Endoscopia Ginecolgica

Embarazo Ectpico: Tratamiento Laparoscpico

Protocolo publicado en 2006
1. INTRODUCCIN El embarazo ectpico (EE) se define como todo embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial. El 90% de las ocasiones este se produce en la trompa. La incidencia oscila entre el 1 y el 2,4 % (2/100-200 nacidos vivos) con una tasa de mortalidad de 0,3-0,4%, siendo la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre significando el 9% de las muertes maternas globales. La posibilidad de gestacin heterotpica (combinacin de embarazo intra y extrauterino) es de 1 cada 27.000 gestaciones. Con FIV esta posibilidad se incrementa hasta 1/35-1/100. La causa ms frecuente de EE son los antecedentes de enfermedad inflamatoria plvica. Otros factores de riesgo son los contraceptivos con gestgenos solos, DIU (16% de los embarazos en usuarias fueron EE), endometriosis, postesterilizacin tubrica (tras coagulacin tubrica laparoscpica el 51% de los embarazos ocurridos fueron EE), ciruga tubrica previa, induccin de la ovulacin, FIV, consumo de tabaco, historia de infertilidad o esterilidad y aborto previo. Aparte de estos factores anomalas intrnsecas del cigoto tambin pueden tener relacin con el EE. Hasta un tercio de los cigotos implantados ectpicamente tienen alteraciones cromosmicas. El EE ocasiona una clara reduccin del potencial reproductivo. Menos de un 50% de mujeres con antecedente de EE vuelven a concebir, de las cuales slo el 30-50% darn a luz un feto vivo. El riesgo de repeticin de EE es de 12-18%, riesgo ms elevado en caso de ciruga conservadora en mujeres con una sola trompa. 2. TIPOS DE EE Formas tubricas: Supone el 98% de lo casos. Puede ser ampular (78%), stmico (12%), infundibular (5%) e intramural o intersticial (2%). Formas no tubricas: Embarazo cervical (0,1%), ovrico (0,5%), abdominal (1,3%), cornual (3%) e intraligamentario (0,1%). 3. DIAGNSTICO 3.1. Clnico La forma tpica de presentacin es dolor plvico y/o sangrado vaginal. Habitualmente se presenta entre 4-8 semanas despus de la ltima regla. La palpacin abdominal y plvica puede resultar dolorosa. Puede ser palpable una masa plvica, la mayora de las veces debida a un cuerpo lteo ovrico, dado que el EE suele ser demasiado pequeo y blando para ser palpable. El dolor es el resultado de la distensin peritoneal sobre la trompa. Si el EE se accidenta el dolor puede extenderse a todo el hemiabdomen inferior, y si el hemoperitoneo es importante puede aparecer omalgia, signos de irritacin peritoneal y shock hipovolmico. Ocasionalmente el cuadro puede debutar de esta ltima forma. 1
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3.2. Ecogrfico La ecografa vaginal ha mejorado la sensibilidad y especificidad diagnstica presentada por la ecografa transabdominal permitiendo realizar de forma precoz el diagnstico. El espectro de hallazgos ecogrficos sugestivos de EE incluye los siguientes:

Anillo tubrico: Una estructura ecognica en forma de anillo situada fuera del tero representa un EE precoz. Masa extrauterina: La presencia de una masa anexial sobre una zona blanda palpable en la exploracin sugiere el diagnstico de EE. EE intersticial: El EE intersticial se implanta en una zona altamente vascularizada del tero cerca de la insercin tubrica. Una excntrica localizacin del saco gestacional sugiere el diagnstico. Es importante evaluar la cantidad de miometrio que rodea al saco ya que la presencia de ms de 5 mm de miometrio rodeando al saco avala el diagnstico. Saco gestacional extrauterino vaco: la presencia de una masa extrauterina con un grueso anillo altamente ecognico indica EE. Hemosalpinx: Visualizacin de las trompas llenas de sangre o lquido libre. EE roto: Lquido libre o cogulos a nivel del fondo de saco o de cavidad libre. En el 3,7% de los casos se podr visualizar embrin y actividad cardaca. En el 10-20% de los EE puede visualizarse ub pseudosaco intratero.

El Doppler aumenta la sensibilidad y especificidad de la ecografa ayudando a diferenciar entre el pseudosaco y el saco gestacional verdadero, facilita la visualizacin del latido cardaco y permite distinguir entre el anillo trofoblstico y el cuerpo lteo gravdico. 3.3. Biolgico Los marcadores biolgicos ms tiles en el diagnstico del EE son la beta-HCG y la progesterona.

Beta-HCG: La determinacin seriada facilita diferenciar entre un embarazo incipiente, un aborto y un EE. La beta-HCG se duplica cada 48 horas en un embarazo normal a partir del 8 da postconcepcin. Si esta tasa ocurre en menor cantidad sugiere EE. En los abortos la tasa suele disminuir progresivamente. De cualquier forma con niveles iguales o superiores a 2000 UI/ml debe visualizarse saco gestacional intrauterino en la ecografa transvaginal. Progesterona: Determinaciones por debajo de 15-25 ng/ml es sugestivo de EE o aborto diferido.

El diagnstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la rotura o torsin de quiste de ovario, cuerpo lteo qustico, aborto, enfermedad plvica inflamatoria, apendicitis, gastroenteritis y hemorragia disfuncional. 4. TRATAMIENTO El EE puede ser tratado mediante laparotoma, laparoscopia, mdicamente y ocasionalmente slo con observacin. El tratamiento se adecuar a las condiciones clnicas y a los futuros deseo de fertilidad de la paciente. El abordaje laparoscpico para el tratamiento del embarazo tubrico, en pacientes hemodinmicamente estables, es preferible al abordaje laparotmico. (RECOMENDACIN GRADO A) 2
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4.1. Tcnicas laparoscpicas Independientemente de la tcnica a realizar se insertara una sonda de Foley antes de iniciar el procedimiento y un movilizador uterino. En primer lugar se realizara una laparoscopia diagnstica confirmando el EE y servir para decidir acerca de la radicalidad de la intervencin. Habitualmente suelen bastar 2 trocares, uno en cada fosa ilaca, de 5 y 10 mm, adems del umbilical para la ptica. Las tcnicas posibles son: a) Salpingostoma (Figura 1)

Fijacin de la trompa e incisin de 1-2 cm en el borde antimesentrico con bistur, tijera o electrodo de aguja. Algunos autores recomiendan infiltrar el mesosalpinx con una solucin de vasopresina (20 UI en 50 ml) o de adrenalina (10 UI en 50 ml). Insercin profunda del endoirrigador-aspirador en el interior a travs de la incisin. Lavado-aspirado profuso y a presin disecando y aspirando el EE y los cogulos y extraccin. Hemostasia cuidadosa de los bordes de la incisin dejando abierta la misma.

b) Salpinguectoma (Figura 2)

Desecacin de la trompa entre el tero y el EE usando coagulacin bipolar. Pinzar y coagular la arteria tubo-ovrica preservando el ligamento tero-ovrico. Cortar por el tejido coagulado, ms prximo a la trompa, repitiendo la maniobra hasta que la trompa este completamente liberada.

c) Expresin fmbrica

Fijacin de la fimbria y rotacin para permitir la introduccin del irrigador-aspirador. Lavado bajo presin y aspiracin de cogulos y tejidos trofoblsticos extrayendo estos.

d) Salpinguectoma parcial

Coagulacin bipolar de la trompa a ambos lados del EE. Seccin a nivel de los lugares coagulados. Coagulacin o aplicacin de endo-loop en mesoslpinx y seccin de este. Extraccin del EE.

La salpinguectoma puede estar indicada en las siguientes situaciones:

EE roto. No exista deseo de futura fertilidad. EE por fallo de esterilizacin. Si exista ciruga tubrica reconstructiva previa. Deseo de esterilizacin. Hemorragia incoercible tras salpingostoma. EE situado en el extremo ciego distal despus de una salpinguectoma parcial. EE persistente.

Tres estudios randomizados han comparado la ciruga abierta con la va laparoscpica resultando esta ltima ms corta, con menos sangrado, ms corta estancia y requiriendo menos analgesia. Las tcnicas de la va abierta no difieren de las descritas para la va laparoscpica salvo el abordaje. No hubo diferencias en cuanto a la tasa de permeabilidad tubrica y los embarazos intrauterinos fueron similares en ambos grupos resultando menor reincidencia de EE en el grupo laparoscpico. 3
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Por otro lado, la salpingostoma laparoscpica fue menos eficaz en la eliminacin completa del EE que el abordaje laparotmico, hecho este reflejado en unas tasas mayores de trofoblasto persistente. (EVIDENCIA NIVEL Ia) El tratamiento del EE en presencia de inestabilidad hemodinmica debe tratarse por el mtodo ms expeditivo. En la mayora de los casos mediante laparotoma. (RECOMENDACIN GRADO C) Cirujanos experimentados pueden ser capaces de manejar laparoscpicamente de forma segura un hemoperitoneo importante. En cualquier caso deber recurrirse a la va que con mayor rpidez asegure una hemostasia estable. En la mayora de los centros esta es la laparotoma. (EVIDENCIA NIVEL IV) En presencia de una trompa contralateral sana no existe evidencia clara de que la salpingostoma deba ser usada preferentemente a la salpinguectoma. (RECOMENDACIN GRADO B) Varias revisiones sistemticas han estudiado las tasas reproductivas seguidas al tratamiento del EE mediante salpingostoma o salpinguectoma. Sin embargo no existen al respecto estudios controlados randomizados. Los datos disponibles muestran que o no existen diferencias en las tasas de gestaciones intrauterinas entre ambas tcnicas o es ligeramente mayor para la salpingostoma. Sin embargo este beneficio puede ser pequeo dado que la tcnica conservadora entraa un mayor riesgo de hemorragia inmediata postoperatoria, de enfermedad trofoblstica persistente y posibilidad de un EE recurrente. (EVIDENCIA NIVEL IIa) La salpingostoma laparoscpica debe ser considerada como tratamiento primario en el EE en presencia de enfermedad tubrica contralateral y deseo de fertilidad futura. (RECOMENDACIN GRADO B) Cuatro estudios de cohorte han estudiado las tasas de gestaciones tras EE tratados mediante salpingostoma laparoscpica vs salpinguectoma laparoscpica en pacientes con trompa contralateral enferma con mejores resultados gestacionales para la primera (49% vs 27%). Mujeres con trompa contralateral daada o ausente a las que se realice salpinguectoma precisarn obligatoriamente de FIV para gestar, siendo este motivo suficiente para justificar una tcnica conservadora al resultar ms favorable desde el punto de vista costo-efectivo. (EVIDENCIA NIVEL IIa) Aunque el tratamiento mdico no es objeto de anlisis en el presente protocolo sealar que debe de ser considerado si concurren las siguientes circunstancias:

Estabilidad hemodinmica. No evidencia de ruptura o hemorragia intraabdominal significativa. Trompa menor de 3-4 cm de dimetro. Ausencia de actividad cardaca en ecografa. Niveles de Beta-HCG menores de 5000 UI/l. No existencia de contraindicacin para el uso del methotrexate. Consentimiento informado. Certeza de que se podr realizar un adecuado seguimiento y control.

El tratamiento mdico debe ser ofrecido a mujeres adecuadas, y los servicios deben disponer del tratamiento y protocolos de seguimiento para el uso del methotrexate como tratamiento del EE. (RECOMENDACIN GRADO B)

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Muchos EE seguirn una evolucin relativamente crnica y la combinacin de ecografa transvaginal y determinacin seriada de beta-HCG permiten un diagnstico fiable de EE sin tener que recurrir a la laparoscopia. Estudios controlados e incontrolados han demostrado que en pacientes estables varios tratamientos mdicos resultan tan eficaces como la ciruga. La dosis habitual de methotrexate aplicada por va intramuscular ms aceptada es de 50 mg/m2. Para la mayora de las mujeres dosis entre 75 y 90 mg. Se determinarn los niveles de beta-HCG los das 4 y 7 tras la inyeccin y si los niveles de beta-HCG entre ambas determinaciones no han descendido ms del 15% se administrar una 2 dosis. Esta ser necesaria en un 14% de pacientes y en un 10% ser necesario recurrir al tratamiento quirrgico. (EVIDENCIA NIVEL IIa) Tambin puede aplicarse en inyeccin directa en la trompa mediante soporte ecogrfico transvaginal a dosis de 50 mg disueltos en 1 ml de suero o dosis de 1 mg/kg/da durante 35 das o 5 mg tres veces al da durante 5 das. En todos los casos se tendr presente la utilizacin de cido polnico en previsin de toxicidad por el methotrexate. Si el tratamiento mdico es ofrecido, la paciente recibir una clara informacin (preferiblemente escrita) sobre la posibilidad futura de necesitar otro tratamiento y sobre los efectos secundarios del mismo. La paciente debe de ser capaz de acudir con facilidad al centro para su valoracin durante todo el tiempo de seguimiento. (RECOMENDACIN GRADO B) Un 7% de los EE tratados medicamente presentarn ruptura tubrica durante el perodo de seguimiento y cerca del 75% experimentar dolor abdominal. Diferenciar este entre el ocasionado por un aborto tubrico y la rotura del EE puede resultar difcil y en ocasiones ser necesario ingresar a la paciente para su observacin y control. Las pacientes evitaran el coito durante el seguimiento y realizaran anticoncepcin efectiva durante los tres meses siguientes al tratamiento por el posible efecto teratognico del mismo. (EVIDENCIA NIVEL IIa) Las mejores candidatas para el tratamiento con methotrexate son aquellas con niveles sricos de beta-HCG inferiores a 3000 UI/l y con sntomas mnimos. (RECOMENDACIN GRADO B) La mayora de los estudios realizados de tratamiento con methotrexate en EE presentaban concentraciones srica de beta-HCG inferiores a 5000 UI/l. Durante el perodo de control postratamiento la necesidad de dosis suplementarias y de tratamiento quirrgico se incrementa con tasas ms altas de beta-HCG. De igual forma a masas anexiales ms grandes ms probabilidad de ruptura y la presencia de actividad cardaca en el EE se asocia con una mayor tasa de fracasos y puede considerarse una contraindicacin para el tratamiento mdico del EE. (EVIDENCIA NIVEL IIa) El tratamiento mdico ambulatorio del EE con una sola dosis de methotrexate est asociado con un significativo ahorro en los costos. (RECOMENDACIN GRADO A) Estudios randomizados han demostrado que el tratamiento mdico supone un ahorro mayor al 50% que el generado por la ciruga laparoscpica. Sin embargo este ahorro no se evidenci si los niveles de beta-HCG eran superiores a 1500 UI/l debido a la mayor incidencia de repeticin del tratamiento y de un prolongado seguimiento. (EVIDENCIA NIVEL Ib) El manejo expectante es una opcin para mujeres clnicamente estables con sntomas mnimos y gestacin de localizacin desconocida. (RECOMENDACIN GRADO C)

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Cuando los niveles de beta-HCG estn por debajo de 1000 UI/l (zona de discriminacin) y no se evidencia embarazo intra o extrauterino con la ecografa transvaginal, el embarazo se puede definir como de localizacin desconocida. Cinco estudios observacionales han mostrado que entre el 44 y el 69% de estos se resuelven espontneamente con un manejo expectante. En un 14-28% de los embarazos inicialmente de localizacin desconocida se diagnostic posteriormente un EE. El tratamiento quirrgico se realiz en el 23-29% de los casos de localizacin desconocida con tratamiento expectante. En estos casos se realizar determinacin seriada de la beta-HCG hasta que esta sea menor a 20 UI/l. En todos los casos de manejo expectante se debe informar detalladamente a la paciente, preferentemente por escrito. (EVIDENCIA NIVEL III) El manejo expectante es una opcin en pacientes asintomticas clnicamente estables con diagnstico ecogrfico de EE y niveles sricos de beta-HCG descendientes, inicialmente menores a 1000 UI/l. (RECOMENDACIN GRADO C) La mayora de los estudios realizados requieren para aceptar un manejo expectante masas anexiales menores a 4-5 cm y menos de 50-100 ml de liquido libre y se precis una cada del 15% en las primeras 24 horas de los niveles iniciales de beta-HCG. El xito de este tipo de manejo es ms alto (88%) si las tasas iniciales de beta-HCG son inferiores a 1000 UI/l. Durante el tiempo de seguimiento de determinara la beta-HCG dos veces por semana y semanalmente se realizar una ecografa transvaginal hasta alcanzar niveles inferiores a 20 UI/l. (EVIDENCIA NIVEL III) Los casos de trofoblasto persistente, falta de descenso de los niveles de beta-HCG, se asocian ms a la realizacin de salpingotoma que de salpinguectoma. Se presenta en el 8,1-8,3% de las salpingotomas laparoscpicas y en el 3,9-4,1% de las laparotmicas. Como factores de riesgo para este se sealan niveles preoperatorios de HCG superiores a 3000 UI/l, rpida elevacin preoperatorios de los niveles de HCG y presencia de sangrado activo tubrico. Como tratamiento del trofoblasto persistente se ha utilizado methotrexate a dosis de 50 mg/m2 en lugar de repetir el tratamiento quirrgico. Se ha propuesto el uso de methotrexate de forma profilctica a la vez de la salpingotoma laparoscpica y un estudio randomizado seala una significativa reduccin en el grupo tratado. (EVIDENCIA NIVEL IV) Las mujeres no sensibilizadas con rh negativo con un EE sospechado o confirmado deben recibir inmunoglobulina anti-D. 5. BIBLIOGRAFA (1) Ciruga endoscpica del embarazo ctopico. Cano I. En: Comino R., Balaguer L., Del Pozo J. (Eds.). Ciruga Endoscpica en Ginecologa. Prous Science, Barcelona 1998;8791. (2) Embarazo ectpico, concepto y clasificacin. Estudio de sus diversas formas. Pessarrodona A., Borrs R., Cassad J. En: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (Ed.). Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Panamericana, Madrid 2003; 559-563. (3) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline n 21. London: RCOG press;2004. (4) Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Embarazo ectpico. Protocolos en Obstetricia n 8. Madrid:SEGO;1998. (5) Ectopic Pregnancy: Linear Salpingostomy. Diamond MP. En: Soderstrom RM. (Ed.) Operative Laparoscopy. Raven Press, New York,1993;91-94. 6
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Figura 1. Salpingostoma

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Figura 2. Salpinguectoma

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Los Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente de los ms alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

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