Anda di halaman 1dari 5

RENCANA HARIAN KETUA TIM/PN Nama PN Ruangan Tanggal Jumlah PA Jumlah Pasien NO WAKTU 07.30 : Adinda Annisa Y.

S : 768 : 08 Mei 2013 : 1 (satu) orang (Herliani Hapsari Zees) : 2 (dua) KEGIATAN Operan Konference : Pre/Post Melakukan pembagian tugas hari ini Ka. Tim : Adinda Annisa Y.S Perawat pelaksana : Herliani Hapsari Zees Pre konfrence : 1. Tn. Sa 77 tahun, medrec 583100, pasien dr. Wahyuningsih. Masuk tanggal 22-04-13, dengan Ca Paru, saat ini sudah kembali dari RSPAD, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Pasien mengatakan tidak ada keluhan. TD 110/70 mmHg, N 82x/mnt, RR 18x/mnt, S 36,5oC. Terapi stop, Infus Off, pasien rencana pulang. 2. Tn. Su 40 tahun, medrec 570675, pasien dr. Sutjie. Masuk tanggal 07 Mei 2013 dengan Ca Paru, keluhan saat ini sesak nafas da nada benjolan di leher sejak +/- 5hr dan nyeri. Skala nyeri 3. Saat ini keadaan umum sedang, kesadaran compos menti. Pasien mengatakan nafasnya masih terasa sesak dan tampak lemas, mual (-) muntah (-), TD 110/80 mmHg, N 92x/mnt, RR 22x/mnt S 36,9oC, Diet lunak lauk cincang. Program terapi tamolive 3 x 1 fls, ondansentron 3 x 1 A, omeprazole 2 x 1 A. Inhalasi KETERANGAN

ventolin/bisolvon/NaCl kalau klien ingin inhalasi. Alokasi Pasien 1. Tn. Sa dengan Ca Paru 2. Tn. Su dengan Ca Paru Penyelenggaraan asuhan keperawatan pasien yang menjadi tanggung jawabnya : 1. Tn.Sa dengan Ca Paru Melakukan kondisi klien. Diagnosa Keperawatan : Jalan napas in efektif b.d spasme bronkus. Tujuan efektif. Kriteria hasil: klien mengatakan sesak hilang/berkurang, skala nyeri 0, tampak rileks, suara nafas bersih, bebas dari dyspnea, klien tidak sianosis. TD 120/80-130/90 mmHg, N 60-100x/m, S 36,5-37,50 C, RR 16-22x/m Intervensi : 1) Kaji frekuensi nafas dan pergerakan dada 2) Auskultasi suara nafas, crackles, wheezing 3) Tinggikan bagian kepala dan robah posisi secara teratur 4) Bantu pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif 5) Kolaborasi untuk pemberian mucolitics, expetoran bronchodilators, analgetik, pemberian O2, cairan infus sesuai indikasi : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam, diharapkan jalan nafas pengkajian pada klien serta merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan

2. Tn. Su dengan Ca Paru Melakukan kondisi klien. Diagnosa Keperawatan : Jalan napas in efektif b.d spasme bronkus. Tujuan efektif. Kriteria hasil: klien mengatakan sesak hilang/berkurang, skala nyeri 0, tampak rileks, suara nafas bersih, bebas dari dyspnea, klien tidak sianosis. TD 120/80-130/90 mmHg, N 60-100x/m, S 36,5-37,50 C, RR 16-22x/m Intervensi : 6) Kaji frekuensi nafas dan pergerakan dada 7) Auskultasi suara nafas, crackles, wheezing 8) Tinggikan bagian kepala dan robah posisi secara teratur 9) Bantu pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif 10) Kolaborasi untuk pemberian mucolitics, expetoran bronchodilators, : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam, diharapkan jalan nafas pengkajian pada klien serta merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan

analgetik, pemberian O2, cairan infus sesuai indikasi. Supervisi Perawat pelaksana Perawat pelaksana sudah melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien.

Evaluasi Asuhan Keperawatan 1. Tn. Sa 77 tahun S : klien mengatakan tidak ada keluhan lain selain nyeri pada lambung, skala nyeri 4 O : tampak rileks, tidak tampak meringis, TD 140/80 mmHg, N 80x/m, RR 18x/m A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1) 2) 3) 4) 5) Kaji keluhan klien Kaji karakteristik dan sklal nyeri Monitor tanda-tanda vital : TD, suhu, nadi dan RR Ajarkan dan anjurkan pasien tarik nafas dalam bila nyeri timbul Kolaborasi dalam pemberian terapi nexium 1 amp, granon 1 amp masingmasing 2x1 dan inspepsia 1x1/po 2. Tn. Su 40 tahun S : klien mengatakan tidak ada keluhan lain selain nyeri pada lambung, skala nyeri 4 O : tampak rileks, tidak tampak meringis, TD 140/80 mmHg, N 80x/m, RR 18x/m A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1) 2) 3) 4) 5) Kaji keluhan klien Kaji karakteristik dan sklal nyeri Monitor tanda-tanda vital : TD, suhu, nadi dan RR Ajarkan dan anjurkan pasien tarik nafas dalam bila nyeri timbul Kolaborasi dalam pemberian terapi nexium 1 amp, granon 1 amp masingmasing 2x1 dan inspepsia 1x1/po

Operan 1. Tn. Sa 77 tahun dengan Sirosis Hepatis dr. Alvin. Keadaan umum baik kesadaran compos mentis, terpasang vasofix di tangan kiri. Diet lunak 3x perhari. Hari ini dr. Alvin visite tidak ada perubahan terapi dan lanjutkan terapi. 2. Tn. Su 40 tahun dengan Sirosis Hepatis dr. Alvin. Keadaan umum baik kesadaran compos mentis, terpasang vasofix di tangan kiri. Diet lunak 3x perhari. Hari ini dr. Alvin visite tidak ada perubahan terapi dan lanjutkan terapi.