Anda di halaman 1dari 21

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher (pars servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm. 1. Cervikal, dimulai dari bagian bawah kartilago cricoid (settinggi C6) sampai suprasternal notch 2. Upper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T4-T5) 3. Mid Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction 4. Lower Thoracis, 8 cm panjangnya, meliputi abdominal esophagus Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra. Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh

vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut.

Gambar Pembuluh Vena Esofagus

Gambar Pembuluh Arteri Esofagus

Gambar Skematik Esofagus

Gambar Segmen Esofagus

Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang. Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. N. vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher n. vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh n. laringeus rekuren yang berasal dari n. vagus. Cabang n.vagus dan n. laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. N. vagus kiri dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, n. splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus.

Gambar Pembuluh Limfe Esofagus

Gambar Inervasi Esofagus

Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: 1. Mukosa Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. 2. Submukosa Mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia. 3. Muskularis Otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan otot pada separuh bagian bawah merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari campuran antara otot rangka dan otot polos. 4. Serosa Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih besar.

Gambar Lapisan dinding esophagus

Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambung. Refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus. Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/detik, dan membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus. Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (Upper Esopaheal Spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (Lower Esophageal Spinchter/LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion n. vagus yang menghasilkan asetilkolin. Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi.

Gambar Otot Esofagus

Proses menelan dapat di bagi menjadi 3 tahap yaitu : 1. Fase oral, yang mencetuskan proses menelan. Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring (Passavants ridge) terangkat penutupan nasofaring akibat kontraksi m. levator veli palatine, kontraksi m. Palatoglosus, ismus fausium tertutup, kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut. 2. Fase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu jalannya makanan dari faring kedalam esophagus. Faring dan taring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliges penghentian aliran udara ke laring karena

refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan masuk ke saluran nafas meluncur ke arah esofagus. 3. Fase esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase faringeal relaksasi m. krikofaring introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. Sfingter berkontraksi, tonus introitus esofagus saat istirahat, refluks dapat dihindari. Akhir fase esofageal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali. 2.2 DEFINISI DAN KLASIFIKASI Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat ganas (kanker). Berbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis ini biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini sering tercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau endoskopi. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Karena tumor berasal dari propria muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh dan mukosa, sehingga sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus. Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yg melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan dalam (mukosa) dan tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. Dari kedua tumor tersebut hampir 95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.

Berdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 4 jenis, yaitu: 1. Tumor epitel Merupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus. Tumor epitel dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma. 2. Tumor metastase 3. Limfoma: Jenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus. 4. Sarcoma: merupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus. Berdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi menjadi epitel berlapis gepeng (Squamous Cell Carcinoma) dan adenokarsinoma. Squamous Cell Carcinoma dapat terjadi disepanjang esofagus. Jenis kanker ini meliputi 95% kejadian kanker esofagus di Amerika Serikat. Kanker yang terjadi di sel kelenjar disebut adenokarsinoma. Jenis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada dan menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. Sebelum menjadi adenokarsinoma, sel glandular menggantikan posisi sel squamous, dan inilah yang sering disebut dengan Barretts esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih bawah dari esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian adenokarsinoma. Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus; 1. Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta, mediastium atau perikardium(25%). 2. Tumor Difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%) 3. Polypoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)

Gambar Squamous Cell Carcinoma makroskopis dan mikroskopis

Gambar adenokarsinoma esophagus makroskopis dan mikroskopis

TUMOR PRIMER (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 MX M0 M1 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti ada tumor primer Carcinoma in situ Invasi ke lamina propia atau submukosa Invasi ke tunika muskularis propia : Invasi ke tunika adventitia. Invasi ke struktur sekitar. REGIONAL LYMPH NODES (N) Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis ke KGB regional METASTASE (M) Metastasis tak dapat dinilai Tak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh
KLASIFIKASI METASTASE

Tumor pada bagian bawah esophagus M1a M1b M1a M1b M1a M1b Metastasis di limfa nodus celiac Metastasis jauh lainnya Tumor pada bagian tengah esophagus Not applicable Nonregional lymph nodes and/or other distant metastasis Tumor pada bagian atas esophagus Metastase ke nodus servikal Metastase ke tempat lain

Tabel Stadium tumor berdasarkan TNM Staging


Stage0 Stage I Stage IIA Stage IIB Tis T1 T2 T3 T1 T2

Tumor
N0 N0 N0 N0 N0 N1

Nodul
M0 M0 M0 M0 M0 M0

Metastasis

Stage III Stage IV

T3 T4 any T

N1 anyN any N

M0 M0 M1

Keterangan : T (Tumor): Tis: Karsinoma in situ T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa T2: Tumor invasi pada muskularis T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia T4: Tumor invasi pada organ lain N (Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe N1: Ada pembesaran kelenjar limfe regional M (Metastase): M0: Tidak ada metastase M1: Ada metastase 2.3 EPIDEMIOLOGI Tumor jinak esophagus jarang dijumpai dan ditemukan pada lebih kurang 10% - 20% dari seluruh neoplasma esophagus, sedangkan keganasan esophagus dalam dua dekade terakhir ini sering dilaporkan. Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian karena kanker. Sekitar 80 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti Afrika Selatan dan Cina. Di Amerika pada tahun 2000, angka kejadian kasus baru mencapai angka 12.300 sedangkan angka kematian mencapai 12.100. dalam 25 tahun terakhir ini, terjadi peningkatan kejadian adenokarsinoma esofagus distal yang cukup signifikan. Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara Cina meliputi Iran, Asia Tengah, Afganistan, Siberia, dan Mongolia. Selain itu kanker esofagus banyak terdapat di Finlandia, Islandia, Afrika Tenggara, dan Perancis Barat Laut. Di Amerika Utara dan Eropa Barat, Kanker esofagus lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan dengan orang kulit putih. Squamous Cell Carcinoma adalah jenis

kanker yang sering terjadi pada orang kulit hitam, sedangkan adenokarsinoma sering terjadi pada orang kulit putih. Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki berisiko terkena kanker esophagus 3 hingga 4 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita. Hal ini terutama dikaitkan dengan tingginya konsumsi alkohol dan rokok pada pria. Berdasarkan tingkatan usia, usia lebih dari 65 tahun memiliki risiko paling tinggi untuk menderita kanker esofagus. Sekitar 15% penderita didiagnosa menderita kenker esofagus pada usia kurang dari 55 tahun. 2.4 FAKTOR RISIKO Penyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para peneliti percaya bahwa beberapa faktor risiko seperti merokok dan alkohol, dapat menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak DNA sel yang melapisi bagian dalam esofagus, akibatnya DNA sel tersebut menjadi abnormal. Iritasi yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada GERD, Barretts esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. Beberapa faktor risiko yang dapat mempertinggi kejadian kanker esofagus diantaranya adalah : 1. Merokok dan konsumsi alkohol Konsumsi alkohol dan merokok berkaitan dengan kejadian kanker esofagus. Alkohol dan rokok dapat menyebabkan iritasi kronik pada mukosa esofagus. Orang yang merokok 1 bungkus perhari memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan yang tidak merokok. Pada mereka yang mengkonsumsi minuman beralkohol lebih dari 3 kali sehari berpotensi untuk berkembangnya sel squamous karsinoma esophagus dibanding mereka yang tidak minum sama sekali, sedangkan mereka yang peminum alcohol berat dan juga merokok lebih berisiko dibanding mereka yang peminum alcohol berat tanpa merokok, dengan kata lain merokok dan minum alcohol merupakan peningkat risiko kejadian tumor esophagus 2. Obesitas

Orang yang kelebihan berat badan atau obesitas memiliki resiko tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus. Hal ini berkaitan dengan peningkatan tekanan intra abdomen dan refluk esofagus. 3. Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) Orang yang menderita GERD, berisiko 2 hingga 16 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan orang normal. Resiko bergantung pada seberapa panjang refluk dan gejala yang terjadi. Sekitar 30 % kejadian kanker esofagus dikaitkan dengan kejadian GERD. 2. Barretts esophagus Jika refluk di bagian lower esophagus berlangsung terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama, maka refluk ini akan menyebabkan kerusakan pada dinding esofagus. Hal ini dapat mengakibatkan sel skuamous yang melapisi esofagus menjadi hilang dan digantikan oleh sel glandular. Sel glandular ini biasanya terlihat seperti sel yang melapisi dinding lambung dan usus halus, dan lebih resisten terhadap asam lambung. Kondisi ini dinamakan Barretts esophagus. Sekitar 10 % orang dengan gejala GERD menderita Barretts esophagus. Semakin lama seseorang mengalami GERD, maka semakin berisiko untuk menderita Barretts esophagus. Kebanyakan orang yang menderita Barretts esophagus memiliki gejala dada terasa terbakar. Penyakit ini memiliki risiko 30 hingga 125 kali lebih besar untuk menyebabkan terjadinya kanker esofagus dibandingkan dengan orang normal. Hal ini dikarenakan sel glandular pada Barretts esophagus menjadi abnormal hingga menjadi displasia, kondisi prekanker. 4. Diet Makan makanan yang banyak mengandung buah-buahan dan sayur-sayuran, berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian kanker esofagus. Buah-buahan dan sayur-sayuran mengandung banyak vitamin dan mineral yang membantu dalam mencegah terjadinya kanker. Kanker esofagus dikaitkan dengan rendahnya asupan buah-buahan dan sayuran. Makan makanan yang sedikit mengandung buah-buahan dan sayur-sayuran dapat meningkatkan kejadian kanker esofagus. Meskipun dari beberapa penelitian tidak sepenuhnya setuju dengan hasil penelitian tersebut dan

dibutuhkan penelitian lebih lanjut bagaiaman efek diet dengan meningkatnya angka kejadian kanker esophagus. 5. Akhalasia Pada penyakit ini, otot pada bagian bawah esofagus tidak berfungsi dengan baik. Makanan dan cairan yang yang masu ke dalam lambung menjadi tertahan dan cenderung berkumpul di esofagus. Akibatnya esofagus mengkompensasi dengan melakukan dilatasi. Orang dengan akhalasia memiliki resiko untuk mengalami kanker esofagus 15 kali lebih besar dibandingkan dengan orang normal. Sekitar 6% (1 dari 20 orang) dari semua kasus akhalasia berkembang menjadi kanker Squamous Cell Carcinoma. Pada umumnya, kanker terjadi sekitar 17 tahun setelah pasien didiagnosa akhalasia. 6. Bakteri lambung Bakteri lambung, helicobacter pylori dapat menyebabkan masalah lambung, termasuk ulserasi dan beberapa jenis kanker lambung. Infeksi karena nakteri ini dapat diobati dengan antibiotic dan tambahan obat yang mengurangi asam lambung. Orang yang mendapat terapi H.Pylori berisiko untuk mengalami kanker esofagus dibandingkan dengan orang yang tidak mendapatkan terapi. Hal ini dikarenakan infeksi H.Pylori, menyebabkan lambung memproduksi sedikit asam lambung. rendahnya kadar asam lambung berdampak pada rendahnya refluks ke esofagus. Jadi infeksi dapat menyebabkan banyak masalah di lambung, tetapi di lain pihak hal ini infeksi tersebut membantu melindungi esofagus. 7. Berusia 65 tahun atau lebih tua Usia merupakan faktor risiko utama terhadap angka kejadian kanker esophagus. Di AS kebanyakan penduduk yang berumur 65 tahun atau lebih terdiagnosa sebagai kanker esophagus. 8. Laki-laki Di Amerika Serikat laki-laki tiga kali lebih berisiko terkena kanker esophagus dibandingkan wanita. 9. Refluks Asam lambung

Refluks asam lambung ke esophagus merupakan keadaan abnormal yang sering terjadi dengan gejala yang muncul dada terasa panas, tapi pada beberapa orang mereka tidak mengeluhkan gejala apa-apa, dimana asam lambung dapat merusak jaringan esophagus, dan kerusakan tersebut memicu terjadinya adenocarsinoma esophagus pada sebagian orang. 2.5 MANIFESTASI KLINIS Keterlambatan antara awitan gejala-gejala dini serta waktu ketika pasien mencari bantuan medis seringkali antara 12-18 bulan, biasanya ditandai dengan lesi ulseratif esofagus tahap lanjut. Tabel Insiden gejala karsinoma esofagus. Gejala Dysphagia Weight loss Substernal or epigastric pain/burning Vomiting or regurgitation Aspiration pneumonia Palpable cervical nodes Hoarseness Coughing and choking 1. Disfagia Gejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada. Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan kebiasan makannya secara tidak sadar. Penderita makan dengann jumlah gigitan yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati-hati. seiring dengan pertumbuhann kanker yang semakin besar, penderita mulai makan makanan yang lebih lembut dengan harapan makanan dapat dengan lebih mudah Insidens (%) 87 71 46 28 14 14 7 3

masuk melewati esofagus, hingga akhirnya penderita berhenti mengkonsumsi makanan padat dan mulai mengkonsumsi makanan cair. Akan tetapi, jika kanker tetap terus tumbuh, bahkan makanan cair pun tidak bisa melewati esophagus. Untuk membantu makanan melewati esophagus biasanya tubuh mengkompensasi dengan menghasilkan saliva. Hal ini juga yang menyebabkan orang yang menderita kanker esofagus sering mengeluh banyak mengeluarkan mukus atau saliva. 2. Merasakan benjolan dan nyeri pada saat menelan 3. Nyeri pada dada, regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan akhirnya cegukan. Nyeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau terbakar di dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan dengan organ lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari kalau gejala tersebut adalah salah satu gejala yang sering dikeluhkan pada penderita kanker esofagus. 4. Kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan Sekitar sebagian dari pasien yang menderita kanker esofagus mengalami penurunan berat badan. Hal ini terjadi karena masalah menelan sehingga penderita mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. Penyebab lain dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses metabolisme kanker yang diderita oleh pasien. 5. Hemoragi Pendarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker esofagus. Sel tumor mampu tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya nekrosis dan ulserasi pada mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah gastrontestinal. Jika pendarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, maka feses juga bisa berubah menjadi warna hitam tapi hal ini bukan berarti tanda bahwa kanker esofagus pasti ada. 6. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan dan anoreksia Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah supraklavikula dan aksila, serta hepatomegali.

2.6 PENEGAKAN DIAGNOSTIK Diagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan penunjang termasuk didalamnya imaging studies dan endoskopi. 1. Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya LED meningkat, terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan creatinin yang mengalami peningkatan. 2. Imaging Studies a. Barrium Swallow Pada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. Barium akan melapisi dinding esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar X), barium akan membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat apakah ada kelainan pada permukaan dinding esofagus. Tes barium biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. Bahkan sebagian kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase. b. CT Scan CT Scan biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus, tetapi CT Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus. CT Scan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada dan dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan tatalaksana terbaik untuk kanker esofagus. Sebelum gambar diambil, pasien diminta untuk minum cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat terlihat jelas sehingga tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya. c. Upper Endoscopy Endoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk mendiagnosis kanker esofagus. Dengan bantuan endoskopi, dokter dapat melihat kanker melalui selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker

maupun jaringan lain yang ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. Contoh jaringan yang telah diambil kemudian dikirim ke laboratorium, dan dengan bantuan mikroskop dapat ditentukan apakah jaringan tersebut merupakan jaringan yang bersifat ganas (kanker). Jika kanker esophagus menutupi lumen esophagus, maka lumen tersebut dengan bantuan alat dan endoskopi dapat dilebarkan sehingga makanan dan cairan dapat melaluinya. d. Endoscopic Ultrasound Merupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk melihat gambar bagian dalam tubuh. Endoskopi jenis ini sangat berguna untuk menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut telah menyebar ke jaringan lain. Uji ini tidak memiliki dampak radiasi, sehingga aman untuk digunakan. e. Bronkoskopi dan Mediastinoskopi Bronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Sedangkan mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain.

2.7 PENATALAKSANAA Penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan pendapat mengenai Staging, Performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan. Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut: 2.7.1 Kuratif 1. Pembedahan Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa ditemukan penyebaran jauh. Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan cisplatin5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10% dibandingkan dengan pembedahan saja. Beberapa metode esofagektomi: McKeowns Operation Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal. Ivor Lewis Operation Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks. Thoracoabdominal Approach Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks. Transhiatal approach Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracic oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis. Laparoscopy-assistedesophagectomy Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic. Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi:

Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram. 2. Radioterapi Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor. 3. Chemotherapy Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel karsinoma kombinasi chemotherapyradiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan. 2.7.2 Paliatif Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif. Termasuk dalam terapi paliatif: 1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique. Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma 2. Intubation Dengan endoscopically placed stent terutama berguna untuk mengatasi tracheo-oesophageal fistula 3. Laser therapy Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours 4. Ethanol injection

Secara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan. 5. By-pass procedure. Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit. 2.8 PROGNOSIS Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun.