Hospital Schestakow

Alteraciones de la vescula biliar

autor Pablo Peralta Sunday, 04 de November de 2007 Modificado el Sunday, 04 de November de 2007

Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de seales hormonales y nerviosas provocan la contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all con el contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas.

La vescula biliar es un rgano pequeo ubicado debajo del hgado que tiene forma de pera. Almacena la bilis, un lquido amarillo-verdoso producido por el hgado, hasta que el aparato digestivo la necesite. La bilis est compuesta de sales biliares, electrlitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otras grasas (lpidos). La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y, de ese modo, puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposicin de los frmacos y los desechos procesados por el hgado son tambin excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin de los glbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a sta como un producto de desecho. En la bilis tambin se secretan algunas protenas que tienen un papel importante en la funcin digestiva.

La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado hacia los conductos hepticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar comn. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a travs del conducto biliar comn, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto heptico comn a travs del conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar, donde se almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de sales biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de seales hormonales y nerviosas provocan la contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all con el contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas. Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a travs de la pared de la seccin inferior de ste; el hgado extrae entonces las sales biliares de la sangre y las secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de10 a 12 veces al da. En cada ocasin, pequeas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones. Clculos biliares Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la vescula biliar o en los conductos biliares (vas biliares). Cuando los clculos biliares se alojan en la vescula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los clculos biliares estn en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis. Clculos biliares Los clculos biliares son ms frecuentes en las mujeres y en ciertos grupos de poblacin. Los factores de riesgo para la formacin de clculos biliares incluyen la vejez, la obesidad, la dieta occidental y una cierta predisposicin gentica. En algunos pases, el 20 por ciento de la poblacin de edad superior a 65 aos padece clculos biliares, aunque la mayora no llega a experimentar sntomas. Cada ao, ms de un milln y medio de personas se someten a una extirpacin quirrgica de la vescula biliar; una gran parte de los pacientes lo hacen debido a los problemas que les causan los clculos biliares. El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el colesterol, aunque algunos estn formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado lquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, ste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman en la vescula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta all desde la vescula biliar. Los clculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminucin anormal del calibre de un conducto o despus de la extirpacin de la vescula biliar. Los clculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infeccin grave, incluso mortal, de dichos conductos (colangitis), del pncreas (pancreatitis) o del hgado. Cuando el sistema de conductos biliares est obstruido, las bacterias pueden multiplicarse y desencadenar rpidamente una infeccin en los mismos. Las bacterias pueden entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en otras partes del organismo. Sntomas Por lo general, los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un largo perodo de tiempo; a veces no aparecen jams, particularmente si se alojan dentro de la vescula biliar. En raras ocasiones, sin embargo, clculos biliares de tamao importante pueden gradualmente lesionar la pared de la vescula biliar y pueden
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penetrar en el intestino delgado o grueso, donde causan una oclusin intestinal denominada oclusin ileobiliar. Es ms frecuente que los clculos biliares pasen desde la vescula hacia los conductos biliares y, a travs de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningn problema; tambin pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar sntomas. Cuando los clculos biliares obstruyen parcial o transitoriamente un conducto biliar, se experimenta dolor. ste tiende a aumentar y disminuir de intensidad (dolor clico). Por lo general, este dolor aumenta lentamente hasta llegar al pice y luego decae gradualmente. El dolor puede ser agudo e intermitente, de varias horas de duracin, y su ubicacin vara. Habitualmente, el dolor se localiza en la parte superior derecha del abdomen, que tambin puede resultar doloroso al tacto. El dolor puede notarse tambin en el omplato. Con frecuencia la persona tiene nuseas y vmitos; si la infeccin se desarrolla con oclusin del conducto, aparecen fiebre, escalofros e ictericia. En general, la oclusin es transitoria y no se complica con infecciones. El dolor causado por una oclusin del conducto puede no distinguirse del dolor causado por una obstruccin de la vescula biliar. Una obstruccin persistente que cierre el conducto cstico, causar la inflamacin de la vescula biliar (una enfermedad denominada colecistitis aguda). Los clculos biliares que obstruyen el conducto pancretico causan la inflamacin del pncreas (pancreatitis) y tambin dolor, ictericia y posibles infecciones. A veces, el dolor intermitente se presenta aun despus de que la vescula biliar haya sido extirpada; tal dolor suele ser causado por clculos biliares en el conducto biliar comn. Los sntomas de indigestin e intolerancia a las comidas grasas a menudo son errneamente atribuidos a los clculos biliares. Una persona que experimenta eructos, dilatacin del abdomen, una sensacin de saciedad y nuseas, es ms probable que padezca una lcera pptica o indigestin, que clculos biliares. El dolor en la parte superior derecha del abdomen que se presenta despus de haber ingerido comidas grasas puede ser causado por clculos biliares. Pero la indigestin despus de las comidas es frecuente y rara vez se debe a la presencia de clculos biliares. Diagnstico Una ecografa es el mejor mtodo para diagnosticar clculos en la vescula biliar. Una colecistografa tambin es eficaz. En la colecistografa, una radiografa muestra el paso de una sustancia radiopaca de contraste, desde que es deglutida hasta que es absorbida en el intestino, secretada en la bilis y almacenada en la vescula biliar. Si la vescula biliar no funciona, el material de contraste no aparecer en ella, pero si funciona correctamente, el material de contraste revela su contorno en las radiografas. Mediante el uso conjunto de la ecografa y de la colecistografa, el mdico puede identificar los clculos biliares en la vescula, en el 98 por ciento de los casos. Sin embargo, algunas veces, las pruebas pueden dar resultados positivos falsos en personas que no tienen clculos biliares. Cuando una persona padece dolor abdominal, ictericia, escalofros y fiebre, los clculos biliares en el conducto biliar son la causa ms probable. Los resultados de los anlisis de sangre generalmente muestran una alteracin de la funcin heptica, que sugiere una obstruccin del conducto biliar. Varias pruebas pueden aportar informacin adicional para establecer un diagnstico seguro. Estas pruebas incluyen ecografas, tomografas computadorizadas (TC) y varias tcnicas de rayos X usando sustancias de contraste radiopacas destinadas a visualizar los conductos biliares. La ecografa y la TC pueden mostrar si el conducto biliar est dilatado, pero a veces los conductos pueden estar obstruidos aunque no se vean dilatados. Las tcnicas de rayos X ayudan a detectar una obstruccin y, si es as, a determinar si la causa se debe a un clculo biliar o no. De acuerdo con la situacin se elegir la tcnica de rayos X ms apropiada para el diagnstico. Incluso aunque el diagnstico sea bastante probable, muchos mdicos utilizan una de estas tcnicas antes de decidirse a efectuar una intervencin quirrgica. Si el diagnstico no es seguro, primero debe realizarse una ecografa. Tratamiento La mayora de los pacientes que tiene clculos biliares silenciosos en la vescula (es decir, sin sntomas) no requiere tratamiento. Los afectados de dolores intermitentes pueden tratar de evitar o reducir el consumo de comidas grasas. De este modo, se puede ayudar a prevenir o reducir el nmero de episodios dolorosos. Clculos en la vescula biliar Si los clculos en la vescula biliar causan ataques repetidos de dolor, a pesar de los cambios en la dieta, el mdico suele aconsejar la extirpacin de la vescula (colecistectoma). La extirpacin de la vescula biliar no causa insuficiencia nutricional y no se requieren restricciones dietticas despus de una intervencin quirrgica. Entre 1 y 5 de cada 1000 pacientes que se someten a esta intervencin, mueren. Durante la colecistectoma, el mdico suele investigar la posibilidad de que haya clculos en los conductos biliares. La colecistectoma laparoscpica fue introducida en el ao 1990 y en muy pocos aos revolucion la prctica quirrgica. Un 90 por ciento de las colecistectomas se realiza ahora mediante laparoscopa. En la colecistectoma laparoscpica, la vescula biliar es extirpada con la ayuda de unos tubos que se introducen a travs de pequeas incisiones en la pared abdominal. El procedimiento completo se lleva a cabo con la ayuda de una cmara (laparoscopio), que tambin se introduce en el abdomen a travs de las incisiones. La colecistectoma laparoscpica tiene menores molestias postoperatorias, menor tiempo de estancia hospitalaria y requiere un perodo reducido de interrupcin del trabajo por enfermedad. Otros mtodos de eliminacin de los clculos biliares introducidos durante la ltima dcada incluyen su disolucin con ter de metilterbutilo y su fragmentacin con ondas sonoras de shock (litotripsia). Un tratamiento ms antiguo implicaba la disolucin de los clculos biliares con una terapia crnica de cido biliar (quenodiol y cido ursodesoxiclico). Clculos en los conductos biliares Los clculos en los conductos biliares pueden causar problemas graves, por lo que se deben extirpar con ciruga abdominal o mediante un procedimiento denominado colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). En la CPRE, un endoscopio (tubo ptico flexible dotado de accesorios quirrgicos) se pasa por la boca, el esfago, el estmago y el intestino delgado. Una substancia radiopaca se introduce en el conducto biliar a travs del tubo en el esfnter de Oddi. A continuacin se realiza un procedimiento
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llamado esfinterotoma, mediante el cual se abre el msculo del esfnter lo suficiente para que los clculos que estaban obstruyendo el conducto biliar puedan pasar hacia el intestino delgado. La CPRE y la esfinterotoma tienen xito completo en el 90 por ciento de los casos. Menos de 4 de cada 100 personas mueren y entre 3 y 7 de cada 100 personas manifiestan complicaciones, siendo, por tanto, estos procedimientos una opcin ms segura que la ciruga abdominal. Entre las complicaciones inmediatas que pueden aparecer estn las hemorragias, la inflamacin del pncreas (pancreatitis) y la perforacin o infeccin de los conductos biliares. En un 2 a un 6 por ciento de las personas, los conductos se estrechan nuevamente y los clculos biliares reaparecen. Los clculos que solamente estn localizados en la vescula biliar no se pueden extirpar con la CPRE. La CPRE da mejores resultados en personas de edad avanzada con clculos en los conductos biliares y con la vescula biliar ya extirpada; en estos casos, el ndice de xitos es comparable al de la ciruga abdominal. En la mayora de los pacientes de edad avanzada que nunca hayan tenido problemas de vescula biliar, la extirpacin de la misma ser innecesaria porque solamente un 5 por ciento presentar sntomas repetidos de clculos en los conductos biliares. A pacientes de menos de 60 aos con problemas derivados de clculos en el conducto biliar o en la vescula, se les debe extirpar la vescula de forma programada despus de haberse sometido a una CPRE con esfinterotoma. De otro modo, correran el riesgo de desarrollar problemas agudos de la vescula en el futuro. La mayora de los clculos del conducto biliar pueden eliminarse durante la CPRE. Si quedan algunos en el conducto, es frecuente que ms adelante logren pasar gracias a la esfinterotoma permanente. Si alguno no se elimina, puede extirparse mediante endoscopia antes de que se retire el drenaje que se ha introducido en el conducto biliar durante la intervencin quirrgica. Colecistitis aguda La colecistitis es una inflamacin de la pared de la vescula biliar, en general, resultado de un clculo en el conducto cstico, que causa un ataque de dolor repentino y muy agudo. Como mnimo el 95 por ciento de los individuos con inflamacin aguda de la vescula tiene clculos biliares. En casos raros, la inflamacin es causada por una infeccin bacteriana. La inflamacin aguda de la vescula biliar sin la presencia de clculos es una enfermedad grave. Tiende a producirse despus de heridas, operaciones, quemaduras, infecciones extendidas a todo el cuerpo (sepsis) y enfermedades crticas, particularmente en pacientes que reciben alimentacin prolongada por va intravenosa. La persona no suele mostrar sntomas previos de una enfermedad de la vescula biliar hasta que experimenta un dolor repentino y agudsimo en la parte superior del abdomen. En general, la enfermedad es de pronstico muy grave y puede desembocar en gangrena o en la perforacin de la vescula. Es necesaria la ciruga inmediata para extirpar la vescula. Sntomas El dolor, habitualmente localizado en la parte superior derecha del abdomen, es el primer signo de inflamacin de la vescula. Puede intensificarse cuando la persona respira profundamente y a menudo se extiende a la parte inferior del omplato derecho. El dolor puede volverse agudsimo y las nuseas y los vmitos son habituales. Es sintomtico que el paciente sienta un dolor muy agudo cuando el mdico presiona la parte superior derecha del abdomen. En pocas horas, los msculos abdominales del lado derecho pueden ponerse rgidos. Al principio, puede presentar una fiebre ligera, que, a medida que pasa el tiempo, tiende a aumentar. Por lo general, un ataque de vescula biliar se calma en 2 o 3 das y desaparece completamente en una semana. Si ello no ocurre, el paciente podra sufrir complicaciones graves. La fiebre alta, los escalofros, un marcado incremento de los glbulos blancos y una interrupcin del movimiento normal propulsivo del intestino (leo) suelen indicar la formacin de un absceso, gangrena o una perforacin de la vescula biliar. En estas condiciones se hace necesaria la ciruga de urgencia. Pueden aparecer otras complicaciones. Un ataque de vescula biliar acompaado de ictericia o de un retroceso de bilis hacia el hgado indica que el conducto biliar comn podra estar parcialmente obstruido por un clculo o por una inflamacin. Si los anlisis de sangre revelan un incremento de la concentracin en la sangre de la enzima amilasa, la persona podra tener una inflamacin del pncreas (pancreatitis) provocada por una obstruccin del conducto pancretico por clculos biliares. Diagnstico Los mdicos diagnostican una inflamacin aguda de la vescula biliar basndose en los sntomas del paciente y en los resultados de ciertas pruebas clnicas. A menudo la ecografa ayuda a confirmar la presencia de clculos en la vescula biliar y puede mostrar un engrosamiento de la pared de la misma. La gammagrafa hepatobiliar (una tcnica de imagen que se realiza tras la administracin de una sustancia radiactiva por va intravenosa) contribuye a un diagnstico ms preciso. Este examen proporciona imgenes del hgado, de los conductos biliares, de la vescula biliar y de la parte superior del intestino delgado. Tratamiento Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar se la hospitaliza, se le administran lquidos y electrlitos por va intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones, puede pasarse una sonda a travs de la nariz hasta el interior del estmago, de modo que mediante aspiracin pueda mantenerse vaco el estmago y as reducir la estimulacin de la vescula biliar. Habitualmente, se administran antibiticos apenas se sospecha que existe una inflamacin aguda de la vescula biliar. Si el diagnstico es claro y el riesgo de la ciruga es pequeo, la vescula biliar se extirpa dentro de los dos primeros das de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la ciruga, la operacin puede ser postergada mientras se trata esta ltima. Si el ataque agudo se resuelve, la vescula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente despus de 6 semanas o ms. Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formacin de un absceso, gangrena o la perforacin de la vescula, generalmente es necesaria la ciruga inmediata. Un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que se perciben como ataques de vescula biliar, aun cuando ya no tienen vescula. La causa de estos episodios es desconocida, pero podran ser el resultado de un funcionamiento anmalo del esfnter de Oddi, la abertura que controla la liberacin de bilis en el intestino
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delgado. Se piensa que el dolor puede ser el resultado de un aumento de la presin en los conductos, causada por la resistencia al flujo de bilis o a las secreciones pancreticas. En algunos pacientes, los pequeos clculos que quedan despus de la operacin pueden causar dolor. El mdico puede usar un endoscopio (tubo flexible ptico con accesorios quirrgicos) para dilatar el esfnter de Oddi. Este procedimiento generalmente alivia los sntomas en pacientes con una anormalidad diagnosticada del esfnter, pero no es eficaz para los que slo sienten dolor. Colecistitis crnica La colecistitis crnica es una inflamacin de la vescula biliar durante un largo perodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo. Una vescula biliar daada presenta la pared gruesa, est contrada y es de pequeo tamao. Las paredes estn constituidas mayormente por material fibroso. El revestimiento interior de la vescula biliar se puede ulcerar y se pueden formar cicatrices; adems, la vescula biliar contiene barro o clculos que a menudo obstruyen el conducto cstico. Esta condicin es probablemente debida a las lesiones as como a las consiguientes reparaciones consecuencias de los repetidos ataques agudos de inflamacin previos, con frecuencia causados por los clculos. Tumores del conducto biliar Los clculos y el cncer son las causas ms frecuentes de obstruccin del conducto biliar. Muchas formas de cncer se originan en la cabeza del pncreas, a travs de la cual pasan al conducto biliar comn. Con menos frecuencia, el cncer se origina en el mismo tracto biliar, en la unin del conducto biliar comn y del conducto pancretico, en la vescula biliar o en el hgado. Es poco frecuente que los conductos biliares se obstruyan debido a un cncer que se haya propagado (metastsico) desde otra parte del organismo, o que puedan resultar comprimidos por los ganglios linfticos afectados por linfoma. Tambin los tumores no cancerosos (benignos) pueden causar una obstruccin en los conductos biliares. Tumor de los conductos biliares En este caso, un tumor a nivel de la zona de con-fluencia del coldoco con el conducto pancretico. Sntomas y diagnstico Los sntomas de obstruccin del conducto biliar son ictericia, malestar abdominal, falta de apetito, prdida de peso y prurito, habitualmente sin fiebre ni escalofros. Los sntomas se agravan gradualmente. El diagnstico de cncer como causa de la obstruccin se obtiene mediante la ecografa, la tomografa computadorizada (TC) o la colangiografa directa (se realiza una radiografa despus de haber inyectado un material radiopaco de contraste). Para establecer un diagnstico seguro, el mdico realiza una biopsia (obtiene una muestra de tejido y lo examina al microscopio). Tratamiento El tratamiento de los tumores del conducto biliar depende de la causa y de las circunstancias en que stos se desarrollen. La ciruga es el mtodo ms directo para determinar el tipo de tumor, averiguar si ste se puede extirpar y asegurarse de que la bilis pueda fluir sobrepasando la obstruccin. Es muy frecuente que el tumor no se pueda extirpar completamente y muchas de estas formas de cncer no responden bien a la radioterapia. La quimioterapia puede aliviar parcialmente los sntomas. Algunas personas con obstruccin del conducto biliar causada por el cncer experimentan dolor, prurito y la formacin de pus debido a una infeccin bacteriana. Si no pueden ser operadas, el mdico puede insertar una prtesis hueca en el interior del conducto (un tubo derivativo) a travs de un endoscopio flexible para permitir que la bilis y el pus fluyan contorneando el cncer. Este procedimiento no slo disminuye la acumulacin de bilis o de pus, sino que ayuda tambin a controlar el dolor y a aliviar el prurito.

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