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Angiognese Coronariana como Resposta Endgena da Isquemia Miocrdica no Adulto

Coronary Angiogenesis as an Endogenous Response to Myocardial Ischemia in Adults Gabriel Lorier1, Cristina Tourio1, Renato A. K. Kalil2,3
Universidad de La Republica, Montevideo, Uruguay (UDELAR)1; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundao Universitria de Cardiologia - (IC/FUC)2; Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre - (UFCSPA)3, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

Resumo
O processo de angiognese envolve uma sequncia complexa de estmulos e respostas integradas, como estimulao das clulas endoteliais (CE) para sua proliferao e migrao, estimulao da matriz extracelular, para atrao de pericitos e macrfagos, estimulao das clulas musculares lisas, para sua proliferao e migrao, e formao de novas estruturas vasculares. Angiognese principalmente uma resposta adaptativa hipxia tecidual e depende do acmulo do fator de crescimento induzido pela hipxia (FIH-1 ) na zona do miocrdio isqumico, que serve para aumentar a transcrio do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e seus receptores VEGF-R, pelas CE em sofrimento isqumico. Esses passos envolvem mecanismos enzimticos e proteases ativadoras do plasminognio, metaloproteinases (MMP) da matriz extracelular (MEC) e cinases que provocam a degradao molecular proteoltica da MEC, bem como pela ativao e a liberao de fatores de crescimento, tais como: fator bsico de crescimento dos fibroblastos (FCFb), VEGF e fator de crescimento insulnico-1 (FCI-1). Posteriormente, vem a fase intermediria de estabilizao do novo broto neovascular imaturo e a fase final de maturao vascular da angiognese fisiolgica. Como concluses generalizveis, possvel afirmar que a angiognese coronria em adultos , fundamentalmente, uma resposta parcrina da rede capilar preexistente em condies fisiopatolgicas de isquemia e inflamao.

interpretao dinmica da definio cunhada por Folkman: Angiognese a gerao e a expanso de vasos sanguneos a partir de uma rede vascular preexistente, sob estmulos endgenos ou exgenos1. No adulto, angiognese , em grande parte, uma resposta adaptativa hipxia tecidual e ocorre em uma ampla variedade de situaes, que vo desde desenvolvimento embrionrio at crescimento tumoral2. Mediando a cascata de eventos celulares e moleculares, est a ativao do FIH- 1, que serve para aumentar a transcrio pelas CE, em sofrimento isqumico, do VEGF e seus receptores VEGF-R3. Acredita-se que a rede capilar preexistente o lugar de incio comum, no desenvolvimento e na gerao dos novos capilares, mediada pelos diferentes sistemas de sinais que desencadeiam a produo de fatores de crescimento e que terminam induzindo a proliferao das clulas endoteliais. A definio de angiognese feita por Folkman, citada, baseia-se em slidos elementos antomo-morfomtricos. A relao capilar/fibra miocrdica normal no corao do adulto de 1 para 1, ou seja, um capilar por fibra miocrdica. O calibre mximo de novos vasos identificados no processo de angiognese de 200 m de dimetro4. Se no houver circulao coronria epicrdica de alimentao de dita circulao colateral com fluxo sanguneo adequado, provvel que ocorra a regresso paulatina do processo de angiognese. Por sua vez, cada fibra do miocrdio tem dimetro que varia de 10 a 25 m e o comprimento varia de 50 a 100 m, com distribuio capilar uniforme na parede ventricular esquerda de 3.000 para 4.000/cm2 5. Portanto, podemos dizer que essa definio tem forte sustentao morfomtrica. Isso significa que, no corao adulto normal em repouso, para que se mantenha a vida celular, deve existir uma fonte de nutrientes ao corao. Em outras palavras, as clulas progenitoras endoteliais circulantes (CPEc) requerem circulao coronariana preexistente para chegar ao local em que ocorre a isquemia miocrdica. Ao analisar o segundo componente da definio de Folkman, quando diz: [...] por estmulos endgenos ou exgenos..., verifica-se que abrangeu os dois principais mecanismos do processo de angiognese: a endgena so os processos fisiolgicos e patolgicos, enquanto a exgena a terapia angiognica cardiovascular como forma exgena de induo de angiognese. O objetivo desta reviso analisar os mecanismos da angiognese endgena nos processos fisiolgicos.

Introduo
Nesta reviso, aborda-se a angiognese miocrdica endgena no adulto, sob uma tica unificada dos diversos mecanismos moleculares descritos. Essa viso se baseia na

Palavras-chave
Isquemia miocrdica, neovascularizao fisiolgica, clulas endoteliais, adulto.
Correspondncia: Renato Abdala Karam Kalil Av. Princesa Isabel, 370 - 90620-000 Santana, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: kalil.pesquisa@cardiologia.org.br, editoracao-pc@cardiologia.org.br Artigo recebido em 24/03/11; revisado recebido em 13/06/11; aceito em 04/07/11.

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I. Fases da regulao dos mecanismos indutores de angiognese miocrdica endgena no adulto:
1. Fase inicial: isquemia miocrdica como estmulo inicial A angiognese , principalmente, uma resposta adaptativa hipxia tecidual e depende do acmulo de FIH-1 , que, em condies de hipxia tecidual, ativa a expresso de fatores de crescimento e inicia o processo de angiognese na zona isqumica, a partir da rede coronariana preexistente 6. Alm disso, a atrao e o recrutamento de CPEc e macrfagos ativam, de forma parcrina, a angiognese nessa rea 7. A expresso do VEGF-A um indicativo do recrutamento dos progenitores mieloides no miocrdio isqumico, enquanto as clulas perivasculares da angiognese so mediadas pelos fatores derivados de clulas estromais (FDE)-1 (Figura 1)8. Na cardiopatia isqumica, tanto FIH-1 quanto VEGF-A esto presentes na placa aterosclertica, sugerindo que o FIH, por via da sinalizao angiognica, est diretamente envolvido no crescimento da placa aterosclertica9. A isquemia miocrdica grave leva ao acmulo de FIH-1 e expresso de fatores que estimulam brotos angiognicos nas proximidades dos vasos sanguneos no miocrdio isqumico. No podemos esquecer que a isquemia grave e persistente causa apoptose da CE e das fibras miocrdicas. Alm disso, os progenitores mieloides e endoteliais derivados da medula ssea tambm so recrutados para participar ativamente do apoio da angiognese10. O FIH-1 claramente importante para a angiognese no miocrdio. No entanto, pouco se sabe a respeito do FIH-2. Cardiomicitos privados de FIH-1 especficos foram levados a reduo da vascularizao, alteraes no metabolismo energtico e anormalidade da funo contrtil. Em contrapartida, a superexpresso da protena de fuso FIH-1/VP16 (FIH-1 do ADN vinculante e ativador de domnio ligado com heterodimerization VP16) foi capaz de promover a angiognese e reduzir o tamanho de infarto em modelo experimental em rato. Tal como ocorre com outros tecidos hipxicos, o FIH-1 essencial para o aumento da concentrao, na medula ssea, de precursores de CE. Mesmo uma deficincia parcial de FIH-1, decorrente de envelhecimento, est associada a uma reduo significativa na concentrao dessas clulas e a uma pobre vascularizao em msculo isqumico11. A hipoxemia tambm regula a produo e a expresso do VEGF, em razo do aumento da transcrio do FIH-1 e do aumento na estabilidade do VEGF-dependente da regio 3 do ARNm11.

Isquemia miocrdica severa lesso isqumica de clulas endoteliais

FDE-1

FIH-1

VEGF

Atrao local de CPEc e macrfagos circulantes

Maior concentraco local de VEGF Angiognesis Aumento da circulao colateral

Fig. 1 Ilustrao dos mecanismos moleculares e fisiopatolgicos determinantes da angiognese miocrdica secundria isquemia.

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O mecanismo molecular iniciador da angiognese pode ser impulsionado pela privao de oxignio e nutrientes, como glicose, que regulam a expresso gnica. Observouse tambm que a hipxia regula os receptores TIE-2, sendo moduladores da atividade do VEGF, o que leva as CE a proliferar pelos mecanismos de brotamento ou diviso. De acordo com o padro de sinal do VEGF e TIE-2, possvel induzir angiognese por brotos ou intussuscepo12. Um fato importante, de aplicao teraputica do VEGF, que a isquemia estimula sua expresso, bem como a de seus receptores13 (Figura 1). 1.1. Mecanismo de angiognese por atrao de clulas tronco circulantes durante o infarto agudo do miocrdio Durante a isquemia miocrdica, o aumento da expresso e estabilizao da transcrio de FIH-1 promove produo local e liberao pela CE em sofrimento isqumico dos fatores FDE-1 e VEGF-A14. O FIH circulante regula muitos genes da angiognese, mas a induo do VEGF talvez seja o mais notvel. FIH aumenta a concentrao local de VEGF em at 30 vezes, em poucos minutos. O VEGF estimula a angiognese fisiolgica e patolgica em estrita resposta dose-dependente6. Esses mediadores so capazes de aumentar a mobilizao e o recrutamento das CPEc na rea isqumica15. O aumento da expresso de FDE-1 essencial para regulao da atrao, migrao e reteno seletiva, no tecido miocrdico isqumico, das CPEc ou das CE com o receptor de superficie 4 da quemoquina CXC-R416. Isso significa que a via FIH-1 o mecanismo de unificao do sistema de sinalizao da angiognese, no contexto do infarto agudo do miocrdio (Figura 1). Essas CPEc, do mesmo modo que ocorre com as clulas mesenquimais da medula ssea (entre outras), so mobilizadas, atradas e deslocadas da circulao perifrica para as reas de isquemia miocrdica17. H evidncia de que FDE-1 com o receptor de sinal CXC-R4 + desempenha papel importante no recrutamento de clulas circulantes da medula ssea no contexto de uma grave isquemia miocrdica. Esse sinal essencial para o recrutamento de clulas-tronco no corao. O CXC-R4 + um receptor de superfcie celular da FDE-1, expresso nas CPEc e nas clulas-tronco circulantes hematopoticas (CTHc)18. As CPEc desempenham papel importante na manuteno da parede vascular endotelial, auxiliando na reendotelizao (mudana fisiolgica das CE) e na angiognese19. No entanto, os nveis de FDE-1 endgeno secretado diminuem aps o IAM e retornam ao nvel normal aps o 4 ou 7 dias do IAM20. As clulas mesenquimais circulantes derivadas da medula ssea (CMcDMO) constituem uma ponte para o interior de miocrdio isqumico, expresso pelo FDE-1, que poder ser um sinal facilitador para a migrao de clulas circulantes e da medula ssea17. Acreditava-se que os precursores endoteliais existiam apenas durante a vida embrionria. Atualmente, foram identificados precursores na medula ssea e em vasos perifricos no adulto. Alguns fatores de crescimento, como o fator estimulador de colnias de granulcitos (FECG), b-FCF e FCI-1, estimulam sua diferenciao e sua mobilizao21. Esses precursores de clulas endoteliais colonizam novas reas de brotos angiognicos no adulto e, no futuro, podem ser alvos teraputicos. Rehman e cols.22 tm questionado a origem dessas CPEc e sua verdadeira incorporao na parede dos vasos em crescimento. Descobriram que a maior parte das chamadas CPEc deriva de moncitos/macrfagos, com apenas uma pequena populao de clulas-tronco CD-34 +/clulas progenitoras hematopoticas a partir de clulas tronco/ angioblastos. Esses moncitos/macrfagos secretam mltiplos fatores de crescimento angiognicos, que promovem, com sua estimulao parcrina, o crescimento neovascular22. O conceito de CPEc muito atrativo, porm, mais de uma dcada aps sua descoberta, ainda no existem marcadores especficos das CPEc e os resultados dos ensaios clnicos ainda so controversos. Empregando um enfoque protemico, um estudo recente mostra que as clulas com fentipo de CPEc poderiam ser clulas mononucleares circulantes com a incorporao de micropartculas de plaquetas23. Schmeisser e cols.24 demonstraram que o moncito CD34+ pode desenvolver in vitro um fentipo endotelial e tomar forma em uma estrutura tubular, o que sugere um potencial papel dos moncitos na angiognese24. Finalmente, Ziegelhoeffer e cols.25 publicaram um estudo que aponta para o fato de que, no organismo adulto, as clulas-tronco provenientes da medula ssea no promovem crescimento vascular pela incorporao nas paredes vasculares, mas sim atravs de mltiplos efeitos parcrinos de citocinas angiognicas25. Resumindo: a angiognese um mecanismo fisiolgico organizado sob rigorosa regulao, com muitos fatores que influenciam o processo ativo em nvel molecular, incluindo muitos polipeptdios solveis, como VEGF, angiopoietina, FCF, fatores de crescimento derivado de plaquetas (FCDP), fator de crescimento transformador (FCT-), fator de necrose tumoral (FNT)-, FECG, entre muitos outros26. 1.2. Mecanismo de angiognese endgena por ativao de clulas-tronco residentes no corao O verdadeiro papel desse mecanismo e da quantificao de seu efeito angiognico incerto. Clulas-tronco residentes do miocrdio (CTRM) foram capazes de se diferenciar em cardiomicitos, clulas endoteliais e clulas musculares lisas27. Essas CTRMs expressam receptores para FCH e para FCI-1, que podem levar ao recrutamento e proliferao das CE e repor algumas funes do corao com dano isqumico. Assim como ocorre com as clulas mesenquimais circulantes (MSCc), que so capazes de secretar FCH e FCI-1 em resposta leso28. 1.3. Proliferao de clulas endoteliais como resposta final comum da isquemia miocrdica: gerao de broto vascular angiognico Em adultos, esse processo se deve, principalmente, hipoxemia e se encontra mediado pela ativao de FIH1, que serve para aumentar a transcrio do VEGF e seus receptores VEGFRs2.

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O VEGF estimula a angiognese fisiolgica e patolgica em estrita relao dose-dependente29. O VEGF uma protena que tem a caracterstica especfica de estimular a replicao de clulas endoteliais vasculares, essenciais para a angiognese30. O VEGF-A se liga a dois receptores tirosina-quinase (RTK), VEGFR-1 (flt-1) e VEGFR-2 (KDR, Flk-1). Receptores tirosinaquinase flt-1 (VEGF-R1) constituem a segunda maior afinidade para o VEGF. Embora no to especfico, o receptor flk-1 no compartilha afinidades com clulas do sistema inflamatrio, como, por exemplo, moncitos ou clulas cancerosas, ao contrrio do receptor flt -1. Num recente e elegante trabalho da Universidade de Leuven, fez-se importante descoberta com implicaes teraputicas para o futuro, qual seja, a relativa especificidade do VEGF-B, em termos de sua atividade angiognica no tecido miocrdico isqumico31. No mecanismo da angiognese, devido ao crescimento vascular em forma de broto vascular, possvel determinar os seguintes passos de maneira simplificada: a) vasodilatao inicial, processo que envolve xido ntrico e VEGF32; b) aumento da permeabilidade vascular em resposta ao VEGF, como extravasamento de protenas plasmticas que funcionam como suporte para a migrao das clulas endoteliais (CE). O aumento da permeabilidade produzido pela formao de fenestraes organo-vesiculares e pela redistribuio das molculas de adeso celular endotelial plaquetria33; c) degradao proteoltica da MEC: as proteinases expem protenas da MEC degradada, como colgeno IV e monmero de colgeno fibrilar, que induzem a migrao de CE e CML34. Os trs passos descritos envolvem mecanismos enzimticos que incluem a Ang2, um inibidor de TIE2 35, proteases ativadoras do plasminognio, metaloproteinases (MMP) da MEC e cinases ou famlia das heparinases. Todas as proteases influenciam na angiognese atravs da degradao molecular proteoltica da MEC, e da ativao e liberao do fator de crescimento, como bFCF, VEGF e IGF1, sequestrado na matriz extracelular (Quadro 8 na Figura 2)36. Tambm exercem ao proteoltica o fator de crescimento transformador (FCT) e a ativao proteoltica de quimioquinas angiognicas como o IL-1. Ou seja, durante o remodelamento vascular por brotao, ocorre degradao proteoltica, incluindo ativadores de plasminognio como a urocinase ativadora do plaminognio (UPA) e seu inibidor PAI-1, matriz metaloproteinases (MMPs) e inibidores da metaloproteinases dos tecidos (TIMPs), heparinases, quinases, tirosinases e caderinases37. Ao analisar o papel crtico da degradao proteoltica da MEC no crescimento e na manuteno do broto angiognico, devem ser considerados os limites de tempo de dito processo. O processo tambm deve ser equilibrado, porque degradao insuficiente impede que as clulas vasculares deixem suas posies originais. Por outro lado, a excessiva degradao

1. Precursor Mesodrmico

2. Hemangioblasto

3. Angioblasto

4. Agrupamento de CE
VEGF Mc VEGF-R2

5. Estabilizao
Ang1 Tie-2

PDGFR-B Inductores mesodrmicos VEGF-R2 VEGF-R2 b-FGF

PDGF-8B

8. Maturao

7. Remodelamento
1. broto vascular:
VEGF-R2 VEGF-R1 TGF-1

6. Angiognese

Broto vascular

TGF-R

TGF-R

CML/PCT CML Sistema Vascular maduro PDGF-R TGF-R

Pontes

CE

CML

Intuscepo:
VEGF-R2 VEGF-R1 TIE-2/TIE-1 TGF R

Intuscepo

Fig. 2 Formao dos plexos vasculares primrios do mesoderme, durante a fase embrionria. Os hemangioblastos e a bipotencialidade de seus precursores

representam o passo intermediario dos precursores endoteliais (os angioblastos); na etapa embrionria, formam a rede vascular primitiva chamada vasculognese e, na vida adulta, expandem-se e remodelam-se, levando angiognese (Quadros 3 e 4). No Quadro 5, est a fase de estabilizao, representada pela unio das CE pela ao do VEGF e do FCDP-, que recruta os pericitos e as clulas do msculo liso, cobrindo as clulas endoteliais durante a estabilizao do vaso. A angiopoietina 1 (Ang-1) e FCT-b1 estabilizam o nascente vaso. A Ang-2, na ausncia de fatores de crescimento, provoca a regresso do broto nascente. No Quadro 6, ilustram-se os processos angiognicos de intussuscepo e por surto. Nos Quadros 7 e 8, ilustram-se as fases de remodelamento e maturao do vaso nascente. CML: clulas do msculo liso; PCT: pericitos. Unio do VEGF com as clulas endoteliais (CE), FCDP- recruta pericitos (PC). Adaptado de Carmeliet.

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impede o apoio e a orientao para a migrao das CE e, consequentemente, tambm a angiognese38. No processo de angiognese, uma vez produzida a degradao proteoltica da MEC, seguida por fragmentao da membrana basal, produz-se a migrao quimiottica das clulas endoteliais atravs da membrana basal. Para que isso acontea, necessrio que as conexes intercelulares endoteliais sejam degradadas. Quando as CE migram para formar novos brotos, a MEC sofre degradao proteoltica e mudanas em sua composio (Figura 3). A migrao das CE ocorre 24 horas antes dos seguintes processos: a) proliferao; b) adeso e reestabelecimento de contatos intracelulares; c) formao do lmen vascular; d) maturao funcional do endotlio. Como se pode apreciar, as proteases desempenham papel crtico no processo de angiognese39. A estimulao do VEGF sobre os receptores de membrana tirosina-quinase das clulas endoteliais vasculares expressa atravs de membros de gens Src da familia das tirisinaquinase, como o Src, Fyn, Yes, que regulam mltiplas funes intracelulares. Em primeiro lugar, Src, Fyn e Yes desempenham, cada qual, papel nico no sistema de sinalizao mitognica do VEGF. Em segundo lugar, eles contribuem para a modulao do VEGF na migrao celular. Em terceiro lugar, Fyn desempenha papel nico na induo de VEGF para a formao do tubo neovascular. O Fyn tem um efeito regulador negativo sobre a migrao e a estabilizao do tubo neovascular induzido pelo VEGF. Esses resultados fornecem provas diretas de que Src, Fyn e Yes tm importante papel na regulao do VEGF nos eventos mediados pelas clulas endoteliais40. A existncia de tubos com pericitos reflete o incio precoce da participao de pericito na angiognese intussusceptiva (ver Quadro 4 da Figura 2). A criao de uma rede vascular funcional exige que os brotos vasculares emergentes maturem e permaneam funcionais ao longo do tempo. A associao do

MF MB CE H MEC MT Estgio 0 da angiognese: vaso estavel. Componentes maiores que um capilar normal que pode pode ser envolvido no processo de angiognese. MF MB CE H P P MB CE H P

MF

Estgio 1 da angiognese: alteraes dentro dos vasos. MF MB CE H P

Estgio 2 da angiognese: formao de um novo canal.

Estgio 3 da angiognese: Maturao do novo vaso.

MB: membrana basal, CE: celulas endoteliais; H: hemceas; P: Plaquetas; MEC: matriz extracelular; MF: macrfago; MT: mastcito.

Fig. 3 Esquema detalhado do processo de angiognese, mostrado no estgio 1: dilatao do vaso, ativao de clulas endoteliais, ativao de plaquetas,
secreo de ativadores do plasminognio e enzimas proteolticas, desgranulao de mastcitos, ativao de macrfagos, ruptura da membrana basal e aumento de permeabilidade com sada de fibrina e outras protenas; no estgio 2: formao de pseudpodos, degradao da matriz extracelular, migrao de clulas endoteliais para o espao extravascular com sua proliferao e formao de brotos de tecido vascular; e no estgio 3: nova membrana basal e maturao da nova parede vascular para estabelecimento do fluxo sanguneo, formao de tubos e conexes, alm de novos vasos.

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pericito e do CML com os brotos de recente formao das CE regula sua proliferao, sobrevivncia, migrao, diferenciao, ramificao vascular, fluxo sanguneo e permeabilidade vascular. A participao precoce dos pericitos no desenvolvimento da microvasculatura tem importantes implicaes para a interveno teraputica em muitas doenas41. O fluxo sanguneo, com sua presso sobre a nova parede vascular, interage de forma integrada e dinmica com o citoesqueleto e a MEC. O fluxo sanguneo contnuo estimula a proliferao das clulas endoteliais e regula VEGF, integrina aVb3, PECAM-1 e VE-caderina. A tenso de cisalhamento (shear stress) estimula a proliferao de clulas endoteliais e, consequentemente, aumenta o dimetro do vaso42. A MEC fornece os contatos necessrios entre as CE e os tecidos circundantes, impedindo que os brotos neovasculares degenerem. Uma matriz de colgeno intersticial e elastina entre as clulas vasculares oferece propriedades de viscoelasticidade e resistncia parede do vaso. A MEC tambm regula a formao do novo broto vascular. Quando as clulas endoteliais migram para formar novos brotos vasculares, a matriz no apenas rompida proteoliticamente, como tambm sua composio alterada. Proteinases expem novos eptopos nas protenas da MEC (por exemplo, o colgeno IV) ou alteram sua estrutura (monmeras de colgeno fibrilar), levando migrao das CE e CML34. Alm disso, fibronectina, fibrina e outros componentes da matriz fornecem um andaime para o apoio e as orientaes das CE. As integrinas so receptores de superfcie celular especficos da MEC, que, por transmisso de informaes bidirecionais entre o exterior e o interior de clulas vasculares, ajudam a construir novos brotos vasculares de maneira coordenada. As integrinas 53 e 55 tm sido, h muito tempo, consideradas um regulador positivo da angiognese, porque seus antagonistas farmacolgicos suprimem a angiognese patolgica43. O fator de crescimento derivado das plaquetas (FCDP) - e de seu receptor FCDP-R desempenha papel essencial na estabilizao dos vasos sanguneos nascentes, recrutando clulas mesenquimais FCDP-R positivo. A falta de recrutamento das CE tem como resultado um crescimento neovascular patolgico, o que provoca: alterao da permeabilidade neovascular, fragilidade neovascular, sangramento, insuficincia de perfuso e hipxia em embries que tm carncia de FCDP-44. Em vez disso, uma combinao de FCDP- e VEGF resulta na formao de brotos vasculares mais maduros do que em monoterapia com qualquer dos fatores. Isso muito importante para o futuro desenvolvimento de estratgias teraputicas da angiognese. Outro sistema de sinalizao envolvido na manuteno, crescimento e estabilizao do broto neovascular nascente o receptor TIE-2, que liga as angiopoietinas Ang-1 e Ang-2. Diferentemente da Ang-2, que ativa a TIE-2 em algumas clulas, mas bloqueia o TIE-2 em outras, a Ang-1 consistentemente ativa o receptor TIE-2. A Ang-1, por sua vez, compacta os brotos neovasculares nascentes, atravs das molculas de ligao, e promove interao entre as CE das paredes como um adesivo de protenas e contrao de pericitos. A atividade angiognica da Ang-2 est em sinergia com o VEGF para estimular a angiognese no corao, mas, quando os sinais no so suficientes, causa a morte das CE e a regresso do broto neovascular nascente. Ou seja, os sinais de ativao TIE-2 devem funcionar como uma balana de preciso45. 2. Fase intermediria: a estabilizao do novo broto neovascular imaturo O broto nascente neovascular estabilizado atravs do recrutamento de clulas murais e pela gerao de uma nova MEC. Pelo menos quatro vias moleculares esto envolvidas na regulao desse processo: FCDP e seu receptor (FCDP-R); esfingosina-1/fosfato-1 (S1P1); fator de diferenciao endotelial (receptor protena esfingosina G-1 (EDG1); Ang1-TIE-2 e o FCT. O FCDP- secretado pela CE, presumivelmente em resposta ao VEGF . Embora o FCDP- seja expressado pelas CE e as clulas murais, so estas as responsveis durante a fase de maturao da angiognese. Tambm so essenciais, para a formao e a estabilizao do broto neovascular, os receptores TIE-1 e TIE-2, e os dois ligantes para TIE-2, como Ang1 e Ang2. As principais fontes de Ang1 e Ang2 so, respectivamente, as CE parietais e as CE de rgos especficos. O Ang1 conhecida pela estabilizao dos brotos vasculares emergentes e por torn-los resistentes fuga entre conexes intercelulares. Na ausncia de VEGF, a Ang2 atua como um antagonista da Ang1 e desestabiliza o broto neovascular nascente, levando, finalmente, sua regresso. Na presena de VEGF, Ang2 facilita a angiognese. O FCT-1 uma citoquina multifuncional que promove o ciclo de maturao do broto noevascular em desenvolvimento pela estimulao da MEC, ao estimular a induo e a diferenciao de clulas mesenquimais em CE murais46. 3. Fase final: maturao vascular da angiognese fisiolgica Os determinantes moleculares de maturao neovascular podem ser agrupados em trs categorias: I) Unio dos fatores de crescimento a um tipo de receptor celular, com seu efeito correspondente; II) Regulao molecular das interaes celulares; III) Regulao molecular das interaes entre as clulas endoteliais e a matriz extracelular. I) Unio dos fatores de crescimento a um tipo de receptor celular, com seu efeito correspondente: a) Receptores de CE flt1y, flk1 (VEGF-R1, VEGF-R2): 1) Regulao das proteases na organizao da MEC; 2) Gerao da MEC provisria, que permite aumentar a permeabilidade; 3) Regulao do FCDP-, que recruta as clulas para estabilizar a parede do vaso nascente; 4) Supresso da apoptose nos vasos nascentes; 5) Estabilizao das CE. b) FCDP-R; Ang1/TIE-2: 1) Promoo de proliferao, migrao e recrutamento das clulas murais; 2) Estabilizao de vasos nascentes, o que facilita as interaes entre as junes intercelulares (CE-CE, CE-MEC); 3) Supresso da apoptose das CEc. c) Ang2/TIE1: induz apoptose das CE, na ausncia de VEGF. d) Ang1/TIE1: coordenam a polaridade vascular. e) FCT-1/FCT-RII: 1) Promovem a produo de proteases e MEC. 2) Promovem a diferenciao de fibroblastos para miofibroblastos.

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f) FCT-1/ALK1regulam a proliferao e a migrao de CE. g) FCT-1/ALK5: regulam a maturao dos novos vasos. h) FCT-1/ALK1 e a endoglina: promovem a especializao arterial e venosa. II) Regulao molecular das conexes intercelulares: a) V caderina: forma as unies entre as CE. b) N-caderina: faz conexes entre as clulas da parede celular e as CE. c) Conectinas: estabelece conexes entre as CE e as CE e clulas parietais. III) Regulao molecular das interaes entre as CE e a MEC: a) 51, 11, 21, v3, v5: supresso da apoptose de CE. b) Proteases: em sua ao enzimtica, promovem a produo da MEC, como, por exemplo, a clivagem do colgeno XVIII para endostatina, o plasminognio, a angiotensina e proteases como MMP2 e PEX. c) Proteases inibitrias: evitam a degradao proteoltica da MEC para estabilizar o vaso. Esses dados suportam, de forma consistente, a hiptese de que Ang2 e VEGF levam formao dos brotos neovasculares, enquanto Ang1 est envolvida na estabilizao do broto, por interao das CE e da clula mural46. 3.1. Formao do lmen vascular Durante o processo de angiognese, ocorrem migrao e proliferao de CE por aproximadamente 24 horas, perodo durante o qual as proteases desempenham papel crucial46. A proliferao registrada no nvel das CE e CML47. O processo de formao do lmen vascular uma fase coordenada de adeso molecular-celular durante a extenso do vaso sanguneo. As molculas especficas responsveis pela extenso do vaso no so bem conhecidas48. O receptor TIE-2 e de CE necessrio para o desenvolvimento de vasos sanguneos, bem como para sua manuteno e reparao. A Ang foi identificada como ligante especfico para o receptor TIE-2. Como j citado, Ang-1 um agonista dos receptores TIE-2 que promove a sobrevivncia das CE e reduz a permeabilidade vascular49. Em contraste com a Ang-1, a Ang-2 foi inicialmente descrita como antagonista que bloqueia a TIE-2/Ang-1 e leva ativao do TIE-2, o que resulta na apoptose das CE. No sistema de sinalizao das CE para sua sobrevivncia e migrao, o TIE-2 componente essencial do desenvolvimento da vasculognese embrionria, assim como da angiognese no adulto. Trabalhos recentes identificaram uma protena tirosina fosfatase beta como uma nova CE-fosfatase especfica que regula a sinalizao Ang-1-TIE-2 das CE. Assim, estratgias orientadas para HPTP- podem ser benficas sinalizao da Ang1 e, portanto, melhoram a formao e a maturao dos neovasos no contexto da angiognese teraputica. Alm disso, possvel concluir que a hipxia aumenta a expresso de HPTP- e diminui a fosforilao da TIE-2, o que lana nova luz sobre o papel potencial da angiognese do HPTP-. A induo de HPTP- pela hipxia pode representar um importante mecanismo regulador de ativao do TIE-2 na angiognese patolgica50. Em resumo, as CE tm um receptor tirosina-quinase seletiva; o TIE-2 e seus ligantes, a angiopoietina Ang-1 e Ang-2, por sua vez, so essenciais para a manuteno e a reparao dos vasos sanguneos. A Ang-1 um agonista da ativao dos receptores TIE-2. No entanto, a Ang-2 contextodependente, ou seja, pode ser antagonista ou agonista. A protena tirosina-fosfatase beta (HPTP-) desempenha papel relevante na sobrevivncia das clulas endoteliais, modulando a sinalizao de Ang-1-TIE-2. 3.2. Permeabilidade neovascular O VEGF leva proliferao e migrao das CE no processo da angiognese. Foi inicialmente identificado como fator de permeabilidade vascular (VPF). Muitas evidncias sugerem que a angiognese precedida e/ou acompanhada de aumento da permeabilidade4. Os mecanismos pelos quais VEGF/VPF aumentam a permeabilidade vascular (PV) persistem desconhecidos. Murohara e cols.51 identificam o xido ntrico (ON) na regulao da PV, enquanto van der Zee e cols52 identificaram, in vitro, que o VEGF/VPF estimula a produo de ON no endotlio macrovascular. Isner4 demonstrou a ao sinrgica entre ON e prostaciclinas produzida pela interao do VEGF/VPF com seu receptor Flk1/KDR/VEGF-R2 como mediador da permeabilidade vascular induzida por VEGF/VPF, constituindo uma propriedade nica do VEGF/VPF entre as citocinas angiognicas. Quando as proteases foram avaliadas por sua capacidade de aumentar a permeabilidade pelo teste de Miles, o VEGF foi o nico a aumentar a permeabilidade o mecanismo de ao, contudo, desconhecido. O xido ntrico tem sido implicado como um fator regulador da permeabilidade, dependendo de sua concentrao local4. Existem trs tipos diferentes de permeabilidade vascular: 1) permeabilidade da membrana basal vascular (PBV), presente nos tecidos normais; 2) aumento da permeabilidade vascular produzido em resposta a uma nica e breve exposio a VEGF-A ou a outros agentes; 3) aumento crnico da permeabilidade vascular, que caracteriza a angiognese patolgica. Fi n a l m e n t e , o b s e r v o u - s e q u e o V E G F-A v a r i a significativamente em diferentes cepas do rato, e provvel que a resposta da permeabilidade, tanto basal quanto induzida por alguns fatores, tambm difere em camundongos com diferentes estruturas genticas, embora isso ainda no tenha sido investigado de forma sistemtica53.

II. Respostas das Clulas Vasculares Hipxia

A hipxia leva ao aumento da sinalizao atravs da transcrio do FIH-1.

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1. Clulas endoteliais Existem dois mecanismos identificados na hipoxemia que esto ligados angiognese ou ao seu bloqueio: um, que promove a proliferao e a sobrevivncia atravs de CE pela ativao de receptores VEGF de sinalizao e expresso de eNOS e, outro, que inicia a apoptose. Os resultados podem depender da gravidade da hipxia. Hipoxemia moderada promove, principalmente, proliferao e sobrevivncia, enquanto hipoxemia grave, prxima a condies anaerbicas, pode causar apoptose significativa. In vivo, o acmulo de FIH decorrente de apoptose de CE no tem sido reportado6. 2. Clulas musculares lisas vasculares Tal como ocorre com as clulas endoteliais, a hipoxemia grave provoca apoptose das CML, enquanto a hipoxemia moderada aumenta sua proliferao. Induzida por hipxia, a expresso da ciclo-oxigenase (COX)-2 e FCDP- importante para os receptores de CML que estimulam sua proliferao. O mecanismo preciso desconhecido, mas uma possibilidade que o MT1-MMP possa agir como uma molcula acessria da atividade proteoltica associada com receptor FCDP-45. 3. Macrfagos Em resposta hipoxemia tecidual, um grande nmero de moncitos recrutado da circulao para os tecidos hipxicos, onde se diferenciam em macrfagos. Vrios fatores e protenas nos tecidos hipxicos contribuem para o recrutamento dos moncitos, a saber: protena-1 (MCP-1), FNT-a, FEC-1, fator derivado estromal (FDE)-1 e VEGF-A. Os macrfagos promovem a angiognese ao estimular a secreo de metaloproteinases da matriz (MMP) e uma variedade de fatores angiognicos, tais como VEGF-A, FCF , interleucina-2 e fator de necrose tumoral. Alm disso, os macrfagos tambm secretam um curto peptdeo de 39 resduos de aminocidos (PR39), que podem facilmente atravessar a membrana plasmtica, entrar nas clulas e inibir a degradao do FIH-. Essa funo do PR39 pode melhorar a capacidade das clulas residentes dos tecidos hipxicos de secretar fatores angiognicos, devido ao aumento da concentrao local de FIH-16. Finalmente, tambm os macrfagos respondem hipoxemia atravs da produo de uma protena reguladora de oxignio (PRO) pelo retculo endoplasmtico e que promove a secreo de VEGF-A pelo mesmo retculo endoplasmtico6.

Concluso
De forma geral, a angiognese coronria em adultos , fundamentalmente, uma resposta potente parcrina da rede capilar preexistente em condies fisiopatolgicas de isquemia e/ou deinflamao. A pesquisabsicae o entendimento dos mecanismos so necessrios,a fim de darsuporte sgrandes lacunasno conhecimentoe possibilitar a execuo de efetivas estratgias no campo da terapiaangiognica coronariana. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas. Vinculao Acadmica Este artigo parte de tese de Doutorado de Gabriel Lorier pela IC/FUC.

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