Anda di halaman 1dari 32

DEFISIENSI KARBOHIDRAT DAN PROTEIN PADA KEJADIAN GIZI BURUK BALITA

OLEH :
Dr. Dra. Nurhaedar Jafar, Apt,M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012

DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL....................................................................................... SURAT KETERANGAN ............................................................................... DAFTAR ISI ...................................................................................................


A. Pendahuluan .......................................................................................................... B. Karbohidrat (pengertian, fungsi dan metabolisme) .............................................. C. Protein (pengertian, fungsi dan metabolisme) ...................................................... D. Defisiensi Karbohidrat dan Protein pada Kejadian Gizi Buruk Balita. .............. E.. Pengaruh KEP Terhadap Beberapa Organ.............................................................. F. . Penanganan dan Pencegahan ................................................................................ G. Kesimpulan ............................................................................................................ 18

i ii iii
1 2 5 14 16 17

DAFTAR PUSTAKA

BAB I. PENDAHULUAN Masalah gizi pada hakekatnya adalah masalah kesehatan masyarakat, namun penanggulangannya tidak dapat dilakukan dengan pendekatan medis dan pelayanan kesehatan saja. Penyebab timbulnya masalah gizi adalah multifactor, karena itu penanggulangannya harus melibatkan berbagai sektor yang terkait.(Boid, 2012). Secara umum masalah gizi di Indonesia, terutama KEP masih lebih tinggi dari pada negara ASEAN lainnya.( Sediaoetama, 2009) KEP merupakan salah satu masalah gizi utama di Indonesia. KEP disebabkan karena defisiensi macro nutrient (zat gizi makro). Meskipun sekarang ini terjadi pergeseran masalah gizi dari defisiensi macro nutrient kepada defisiensi micro nutrient, namun beberapa daerah di Indonesia prevalensi KEP masih tinggi (> 30%) sehingga memerlukan penanganan intensif dalam upaya penurunan prevalensi KEP. (Sediaoetama, 2009) Adapun yang menjadi penyebab langsung terjadinya KEP adalah konsumsi yang kurang dalam jangka waktu yang lama. Pada balita, KEP timbul pada anggota keluarga rumahtangga miskin oleh karena kelaparan akibat gagal panen atau hilangnya mata pencaharian kepala keluarga.. Marasmus sering dijumpai pada anak < 1 tahun, di daerah urban, sedangkan kwasiorkor sering dijumpai pada usia > 2 tahun di daerah yang kumuh dan padat penduduk.( Abbott, R. A, 2009)

KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan

biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. (Grover, Z. and L. C. Ee, 2009) Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi.Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/decompensated malnutrition) (Grover, Z. and L. C. Ee 2009) Berdasarkan uraian tersebut, maka tulisan ini mencoba menjelaskan kekurangan karbohidrat dan protein pada kejadian gizi buruk balita Karbohidrat (pengertian, fungsi dan metabolisme) Karbohidrat merupakan komponen organic yang paling banyak terdapat pada buah-buahan, sayur-sayuran, legume, gandum, dan memberikan tekstur dan rasa pada makanan-makanan olahan. Karbohidrat merupakan sumber

energi utama manusia bagi pencernaan dan penyerapan pada usus kecil serta pada tingkat yang lebih rendah dilakukan oleh fermentasi mikroba dalam usus besar. Makanan yang mengandung karbohidrat sering diklasifikasikan sebagai karbohidrat yang tersedia atau tidak tersedia. (Retno Sri Iswari, 2006) Karbohidrat yg tersedia merupakan karbohidrat-karbohidrat yang dihidrolisis oleh enzim pada saluran pencernaan manusia menjadi

monosakarida yang diserap dalam usus halus dan melalui jalur metabolism karbohidrat. Karbohidrat yang tidak tersedia tidak dihidrolisis oleh enzim pencernaan manusia, tetapi mereka dapat difermentasi oleh bakteri dalam usus besar menjadi berbagai tingkatan, susunan rantai-pendek asam lemak yang dapat diserap dan berkontribusi bagi kebutuhan energi tubuh. Glukosa merupakan sumber energi penting bagi jaringan tubuh manusia: beberapa macam sel seperti sel darah merah tidak dapat menggunakan bahan bakar lain. Karbohidrat juga diperlukan untuk metabolisme lemak yang normal. Pada keadaan kekurangan karbohidrat, jumlah lemak yang digunakan untuk energi lebih besar dari jumlah yang tersedia dalam tubuh sehingga terjadi proses oksidasi yang tidak sempurna. Total keseluruhan asam yang terbentuk dapat menyebabkan asidosis dan akhirnya terjadi ketidakseimbangan sodium dan dehidrasi. Karbohidrat dan turunannya berfungsi sebagai prekursor senyawa seperti asam nukleus, matriks jaringan penyambung dan galaktosida pada jaringan syaraf.(Hadju, 2003) Glukosa bagi kebutuhan tubuh dapat diperoleh pada bahan makanan pati/zat tepung, sukrosa, laktosa; dari cadangan glikogen dalam tubuh; atau dari

sintesis in vivo dari gluconeogenic precursors seperti rangka karbon asam amino. Glukosa juga berfungsi sebagai precursor bagi sintesis semua

karbohidrat termasuk laktosa yang diproduksi oleh kelenjar susu; kebutuhan ribose untuk sintesis asam nukleat; dan residu gula yang diyang ditemukan sebagai unsur yang terikat secara kovalen dengan glikoprotein, glikolipid, dan proteoglikan dalam tubuh. (Hadju, 2003) Klasifikasi Karbohidrat didefinisikan sebagai polyhydrixy aldehyde (aldoses) dan ketone (ketoses) serta turunan dari gula ini. Definisi ini menekankan sifat hidrofilik dari sebagian besar karbohidrat serta memungkinkan disertakan gula alcohol (alditol), asam gula (asam uronic, aldonic, dan aldaric), glikosida dan hasil-hasil polimerisasi (oligosakarida dan polisakarida yang memiliki hubungan dari tipe asetal) di antara jenis-jenis karbohidrat. Gugusan hidroksil dari karbohidrat dapat dimodifikasi oleh pergantian dengan gugusan-gugusan lain untuk menghasilkan ester dan ether atau diganti untuk menghasilkan gula deoxy dan amino. Karbohidrat juga terikat secara kovalen dengan banyak protein dan lipid. glycoconjugate ini terdiri atas glikoprotein, proteoglikan, dan glikolipid. (Hadju, 2003) Jenis-jenis Karbohidrat Monosakarida atau sisa monosakarida dimodifikasi atau diperoleh dari berbagai macam cara. Gugusan karbonil dapat direduksi atau dioksidasi, dan gugusan akhir CH2OH dapat dioksidasi. Gugusan hidroksil pada beberapa atom karbon merupakan subjek dari banyak modifikasi.

1.

Alditol Alditol (polyols) (gbr 4-8) yang muncul secara alami pada tumbuhan dan

organism lain, merupakan hasil reduksi dari aldoses dan ketoses dimana karbonil telah direduksi menjadi alcohol. Reduksi pada ketoses menghasilkan sepasang epimeric alditol kecuali reaksi merupakan enzim yang dikatalisasi dan oleh karena itu menjadi stereospecific. Alditol, seperti gula, dapat larut dalam air dan berubah-ubah sesuai dengan tingkatan kemanisannya. Xylitol, yang paling manis, mendekati tingkat kemanisan sukrosa. Antara D-Glucitol dan xylitol diabsorpsi secara pasif di dalam usus kecil dan dimetabolisme dalam hati. Penambahan jumlah alditol yang melewati kolon dapat menyebabkan diare karena sakit karena gerak osmotic. (catatan bahwa xylitol, wlaupun alditol memiliki tiga karbon kiral, merupakan suatu molekul yang simetris dan tidak mempengaruhi aktivitas optic). 2. Asam Glucoronic, Glyconic, Dan Glycaric Asam uronic merupakan asam gula lemah yang memiliki sebuah gugusan karbonil (COOH) sebagai pengganti sambungan CH2OH (gbr 4-9). Asam DGlucuronic merupakan unsur pokok yang penting glycosaminoglycans pada sistem mamalia, dan epimer C-5 - nya, asam L-Iduronic, kurang menghasilkan penambahan. Asam Glucuronic (dan 4-O methyl ether - nya). Asam galacturonic, asam
D-mannuronic, D-

dan sedikit asam

L-Guluronic

umum

merupakan unsur pokok polisakarida yang tdak dapat dicerna pada tumbuhan dan alga, yang berkontribusi sebagai serat makanan. Asam glycaric merupakan asam dicarboxylic yang diantara gugusan akhir aldose telah dioksidasi menjadi

gugusan karboksil. Asam glyconic mudah melakukan lactonize menjadi lactones cyclic netral. 3. Gula Deoxy Dan Amino Beberapa gula yang umum melemahkan pelengkap sempurna dari gugusan hydroxyl; sebagai contoh yang terlihat pada gambar 4-10. Gula deoxy, yaitu suatu gugusan hydroxyl diubah oleh hydrogen, termasuk 2-deoxy- D-ribose, Lfucose (6-deoxy- L-Mannose). L-Fucose merupakan unsur pokok dari banyak glycoprotein dan melayani sebagai epitope yang mmeberikan signal untuk tindakan fisiologis (misalnya dalam respon inflammatory).
4. Disakarida Dan Oligosakarida Serta Sifat-Sifatnya

Oligosakarida

diubah

oleh

monosakarida

secara

kovalen

yang

dihubungkan oleh ikatan glycosidic. Mereka bersifat mereduksi ataupun tidak mereduksi. Suatu oligosakarida yang berhubungan dengan residu/sisa yang memiliki anomeric -OH yang tidak dapat digantikan sedang mereduksi.

Pengurangan oligosakarida melalui semua reaksi kimmiawi dari gula aldose, termasuk reduksi, oksidasi dan epimerisasi yang telah dikatalisasi serta isomerisasi pada akhir proses reduksinya. Oligosakarida siap dihidrolisis menjadi unsur pokok monosakarida oleh asam atau katalisis enzim, dengan enzim-enzim yang memperlihatkan spesifisitas kuat pada kumpulan gula dan hubungan anomericnya. Sebagai hasil dari spesifisitas ini, manusia mencerna 2 tipe oligosakarida: beberapa yang termasuk -D-glukosa atau - D-galaktosa pada akhir nonreduksi.

Sukrosa, suatu disakarida nonreduksi, diubah oleh -D-glucopyranosyl dan kumpulan -D-fructofuranosyl yang secara kovalen terhubung melalui karbon anomeric pada setiap kumpulan gula untuk membentuk -D-glucopyranosyl(12)-D-fructofuranoside.

Sukrosa secara luas didistribusikan pada

tumbuhan dan diproduksi secara komersil dari gula tebu dan gula bit (secara khusus dinamakan gula tebu, tanpa menghiraukan sumbernya). Sukrosa mudah dihidrolisis menjadi glukosa dan fruktosa sebagai larutan asam dan cepat dicerna oleh sukrase, yaitu suatu -glucosidase dari villi usus. Sukrosa merupakan pemanis utama dengan kalori untuk penggunanaan rumah tangga atau komersil, dan kata gula pada kemasan makanan berarti sukrosa. Laktosa (- D-galactopyranosyl-(14)- D-glucopyranose, gula susu) disintesis dalam kelenjar susu mamalia. Konsentrasi susu berubah dengan spesies dan unsur pokok sekitar 4 g/100 mL susu sapi dibandingkan dengan 6,4 g/100 mL ASI (Newburg dan Neubauer, 1995).laktosa disajikan dalam produk susu dan makanan jadi yang terdiri atas produk air dadih yang dibentuk dari bagian encer susu yang tersisa dari pembuatan keju. Laktosa memiliki kurang lebih pemanis yang berasal dari sukrosa. Laktosa siap dicerna menjadi glukosa dan galaktosa oleh -galactosidase (laktase) pada villi usus. Laktosa merupakan disakarida yang mereduksi dan oleh karena itu rentan berrekasi dengan gugusan karbonil glukosa, termasuk reaksi Maillard. Isomerisasi alkaline pada laktosa menghasilkan lactulose, dimana kumpulan glukosa telah diisomerisasi menjadi fruktosa. Isomerisasi ini juga memunculkan beberapa penambahan selama memanaskan susu. Lactulose tidak dicerna ataupun

diserap dalam tubuh dan dia muncul untuk meningkatkankan pertumbuhan spesies bifidobacteria dan lactobacilli dalam kolon. Kolonisasi oleh bakteribakteri ini efektif dalam pencegahan diare akut. Produksi asam lemak dengan rantai pendek dari lactulose dan serat makanan polisakarida menghasilkan penurunan pH kolon dan batas-batas potensial pertumbuhan bakteri patogenis. Laktulose juga digunakan sebagai agen terapeutik pada perawatan hepati/zat tepungc encephalopathy. Protein (pengertian, fungsi dan metabolisme) Protein adalah substansi pertama yang dikenal sebagai bahan vital bagi kehidupan. Protein berasal dari bahasa Yunani yang berarti yang paling pentingProtein mengandung karbon, hidrogen dan oksigen. Protein termasuk substansi yang unik karena juga mengandung sekitar 16% nitrogen juga sulfur dan bahan lain seperti fosfor, besi dan kobalt. Adanya nitrogen membuat protein memiliki berbagai macam bentuk yang menunjukkan ciri-ciri kehidupan

Protein adalah salah satu bio-makromolekul yang penting perananya dalam makhluk hidup. Fungsi dari protein itu sendiri secaramgaris besar dapat dibagi ke dalam dua kelompok besar, yaitu sebagai bahan struktural dan sebagai mesin yang bekerja pada tingkat molekular. Apabila tulang dan kitin adalah beton, maka protein struktural adalah dinding batu-batanya. Beberapa protein struktural, fibrous protein, berfungsi sebagai pelindung, sebagai contoh dan - keratin yang terdapat pada kulit, rambut, dan kuku. Sedangkan protein struktural lain ada juga yang berfungsi sebagai perekat, seperti kolagen.

10

Protein dapat memerankan fungsi sebagai bahan struktural karena seperti halnya polimer lain, protein memiliki rantai yang panjang dan juga dapat mengalami cross-linking dan lain-lain. Selain itu protein juga dapat berperan sebagai biokatalis untuk reaksi-reaksi kimia dalam sistem makhluk hidup. Makromolekul ini mengendalikan jalur dan waktu metabolisme yang kompleks untuk menjaga kelangsungan hidup suatu organisma. Suatu sistem

metabolisme akan terganggu apabila biokatalis yang berperan di dalamnya mengalami kerusakan

Unit dasar penyusun struktur protein adalah asam amino. Dengan kata lain protein tersusun atas asam-asam amino yang saling berikatan.

Struktur Asam Amino Suatu asam amino- terdiri atas: Atom C . Disebut karena bersebelahan dengan gugus karboksil (asam). Atom H yang terikat pada atom C . Gugus karboksil yang terikat pada atom C . Gugus amino yang terikat pada atom C . Gugus R yang juga terikat pada atom C .

1. 2. 3. 4. 5.

Ada 20 macam asam amino, yang masing-masing ditentukan oleh jenis gugus R atau rantai samping dari asam amino. Jika gugus R berbeda maka jenis asam amino berbeda.

11

Gugus R dari asam amino bervariasi dalam hal ukuran, bentuk, muatan, kapasitas pengikatan hidrogen serta reaktivitas kimia. Keduapuluh macam asam amino ini tidak pernah berubah. Asam amino yang paling sederhana adalah glisin dengan atom H sebagai rantai samping. Berikutnya adalah alanin dengan gugus metil (-CH3) sebagai rantai samping.

1. Alanin (Ala)

Alanin (Ala) atau asam 2-aminopropanoat merupakan salah satu asam amino bukan esensial. Bentuk yang umum di alam adalah L-alanin (S-alanin) meskipun terdapat pula bentuk D-alanin (R-alanin) pada dinding sel bakteri dan sejumlah antibiotika. L-alanin merupakan asam amino proteinogenik yang paling banyak dipakai dalam protein setelah leusin. Gugus metil pada alanina sangat tidak reaktif sehingga jarang terlibat langsung dalam fungsi protein (enzim). Alanina dapat berperan dalam pengenalan substrat atau spesifisitas, khususnya dalam interaksi dengan atom nonreaktif seperti karbon. Dalam proses pembentukan glukosa dari protein, alanina berperan dalam daur alanina.

2. Arginin (Arg)

Asam amino arginin memiliki kecenderungan basa yang cukup tinggi akibat eksesi dua gugus amina pada gugus residunya. Asam amino ini tergolong setengah esensial bagi manusia dan mamalia lainnya, tergantung pada tingkat perkembangan atau kondisi kesehatan. Bagi anak-anak, asam amino ini esensial. Pangan yang menjadi sumber utama arginin adalah produk-produk

12

peternakan (dairy products) seperti daging, susu (dan olahannya), dan telur. Dari produk tumbuhan dapat disebutkan cokelat dan biji kacang tanah.

3. Asparagin (Asn)

Asparagin adalah analog dari asam aspartat dengan penggantian gugus karboksil oleh gugus karboksamid. Asparagin bersifat netral (tidak bermuatan) dalam pelarut air. Asparagina merupakan asam amino pertama yang berhasil diisolasi. Namanya diambil karena pertama kali diperoleh dari jus asparagus. Fungsi biologi: Asparagina diperlukan oleh sistem saraf untuk menjaga kesetimbangan dan dalam transformasi asam amino. Ia berperan pula dalam sintesis amonia. Sumber: Daging (segala macam sumber), telur, dan susu (serta produk turunannya) kaya akan asparagina

4. Asam aspartat (Asp)

Asam aspartat merupakan satu dari 20 asam amino penyusun protein. Asparagin merupakan asam amino analognya karena terbentuk melalui aminasi aspartat pada satu gugus hidroksilnya. Asam aspartat bersifat asam, dan dapat digolongkan sebagan asam karboksilat. Bagi mamalia aspartat tidaklah esensial. Fungsinya diketahui sebagai pembangkit neurotransmisi di otak dan saraf otot. Diduga, aspartat berperan dalam daya tahan terhadap kepenatan. Senyawa ini juga merupakan produk dari daur urea dan terlibat dalam glukoneogenesis.

5. Sistein (Cys)

13

Sistein merupakan asam amino bukan esensial bagi manusia yang memiliki atom S, bersama-sama dengan metionin. Atom S ini terdapat pada gugus tiol (dikenal juga sebagai sulfhidril atau merkaptan). Karena memiliki atom S, sisteina menjadi sumber utama dalam sintesis senyawa-senyawa biologis lain yang mengandung belerang. Sisteina dan metionin pada protein juga berperan dalam menentukan konformasi protein karena adanya ikatan hidrogen pada gugus tiol. Sumber utama sisteina pada makanan adalah cabai, bawang putih, bawang bombay, brokoli, haver, dan inti bulir gandum (embrio). L-sistein juga diproduksi secara industri melalui hidrolisis rambut manusia dan babi serta buluunggas.

6. Glutamine (Gln)

Glutamin adalah satu dari 20 asam amino yang memiliki kode pada kode genetik standar. Rantai sampingnya adalah suatu amida. Glutamina dibuat dengan mengganti rantai samping hidroksil asam glutamat dengan gugus fungsional amina. Glutamina merupakan bagian penting dari asimilasi nitrogen yang berlangsung pada tumbuhan. Amonia yang diserap tumbuhan atau hasil reduksi nitrit diikat oleh asam glutamat menjadi glutamina dengan bantuan enzim glutamin sintetase atau GS. Glutamina dijadikan suplemen atlet binaraga untuk mengganti kerusakan otot dengan segera akibat latihan beban yang berat.

7. Asam glutamate (Glu)

14

Asam glutamat termasuk asam amino yang bermuatan (polar) bersama-sama dengan asam aspartat. Ini terlihat dari titik isoelektriknya yang rendah, yang menandakan ia sangat mudah menangkap elektron (bersifat asam menurut Lewis). Asam glutamat dapat diproduksi sendiri oleh tubuh manusia sehingga tidak tergolong esensial. Ion glutamat merangsang beberapa tipe saraf yang ada di lidah manusia. Sifat ini dimanfaatkan dalam industri penyedap. Garam turunan dari asam glutamat, yang dikenal sebagai mononatrium glutamat ( dikenal juga sebagai monosodium glutamat, MSG, vetsin atau micin), sangat dikenal dalam dunia boga Indonesia maupun Asia Timur lainnya sebagai penyedap masakan.

8. Glisin (Gly)

Glisina atau asam aminoetanoat adalah asam amino alami paling sederhana. Rumus kimianya C2H5NO2. Asam amino ini bagi manusia bukan merupakan asam amino esensial karena tubuh manusia dapat mencukupi kebutuhannya. Glisina merupakan asam amino yang mudah menyesuaikan diri dengan berbagai situasi karena strukturnya sederhana. Secara umum protein tidak banyak mengandung glisina. Pengecualiannya ialah pada kolagen yang dua per tiga dari keseluruhan asam aminonya adalah glisina. Glisina merupakan asam amino nonesensial bagi manusia. Tubuh manusia memproduksi glisina dalam jumlah mencukupi. Glisina berperan dalam sistem saraf sebagai inhibitor neurotransmiter pada sistem saraf pusat (CNS).

9. Histidin (His)

15

Histidina merupakan satu dari 20 asam amino dasar yang ada dalam protein. Bagi manusia histidina merupakan asam amino yang esensial bagi anak-anak. Fungsi Histidina menjadi prekursor histamin, suatu amina yang berperan dalam sistem saraf, dan karnosin, suatu asam amino.

10. Isoleusin (Ile)

Isoleusina adalah satu dari asam amino penyusun protein yang dikode oleh DNA. Rumus kimianya sama dengan leusinhidrofobik (tidak larut dalam air) dan esensial bagi manusia. tetapi susunan atom-atomnya berbeda. Ini berakibat pada sifat yang berbeda. Walaupun berdasarkan strukturnya ada empat kemungkinan stereoisomer seperti treonin, isoleusina alam hanya tersedia dalam satu bentuk saja.

11. Leusin (Leu)

Leusina merupakan asam amino yang paling umum dijumpai pada protein. Ia mutlak diperlukan dalam perkembangan anak-anak dan dalam kesetimbangan nitrogen bagi orang dewasa. Ada dugaan bahwa leusina berperan dalam menjaga perombakan dan pembentukan protein otot. Leusina tergolong asam amino esensial bagi manusia.

12. Lisin (Lys)

Lisina (bahasa Inggris lysine) merupakan asam amino penyusun protein yang dalam pelarut air bersifat basa, seperti juga histidin. Lisina tergolong esensial

16

bagi manusia dan kebutuhan rata-rata per hari adalah 1- 1,5 g. Lisina menjadi kerangka bagi niasin (vitamin B1). Kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan pelagra. Lisina juga dilibatkan dalam pengobatan terhadap penyakit herpes. Biji-bijian serealia terkenal miskin akan lisina. Sebaliknya, biji polongpolongan kaya akan asam amino ini.

13. Metionin (Met)

Metionina, bersama-sama dengan sistein, adalah asam amino yang memiliki atom S. Asam amino ini penting dalam sintesis protein (dalam proses transkripsi, yang menerjemahkan urutan basa nitrogen di DNA untuk membentuk RNA) karena kode untuk metionina sama dengan kode awal (start) untuk suatu rangkaian RNA. Biasanya, metionina awal ini tidak akan terikut dalam protein yang kelak terbentuk karena dibuang dalam proses pascatranskripsi. Asam amino ini bagi manusia bersifat esensial, sehingga harus dipasok dari bahan pangan. Sumber utama metionina adalah buahbuahan, daging (ayam, sapi, ikan), susu (susu murni, beberapa jenis keju), sayuran (spinach, bayam, bawang putih, jagung), serta kacang-kacangan (kapri, pistacio, kacang mete, kacang merah, tahu, tempe).

14. Fenilalanin (Phe)

Fenilalanina adalah suatu asam amino penting dan banyak terdapat pada makanan, yang bersama-sama dengan asam amino tirosin dan triptofan merupakan kelompok asam amino aromatik yang memiliki cincin benzena.

17

Fenilalanina bersama-sama dengan taurin dan triptofan merupakan senyawa yang berfungsi sebagai penghantar atau penyampai pesan (neurotransmitter) pada sistem saraf otak. Dalam keadaan normal, fenilalanina diubah menjadi tirosin dan dibuang dari tubuh. Gangguan dalam proses ini (penyakitnya disebut fenilketonuria atau fenilalaninemia atau fenilpiruvat oligofrenia, disingkat PKU) menyebabkan fenilalanina tertimbun dalam darah dan dapat meracuni otak serta menyebabkan keterbelakangan mental. Penyakit ini diwariskan secara genetik: tubuh tidak mampu menghasilkan enzim pengolah asam amino fenilalanina, sehingga menyebabkan kadar fenilalanina yang tinggi di dalam darah, yang berbahaya bagi tubuh.

15. Prolin (Pro)

Prolina merupakan satu-satunya asam amino dasar yang memiliki dua gugus samping yang terikat satu-sama lain (gugus amino melepaskan satu atom H untuk berikatan dengan gugus sisa). Akibat strukturnya ini, prolina hanya memiliki gugus amina sekunder (-NH-). Beberapa pihak menganggap prolina bukanlah asam amino karena tidak memiliki gugus amina namun imina namun pendapat ini tidak tepat. Fungsi terpenting prolina tentunya adalah sebagai komponen protein. Sel tumbuh-tumbuhan tertentu yang terpapar kondisi lingkungan yang kurang cocok (misalnya kekeringan) akan menghasilkan prolina untuk menjaga keseimbangan osmotik sel. Prolina dibuat dari asam Lglutamat dengan prekursor suatu asam imino. Prolina bukan merupakan asam amino esensial bagi manusia.

18

16. Serine (Ser)

Serina merupakan asam amino penyusun protein yang umum ditemukan pada protein hewan. Protein mamalia hanya memiliki L-serin. Serina bukan merupakan asam amino esensial bagi manusia. Namanya diambil dari bahasa Latin, sericum (berarti sutera) karena pertama kali diisolasi dari protein serat sutera pada tahun 1865. Strukturnya diketahui pada tahun 1902. Fungsi biologi dan kesehatan: Serina penting bagi metabolisme karena terlibat dalam biosintesis senyawa-senyawa purin dan pirimidin, sistein, triptofan (pada bakteria), dan sejumlah besar metabolit lain. Sebagai penyusun enzim, serina sering memainkan peran penting dalam fungsi katalisator enzim. Ia diketahui berada pada bagian aktif kimotripsin, tripsin, dan banyak enzim lainnya. Berbagai gas-gas perangsang saraf dan senyawa aktif yang dipakai pada insektisida bekerja melalui residu serina pada enzim asetilkolin esterase, sehingga melumpuhkan enzim itu sepenuhnya. Akibatnya, asetilkolin (suatu neurotransmiter) yang seharusnya segera diuraikan oleh enzim itu segera setelah bekerja malah menumpuk di sel dan mengakibatkan kekejangan dan kematian.

Sebagai penyusun protein non-enzim, rantai sampingnya dapat mengalami glikolisasi yang dapat menjelaskan gangguan akibat diabetes. Serina juga merupakan satu dari tiga asam amino yang biasanya terfosforilasi oleh enzim kinase pada saat transduksi signal pada eukariota

17. Treonin (Thr)

19

Treonina merupakan salah satu dari 20 asam amino penyusun protein. Bagi manusia, treonina bersifat esensial. Tubuh manusia tidak memiliki enzim pembentuk treonina namun manusia memerlukannya, sehingga treonina esensial (secara gizi) bagi manusia. Kehadiran enzim treonina-kinase dapat menyebabkan fosforilasi pada treonina, menghasilkan fosfotreonina, senyawa antara penting pada biosintesis metabolit sekunder. Treonina banyak terkandung pada produk-produk dari susu, daging, ikan, dan biji wijen.

18. Tritofan (Trp)

Triptofan merupakan satu dari 20 asam amino penyusun protein yang bersifat esensial bagi manusia. Bentuk yang umum pada mamalia adalah, seperti asam amino lainnya, L-triptofan. Meskipun demikian D-triptofan ditemukan pula di alam (contohnya adalah pada bisa ular laut kontrifan). ugus fungsional yang dimiliki triptofan, indol, tidak dimiliki asam-asam amino dasar lainnya. Akibatnya, triptofan menjadi prekursor banyak senyawa biologis penting yang tersusun dalam kerangka indol. Triptofan adalah prekursor melatonin (hormon perangsang tidur), serotonin (suatu transmiter pada sistem saraf) dan niasin (suatu vitamin).

19. Tirosin (Tyr)

Tirosina (dari bahasa Yunani tyros, berarti keju, karena ditemukan pertama kali dari keju) merupakan satu dari 20 asam amino penyusun protein. Ia memiliki satu gugus fenol (fenil dengan satu tambahan gugus hidroksil). Bentuk yang

20

umum adalah L-tirosin (S-tirosin), yang juga ditemukan dalam tiga isomer struktur: para, meta, dan orto. Pembentukan tirosina menggunakan bahan baku fenilalanin oleh enzim Phe-hidroksilase. Enzim ini hanya membuat paratirosina. Dua isomer yang lain terbentuk apabila terjadi serangan dari radikal bebas pada kondisi oksidatif tinggi (keadaan stress)

Dalam transduksi signal, tirosina memiliki peran kunci dalam pengaktifan beberapa enzim tertentu melalui proses fosforilasi (membentuk fosfotirosina). Bagi manusia, tirosina merupakan prekursor hormon tiroksin dan triiodotironin yang dibentuk di kelenjar tiroid, pigmen kulit melanin, dan dopamin, norepinefrin dan epinefrin. Tirosina tidak bersifat esensial bagi manusia. Oleh enzim tirosina hidroksilase, tirosina diubah menjadi DOPA yang merupakan bagian dari manajemen terhadap penyakit Parkinson. Tanaman opium (Papaver somniferum) menggunakan tirosina sebagai bahan baku untuk menghasilkan morfin, suatu alkaloid.

20. Valin (Val)

Valina adalah salah satu dari 20 asam amino penyusun protein yang dikode oleh DNA. Dalam ilmu gizi, valina termasuk kelompok asam amino esensial. Namanya berasal dari nama tumbuhan valerian (Valeriana officinalis). Sifat valina dalam air adalah hidrofobik (takut air) karena ia tidak bermuatan. Pada penyakit anemia bulan sabit (sel-sel eritrosit tidak berbentuk seperti pil tetapi seperti bulan sabit, sickle-cell anaemia), valina menggantikan posisi asam glutamat, asam amino lain yang hidrofilik (suka air), pada hemoglobin.

21

Akibatnya bentuk sel berubah dan kehilangan kemampuan mengikat oksigen secara efektif. Valina diproduksi dengan menggunakan treonin sebagai bahan baku. Sumber pangan yang kaya akan valina mencakup produk-produk peternakan (daging, telur, susu, keju) dan biji-bijian yang mengandung minyak (misalnya kacang tanah, wijen, dan lentil). Protein dapat diperoleh dari berbagai sumber bahan makanan. Berdasarkan asalnya, protein dapat dibedakan menjadi dua sebagai berikut. a. Protein hewani, berasal dari hewan. Umumnya mengandung protein yang lengkap, terdapat pada ikan, daging, susu, telur, larva serangga, lebah, belalang, laron, kepompong, dan lainlain. b. Protein nabati, berasal dari tumbuh-tumbuhan. Protein nabati terdapat pada kacang-kacangan, sayuran, dan biji-bijian. Pada umumnya protein nabati mengandung protein yang tidak lengkap, kecuali pada kacang-kacangan yaitu kedelai. Di dalam tubuh, protein diubah menjadi asam amino oleh beberapa reaksi hidrolisis serta enzim-enzim yang bersangkutan.Enzim-enzim yang bekerja pada proses hidrolisis protein antara lain pepsin, tripsin, kemotripsin, karboksipeptidase, dan aminopeptidase. Protein yang telah dipecah menjadi asam amino kemudian diarbsorbsi oleh dinding usus halus dan sampai ke pembuluh darah. Asam amino tersebut sebagaian besar langsung digunakan oleh jaringan dan sebagian mengalami pelepasan gugus amin (gugus yang mengandung N) di hati. Proses pelepasan gugus amin ini disebut dengan deaminasi. Protein tidak dapat disimpan

22

didalam tubuh sehingga bila kelebihan akan segera dibuang atau diubah menjadi zat lain. Zat sisa hasil penguraian protein yang mengandung nitrogen akan dibuang bersama air seni dan yang tidak mengandung nitrogen akan diubah menjadi karbohidrat dan lemak. Oksidasi 1 gram protein dapat menghasilkan energi 4,2 kalori. Kelebihan protein dalam tubuh dapat mengakibatkan pembengkakan hati dan ginjal karena beban kerja organ-organ tersebut lebih berat dalam menguraikan protein dan mengeluarkannya melalui air seni. Kekurangan protein juga tidak baik bagi tubuh. Gangguan kekurangan protein biasanya terjadi bersamaan dengan kekurangan karbohidrat. Gangguan tersebut dinamakan busung lapar Defisiensi Karbohidrat dan Protein pada Kejadian Gizi Buruk Balita Interaksi antara faktor-faktor keberadaan zat gizi (faktor penyebab), cadangan zat gizi dalam tubuh, penyakit infeksi, infestasi cacing, aktifitas (faktor penjamu), pantangan, cara pengolahan (faktor lingkungan) sangat penting dipertahankan dalam keadaan seimbang dan optimal. Bila

keseimbangan ini tidak terjaga maka akan terjadi perubahan dalam tubuh, yakni terjadinya pemakaian cadangan zat gizi yang tersimpan dalam tubuh. Bila hal ini berlangsung lama maka berangsur-angsur cadangan tubuh akan berkurang dan akhirnya akan habis. Hal tersebut dilakukan untuk mempertahankan metabolisme kehidupan sehari-hari. Diawali dengan

terjadinya mobilisasi zat-zat gizi yang berasal dari jaringan tubuh. Sebagai akibat hal tersebut, tubuh akan mengalami penyusutan jaringan tubuh, kelainan metabolisme oleh karena kekurangan zat-zat gizi, kelainan fungsional, dan

23

akhirnya kerusakan organ tubuh dengan segala keluhan, gejala-gejala dan tanda-tanda yang timbul sesuai dengan jenis zat gizi yang menjadi pangkal penyebabnya, bila protein penyebabnya akan terjadi kwasiorkor, bila energi penyebanya akan terjadi marasmus atau keduanya sebagai penyebab akan terjadi marasmus kwasiorkor. Dimulai dengan perubahan yang paling ringan sampai berat, dimulai hanya dengan kekurangan cadangan zat gizi (belum ada perubahan biokemik dan fisiologi), kelainan gizi potensial (sudah ada perubahan biokemik dan fisiologi), kelainan gizi laten (gejala, dan tanda klinis masih terbatas dan belum khas) sampai terjadi kelainan gizi klinik (gejala, dan tanda klinis khas dan jelas).

Malnutrisi sekunder disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi.Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/decompensated malnutrition). Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu :

24

1. Marasmus Marasmus sering sekali terjadi pada bayi di bawah 12 bulan. Terdapat beberapa tanda khusus pada marasmus ialah kurangnya (bahkan tidak ada) jaringan lemak di bawah kulit (Forrester, T. E., A. V. Badaloo, et al. 2012).. Sehingga seperti bayi yang memakai pakaian yang terlalu besar ukurannya. Selain itu terdapat pula beberapa tanda khusus bayi terkena marasmus, diantaranya: a) Bayi akan merasa lapar dan cengeng. b) Oedema (bengkak) tidak terjadi ( Escoda, S., H. Chappuy, et al. 2010) c) Warna rambut tidak berubah. d) Wajahnya tampak menua (old man/monkey face). e) Atrofi jaringan, otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal. Pada marasmus tingkat berat, terjadi retardasi pertumbuhan, berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal. Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus berat tidak menghalangi homeostatis, oksidasi lemak tetap utuh namun menghabiskan cadangan lemak tubuh. Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive. 2. Kwashiorkor Kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Pertumbuhannya terhambat, jaringan otot lunak dan kendor (Manary, M. J., G. T. Heikens, et

25

al. 2009). Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: a) Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu, menipis dan mudah rontok, apabila rambut keriting menjadi lurus. b) Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia. c) Selalu ada oedema (bengkak), terutama pada kaki dan tungkai bawah. Sifatnya pitting oedema. Bayi tampak gemuk, muka membulat (moon face), karena oedema. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan). d) Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit). Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide, meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. Bibir retak-retak, lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. e) Pada kwashiorkor, pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal maupun syaraf kelompok pada otot. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip, atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng.

26

3. Marasmik Kwashiorkor Anak/bayi yang menderita marasmik-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai. Pengaruh KEP Terhadap Beberapa Organ a. Saluran Pencernaan Malnutrisi berat menurunkan sekresi asam dan melambatkan gerak lambung. Mukosa usus halus mengalami atrofi. Vili pada mukosa usus lenyap, permukaannya berubah menjadi datar dan diinfiltrasi oleh sel-sel limfosit. Pembaruan sel-sel epitel, indeks mitosis, kegiatan disakarida berurang. Pada hewan percobaan, kemampuan untuk mempertahankan kandungan normal mucin dalam mukosa terganggu dan laju penyerapan asam amino serta lemak berkurang. b. Pankreas Malnutrisi menyebabkan atrofi dan fibrosis sel-sel asinar yang akan mengganggu fungsi pankreas sebagi kelenjar eksokrin. Gangguan fungsi pankreas bersama dengan intoleransi disakarida akan menimbulkan sindrom malabsorpsi, yang selanjutnya berlanjut sebagai diare. c. Hati Pengaruh malnutrisi pada hati bergantung pada lama, serta jenis zat gizi yang berkurang. Glikogen pada penderita marasmus cepat sekali terkuras

27

sehingga zat lemak kemudian tertumpuk dalam sel-sel hati. Manakala kelaparan terus berlanjut, hati mengerut sementara kandungan lemak menyusut dan protein habis meskipun jumlah hepatosit relative tidak berubah. d. Sistem Hematologik Perubahan pada sistem hematologic meliputi anemia, leucopenia, trombotopenia, pembentuan akantosit, serta hipoplasia sel-sel sumsum tulang yang berkaitan dengan transformasi substansi dasa, tempat nekrosis sering terlihat. Derajat kelainan ini bergantung pada berat serta lamanya kekurangan energy berlangsung (Sunita Matsier, 2009) Anemia pada kasus demikian biasanya bersifat normokromik dantidak disertai oleh retikulositosis meskipun cadangan zat besi cukup adekuat. Penyebab anemia pasien yang asupan proteinnya tidak adekuat ialah menurunnya sintesis eritropoietin, sementara anemia pada mereka yang sama sekali tidak makan protein timbul karena stem cell dalam sumsum tulang tidak berkembang, di samping sintesis eritropoietin juga menurun (Sunita Matsier, 2009). Malnutrisi berat berkaitan dengan leucopenia dan hitung jenis yang normal. Morfologi neutrofil juga kelihatan normal. Namun, jika infeksi terjadi, jumlah neutrofil biasanya (namun tidak selalu) meningkat. Simpanan neutrofil yang dinyataan sebagai hitung neutrofil tertinggi setelah 3-5 jam pemberian hidrokortison pada malnutrisi juga berkurang, dan fungsinya tidak normal. Sebagai tambahan, jumlah trombosit turut pula menurun (Sunita Matsier, 2009).

28

Penanganan dan Pencegahan Pengobatan terhadap KEP adalah ditujukan untuk menambah zat gizi yang kurang, namun dalam prosesnya memerlukan waktu dan harus secara bertahap, oleh karenanya harus di rawat inap di rumah sakit. Secara garis besar penanganan KEP adalah sebagai berikut : Pada tahap awal harus diberikan cairan intra vena, selanjutnya dengan

parenteral dengan bertahap, dan pada tahap akhir dengan diet tinggi kalori dan tinggi protein. Komplikasi penyakit penyerta seperti infeksi, anemia, dehidrasi dan

defiseiensi vitamin diberikan secara bersamaan. Penanganan terhadap perkembangan mental anak melalui terapi tumbuh

kembang anak. Penanganan kepada keluarga, melalui petunjuk terapi gizi kepada ibu

karena sangat penting pada saat akan keluar rumah sakit akan mempengaruhi keberhasilan penanganan KEP di rumah. Pencegahan dari KEP pada dasarnya adalah bagaimana makanan yang seimbang dapat dipertahankan ketersediannya di masyarakat. Langkahlangkah nyata yang dapat dilakukan untuk pencegahan KEP adalah : Mempertahankan status gizi anak yang sudah baik tetap baik dengan

menggiatkan kegiatan surveilance gizi di institusi kesehatan terdepan (Puskesmas, Puskesmas Pembantu).

29

Mengurangi resiko untuk mendapat penyakit, mengkoreksi konsumsi

pangan bila ada yang kurang, penyuluhan pemberian makanan pendamping ASI. Memperbaiki/mengurangi efek penyakit infeksi yang sudah terjadi supaya

tidak menurunkan status gizi. Merehabilitasi anak yang menderita KEP pada fase awal/BGM. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam program keluarga berencana. Meningkatkan status ekonomi masyarakat melalui pemberdayaan segala

sektor ekonomi masyarakat (pertanian, perdagangan, dan lain-lain).

Kesimpulan Defisiensi karbohidrat dan protein yang terus menerus terjadi pada balita akan menyebabkan gizi buruk, baik itu berupa marasmus, kwashiorkhor maupun marasmus-kwashiorkhor. Defisiensi tersebut akan berawal pada tingkat sel, jaringan dan organ sampai akhirnya akan menimbulkan gejala klinis. Gejala klinis yang terjadi tidak terlepas dari fungsi dan peran penting yang dimiliki oleh karbohidrat dan protein bagi balita. Karbohidrat sebagai energi utama dan protein sebagai zat pembangun yang sangat dibutuhkan oleh balita. KEP perlu dicegah dan ditanggulangi dengan memperbaiki asupan karbohidrat dan protein agar sesuai dengan kebutuhan balita

30

DAFTAR PUSTAKA

Abbott, R. A., A. Robson, et al. (2009). "Acquired loss of hair pigment associated with a flexural dermatosis." Clin Exp Dermatol 34(6): 735-736. Ahmed, T., S. Rahman, et al. (2009). "Oedematous malnutrition." Indian J Med Res 130(5): 651-654. Akuyam, S. A., H. S. Isah, et al. (2009). "Relationship between age and serum lipids in malnourished and well-fed pre-school children in Zaria, Nigeria." Niger J Clin Pract 12(3): 273-276. Almatsier, Sunita dkk. 2011. Gizi Seimbang dalam Daur Kehidupan. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Al-Mubarak, L., S. Al-Khenaizan, et al. (2010). "Cutaneous presentation of kwashiorkor due to infantile Crohn's disease." Eur J Pediatr 169(1): 117-119. Al Sharkawy, I., D. Ramadan, et al. (2010). "'Refeeding syndrome' in a Kuwaiti child: clinical diagnosis and management." Med Princ Pract 19(3): 240-243. Arisman. 2010. Gizi Dalam Daur Kehidupan. Jakarta: EGC Atalabi, O. M., I. A. Lagunju, et al. (2010). "Cranial magnetic resonance imaging findings in kwashiorkor." Int J Neurosci 120(1): 23-27. Behar, M. (2010). "Reflections on the legacy of INCAP." Food Nutr Bull 31(1): 173-175. Boyd, K. P., A. Andea, et al. (2012). "Acute Inpatient Presentation of Kwashiorkor: Not Just a Diagnosis of the Developing World." Pediatr Dermatol 3(10): 1525-1470. Creek, T. L., A. Kim, et al. (2010). "Hospitalization and mortality among primarily nonbreastfed children during a large outbreak of diarrhea and malnutrition in Botswana, 2006." J Acquir Immune Defic Syndr 53(1): 14-19. Escoda, S., H. Chappuy, et al. (2010). "An unusual cause of extensive edema." Pediatr Emerg Care 26(5): 378-379. Demonet, G. (2012). "[Rice milk and risk of malnutrition]." Soins Pediatr Pueric 264: 8.

31

Diamanti, A., S. Pedicelli, et al. Iatrogenic Kwashiorkor in three infants on a diet of rice beverages, Pediatr Allergy Immunol. 2011 Dec;22(8):878-9. doi: 10.1111/j.1399-3038.2011.01180.x. El-Hodhod, M. A., E. K. Emam, et al. (2009). "Serum ghrelin in infants with protein-energy malnutrition." Clin Nutr 28(2): 173-177. Forrester, T. E., A. V. Badaloo, et al. (2012). "Prenatal factors contribute to the emergence of kwashiorkor or marasmus in severe undernutrition: evidence for the predictive adaptation model." PLoS One 7(4): 30. Galler, J. R., C. P. Bryce, et al. (2010). "Early childhood malnutrition predicts depressive symptoms at ages 11-17." J Child Psychol Psychiatry 51(7): 789-798 Grover, Z. and L. C. Ee (2009). "Protein energy malnutrition." Pediatr Clin North Am 56(5): 1055-1068. Hadju, Veni. Dasar-dasar Gizi. FKM Unhas : 2003. Kimutai, D., E. Maleche-Obimbo, et al. (2009). "Hypo-phosphataemia in children under five years with kwashiorkor and marasmic kwashiorkor." East Afr Med J 86(7) Manary, M. J., G. T. Heikens, et al. (2009). "Kwashiorkor: more hypothesis testing is needed to understand the aetiology of oedema." Malawi Med J 21(3): 106-107. Retno Sri Iswari dkk, Biokimia, Graha Ilmu, Yogyakarta, 2006 Sediaoetama achmad djaeni. 2009. Ilmu Gizi untuk Mahasiswa dan Profesi. Jakarta: Dian Rakyat. Sunita, Almatsier. 2009. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.

32