Anda di halaman 1dari 21

Sebagai seorang praktisi dokter gigi, sudah seharusnya kita memiliki pengetahuan mengenai anatomi jaringan periodontal dikelilingi

jaringan keras dan lunak yang alami, untuk menentukan jangkauan dan kemungkinan prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko. Tulang-tulang, otot-otot, pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi berlokasi sekitar bedah periodontal yang penting. Bedah reduksi poket periodontal hanya terbatas pada jaringan gingiva dan tidak termasuk pada struktur tulang yang ada di bawahnya dan tanpa pembukaan flap. Teknik ini dikalsifikasikan sebagai kuretase gingiva dan gingivektomi. Kuretase dalam periodontik berarti mengerik dinding gingiva dari poket periodontal untuk memisahkan jaringan lunak yang rusak. Scaling mengacu pada pemindahan deposit dari permukaan akar, sedangkan root planning mengacu pada mengahaluskan permukaan akar untuk memindahkan jaringan gigi yang telah nekrosis dan terinfeksi. Desain dari flap diputuskan oleh operator dan dapat bergantung pada tujuan dari prosedur pembedahan tersebut. Derajat akses terhadap permukaan tulang dan akar dan posisi akhir dari flap harus dipertimbangkan dalam mendesain flap. Seluruh prosedur pembedahan harus direncanakan sedetail mungkin sebelum intervensi dilakukan. Perencanaan meliputi tipe flap, lokasi dan tipe insisi, penanganan pada tulang dibawahnya, dan penutupan dari flap dan penjahitan. 2.1 Prinsip Umum Bedah Periodontal 2.1.1 Outpatient Surgery Persiapan Pasien Reevaluasi setelah terapi fase I Sebagian besar pasien menjalani yang disebut fase awal atau persiapan terapi, yang pada dasarnya terdiri dari scalling dan root planning dan pengambilan dari iritan yang memungkinkan untuk inflamasi periodontal. Prosedur ini (1) mengeliminasi beberapa lesi; (2) membuat jaringan lebih kuat dan konsisten, yang membuat operasi lebih akurat dan mudah ; dan (3) perkenalan pasien dengan tempat tindakan serta operator, dengan demikian mengurangi kecemasan dan ketakutan pasien. Fase reevaluasi terdiri dari probing ulang ( reprobing) dan pemeriksaan ulang seluruh penemuan yang berhubungan yang sebelumnya membutuhkan prosedur bedah. Penemuan yang positif dari fase reevaluasi semakin mengindikasikan bedah. Sejumlah prosedur bedah dan perawatan pasca-operasi tentunya membutuhkan biaya dan diputuskan sebelum terapi. Hal ini didiskusikan dengan pasien dan keputusan akhir dibuat dengan menyesuaikan kebutuhan pasien pada rencana asli.

Pramedikasi Untuk pasien yang bukan medical compromised, pemberian antibiotik secara rutin untuk bedah periodontal tidak secara jelas didemonstrasikan. Bagaimanapun, beberapa studi telah melaporkan pengurangan komplikasi pasca operasi, termasuk pengurangan nyeri dan bengkak, ketika antibiotik diberikan sebelum bedah periodontal dan berulang untuk 4 7 hari setelah pembedahan. Penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien yang tidak sehat telah dianjurkan untuk prosedur bone-graft dan bermaksud untuk mempertinggi kesempatan dari perlekatan baru. Pada beberapa kasus, resiko yang melekat pada pemberian antibiotik dapat dievaluasi bersama dilihat dari potensi keuntungannya. Medikasi prebedah lain termasuk pemberian nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) seperti ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur dan satu kali kumur dengan 0,12% chlorhexidine gluconate (peridex, PerioGard). Merokok Efek merugikan dari rokok pada penyembuhan luka periodontal telah diketahui secara luas. Pasien harus secara jelas diinformasikan mengenai fakta ini dan diminta untuk menghentikan merokok minimal 3 4 minggu setelah prosedur. Untuk pasien yang tidak dapat mengikuti saran tersebut, perencanaan perawatan alternatif harus dipertimbangkan. Informed Consent Pasien harus diinformasikan pada awal kunjungan tentang diagnosis, prognosis, kemungkinan perawatan lain, dengan perkiraan hasil dan seluruh pros dan cons pada setiap pendekatan. Saat pembedahan, pasien harus diinformasikan kembali, secara verbal dan tertulis, pada prosedur yang akan dilakukan, dan mereka harus menyetujui dengan penandatanganan berkas persetujuan. Peralatan Emergensi Operator, seluruh asisten, dan staf harus dilatih untuk menangani semua kemungkinan emergensi yang dapat terjadi. Obat-obatan dan peralatan untuk emergensi harus terdapat setiap saat. Keadaan darurat yang sering terjadi adalah syncope, atau kehilangan kesadaran yang disebabkan oleh penurunan aliran darah cerebral. Penyebab yang paling umum adalah rasa cemas dan ketakutan. Syncope biasanya didahului oleh rasa lemas, dan kemudian pasien menjadi pucat, berkeringat, ekstremitas dingin, pusing, dan nadi melambat. Pasien harus ditempatkan pada posisi telentang dengan kaki dielevasikan, pakaian yang dikenakan

dilonggarkan dan buka jalan napas. Pemberian oksigen juga berguna. Ketidaksadaran berlangsung beberapa menit.

Riwayat serangan syncope sebelumnya pada tindakan dental harus diselidiki sebelum perawatan dimulai, dan jika dilaporkan, perlu dilakukan usaha ekstra untuk menghilangkan ketakutan dan kecemasan pada pasien harus dilakukan. Tindakan untuk Mencegah Transmisi Infeksi Bahaya transmisi infeksi pada tim dental atau pasien lain terlihat pada beberapa tahun terakhir, khususnya ancaman acquire immunodeficiency syndrome (AIDS) dan infeksi virus hepatitis B (HBV). Tindakan pencegahan secara umum, termasuk perlindungan pakaian, dan teknik barrier secara kuat direkomendasikan dan kadang disarankan oleh hukum. Hal ini termasuk sarung tangan disposable, masker bedah, dan pelindung mata ( goggles). Seluruh permukaan memungkinkan terkontaminasi darah atau saliva yang tidak dapat disterilisasi (gagang lampu, unit syringe) harus ditutupi dengan alumunium foil atau plastic wrap. Alat produksi-aerosol (Cavitron) tidak dapat digunakan pada pasien dengan suspek infeksi, dan penggunaannya harus tetap diminimalkan pada seluruh pasien. Perhatian khusus harus dilakukan ketika menggunakan dan mengatur benda tajam seperti jarum dan pisau bedah. Sedasi dan Anestesi Bedah periodontal harus dilakukan tanpa rasa sakit. Pasien harus yakin akan hal ini pada permulaan dan selama prosedur. Sugesti mengenai hal tersebut dapat mengefektifkan pemberian anastesi lokal. Daerah yang akan dirawat harus secara teliti di anastesi dengan teknik blok dan infiltrasi. Injeksi langsung pada papilla interdental cukup membantu. Pasien yang gelisah atau pasien neurotic disarankan perawatan khusus dengan anti-anxiety atau sedativehypnotic agent. Rute dari pemberian agen ini termasuk inhalasi, oral, intramuskular, dan intravena. Agen spesifik dan rute pemberian didasarkan pada level sedasi yang diinginkan, antisipasi panjangnya prosedur, dan kondisi keseluruhan pasien. Secara khusus, pasien dengan riwayat penyakit dan status emosi dan psikis seharusnya dipertimbangkan ketika memilih agen dan teknik. Mungkin yang paling sederhana, sedikitnya metode invasif untuk mengurangi kecemasan pada perawatan dental adalah nitrous oxide dan oxygen inhalation sedation. Untuk kebanyakan individu, hal ini cukup efektif. Keuntungannya meliputi cepatnya onset of action, kemampuan untuk mengatur level sedasi pada prosedur yang cermat, penyembuhan yang cepat, dan sedikit atau tidak ada perhatian untuk kerusakan pasca operasi pada fungsi sensorik atau motorik. Salah satu kerugiannya yaitu sejumlah kecil pasien tidak dapat menerima efek yang diinginkan. Hal ini khususnya terjadi pada individu dengan kelainan mental karena nitrous oxide dan oxygen sedation membutuhkan beberapa level dan kooperatif pasien. Secara keseluruhan, sedasi inhalasi dengan nitrous oxide dan oxygen sedation aman, efektif, dan dapat dipercaya.

Untuk individu dengan kecemasan ringan sampai sedang, pemberian oral dari benzodiazepine dapat efektif dalam menurunkan kecemasan dan menghasilkan level relaksasi. Pemberian oral dari agen sedatif dapat lebih efektif dari anastesi inhalasi karena level sedasi yang diterima dapat lebih dalam. Kerugian dari pemberian oral sedatif adalah penyembuhan yang tidak sempurna, ketidakmampuan mengontrol level sedasi, dan waktu yang panjang dari kerusakan kemampuan sensorik dan motorik. Variasi agen benzodiazepine tersedia dalam pemberian secara oral. Generic (brand) Adult dose (mg) Onset (hours) Half-life (hours) Alprazolam 0.25-0.5 1-2 12-15 (Xanax) Diazepam (Valium) 2-10 0.5-2 30-70 Lorazepam (Ativan) 1-4 1-6 10-18 Triazolam (Halcion) 0.125-0.5 1-2 1.5-5.5 Tabel. Agen Benzodiazepine Oral sebagai Anti-Anxiety dan Sedasi Perioperatif Pemberian intravena (IV) dari benzodiazepine, sendiri atau kombinasi dengan agen lain, dapat digunakan untuk mendapatkan level sedasi yang lebih baik pada individu dengan level kecemasan sedang sampai berat. Selanjutnya, onset of action dari sedasi IV hampir cepat, dan level sedasi dapat dititrasi sesuai dengan keadaan individu untuk efek yang diinginkan. Periode penyembuhan tergantung dari half-life dari penggunaan agen dan jumlah yang diberikan. Operator seharusnya menerima pelatihan formal pada teknik sedasi, hal ini sering disarankan oleh hukum. Perlu adanya pengetahuan yang cermat dari indikasi,kontraindikasi, dan resiko dari agen ini. Manajemen Jaringan 1. Operasi dengan hati-hati dan lembut . Sebagai tambahan untuk menjadi lebih perhatian pada pasien, merupakan jalan yang paling efektif untuk operasi. Manipulasi jaringan harus tepat, tenang, dan lembut. Secara cermat merupakan hal yang pokok, kekasaran harus dihindari karena mengakibatkan luka jaringan lunak yang berlebih, mengakibatkan ketidaknyamanan pasca operasi, dan memperlambat penyembuhan. 2. Mengamati pasien setiap saat. Merupakan hal yang penting untuk menaruh perhatian pada reaksi pasien. Ekspresi wajah, kepucatan, dan keringat merupakan tanda-tanda yang jelas yang dapat mengindikasikan pasien mengalami nyeri, cemas, atau takut. Respon dokter terhadap tanda dapat saja berbeda antara keberhasilan dan kegagalan. 3. Pastikan instrument tajam. Instrumen harus tajam supaya efektif, keberhasilan perawatan tidaklah mungkin tanpa instrumen yang tajam. Instrumen yang tumpul berakibat ketidakberhasilan trauma dikarenakan sedikitnya pemotongan dan daya berlebihan diberikan untuk mengganti kerugian pada ketidakefektifannya. Batu tajam yang steril harus tersedia pada meja operasi setiap saat. Scaling dan Root Planing

Meskipun scaling dan root planing telah dilakukan sebelumnya sebagai bagian dari terapi Fase I, seluruh permukaan akar yang terekspos harus secara hati-hati diselidiki dan direncanakan sejauh mana dibutuhkannya sebagai bagian dari prosedur bedah. Faktanya, akses area yang susah, seperti furkasi pada poket yang dalam, sering mempunyai area kasar atau kalkulus yang tidak terdeteksi selama sesi preparasi. Asisten yang meretraksi jaringan dan menggunakan aspirator juga harus diperiksa mengenai keberadaan kalkulus dan kehalusan permukaan pada angle yang berbeda. Hemostasis Hemostatis merupakan aspek penting dari bedah periodontal karena kontrol intra -operasi baik pendarahan yang
memungkinkan sebuah visualisasi yang akurat tentang luasnya penyakit, pola kerusakan tulang, dan anatomi dan kondisi permukaan akar. Hal ini menyediakan pandangan yang jelas untuk operator, yang penting adalah saat debridemen luka serta scaling dan root planing. Selain itu, hemostasis baik juga mencegah kehilangan darah berlebihan dalam mulut, orofaring, dan perut. Bedah periodontal dapat menghasilkan perdarahan berlebihan, terutama pada sayatan awal dan refleksi flap. Biasanya, kontrol perdarahan intra-operasi dapat dikelola dengan aspirasi. Aplikasi tekanan untuk luka bedah dengan kasa lembab dapat berguna untuk mengendalikan pendarahan. pendarahan intra-operasi yang tidak dikendalikan dengan metode sederhana mungkin mengindikasikan masalah yang lebih serius dan memerlukan tindakan kontrol tambahan. Penggunaan anestesi lokal dengan vasokonstriktor juga dapat berguna dalam mengontrol pendarahan kecil dari flap periodontal. Tindakan ini relatif singkat dan tidak digunakan untuk hemostatis jangka panjang. Hal ini penting untuk menghindari penggunaan vasokonstriktor untuk mengendalikan pendarahan pada pasien. Untuk memperlambat aliran darah yang mengalir, hemostasis dapat dicapai dengan agen hemostatik. Absorbable spons gelatin (gelfoam), selulosa dioksidasi (oxycel), dioksidasi regenerasi selulosa (surgicel absorbable hemostat) dan microfibrillar hemostat kolagen (collacote, collatape, collaplug) adalah agen hemostatik berguna untuk kontrol perdarahan di kapiler, pembuluh darah kecil , dan luka yang dalam.

Periodontal Dressing
Dalam banyak kasus, setelah prosedur periodontal bedah selesai, daerah ini ditutupi dengan surgical pack. Secara umum, dressing tidak memiliki sifat kuratif; tetapi membantu penyembuhan dengan melindungi jaringan daripada menyediakan faktor penyembuhan. Juga berfungsi meminimalkan kemungkinan infeksi pasca operasi dan pendarahan, memfasilitasi penyembuhan dengan mencegah trauma permukaan selama pengunyahan, dan melindungi terhadap rasa sakit yang disebabkan oleh kontak luka dengan makanan atau lidah selama pengunyahan.

ZnOE Pack Dikembangkan oleh Ward pada tahun 1923 , penambahan akselerator seperti Zinc Asetate memberi waktu kerja yang
lebih baik. Dressing Zinc Oxyde Eugenol disediakan dalam bahan cair dan bubuk yang dicampur sebelum digunakan. Eugenol

dalam tipe ini dapat menyebabkan reaksi alergi yang menyebabkan area yang memerah dan rasa sakit terbakar pada pasien.

Non-Eugenol Pack Reaksi antara oksida logam dan asam lemak merupakan dasar untuk paket Coe-pack, yang paling b anyak
digunakan di Amerika. Disediakan dalam dua tabung, yang isinya dicampur segera sebelum digunakan sampai warna seragam diperoleh. Satu tabung berisi Zinc Oxyde, minyak (untuk plastisitas), sebuah gum (untuk sifat kohesif), dan lorothidol (fungisida); tabung lainnya mengandung asam lemak kelapa dengan resin colophony (atau rosin) dan chlorotymol (agen bakteriostatik) . Dressing ini tidak mengandung asbestos atau eugenol, sehingga menghindari masalah yang berhubungan dengan zat ini.

Retensi Kemasan Periodontal dressing biasanya disimpan di tempat yang secara mekanik saling terkait dalam ruang interdental dan bergabung dengan bagian lingual dan fasial. Dalam gigi yang terisolasi atau ketika sudut beberapa gigi menghilang, retensi
pack mungkin sulit. Bantuan yang dapat digunakan adalah salah satunya dengan splints.

Kemasan Antibakterial Meningkatkan penyembuhan dan kenyamanan pasien dengan berkurangnya bau dan rasa yang telah diperoleh dengan memasukkan antibiotik dalam kemasan. Bacitracin, oxytetracycline (terramycin), neomisin, dan nitrofurazone telah dicoba, tapi semua dapat menghasilkan reaksi hipersensitivitas. Munculnya organisme resisten dan infeksi oportunistik telah dilaporkan.

Alergi Terdapat laporan mengenai kontak alergi pada eugenol dan rosin . Preparasi dan Aplikasi Dressing Zinc oxide dicampurkan dengan eugenol atau non eugenol liquid pada wax paper pad dengan wooden tongue depressor. Bubuk dimasukkan secara bertahap dengan liquid sampai berbentuk pasta. Coe-pak dibentuk oleh campuran pasta dari tube yang berisi akselerator dan base yang sama panjang sampai dihasilkan pasta dengan warna yang uniform. Tetrasiklin powder dapat juga ditambahakan. Pak kemudian

ditempatkan pada secangkir air pada suhu kamar. Dalam 2 sampai 3 menit pasta sudah tidak lengket lagi dan dapat dicetak. Memiliki waktu kerja 15 sampai 20 menit. Waktu kerja dapat diperpendek dengan penambahan sedikit zinc oxide pada akselerator (pasta pink) sebelum pencampuran.

Pak kemudian dibagi menjadi dua bagian dengan panjang daerah yang dirawat. Akhiran bagian yang satu melingkari menjadi kaitan disekitar permukaan distal gigi selanjutnya. Sisanya ke permukaan fasial ke midline dan hati- hati ditekan ke sepanjang margin gusi dan interproksimal. Strip kedua diaplikasikan dari permukaan lingual. Bergabung pada permukaan distal gigi selanjutnya, kemudian ke margin gusi ke midline. Strip bergabung interproksimal oleh pengaplikasian tekanan secara hati-hati pada permukaan fasial dan lingual pak. Untuk mengisolasi gigi yang terpisah oleh ruang edentulous, pak seharusnya dibuat bersambung dari gigi ke gigi, menutupi daerah edentulous. Ketika split flaps dilakukan, daerah sebaiknya dilapisi dengan foil timah untuk melindungi jahitan sebelum penempatan pak. Pak harus melapisi gingiva, tapi yang berlebihan pada mukosa yang tidak terlibat harus dihindari. Kelebihan pak dapat mengiritasi mucobuccal fold, dasar mulut, dan lidah. Pak yang mengganggu oklusi harus di hilangkan. Kelebihan pak dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan retensi pak. Operator harus memerintahkan pasien untuk memindahkan lidah, dan pipi dan bibir selama pak belum keras. Setelah waktu set pak, smua kelebihan harus dihilangkan. Pak dijaga selama satu minggu setelah operasi. Sebaian kecil permukaan pak dapat lepas tapi tidak menjadi masalah. Jika pasien tidak nyaman pak dapat diulangi. Awalnya sisa pak harus dibuang, bilas dengan air hangat dan aplikasi anestesi topikal. Kelebihan pak harus dihilangkan untuk memastikan margin baru tidak kasar. Instruksi Setelah Operasi Setelah pengaplikasian pak, diberikan kertas meninggalkan ruangan. Instruksi pasien postoperasi : 1. Beri Acetaminophen (tylenol) 2 tablet setiap 6 jam pada 24 jam pertama. Setelah itu, gunakan obat yang sama jika memang masih tidak nyaman, jangan gunakan aspirin karena akan menyebabkan perdarahan. 2. Gunakan periodontal pack pada gum untuk menghindari iritasi. Hal ini akan mencegah nyeri, mempercepat penyembuhan, dan membuat nyaman saat beraktifitas. Pak akan mengeras dalam waktu singkat, dan akan menahan gaya kunyah tanpa pecah. 3. Pak harus tetap di tempatnya sampai kunjungan berikutnya. Jika partikel pak-nya lepas selama minggu tersebut, jangan terlalu diperhatikan selama tidak menyebabkan nyeri. Jika pak-nya patah dan terasa nyeri, atau ada iritasi pada sisi yang kasar pada lidah atau pipi, segera hubungi operator. Masalah akan ditangani dengan memasang kembali pak yang baru. instruksi pada pasien untuk dibaca sebelum pasien

4. Jangan merokok. Panas dan asap dari rokok akan mengiritasi gusi, dan efek immunologis dari nikotin akan memperpanjang waktu penyembuhan dan mencegah penyembuhan secara total. Jika memungkinkan gunakan instruksi ini untuk mengurangi kecanduan dari merokok. Dan kita tahu resiko kesehatan , perokok lebih rentan terkena penyakit dibanding yang tidak merokok. 5. Jangan menyikat gigi keluar pak. Sikat dan lakukan flossing pada daerah gigi yang tidak tertutup pak dengan gerakan normal. Gunakan pula chlorhexidine (peridex, periogard) untuk berkumur setelah menyikat gigi. 6. Selama hari pertama, gunakan es secara intermitten pada wajah yang dilakukan operasi. Dan juga sangat bermanfaat menghisap keping es secara intermitten selama 24 jam pertama. Metode ini digunakan untuk menjaga agar gusi dingin dan mengurangi inflamasi dan pembengkakkan. 7. Jika selama 24 jam pertama pasien merasa lemas atau kedinginan, tidak perlu cemas tetapi harus diinformasikan pada kunjungan berikutnya. Lakukan pekerjaan seperti biasa, tetapi jangan melakukan kegiatan yang membutuhkan tenaga yang besar. 8. Pembengkakan tidak asing lagi kita temukan pada area yang dilakukan prosedur operasi yang besar. Pembengkakan biasanya dimulai pada 1 sampai 2 hari setelah operasi dan hilang dalam 3 atau 4 hari setelah operasi. Jika ini terjadi maka gunakan air hangat diluar area operasi. Jika pembengkakan disertai nyeri atau lebih buruk lagi maka langsung hubungi dokter yang bersangkutan. 9. Kadang-kadang, darah juga terlihat pada saliva selama 4 atau 5 jam setelah operasi. Jika terjadi seperti yang di atas maka ambil gauze, bentuk seperti U, jepit dengan ibu jari dan jari telunjuk, aplikasikan pada kedua sisi pak, dan tekan selama 20 menit. Jika perdarahan tidak berhenti, hubungi dokter yang bersangkutan. Jangan mencoba menghentikan perdarahan dengan berkumur. 10. Setelah pak dilepas, gusi akan terlihat seperti berdarah dari sebelum operasi. Keadaan ini normal dan merupakan tahap penyembuhan dan akan menghilang dengan sendirinya. Jangan berhenti untuk menjaga kebersihan mulut. 11. Jika terjadi masalah langsung hubungi dokter yang bersangkutan. Minggu Pertama Pasca Operasi Jika dilakukan dengan benar, pasca operasi periodontal tidak akan menyebabkan masalah yang serius. Pasien harus diberitahu untuk berkumur dengan klorheksidin glukonat 0,12% (Peridex, PerioGard) segera setelah prosedur pembedahan dan setelah itu dua kali sehari sampai teknik plak kontrol normal dapat dilanjutkan. Komplikasi berikut mungkin muncul pada minggu pertama pasca operasi, meskipun komplikasi-komplikasi ini tidak pasti terjadi.

1. Pendarahan yang terus menerus pasca operasi . Kapas dibuka dan pada area pendarahan dihentikan dengan tekanan, electrosurgery atau electrocauter. Setelah pendarahan dihentikan, area pendarahan itu dibalut kembali. 2. Sensitivitas pada saat tes perkusi . Perpanjangan peradangan ke ligamentum perodontal dapat menyebabkan kepekaan pada tes perkusi. Pasien harus ditanya mengenai gejalanya. Secara bertahap mengurangi keparahan merupakan pertanda baik. Kapas harus dibuka dan gingiva diperiksa untuk daerah lokal infeksi atau iritasi, lalu dibersihkan dan di buat goresan untuk membuat drainase. Kalkulus harus dibersihkan. Sensitivitas pada perkusi juga dapat disebabkan oleh kelebihan kapas yang mengganggu oklusi tersebut. Mengurangi kelebihan kapas biasanya memperbaiki kondisi tersebut. 3. Pembengkakan. Dalam 2 hari pertama pasca operasi, beberapa pasien dapat melaporkan adanya pembengkakan tanpa ada rasa sakit pada pipi di area operasi. Pembesaran nodus limpatikus dapat terjadi, dan suhu tubuh mungkin sedikit meningkat. Daerah operasi itu sendiri biasanya bebas dari gejala. Pada umumnya mereda pada hari keempat pasca operasi, tanpa mengharuskan melepaskan kapas. Jika pembengkakan masih terjadi, menjadi lebih buruk, atau dikaitkan dengan nyeri yang meningkat, amoksisilin (500 mg) harus diberikan setiap 8 jam selama 1 minggu, dan pasien juga harus diinstruksikan untuk mengompres dengan air hangat di area tersebut. Antibiotik juga harus digunakan sebagai ukuran profilaksis setelah prosedur berikutnya, dimulai sebelum pembedahan. 4. Lemah. Kadang-kadang, pasien melaporkan pernah mengalami merasa lemah selama sekitar 24 jam setelah operasi. Ini merupakan reaksi sistemik ke bakteremia transien yang disebabkan oleh prosedur. Reaksi ini dicegah oleh premedikasi dengan amoksisilin (500 mg) setiap 8 jam, mulai 24 jam sebelum prosedur berikutnya dan terus selama 5 hari pasca operasi. Pelepasan Pack pada Kunjungan Berikutnya Ketika pasien kembali setelah 1 minggu, periodontal pack dilepaskan dengan cara memasukkan surgical hoe sepanjang pinggiran dan memberikan tekanan secara pelan-pelan ke arah lateral. Sisa-sisa pack pada area interproksimal dan partikel-partikel yang menempel pada permukaan gigi dibersihkan dengan scalers. Seluruh area dibersihkan dengan peroksida untuk menghilangkan debris superfisial. Berikut ini adalah hal-hal yang biasa ditemukan ketika pack dihilangkan : - Jika gingivektomi telah terbentuk, permukaan yang terpotong ditutupi dengan meshwork dari ephitelium baru, yang tidak boleh diganggu. Jika kalkulus belum sepenuhnya dihilangkan, akan terlihat kemerahan, proutuberances pada jaringan granulasi akan bertahan. Jaringan granulasi harus dihilangkan dengan sebuah kuret, mengekspos

kalkulus sehingga dapat dihilangkan. Penghapusan jaringan granulasi tanpa penghilangan kalkulus dapat mengakibatkan rekurensi. - Setelah operasi flap, daerah yang berhubungan dengan insisi akan terepiteliasasi tetapi mungkin mudah berdarah bila disentuh, daerah tersebut tidak boleh terganggu. Pocket tidak harus di probing. - Mukosa bagian fasial dan lingual tersebut dapat dilindungi dengan lapisan granular kuning atau putih keabu-abuan dari sisa-sisa makanan yang telah merembes di bawah pack. Hal ini mudah dihilangkan dengan cotton pelet. Permukaan akar mungkin sensitif terhadap probing atau perubahan termal, dan gigi mungkin bernoda. - Setiap permukaan akar harus diperiksa ulang secara visual untuk memastikan bahwa kalkulus tidak muncul. Kadangkadang warna kalkulus sama dengan akar. Groove pada permukaan akar proksimal dan furkasi adalah area dimana kalkulus cenderung diabaikan. Repacking Setelah pack tersebut dihilangkan, biasanya tidak perlu menggantinya. Namun, repacking untuk minggu selanjutnya disarankan untuk pasien dengan (1) batas nyeri yang rendah yang sangat tidak nyaman ketika pack

akan dihilangkan, (2) keterlibatan periodontal luas, atau (3) penyembuhan lambat. Penilaian klinis membantu dalam memutuskan apakah daerah untuk repack atau meninggalkan pack awal pada lebih dari 1 minggu.Mobilitas gigi meningkat segera setelah operasi, tetapi berkurang di bawah tingkat pre-treatment pada minggu keempat. Perawatan Mulut diantara Prosedur Bedah Periodontal Perawatan mulut oleh pasien antara perawatan pertama dan daerah-daerah akhir, serta setelah operasi selesai, sangat penting. Langkah-langkah harus dimulai setelah pack dihilangkan dari operasi pertama. Pasien telah melalui periode pre- surgical, instruksi plak kontrol dan harus diinstruksikan ulang saat ini. Menyikat gigi terlalu kuat tidak boleh selama minggu pertama setelah pack akan dihapus. Namun, pasien diberitahukan bahwa akumulasi plak dan makanan mengganggu penyembuhan dan disarankan untuk mencoba untuk menjaga daerah sebersih mungkin dengan menggunakan sikat gigi lembut dan irigasi air ringan. Berkumur dengan mouthwash klorheksidin atau aplikasi topikal dengan aplikator cotton-tipped diindikasikan untuk beberapa minggu pertama pasca operasi, khususnya pada kasus lanjutan.Penyikatan diperlukan dalam penyembuhan jaringan, tentunya dengan menjaga hygiene secara keseluruhan untuk meningkatkan kemajuan penyembuhan. Pasien harus diberitahu bahwa (1) pendarahan gingival yang cukup banyak bisa dipastikan terjadi dibanding sebelum prosedur

dilaksanakan, (2) merupakan pendarahan yang normal dan akan surut ketika proses penyembuhan, dan (3) pendarahan tidak menghalangi untuk menjaga oral hygiene.

Manajemen Nyeri Pasca Operasi Perawatan periodontal yang diikuti prinsip dasar yang diuraikan di sini menimbulkan kegelisahan dan sakit yang kecil. Satu studi dari 304 intervensi periodontal yang berhubungan dengan pembedahan yang berurutan

mengungkapkan bahwa 51,3% dari pasien melaporkan minimal atau tidak (ada) sakit sesudah operasi, dan hanya 4,6% sakit yang berlebihan yang dilaporkan. Hanya 20,1% yang mengambil lima atau lebih analgesik. Studi yang sama menunjukkan bahwa prosedur mucogingival mengakibatkan kecemasan enam kali lebih besar dibanding pembedahan ginggival plastik. Pada sebagian pasien yang minoritas mempunyai gejala sakit yang sangat parah, itu menjadi suatu perhatian penting di dalam manajemen pasien. Dari sakit yang dialami sesudah operasi merupakan perluasan periodontal yang ditutup kembali oleh jaringan lunak di mucogingival atau ke dalam frena. Perluasan disebabkan lokalisasi edema, pada umumnya dicatat 1 sampai 2 hari setelah perawatan. Pembuangan kelebihan dapat diresolusi selama 24 jam. Eksposure yang terlalu lama dan kekeringan pada tulang dapat mengakibatkan sakit yang hebat. Untuk kesuluruhan kesehatan pasien, preoperative dosis dari ibuprofen oleh satu tablet setiap 8 jam selama 24 sampai 48 jam sangat efektif dalam (600-800 mg) yang diikuti mengurangi kecemasan terapi ke acetaminophen jika

periodontal. Pasien dianjurkan untuk melanjutkan pengunaan ibuprofen atau mengganti

diperlukan sesudah itu. Jika pengobatan tetap dilakukan , acetaminophen di tambah kodeine (tylenol # 3) dapat juga menjadi resep obat Harus berhati-hati di dalam menulis resep obat atau memberikan ibuprofen kepada pasien dengan hipertensi oleh pengobatan karena hal ini dapat bertentangan dengan efektivitas dari pengobatan itu. Ketika terdapat sakit yang hebat sesudah operasi , pasien termasuk ke dalam keadaan darurat. Area ini sudah di anastesi secara topological, pack dipindahkan, dan luka ditutup. Sakit sesudah operasi yang dihubungkan dengan infeksi beriringan dengan lokalisasi lymphadenopathy dan merupakan suatu peningkatan temperatur. Hal ini harus diatasi dengan mengunakan antibiotic dan analgesik. Perawatan Akar yang Sensitif Hipersensitivitas akar dapat terjadi spontan ketika akar terekspos sebagai akibat resesi gusi atau terlihat setelah scaling dan root planing dan prosedur bedah. Nyeri ini dirangsang oleh temperatur panas atau dingin, asam atau manis buah-buahan, atau sentuhan dengan sikat gigi atau dental instrument.

Sensitivitas akar lebih sering terjadi pada area serviks akar dimana sementumnya sangat tipis. Prosedur scaling dan root planing menghilangkan sementum yang tipis ini dan menyebabkan hipersensitivitas. Transmisi stimulus dari permukaan dentin hingga ujung saraf terletak pada pulpa yang dihasilkan dari proses odontoblstik atau mekanisme hidrodinamik (displacement of dentinal fluid). Proses selanjutnya menjelaskan pentingnya agen burnishing desentizing untuk obturasi tubuli dentin. Untuk mengurangi atau mengeliminasi hipersensitivitas ini dilakukan plak kontrol. Tetapi hipersensitivitas dapat menghalangi plak kontrol sehingga diperlukan siklus untuk memperluas hipersensitivitas dan akumulasi plak. Desensitizing Agents Merupakan sejumlah agen yang bertujuan mengontrol hipersensitivitas akar. Evaluasi klinis agen ini tidak mudah karena : 1. Mengukur dan membandingkan rasa nyeri antara orang yang berbeda tidaklah mudah. 2. Hipersensitivitas menghilang sendiri setelah beberapa waktu. 3. Desensitizing agents biasanya membuthkan waktu beberapa minggu untuk bereaksi. Pasien harus diberitahu kemungkinan terjadinya hipersensitivitas akar sebelum dilakukan perawatan. Informasi berikut menjelaskan bagaimana mengatasi masalah dan hal yang harus dijelaskan pada pasien: 1. Hipersensitivitas timbul sebagai akibat dentin yang terekspos yang tidak dapat dihindarkan bila kalkulus dan plak dan produknya dihilangkan. 2. Hipersensitivitas menghilang dalam beberapa minggu. 3. Plak kontrol penting dalam mengurangi hipersensitivitas. 4. Desentizing agents membutuhkan waktu beberapa hari bahkan minggu untuk menghasilkan produk. Bahan yang biasa digunakan untuk oral hygiene yaitu pasta gigi. American Dental Association (ADA) membuktikan bahwa pasta gigi yang mengandung fluoride ditambah dengan bahan aktif lain seperti strontium chloride, potassium nitrate, dan sodium citrate dapat mengurangi kesensitifan. Pasien harus tahu bahwa beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam perawatan hipersensitivitas gigi, termasuk riwayat dan keparahan masalah yang ditemukan oleh dokter. Dengan diagnosis yang tepat sebelum perawatan kita dapat mengetahui penyebab patologis nyeri. Desensitizing agents bekerja melalui presipitasi garam kristalin pada permukaan dentin yang akan memblok tubuli dentin. Penggunaan bahan ini efektif dalam waktu penggunaan paling tidak dua minggu. Office treatments for Dentinal Hypersensitivity Cavity varnishes Antiinflammatory agents

Treatments that partially obturate dentinal tubules Burnishing of dentin Silver nitrate Zinc chloride-potassium ferrocyanide Formalin Calcium compounds Calcium hydroxide Dibasic calcium phosphate Fluoride compounds Sodium fluoride Stannous fluoride Iontophoresis Strontium chloride Potassium oxalate Restorative resin Dentin bonding agents Tabel di atas merupakan perawatan untuk desensitization hipersensitivitas dentin. Produk dan perawatan ini bertujuan untuk menurunkan hipersensitivitas dengan blokade tubuli dentin dengan presipitasi garam kristalin atau bahan pelapis pada permukaan akar (varnish atau bonding agent). Larutan fluoride dan pasta dapat menjadi bahan pilihan. Disamping bahan antisensitivitasnya, fluoride memiliki keuntungan aktivitas antikaries yang berguna bagi pasien dengan kecenderungan karies akar. Agen tertentu seperti klorheksidin mengurangi kemampuan fluoride untuk berikatan dengan kalsium pada permukaan akar. Pasien juga harus diberi penjelasan untuk tidak berkumur atau makan satu jam setelah pemberian bahan desensitizing. Metode yang lebih baru dalam perawatan hipersensitivitas dentin yaitu penggunaan varnish atau bonding agents untuk memblok tubuli dentin. Bahan restorasi yang lebih baru seperti semen glass ionomer dan untuk dentin bonding agents masih dalam penelitian, tetapi ketika gigi memerlukan recontouring atau kasus yang tidak merespon perawatan lain, dokter gigi dapat memilih untuk menggunakan bahan restoratif seperti resin. Untuk pengerjaan di tempat praktek dokter ini memiliki kelemahan, yaitu karena garam kristalin dan varnish & sealant dapat terkikis selama beberapa waktu maka hipersensitif dapat kembali. Usaha untuk meningkatkan dan memperpanjang kesuksesan perawatan dapat menggunakan laser. Penyinaran level rendah pada permukaan dentin akan melapisi tubuli dentin tanpa kerusakan pulpa. Namun demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum perawatan ini dilaksanakan secara efektif. 2.1.2 Bedah Periodontal di Rumah Sakit Biasanya, bedah periodontal merupakan prosedur yang dilakukan sebatas di tempat praktek saja dan membutuhkan beberapa kali kunjungan. Dalam kondisi tertentu, untuk mendapat perawatan yang terbaik untuk pasien dilakukan perawatan dalam suatu operasi dibawah anestesi umum.

2.1.2.1 Indikasi Indikasi untuk bedah periodontal di rumah sakit yaitu kontrol yang optimal dan mengatasi ketakutan, kenyamanan bagi individu yang tidak bisa menjalani beberapa kali kunjungan untuk perawatan bedah yang komplit. Pasien dengan Ketakutan Berlebih Kelemah-lembutan, pengertian, dan sedasi preoperative biasanya cukup untuk menenangkan ketakutan kebanyakan pasien. Untuk beberapa pasien prosedur bedah ini cukup membuat stress sehingga memacu timbulnya gangguan yang membahayakan keadaan mereka dan menghambat perawatan. Pemikiran bahwa prosedur bedah ini dapat dilakukan dalam sekali kunjungan dapat menambah kenyamanan pasien dan mengurangi ketakutan. Kenyamanan Pasien Dengan perawatan ini maka tekanan pasien berkurang dan waktu yang dibutuhkan pada perawatan postoperative lebih sedikit. Untuk pasien yang pekerjaannya berhubungan dengan publik, perawatan beberapa minggu tentu menjadi masalah yang serius, berbeda dengan perawatan di rumah sakit ini. Perlindungan Pasien Beberapa pasien memiliki kondisi sistemik yang tidak terlalu berat untuk menjadi kontraindikasi bedah tetapi membutuhkan tindakan pencegahan khusus yang tersedia di rumah sakit, misalnya pasien dengan penyakit kardiovaskular, perdarahan abnormal, atau hipertiroidisme, yang mendapatkan terapi steroid jangka panjang dan dengan riwayat demam rheumatik. Premedikasi Pasien sebaiknya diberikan sedasi satu malam sebelum operasi. Benzodiazepines bekerja dengan baik untuk mayoritas pasien, membuat pasien beristirahat dengan nyaman satu malam sebelum operasi. Jika pasien mengalami kecemasan berlebih untuk prosedur operasi, pemberian benzodiazepines dilakukan pagi hari saat operasi. Hal ini dapat memastikan pasien beristirahat dan tenang sebelum operasi. Anestesi Anestesi lokal atau umum biasanya digunakan. Anestesi lokal merupakan metoda pilihan, kecuali untuk pasien dengan kecemasan khusus. Anestesi lokal yang digunakan sama seperti bedah periodontal biasanya. Ketika anestesi umum yang dipilih, diadministrasikan oleh anesthesiologist. Hal yang penting juga bahwa pasien menerima anestesi lokal pula, diadministrasikan seperti bedah periodontal biasanya, untuk memastikan kenyamanan pasien dan mengurangi pendarahan selama prosedur. Operasi

Operasi di dalam ruang operasi dilakukan di atas meja operasi dengan pasien berbaring dan meja diposisikan datar atau dengan bagian kepala diinklinasikan 30 0. Beberapa ruang operasi tersedia dengan kursi dental yang dapat digunakan datar atau diposisikan 300. Ketika anestesi umum digunakan, disarankan untuk menunda penempatan dressing periodontal sampai pasien sembuh dengan baik dan menunjukkan refleks batuk. Dressing periodontal diletakkan sebelum anestesi umum berakhir dan dapat dilepas selama periode penyembuhan dan menunjukan resiko serius mengganggu jalan pernapasan. Instruksi Pasca Operasi Setelah sembuh total dari anestesi umum, umumnya pasien dapat pulang ke rumah dengan orang yang dapat bertanggung jawab. Efek dari anestesi umum dan agen sedasi membuat pasien mengantuk untuk beberapa jam, diperlukan pengawasan oleh orang di rumah selama 24 jam setelah operasi. Instruksi pasca operasi diberikan pada orang yang dapat memantaunya dan pasien sebaiknya dijadwalkan kunjungan pasca operasi dalam 1 minggu. 2.1.3 Instrumen Bedah Bedah periodontal dikerjakan dengan sejumlah instrumen. Instrumen bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Instrument eksisi dan insisi 2. Surgical curettes and sickle 3. Elevator periosteal 4. Surgical chisel 5. Surgical file 6. Gunting 7. Hemostat dan tissue forceps

Gambar. Kaset Instrumen untuk Bedah Periodontal A dan B biasa digunakan bersama untuk beberapa kasus yang terlibat, C digunakan untuk kasus sederhana (Courtesy Hu-Friedy Instrument Company, Chicago)

2.1.3.1 Instrumen Eksisi dan Insisi Pisau periodontal (Gingivectomy Knives) Pisau Kirkland merupakan bagian dari tipe pisau yang digunakan untuk gingivektomi. Pisau ini dapat diperoleh sebagai instrumen pisau double-ended atau single-ended. Seluruh batasan luar dari pisau bentuk-ginjal adalah cutting edge. Pisau Interdental (Interdental Knives) Pisau Orban #1-2 dan Merrifield #1, 2, 3, dan 4 merupakan contoh dari pisau yang digunakan untuk area interdental. Pisau bentuk-tombak ini mempunyai cutting edge pada kedua sisi dari blade dan di desain dengan blade double-ended atau single-ended. Surgical Blades Scalpel blade dengan bentuk dan ukuran berbeda digunakan pada bedah periodontal. Blade yang paling umum adalah #12D, 15, dan 15C. blade #12 merupakan blade bentuk-paruh dengan cutting edge pada dua sisi, membuat operator menggunakan secara terbatas, area terbatas dengan gerakan mendorong dan menarik cutting. Blade #15 digunakan untuk flap tipis dan tujuan umum. Blade #15, versi terbatas dari blade #15, digunakan untuk membuat awalan, scalloping-type incision. Desain ramping dari blade ini memungkinkan untuk insisi porsi interdental tipis dari flap. Seluruh blade ini dibuang setelah sekali pakai.

Gambar. Gingivectomy Knives, A. Kirkland Knife , B. Orban Interdental Knife Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 582

Gambar. Surgical Blades, #15C, 15, 12D, Contra-angled scalpel handle Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 583 Teknik Electrosurgery (radiosurgery) dan Instrumentasi
Istilah electrosurgery atau radiosurgery saat ini digunakan untuk mengidentifikasi teknik bedah yang dilakukan pada jaringan lunak dengan menggunakan kontrol arus tinggi frekuensi listrik (radio) pada kisaran 1,5 ke 7,5 juta siklus per detik, atau megaheartz. Ada tiga kelas elektroda aktif: elektroda kawat tunggal untuk menggores atau excising; loop elektroda untuk perencanaan jaringan; dan berat, elektroda bulkier untuk prosedur koagulasi. Empat tipe dasar teknik electrosurgical adalah electrosection, elektrokoagulasi, electrofulguration, dan electrodesiccation.

Electrosection, disebut sebagai electrotomy atau acusection, digunakan untuk menyayat dan eksisi. Insisi dan eksisi dilakukan dengan satu-kawat elektroda aktif yang dapat dibengkokkan atau disesuaikan untuk menyelesaikan semua jenis prosedur pemotongan. Elektrokoagulasi menyediakan berbagai koagulasi atau kontrol perdarahan. Elektrokoagulasi dapat mencegah perdarahan pada awal masuk ke dalam jaringan lunak, tetapi tidak dapat menghentika n pendarahan setelah darah keluar.
Semua bentuk perdarahan harus dihentikan terlebih dahulu oleh beberapa bentuk tekanan langsung (misalnya, udara, kompresi, hemostat).

Electrosection dan elektrokoagulasi adalah prosedur yang paling sering digunakan di semua bidang kedokteran gigi. Kedua teknik monoterminal, electrofulguration dan electrodesiccation, tidak digunakan secara umum dalam kedokteran gigi. Aturan dasar yang paling penting dari electrosurgery selalu menjaga ujung bergerak. Aplikasi berulang-ulang untuk jaringan ini menyebabkan akumulasi panas dan kerusakan jaringan yang tidak diinginkan, sedangkan jeda aplikasi pada interval yang memadai untuk pendinginan jaringan (detik 5-10) mengurangi atau menghilangkan penumpukan panas.

Gambar. Unit Radiosurgical (electrosurgical) Ellman International Inc. Hewlett, New York 2.1.3.2 Surgical Curettes dan Sickles Kuret yang besar dan berat dan sickles sering dibutuhkan selama operasi untuk menghil angkan jaringan
granulasi, jaringan interdental fibrous, dan deposit yang sangat melekat pada subgingival. Kuret Kramer #1, 2, dan 3 dan instrumen bedah Kirkland adalah kuret yang berat, dimana Ball scaler #B2-B3 popular sebagai sickle berat. Blade yang luas dan berat dari instrumen-instrumen ini membuat mereka cocok untuk prosedur bedah.

Gambar. Kuret Bedah Kramer #1, 2, dan 3 Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 583 2.1.3.3 Elevator Periosteal Elevator periosteal diperlukan untuk merefleksikan dan memindahkan flap setelah insisi yang telah dibuat dalam
pembedahan flap.

Gambar. Elevator Periosteal Glickman #24G Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 584 2.1.3.4 Surgical Chisel dan Hoes Chisel dan hoe digunakan selama bedah periodontal untuk membuang dan membentuk kembali tulang. Hoe memiliki tangkai berbentuk kurva dan blade, sedangkan chisel Wiedelstadt dan Todd-Gilmore bertangkai lurus. Surgical hoe berbentuk rata, blade dengan fishtail-shaped dengan bentuk konveks pada bagian ujung. Cutting edge memiliki bevel

dengan tepian bundar. Surgical hoe secara umum digunakan untuk melepaskan dinding pocket setelah insisi gingivektomi, dan digunakan juga untuk menghaluskan akar dan permukaan tulang. Ochsenbein chisel adalah chisel yang berguna dengan lekukan semicircular pada kedua sisi, instrument ini digunakan disekitar gigi dan area interdental. Rhode chisel merupakan back-action chisel popular lainnya.

Gambar. Surgical Hoe, A.Tampak lateral , B. Tampak Frontal Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 584

Gambar. Surgical Chisels, A.Ochsenbein chisels, B.Rhodes Chisel Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 584 2.1.3.5 Tissue Forcep

Tissue forcep digunakan untuk memegang flap selama suturasi. Juga digunakan untuk memposisikan dan memindah tempatkan flap setelah flap dibuat.

Gambar. Tissue Forceps http://www.drinstruments.com/tissue-forceps.html 2.1.3.6 Surgical Files Files bedah periodontal digunakan secara umum unyuk menghaluskan tulang yang kasar dan membuang semua area tulang.

Gambar. Surgical Files Schluger #9-10, digunakan secara umum pada area interdental Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 584 2.1.3.7 Gunting dan Nipper

Digunakan pada bedah periodontal untuk menghilangkan jaringan selama gingivektomi, memotong margin dari flap, insisi besar pada periodontal abses, dan penghilangan perlekatan otot pada bedah mukogingival. Banyak tipe tersedia, dan bisa menentukan pilihan. Gunting Goldman-Fox #16 mempunyai lekuk, blade bevel dengan gerigi.

Gambar. A.Gunting Goldman-Fox #16 , B.Nippers Carranzas Clinical Periodontology.Carranza,dkk. 9th Ed.halaman 585 2.1.3.8 Needleholder Digunakan untuk suture flap pada posisi yang diinginkan setelah prosedur bedah lengkap. Penambahan tipe regular dari needleholder, Castroviejo needleholder digunakan untuk teknik lembut, tepat yang mengharuskan pembebasan cepat dan mudah dan grasp pada suture.