaux actifs et crer un cadre de X partenariat afin didentifier un rseau par district (63 districts) Rendre fonctionnels les 22 comites MOBSOC Polio / AVS a X niveau intermdiaire avec la participation de tous les acteurs relevant et largir ses comptences au PEV de routine et la surveillance communautaire.
90
X X
Activits essentielles Rendre fonctionnels les 63 comites MOBSOC Polio / AVS a niveau priphrique avec la participation de tous les acteurs relevant et largir ses comptences au PEV de routine et la surveillance communautaire Surveillance et lutte contre la maladie Assurer la surveillance active des cas de PFA dans les zones de sant Assurer lexpdition des chantillons des selles dans les dlais recommands Doter toutes les ZS en Kits de prlvement PFA Investiguer tout cas de PFA Organiser les sessions de formation du personnel et Reco au niveau oprationnel en surveillance des maladies vitables par la vaccination Organiser les revues priodiques Actualiser et vulgariser les directives sur la gestion des chantillons biologiques tous les niveaux Assurer le fonctionnement des comits (CNEP, CNC.)
2013 2014 2015 X X X
2016
2017
X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Organiser des runions annuelles de concertation au Ministre avec X les membres des comits polio Elaborer les plans d'action des comits polio X Organiser les runions du CNEP tous les 2 mois X Organiser les missions d'valuation des sites de conservation et de X transit des chantillons des selles Organiser les activits de prparation du rapport de certification de l'radication de la polio Rviser la composition du Sous groupe confinement Assurer les activits du sous groupe Assurer la recherche active dans les ZS travers les visites dans les sites de notification. Assurer le fonctionnement du laboratoire rougeole Doter toutes les ZS en Kits de prlvement rougeole Investiguer tout cas suspects de rougeole Organiser les sessions de formation du personnel au niveau oprationnel sur la surveillance et riposte contre la rougeole Assurer la recherche active dans les ZS travers les visites dans les sites de notification. Doter toutes les ZS en Kits de prlvement fivre jaune Investiguer tout cas suspect de fivre jaune Assurer la recherche active dans les ZS travers les visites dans les sites de notification.
91
X X X X X X X X X X X X
2013 Activits essentielles Investiguer tout cas suspect de TNN X 112) Assurer la recherche active dans les ZS travers les visites X dans les sites de notification. 113) Investiguer tout cas suspect de TNN X Approvisionnement en vaccins, qualit et approvisionnement Acqurir des vaccins et matriel dinjection et consommables en X quantit suffisante X Assurer lapprovisionnement rgulier des rgions X Renforcer lAutorit Nationale de Rglementation des vaccins X Rhabiliter les quipements de la chane de froid Crer quatre dpts sub-nationaux de ravitaillement des rgions en X vaccins X Entretenir et clturer les locaux du PEV X Mettre en uvre le plan de renforcement de la logistique roulante X Equiper 14 DS en moyen de communication radio X Doter les CS en kits de prlvement et en porte vaccins X Assurer le ravitaillement en vaccin polio oral en cas de riposte X Approvisionner les CS en matriel dinjection sre Construire les incinrateurs dans 90% des CS X Equiper de DS et DSR en outils informatiss. X Former les utilisateurs Mettre disposition des outils et collecte de donnes Compiler, analyser les donnes et faire la rtro information Suivi de gel de vaccins tous les niveaux Equiper les structures en incinrateurs X X X X X
2014 2015 2016 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
2017 X X X X X
X X X X X X X X X X X X X
Former les utilisateurs X Collecter et incinrer les dchets Contractualiser les quipes de maintenance du matriel CDF et X logistique Suivre les cahiers de charges X Evaluer les activits X Equiper les structures en matriels de CDF solaires X Installation des CF/groupes X Former les agents X Informatiser du systme de gestion des stocks. X
92
X X X X X X
Activits essentielles Coordonner et rapporter les donnes tous les niveaux.
2013 2014 2015
2016
2017
Suivre les activits pour action Formaliser et externaliser (a) les contrats de transport central X jusquau niveau district et (b) les contrats de maintenance des quipements de la chane du froid Remplacer progressivement les appareils CDF krosne par ceux X solaires Gestion du programme Amener les rgions, les districts et les ZR a laborer chaque anne un plan dactivits dont la vaccination Conduire priodiquement des monitorages des activits vaccinales tous les niveaux Tenir rgulirement les runions de validation et dharmonisation des donnes au niveau central et des rgions Tenir mensuellement/trimestriellement les runions de CCIA et les documenter Doter/renouveler les outils informatiques au niveau des DSR pour la gestion informatise de stock et des donnes de vaccination Amener les rgions, les districts et les ZR a laborer chaque anne un plan dactivits dont la vaccination Assurer la revue externe du programme Mettre en uvre les programmes annuels des runions du CCIA Assurer le monitoring des performances Financement X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X
Faire le suivi des dcaissements des sommes ncessaires au X paiement de la facture des vaccins Renforcer le plaidoyer pour rendre disponible les ressources X inscrites dans le budget de lEtat
93

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