Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN ASESMEN GERIATRI SEORANG NENEK DENGAN HIPERTENSI DAN ISCHIALGIA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 21 Januari 2013 30 Maret 2013

Disusun oleh : Cynthia Govinda Kumar 030.07.288

PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA, JANUARI 2013

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien Nama :Ny. N Gender : W

Tanggal Lahir / Umur : tahun 1937 / 76 tahun Alamat Riwayat Pekerjaan : Jl. Kebagusan III, Gg. Bakso, RT/RW 05/05 No. 38 : Ibu rumah tangga

Nama Orang terdekat :Ny. A Jumlah Anak :2Jumlah Cucu : 7 Jumlah Cicit : Pembiayaan kesehatan : Kartu Jakarta Sehat (KJS) Pria :1 Wanita: 1

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: Nyeri di punggung bawah yang menjalar ke tungkai kanan selama kurang lebih 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah selama kurang lebih satu tahun yang lalu. Nyeri punggung bawah terasa menjalar ke tungkai kanan terutama saat berdiri dari posisi duduk, pada saat jongkok di kamar mandi dan bersujud waktu solat. Nyeri yang dirasakan semakin lama semakin bertambah. Beberapa tahun yang lalu pasien mengatakan pernah jatuh terduduk di kamar mandinya tetapi bisa langsung berdiri dan berjalan kembali seperti biasanya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering pusing selama kurang lebih satu minggu sebelum dilakukan kunjungan rumah ke rumah pasien. Pasien ada riwayat hipertensi dengan pengobatan captopril 25mg diminum 2 kali per hari sejak 6 bulan yang lalu, namun pasien hanya minum obat tersebut jika berasa pusing sahaja. Obat pasien habis 1 bulan yang lalu.

Pasien tidak ada demam, nyeri dada, sesak, dan pandangan yang kabur. Buang air besar dan buang pasien lancar 1x/hari konsistensinya padat, tidak ada darah dan lendir. Buang air kecil juga seperti biasa, 5-6x/ hari, tidak keruh dan bewarna kuning muda.

2. Riwayat pembedahan Tanggal / tahun 1993 Jenis Operasi Pengangkatan tumor mamae sinistra

3. Riwayat opname Rumah Sakit Tanggal / tahun 1993 Rumah Sakit RS Angkatan Diagnosis / Penyakit Darat Tumor mamae sinistra

Yudistira

4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :dokter di puskesmas

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:8 7 6x 4 xx xxx 3 8 x65x 3 2 x Lain-lain :-

45x78 xx34x 6 xx

5. Riwayat allergi 6. Kebiasaan Merokok

: alergi ikan tongkol

Apakah anda merokok?Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok?Tidak Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya?Tidak ada

Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari?Tidak merokok Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Tidak merokok Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? Tidak merokok

Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

Olah raga Apakah anda melakukan olah raga?Ya Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan: jalan pagi Berapa kali dalam seminggu? tiga kali seminggu Berapa lama intensitas waktu anda melakukan olahraga tsb?20-30 menit

Minum Kopi Minum kopi? Ya Berapa jumlah (gelas/cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari? 1 gelas sehari

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Captopril 25 mg Dosis dan pemakaian 2x1 pagi dan malam

Tanpa resep dokter Paracetamol

Dosis dan pemakaian 1 tablet saat nyeri punggung bawah

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah menghalangi (mis.pergi kesehatan kegiatan mengunjungi anda anda, teman,

Sering sekali

Kadang kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda

merasa

tak

diperhatikan

keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental


Bisa sendiri sepenuhnya Perlu bantuan seseorang Tergantung orang lain sepenuhnya

Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Menelepon

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

Tak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit 160/90 76 16 2 bulan yl Berat badan Tinggi badan BMI 56,5 kg 145 cm 26,6 Duduk 160/80 80 16 1 bulan yl 56 kg Berdiri 170/90 78 16 Saat ini 56 kg 145 cm 26,6

2.

Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Dekubitus Lokasi -

: biasa : tidak ada : tidak ada : tidak ada Ukuran (cm) Derajat (I IV)

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Impaksi serumen Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kaca mata Dengan kaca mata Tidak

Terdapat katarak/tidak Kanan Kiri

Dapatan funduskopi: Kanan Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

Tidak diperiksa Tidak diperiksa

5. Mulut Buruk Higiene mulut Ada Gigi palsu terpasang Baik Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada Tidak Tidak Baik

jelaskan)

6. Leher Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid tidak ada Massa lain tidak ada Kelenjar limfe membesar tidak ada

7. Dada Massa teraba: tidak ada Kelainan lain: tidak ada

8. Paru-paru Kiri Perkusi Auskultasi: suara dasar suara tambahan SN Vesikuler SN Vesikuler Sonor Sonor Kanan

9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama Regular - Bising Ya tidak - Gallop Ada Lain-lain (jelaskan) Tidak ireguler

b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

Ada Ada

Tidak

Tidak

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen Hati membesar tidak ada Massa abdomen tidak ada Bising/bruit tidak ada Nyeri tekan tidak ada Cairan asites tidak ada Limpa tidak ada

11. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan) Ada Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Tidak

Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal

12. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan) a. Pria : Normal / abnormal

(jelaskan__________________________________________) b. Wanita : Normal / abnormal

(jelaskan__________________________________________) Ya Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain : Tes pap, dikerjakan / tidak Hasil_________________________________________________________ ________________________________________________________________ _________________ Tidak

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan peradangan / Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

10

Penjelasan dari deformitas/terbatasnya gerakan: tidak ada

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Terganggu

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? (tidak tanggal) Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? ingat Salah

11

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan 0-2 3-4 5-7 7-10 kesalahan :baik kesalahan :gangguan intelek ringan kesalahan : gangguan intelek sedang kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya demensia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi Baik

c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam (pasien tidak merasakan tusukan seperti jarum, tetapi terasa hanya seperti disentuh benda tumpul) - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah Abnormal (jelaskan)

Penjelasan tentang dapatan abnormal:

12

Terdapat gangguan sensorik tajam pada kedua extremitas bawah pasien.Hal ini disebabkan karena diabetes melitus yang diderita pasien, sudah mengenai saraf-saraf perifer dan akibatnya terjadi neuropati diabetikum.

a. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Tidak Bila Ya, jelaskan

Penjelasan atas dapatan di atas tidak ada

C. DATA LABORATORIK : tidak dilakukan

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (EKG, sinar tembus, USG, dll) Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan

13

E. DAFTAR MASALAH& RENCANA PENANGANAN Tanggal 12 2013 Problem/diagnostic Rencana Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya (ischialgia), dari

Februari Ischialgia

definisi, gejala, , komplikasi, sampai tatalaksananya secara menyeluruh. Mengedukasi pasien cara-cara untuk mengurangi nyeri punggungnya,

seperti cara mandi dan jongkok yang baik, serta tidak melakukan weightbarring activities Mengedukasi pasien untuk

mengkonsumsi obat

nyeri setelah

makan supaya tidak menyebabkan maag. 12 2013 Februari Hipertensi Grade II Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya definisi, (hipertensi), penyebab, dari gejala,

komplikasi, dan tatalaksana secara menyeluruh. Mengedukasi pasien untuk

mengkonsumsi obat secara teratur.

F. LAPORAN LANJUTAN Ny N, perempuan, mempunyai beberapa risiko yaitu: Pada Pemeriksaan Fisik Didapatkan tekanan darah pasien tinggi yaitu 160/90 mmHg. Menurut pengakuan pasien, pasien biasanya rutin mengkonsumsi obat hipertensi-nya, namun tidak mengkonsumsi secara teratur dan obat hipertensinya sudah habis 1 bulan yang lalu. Pada kunjungan kedua (17 Februari 2013), tekanan darahnya menjadi 140/9 mmHg

14

dan keluhan sakit kepalanya sudah berkurang namun nyeri punggung bawah masih ada. Kunjungan ketiga (26 Februari 2013), tekanan darahnya menjadi 140/80 mmHg dan keluhan sakit kepala sudah tidak ada dan nyeri punggung bawah berkurang saat solat dan mandi. Kunjungan keempat (7 Maret 2013), tercapai tekanan darah sesuai target yaitu 130/80 mmHg dan tidak ada keluhan nyeri kepala lagi dan nyeri punggung bawah berkurang serta pasien sudah mendapatkan surat rujukan ke Rumah Sakit Budi Asih bagian Ortopedi untuk menatalaksana secara lebih lanjut keluhan nyeri punggung bawahnya .

Pada asesmen geriatrik Pada pasien tidak didapatkan tanda gangguan mood (depresif).Pada status fungsional pasien dapat dikatakan mandiri dalam aktivitas sehari-hari.Pada pasien tidak terjadi gangguan fungsional.Dan didapatkan status mental pasien baik karena menjawab semua pertanyaan kuesioner dengan benar.

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care Untuk nyeri punggung bawah yang dialami pasien, pasien diedukasi bahwa keluhan yang dirasakannya kemungkinan merupakan komplikasi dari penjepitan saraf

di punggung bawah akibat trauma pada punggung bawahnya. Pasien diberitahu bahwa perlu tatalaksana yang lebih lanjut seperti foto tulang belakang yang dilakukan di rumah sakit untuk mengetahui kausa pasti dari keluhannya itu dan sekaligus direncanakan tatalaksana yang memadai untuk penyakitnya tersebut. Untuk hipertensi pasien diedukasi untuk meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter dan rutin mengontrol tekanan darahnya. Pasien juga diedukasi mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, rendah garam dan kolesterol, rutin berolahraga.

Tanggal

Problem Diagnostik

Kegiatan

12 Februari

ischialgia

Membina raport dengan pasien, melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, identifikasi masalah pada pasien.

15

2013

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhannya kemungkinan adalah komplikasi penjepitan saraf di tulng belakang akibat

riwayat jatuh terduduk yang pernah dialaminya Mengedukasi pasien perlu tatalaksana yang lebih lanjut seperti foto tulang belakang yang dilakukan di rumah sakit untuk mengetahui penyebab pasti dari keluhannya itu dan sekaligus direncanakan tatalaksana yang memadai untuk penyakitnya tersebut. Pasien juga diedukasi cara mandi dan solat yang tidak jongkok atau sujud supaya tidak menyebabkan nyeri punggung bawahnya bertambah hebat. Hipertensi grade II Mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur, menghindari makanan yang asin, istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga pagi. 17 Februari 2013 Ischiagia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up keluhan nyeri punggung bawah. Mengedukasi pasien tentang cara mengurangi nyerinya dan obat-obatan anti nyeri diminum setelah makan supaya tidak menyebabkan maag.

Hipertensi grade II

Memfollow up tekanan darah pasien. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal. Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin, istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga pagi.

26 Februari 2013

Ischiagia

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up keluhan nyeri punggung bawah. pasien.Menganjurkan pasien untuk membuat pemeriksaan lanjutan di rumah sakit supaya boleh ditatalaksana secara lebih baik. Mengingatkan pasien tentang cara melakukan aktivitas harian

16

supaya nyeri punggungnya tidak bertambah. Hipertensi grade I Memfollow up tekanan darah pasien. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal. Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin, istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga pagi. 7 Maret Ischialgia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up keluhan nyeri punggung bawah. pasien. Menganjurkan pasien untuk membuat pemeriksaan lanjutan di rumah sakit supaya boleh ditatalaksana secara lebih baik. Mengingatkan pasien tentang cara melakukan aktivitas harian supaya nyeri punggungnya tidak bertambah

2013

Hipertensi grade terkontrol

Memfollow up tekanan darah pasien. I Memotivasi pasien kembali untuk selalu meminum obat secara teratur dan rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal walaupun tidak ada keluhan apapun. Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin, istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga pagi.

17

LAMPIRAN

18

LAMPIRAN

19