Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA TATANAN RUMAH TANGGA

Kabupaten : Sleman Kecamatan : Godean Dusun Desa/Kecamatan : Sidomoyo RT/RW : Ngrenak Kidul : 01/20
Kabupaten
: Sleman
Kecamatan
: Godean
Dusun
Desa/Kecamatan : Sidomoyo
RT/RW
: Ngrenak Kidul
: 01/20
  • I. IDENTITAS KELUARGA

    • A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama

  • 1. :

Umur

  • 2. :

Jenis kelamin

  • 3. :

  • 4. Pendidikan terakhir

:

Pekerjaan

  • 5. :

  • 6. Penghasilan/bulan

:

-

B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA HUB. PENGHASILAN NO NAMA L/P UMUR DENGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN /BULAN KK 1.
B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
HUB.
PENGHASILAN
NO
NAMA
L/P
UMUR
DENGAN
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
/BULAN
KK
1.
2.
th
3.
th
4.
5.
6.
7.

II.

DATA EPIDEMIOLOGI

  • A. Kasus kesakitan (Morbiditas) dalam 1 tahun terakhir

         

TEMPAT

NO

NAMA

UMUR

L/P

KELUHAN

BEROBAT

-

         
  • B. Kasus kematian (Mortalitas) dalam 1 tahun terakhir

NO

NAMA

UMUR

SEBAB KEMATIAN

LAMA SAKIT

         

III. DATA PHBS

  • 1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak merokok di dalam rumah

    • a. Ya

    • b. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)

  • 2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bagi ibu yang mempunyai anak balita)

    • a. Ya (dokter, bidan, perawat, tidak ada balita)

    • b. Tidak (dukun)

  • 3. Bagi ibu hamil Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)

    • a. Ya (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)

    • b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)

  • 4. Bagi PUS Apakah saat ini memakai alat kontrasepsi?

    • a. Ya (MOW, MOP, IUD, Suntik, Implant/Susuk, Pil, Kondom, bukanPUS, PUS belum/ingin anak, sedang hamil) sendiri

    • b. Tidak (Pantang berkala, Coitus Interuptus)

  • 5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?

    • a. Ya (ASI eksklusif, tidak ada bayi 0 6 bulan)

    • b. Tidak

  • 6. Imunisasi bayi lengkap sesuai program.

    • a. Ya (Sesuai umur, tidak ada bayi)

    • b. Tidak (Tidak sesuai umur, tidak pernah)

  • 7. Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir

    • a. Ya (Teratur, tidak ada bayi/balita)

    • b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)

  • 8. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam?

    • a. Ya

    • b. Tidak

  • 9. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.

    • a. Ya

    • b. Tidak

  • 10. Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan.

    • a. Ya (Askes, Astek, Jamsostek, JPKM, Jamkesmas, Jamkessos,

    Asuransi perusahaan, ………………… )

    • b. Tidak

    11. Semua anggota keluarga (Usia 5 tahun) telah membiasakan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar.

    • a. Ya

    • b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, ………………………… semua)

    12. Semua anggota keluarga (Usia 5 tahun) membiasakan menggosok gigi sebelum tidur malam.

    • a. Ya

    • b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)

    13. Semua anggota keluarga (Usia

    10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik

    (pergerakan tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti;

    berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-lain + 30 menit/hari)

    • a. Ya

    • b. (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)

    Tidak

    14. Apabila sakit apakah keluarga memerikasaka di saran pelayanan kesehatan

    baik pemerintah atau swasta?

    • a. (Puskesmas, RS, dokter praktek, BPS)

    Ya

    • b. (Paranormal, dukun)

    Tidak

    15. Keluarga buang air besar di jamban sehat

    • a. (Milik sendiri, milik tetangga, milik umum/MCK)

    Ya

    • b. (Sungai, kolam, model cemplung)

    Tidak

    16. Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan

    saluran pemubuangan air limbah minimal 10 m)

    • a. (PDAM, SGP, SGSP, PAH, Sumur pompa tangan)

    Ya

    • b. (SGD/Sendang, jarak SPAL kurang dari 10 m)

    Tidak

    17. Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang

    memenuhi syarat kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat, dan lain-lain)

    • a. Ya

    • b. (Liar, darurat, terbuka)

    Tidak

    18. Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya?

    • a. Ya

    • b. Tidak

    19. Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau

    dilingkungan rumah)

    • a. Ya

    • b. Tidak

    20. Lantai rumah bukan dari tanah

    • a. (keramik, semen, kayu, ubin atau sejenis yang kedap air)

    Ya

    • b. Tidak

    Godean, tgl 2011 Pewancara

    (Nur Aji)

    KARTU PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

    NAMA KK :

    ALAMAT :

    PERIODE

    : …………………………………………

    Semester I

    INDIKATOR PHBS :

    • 1. Tidak merokok di dalam rumah

    Semester II

    KARTU PHBS TATANAN RUMAH TANGGA NAMA KK : ALAMAT : PERIODE : ………………………………………… Semester I INDIKATOR
    • 2. Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan

    • 3. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan sesuai standar

    • 4. PUS ikut KB

    • 5. Memberi Bayi ASI eksklusif

    • 6. Imunisasi lengkap pada Bayi

    • 7. Menimbang Balita setiap bulan

    • 8. Keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam

    • 9. Makan Sayur dan Buah setiap hari

      • 10. Memiliki Jaminan Kesehatan

      • 11. Mencuci tangan dengan air bersih dan san sabun

      • 12. Kebiasaan gosok gigi

      • 13. Melakukan aktifitas fisik setiap hari

      • 14. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan

      • 15. Menggunakan jamban sehat

      • 16. Menggunakan air bersih

      • 17. Pengelolaan sampah

      • 18. Memiliki TOGA

      • 19. Memberantas jentik di rumah

      • 20. Lantai rumah bukan dari tanah

    KLASIFIKASI :

    • - Sehat I jika jawaban Ya antara 1 2

    • - Sehat II jika jawaban Ya antara 3 9

    • - Sehat III jika jawaban Ya antara 10 16

    • - Sehat IV jika jawaban Ya antara 17 20

    CARA MENGISI :

    Lingkari nomor bila jawaban Ya

    Peta PHBS warna Merah

    Peta PHBS warna Kuning

    Peta PHBS warna Hijau

    Peta PHBS warna Biru

    1.

    Data pengkajian PHBS………………………………………………………… .. 1.1. Identitas keluarga………………………………….

    • a. Identitas Kepala Keluarga Nama

    :

    Sex

    :

    Umur

    :

    Pekerjaan

    :

    Pendidikan

    :

    Jumlah anggota keluarga

    :

    Penghasilan keluarga

    :

    • b. Daftar anggota keluarga

    NO

    NAMA

    SEX

    UMUR

    HUB.

    PEKERJAAN

    PENDIDIKAN

    JML.

    KELUARGA

    PENGHASILAN

                   
    • c. Masalah kesehatan keluarga

    -

    -

     

    ……………………………

    -

     

    ……………………………

    -

     

    ……………………………

    -

     

    ……………………………

    • d. Klasifikasi keluarga Keluarga Bp/Ibu

    termasuk klasifikasi keluarga sehat

    • e. Peta PHBS keluarga Bp/Ibu

    1. Data pengkajian PHBS………………………………………………………… .. 1.1. Identitas keluarga…………………………………. a. Identitas Kepala Keluarga Nama : Sex :