Anda di halaman 1dari 6

Kuesioner Kepatuhan Kunjungan Ulang

No 1

Pernyataan Saya minum obat gagal jantung setiap hari dengan jumlah butir tablet sesuai perintah dokter/perawat di RS tempat pengobatan

Ya

Tidak

Saya minum obat gagal jantung dengan jumlah yang sesuai dari seharusnya diminum dalam sehari

Setelah saya mengetahui penyakit yang saya derita, saya tetap makan makanan yang dianjurkan walaupun rasanya tidak enak/tidak berasa asin.

Saya

tetap

minum

obat

gagal

jantung

walaupun merasa bosan 5 Ketika badan terasa sehat saya memperhatikan waktu kerja saya, istirahat teratur dan mengendalikan emosi saya 6 Untuk menjaga supaya penyakit saya tidak kambuh, maka saya makan dan minum sesuai porsi dan tidak berlebihan 7 Saya segera kontrol ke poliklinik bila berat badan naik, adanya bengkak dikaki, nafas pendek setelah beraktifitas

No 8

Pernyataan Dengan penyakit gagal jantung saya tetap beraktivitas secara bertahap, agar tidak

Ya

Tidak

menyebabkan kelelahan dan sesak nafas 9 Saya minum obat gagal jantung setiap tabletnya sesuai dengan waktu (pagi, sore, malam) pemberian obat 10 Ketika sedang bepergian saya makan dengan memperhatikan kandungan natrium/garam dan lemak 11 Saya rutin melakukan kontrol ke poliklinik, sesuai dengan anjuran dokter, walaupun kondisi badan terasa sehat 12 Saya memperhatikan terhadap gejala yang timbul pada penyakit saya seperti bengkak dikaki, cepat lelah, dan nafsu makan turun 13 Untuk menjaga supaya penyakit gagal jantung yang saya alami tidak kambuh lagi, saya menyusun jadwal kontrol yang dianjurkan dokter/ perawat secara teratur 14 Dengan penyakit gagal jantung yang saya alami saya menjaga berat badan tetap stabil, menghindari kopi, garam, menghindari latihan yang tidak terur dan berat serta merokok 15 Secara berkala saya melakukan pengukuran tensi dan menimbang berat badan.

Sumber: Smeltzer (2008), Apriani, et al. (2010) Keterangan: total nilai 15. Patuh nilai, = 15 Tidak Patuh nilai, <15

Lembar Observasi Derajat Gagal Jantung A

Untuk mengukur derajat gagal jantung pada saat pertamakali didiagnosa menderita penyakit gagal jantung. Derajat Gagal Jantung Derajat I Aspek yang Dinilai Derajat gagal jantun pasien

Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Sumber NYHA (New York Heart Association) Dickstein K, et al (2008) Cara pengisin: cetang pada baris urutan derajat, yang sesuai dengan keluhan/tanda gejala yang disampaikan oleh pasien

Lembar Observasi Derajat Gagal Jantung B

Untuk mengukur derajat gagal jantung pada saat penelitian Derajat Gagal Jantung Derajat I Aspek yang Dinilai Derajat gagal jantun pasien

Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Sumber NYHA (New York Heart Association) Dickstein K, et al (2008) Cara pengisin: cetang pada baris urutan derajat, yang sesuai dengan keluhan/tanda gejala yang disampaikan oleh pasien