LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

I.

Diagnosa medik: Cedera kepala.

II. Definisi : Cedera kepala merupakan cedera yang mengenai kulit kepala hingga tengkorak (Cranium dan bagian bawah). Namun penggunaan istilah cedera kepala (head injury) ini biasanya berkaitan dengan cedera yang mengenai tengkorak atau otak atau keduanya (Hickey, 2003). Defenisi lain menurut nasional institude of neurological disorder and strok, cedera kepala atau yang sinonim dengan brain injuri/head injuri/traumatic brain injuri, adalah cedera yang mengenai kepala atau otak (atau keduanya) yang terjadi ketika trauma mendadak menyebabkan kerusakan pada otak. Hemoragi intraserebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasa terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cedera peluru atau luka tembak dan cedera tumpul). Hemoragi di dalam otak mungkin disebabkan oleh hipertensi sistemik yang menyebabkan degenersi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantung aneurisme, anomali vaskuler, tumor intrakranial. III. Etiologi: Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industri, kecelakaan olah raga, luka pada persalianan (Tarwoto, dkk, 2007). Tipe dan Tingkatan Cedera Kepala. Cedera kepala ringan :

Klien bangun dan mungkin bisa berprientasi GCS (13-15) Kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit Tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hamatom.

sedang Klien mungkin konfusi/samnolen, namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana GCS (9-12) Hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam Dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan

Cedera kepala berat Klien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena gangguan kesadaran GCS (3-8) Kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam Mengalami kontusio serebral, laserasi, hematoma intrakranial. IV. Patofisiologi Kerusakan otak dapat diakibatkan cedera primer atau cedera sekunder pada kepala. Pada cedera primer kerusakan otak akibat trauma itu sendiri, sedangkan pada cedera sekunder kerusakan pada otak merupakan akibat dari pembengkakan (swelling), perdarahan (hematom), infeksi, hipoksia cerebral, atau iskemia yang terjadi estelah cedera primer. Cedera sekunder dapat terjadi dalam waktu yang cepat, dalam hitungan jam dari terjadinya cedera primer (Porth, 1998 dalam Lemote & Burke, 2000). Web of caution terlampir

V. Pemeriksaan fisik Pengkajian 1. Aktifitas/ Istirahat Gejala : Letih, lelah ,malaise, perubahan kesadaran dan kehilangan keseimbangan. Sakit kepala yang hebat pada saat perunahan postur tubuh/ aktivitas. Keterbatasan akibat keadaan. 2. Sirkulasi Gejala : riwayat hipertensi Tanda : Hipertensi Denyutan vaskuler, misalnya daerah temporal. Pucat, wajah tampak kemerahan. 3. Integritas Ego Gejala : Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan, depresi. Peka rangsangan selama nyeri kepala Factor-faktor stress emosional/ lingkungan tertentu. 4. Makanan/ cairan Gejala : Makan-makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya kafein, coklat, daging, makanan berlemak. Mual/muntah, anoreksia Penurunan berat badan 5. Neurosensori Gejala : Pusing, disorientasi, tidak mampu berkosentrasi. Riwayat cedera kepala yang baru terjadi, trauma, infeksi intracranial, Kraniotomy. Penurunan tingkat kesadaran. Status mental : mengobservasi penampilan klien dan tingkah laku Perubahan visual, sensitive terhadap cahaya/ suara yang keras. Kelemahanprogresif/ paralisi satu sis temporer Tanda : Perubahan pola bicara/proses fakir. Mudah terangsang, peka terhadap stimulus. Penurunan reflektendon dalam papiledema 6. Nyeri/ Kenyamanan Karakteristik tergantung pada jenis sakit kepala : Pascatraumatik : berat dan biasanya bersifat kronis, kontiniu atau intermiten, setempat atau umum, intensitas beragam, diperburuk oleh gangguan emosional, perubnahan posisi tubuh. Tanda : Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah. Respon emosional/ perilaku tak terarah, gelisah. 7. Interaksi Sosial : Gejala : perubahan dalam tanggung jawab peran/ interaksi social yang berhubungan dengan penyakit. 8. Ventilasi Pada cedera kepala tertutup disarankan untuk melalukukan hiperventilasi manual dengan memberikan oksigen 9. Hiportermi Penurunan laju metabolisme serebral akan oksigen menyebabkan penurunan darah serebral.

VI. Pemeriksaan Diagnostik 1. CT. Scan (dengan /tanpa zat kontras) 2. MRI, sama dengan CT Scan 3. EEG : memperlihatkan keberadaan/ berkembangnya sel patologis 4. Fungsi Lumbal : CSS menduga adanya perdarahn sub arachnoid 5. GDA : mengetahui masalah ventilasi dan oksigenasi yang dapat menarik TIK. VII. Diagnosa keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, tidak adekuatnya suplai darah ke cerebral : gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme cerebral, edema cerebral. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan metabolisme, pembatasan cairan dan asupan yang tidak adekuat. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual komunikasi, ingatan, proses informasi) yang berhubungan dengan cedera otak. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan pasien tidak responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan defisit emosi. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi. VIII. Intervensi Keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, tidak adekuatnya suplai darah ke cerebral : gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme cerebral, edema cerebral INTERVENSI Mandiri Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung RASIONAL - Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

Untuk mencegah perdarahan ulang Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya.

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Memperbaiki sel yang masih viabel

Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal. INTERVENSI Mandiri - Pantau TTV, catat adanya hipotensi (termasuk perubahan postural), takikardia, takipnea dan demam. - Pertahankan masukan dan haluaran yang akurat dan hubungkan dengan BB harian. - Ukur berat jenis urine. - Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal akut pada respon terhadap hipovolemia. - Perpindahan cairan , dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit. - Jaringan edema dan adanya gangguan sirkulasi cenderung merusak kulit. RASIONAL - Membantu dalam evaluasi derajat defisit cairan/ keefektifan penggantian terapi cairan. - Menunjukkan status hidrasi keseluruhan.

- Observasi kulit/ membran mukosa untuk kekeringan, turgor. - Ubah posisi tubuh dengan sering, berikan perawatan kulit dengan sering dan pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan metabolisme, pembatasan cairan dan asupan yang tidak adekuat. INTERVENSI RASIONAL Memudahkan pemberian intervensi yang tepat. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik. Jika makanan yang disukai klien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang. Memberikan informasi kepada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien. Mengkaji pemasukan yang adekuat. Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (glukosa akan berkurang, sementara insulin ttap diberikan maka hipoglikemik dapat terjadi) Analisa ditempat tidur terhadap gula darah lebih akurat daripada memantau gula dalam urin.

Mandiri Kaji penyebab perubahan nutrisi.

Tentukan program diet dan pola makan kliendan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan. Identifikasi makanan yang disukai atau dikehendaki termasuk kebutuhan kultural. Libatkan keluarga klien pada perencanaan makan ini sesuai indikasi. Timbang BB setiap hari atau sesui indikasi. Observasi tanda-tanda hipoglikemik -

. Kolaborasi dalam pemeriksaan gula darah dengan finger stick.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Sudarth. ( 2002 ) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi, 8. Jilid 3. Jakarta: EGC. Copstead, L, C & banasik, J, L. (2005).pathofisiologi. Jakarta : EGC. Doenges,M. A., Moorhouse, M. F.,& Geissler, A.C (1999). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Z. C,& Brenda, G. B .( 2001 ) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8, vol 2. Jakarta: EGC. Mansjoer, A. (2000). Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC

ASKEP TRAUMA KEPALA

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Menurut Barell, Heruti, Abargel dan Ziv (1999), sebanyak 1465 korban mengalami trauma kepala, sedangkan 1795 korban mengalami trauma yang multipel dalam penelitian di Israel. Kecederaan multipel berkaitan dengan keparahan dan ia adalah asas dalam mendiagnosa gambaran keseluruhan kecederaan. Dengan merekam seluruh kecederaan yang dialami oleh korban, ia dapat membantu dalam mengidentifikasi kecederaan yang sering mengikut penyebab trauma pada korban. Trauma Murni adalah apabila korban didiagnosa dengan satu kecederaan pada salah satu regio atau bagian anatomis yang mayor (Barell, Heruti, Abargel dan Ziv, 1999). Trauma multipel atau politrauma adalah apabila terdapat 2 atau lebih kecederaan secara fisikal pada regio atau organ tertentu, dimana salah satunya bisa menyebabkan kematian dan memberi impak pada fisikal, kognitif, psikologik atau kelainan psikososial dan disabilitas fungsional. Trauma kepala paling banyak dicatat pada pasien politrauma dengan kombinasi dari kondisi yang cacat seperti amputasi, kelainan pendengaran dan penglihatan,posttraumatic stress syndrome dan kondisi kelainan jiwa yang lain (Veterans Health Administration Transmittal Sheet). Ada beberapa trauma yang sering terjadi yaitu: 1. Trauma servikal, batang otak dan tulang belakang Trauma yang diakibatkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat yang tinggi serta pada aktivitas olahraga yang berbahaya boleh menyebabkan cedera pada beberapa bagian ini.

2. Trauma toraks Trauma toraks bisa terbagi kepada dua yaitu cedera dinding toraks dan cedera paru. 3. Trauma abdominal Trauma abdominal terjadi apabila berlaku cedera pada bagian organ dalam dan bagian luar abdominal 4. Trauma tungkai atas Trauma tungkai atas adalah apabila berlaku benturan hingga menyebabkan cedera dan putus ekstrimitas. Cedera bisa terjadi dari tulang bahu, lengan atas, siku, lengan bawah, pergelangan tangan, jari-jari tangan serta ibu jari. 5. Trauma tungkai bawah Kecederaan yang paling sering adalah fraktur tulang pelvik. Cedera pada bagian lain ekstrimitas bawah seperti patah tulang femur, lutut atau patella, ke arah distal lagi yaitu fraktur tibia, fraktur fibula, tumit dan telapak kaki (James, Corry dan Perry, 2000).

BAB II PEMBAHASAN
(TINJAUAN TEORITIS) A. PENGERTIAN Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006). B. JENIS TRAUMA KEPALA Luka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma (Sastrodiningrat, 2009). Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua,

yaitu secara garis besar adalah trauma kepala tertutup dan terbuka. Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak. Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater. (Anderson, Heitger, and Macleod, 2006). Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut:

a) Fraktur Menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut: Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi, distorsi dan splintering. Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak. Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural (Duldner, 2008). Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami trauma kepala berat (Graham and Gennareli, 2000; Orlando Regional Healthcare, 2004). Terdapat tandatanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoons eye (penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior (Garg, 2004). Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari (Garg, 2004). b) Luka memar (kontosio) Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka memar pada otak terjadi apabila

otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar. Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema. Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran (Corrigan, 2004). c) Laserasi (luka robek atau koyak) Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut. d) Abrasi Luka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak. e) Avulsi Luka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan (Mansjoer, 2000).

C. ETIOLOGI Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006). Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat ( Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).

b. Jatuh

Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah. c. Kekerasan Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan). Beberapa mekanisme yang timbul terjadi trauma kepala adalah seperti translasi yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut. Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara tiba-tiba dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak sehingga membentuk sudut terhadap gerak kepala. Kecederaan di bagian muka dikatakan fraktur maksilofasial (Sastrodiningrat, 2009).

D. KARAKTERISTIK PENDERITA TRAUMA KEPALA 1. Jenis Kelamin Pada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua kali ganda lebih banyak mengalami trauma kepala dari perempuan. Namun, pada usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini dapat terjadi pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh. Mortalitas lakilaki dan perempuan terhadap trauma kepala adalah 3,4:1 (Jagger, Levine, Jane et al., 1984). Menurut Brain Injury Association of America, laki-laki cenderung mengalami trauma kepala 1,5 kali lebih banyak daripada perempuan (CDC, 2006). 2. Umur Resiko trauma kepala adalah dari umur 15-30 tahun, hal ini disebabkan karena pada kelompok umur ini banyak terpengaruh dengan alkohol, narkoba dan kehidupan sosial yang tidak bertanggungjawab (Jagger, Levine, Jane et al., 1984). Menurut Brain Injury Association of America, dua kelompok umur mengalami risiko yang tertinggi adalah dari umur 0 sampai 4 tahun dan 15 sampai 19 tahun (CDC, 2006). E. GEJALA KLINIS TRAUMA KEPALA Gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut: a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid) b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga) c. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung) d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung) e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan: a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan. c. Mual atau dan muntah.

d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun. e. f. Perubahan keperibadian diri. Letargik. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat: a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau Meningkat. b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria). c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).

d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.

F.

PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral. Faktor kardiovaskuler Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru. Faktor Respiratori Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi Konsentrasi oksigen dan karbon dioksida mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2, akan terjadi alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (cerebral blood fluid).

 Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya tekanan intra kranial (TIK) yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medulla oblongata. Faktor metabolisme Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan hilangnya sejumlah nitrogen Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi aldosteron. Faktor gastrointestinal Trauma kepala juga mempengaruhi sistem gastrointestinal. Setelah trauma kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan merangsang lambung menjadi hiperasiditas. Faktor psikologis Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula pada trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neurologis akan mempengaruhi psikososial pasien dan keluarga. G. KOMPLIKASI Komplikasi pada trauma kepala terbuka adalah: - Infeksi - Meningitis dan - Perdarahan / serosanguinis. H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK X-Ray tengkorak CT-Scan Angiografi BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengajian a. Identitas Pasien Nama : Alamat : Umur : Diagnosa Medik : Pendidikan : Tanggal Masuk : Pekerjaan : tanggal Pengkajian : b. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. c. Data fisik 1. Aktifitas atau istirahat Adanya kelemahan , kaku, hilang keseimbangan Kesadaran menurun, kelemahan otot/spasma. 2. Peredaran darah/sirkulasi

 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

TD normal / berubah (hipertensi), N (bradikardi, takikardi, disritmia) Eliminasi Verbal dapat menahan BAK dan BAB Blader dan bowel Incontentia Makanan/cairan Mual atau muntah Muntah yang memancar, masalah kesukaran menelan Persarafan/Neurosensori Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian Kenyamanan/Nyeri Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agak lama. Pernapasan Perubahan pola napas, stridor, ronchi. Pengkajian keamanan Ada riwayat kecelakaan, Terdapat trauma/fraktur/distorsi, perubahan penglihatan, kulit. Konsep diri Adanya perubahan tingkah laku Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium Interaksi social Afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang 2. Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional keperawatan 1. mengkaji skala nyeri u/ 1 Nyeri b/d Pasien akan1) kaji keluhan nyeri dengan menggunakan mengetahui seberapa trauma kepala merasa nyaman skala nyeri. nyeri yang dialami dgn k/h pasien pasien tidak mengeluh2) Mengatur posisi sesuai 2. posisi yang sesuai akan nyeri, dan kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri pada mengurangi nyeri. pasien. tanda-tanda vital dalam 3) Kurangi rangsangan. batas normal 3. rangsangan akan membuat nyeri lebih 4) Pemberian obat terasa analgetik sesuai 4. obat analgetik dengan program digunakan untuk 5) Ciptakan lingkungan mengrangi rasa nyeri yang nyaman termasuk 5. lingkungan yang tempat tidur. nyaman akan membuat 6) Berikan sentuhan pasien terasa lebih terapeutik, lakukan nyaman distraksi dan relaksasi. 6. sentuhan terapeutik dapat mengurangi rasa

Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas b/d gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakandan meningkatnya tekanan intrakranial

Resiko berkurangnya volume cairan b/d mual dan muntah

nyeri Pola nafas dan 1. kaji airway, breathing, 1. untuk mengetahui bersihan jalan circulasi. pernafasan pasien nafas efektif 2. kaji klien, apakah ada 2. posisi yang salah pd dgn K/h tidak fraktur servikal dan pasien fraktur akan ada sesak atau veterbra. Bila ada membuat pasien tidak kesukaran hindari memposisikan nyaman dan sedikit bernafas, jalan kepala ekstensi dan kesulitan dlm bernafas nafas bersih, hati-hati dalam dan pernafasan mengatur posisi bia dalam batas ada cidera veterbra. normal 3. pastikan jalan nafas 3. pengisapan lendir tetap terbukan dan kaji dilakukan untuk adanya secret. Bila ada mempermudah jaan secret segera lakukan nafas pengisapan lendir. 4. kaji penafasan kedalamannya, usaha 4. status pernapasan dikaji dalam bernafas untuk mengetahui pola nafas pasien 5. bila tidak ada frktur 5. posisi dengan kepala sevikal berikan posisi sedikit ekstensi akakn kepala sedikit ekstensi membuat pasien dan tinggikan 15-30 bernapas dengan baik derajat 6. Pemberian oksigen sesuai program 6. pemberian oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien Tidak 1. kaji intake dan out put 1. untuk mengetahui ditemukan intake dan out put cairan tanda-tanda 2. kaji tanda-tanda pasien kekurangan dehidrasi: turgor kulit, 2. mengetahui tanda-tanda volume cairan membrane mukosa, jika pasien mengalami atau dehidrasi dan ubun-ubun atau dehidrasi yang dgn k/h mata cekung dan out membrane put urine. mukosa lembab3. Berikan pasien banyak integritas kulit minum baik, dan nilai 3. banyak minum untuk elektrolit dalam4. berikan cairan intra mengganti cairan yang

batas normal

Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral dan peningkatan tekanan intracranial

Kurangnya perawatan diri b/d tirah baring dan menurunnya kesadaran

hilang 4. Untuk memenuhi cairan pasien Perfusi jaringan1. tinggikan posisi kepala 1. untuk menurunkan serebral adekuat 15-30 derajat dengan tekanan vena jugularis dgn k/h tidak posisi midline 2. peningkatan tekanan ada pusing2. hindari hal-hal yang intracranial dapat hebat, dapat menyebabkan merubah perfusi kesadaran tidak terjadinya peningkatan jaringan serebral menurun dan tekanan intracranial tidak terdapat3. pembalikan posisi dari3. perubahan posisi akan tanda-tanda samping ke samping memberi rasa lebih peningkatan nyaman pada pasien tekanan 4. bila akan dimiringkan,4. tekukan dihindari agar intracranial pasien harus tidak terjadi rasa nyeri menghindari adanya pada pasien tekukan pada anggota badan, fleksi 5. berikan pelembek tinja5. pelembek tinja untuk mencegah adanya 6. ciptakan lingkungan valsava maneuver yang tenang 6. lingkungan yg nyaman akan memberikan rasa nyaman pada pasien 7. pemberian obat7. obat-obatan untuk obatan sesuai program mengurangi edema/tekanan intracranial sesuai program 8. lakukan pemasangan 8. pemasangan NGT u/ NGT bila indikasi mencegah terjadinya untuk mencegah aspirasi dan memenuhi aspirasi dan kebutuhan nutrisi pasien pemenuhan nutrisi Kebutuhan 1.bantu pasien dalam 1. untuk memenuhi sehari-hari memenuhi kebutuhan kebutuhan sehari-hari pasien terpenuhi sehari-hari pasien dgn k/h BB 2.berikan makanan via stabil, tempat parenteral bila ada 2. makanan via parenteral tidur bersih, indikasi untuk memenuhi nutrisi tubuh pasien pasien bersih, tidak ada 3.perawatan kateter bila 3. kateter yang bersih akan

vena sesuai program

iritasi pada terpasang membuat pasien lebih kulit, nyaman BAB/BAK 4.kaji adanya konstipasi, 4. konstipasi akan dapat dibantu bila perlu pemakaian membuat pasien tidak pelembek tinja untuk nyaman memudahkan BAB 5.libatkan keluarga dalam perawatan 5. agar kebuthan seharipemenuhan kebutuhan hari pasien terpenuhi sehari-hari 3. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan pengkajian diagnosa keperawatan dan intervensi 4. Evaluasi Evaluasi dilakukan berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan implementasi

BAB 1V PENUTUP A. Kesimpulan Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak. Pengartian yang lain, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Daftar pustaka Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC, Jakarta Arif, Mansjoer, dkk, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius, Jakarta Brunner & Suddart, 2001. Buku Ajar Medikal Keperawatan vol 3. EGC, Jakarta Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta www.google/ Askep tentang cidera kepala/ases 26 desember 2008/19.20.com

BAB II KONSEP DASAR TEORITIS A. KONSEP DASAR

1.

Pengertian Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Mufti, 2009). Menurut Irwana (2009), cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001). Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury Assosiation Of Amerika, dalam Irwana (2009).

2. 1.

Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG) Mansjoer, A, dkk (2000), mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgow (SKG).

a. 1. 2. 3. b. 1. 2. 3. 4. 5. c. 1. 2. 3. 4.

Ringan GCS 14-15 Tidak ada kehilangan kesadaran Nyeri kepala dan pusing Sedang GCS 9-13 Kontusio Amnesia pasca trauma atau muntah Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinhorea CSS Kejang. Berat GCS 3-8 Koma Fraktur depresi kranium Penurunan derajat kesadaran

Sedangkan menurut Suriadi & Yuliani (2001), dalam Irwana (2009), klasifikasi cedera kepala menurut SKG : a. 1. 2. 3. 4. 5. b. 1. 2. 3. c. 1. 2. 3. 2. Minor SKG 13-15 Kehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari 30 menit Tidak ada kontusio tengkorak Tidak ada fraktur serebral Tidak ada hematoma Sedang SKG 9-12 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak Berat SKG 3-8 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam Juga meliputi konkusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. Klasifikasi berdasarkan morfologi Mufti (2009), membagi klasifikasi cedera kepala menurut morfologinya terdiri dari : a. Trauma kepala terbuka Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. b. 1. a. b. c. d. e. f. Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid) Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga) Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung) Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung) Othorrhoe (liquor keluar dari telinga) Trauma kepala tertutup Komosio Cedera kepala ringan Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10-20 menit Tanpa kerusakan otak permanen Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah Disorientasi sementara

g. 2. a. b. c.

Tidak ada gejala sisa Konkusio Ada memar otak Perdarahan kecil lokal/difusi Perdarahan Gejalanya :

a. b. c. d. 3. a. b. c.

Gangguan kesadaran lebih lama Kelainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsiv Gejala TIK meningkat Amnesia lebih nyata Hematoma epidural Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter Lokasi tersering temporal dan frontale Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus Gejalanya :

a. b. c. d. e. f. 4. a. b. 1. a. b. c. d.

Adanya desak ruang Penurunan kesadaran ringan saat kejadian Penurunan kesadaran hebat Koma Nyeri kepala hebat Reflek patologik positif Hematoma subdural Perdarahan antara durameter dan arachnoid Biasanya pecah vena, akut, subakut, dan kronis Akut Gejala 24-48 jam Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata Tekanan intrakranial meningkat Sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat

2. a. b. c. d.

Subakut Berkembang 7-10 hari Konkusio agak lambat Adanya gejala TIK meningkat Kesadaran menurun

3. a. b. c. d. e. f. 5. a. b.

Kronis Ringan Perdarahan kecil terkumpul dan meluas Sakit kepala Lethargi Kacau mental, kejang Disfagia Hematoma intrakranial Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih Selalu diikuti oleh konkusio Sedangkan menurut Price, S & Wilson, LM (2005), tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri dari :

1.

Hematoma epidural Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 50%, hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen media dan pada umumnya berasal dari arteria. Gejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak bervariasi yaitu :

a. b. 2.

Periode tidak sadar dalam waktu pendek Peningkatan tekanan intrakranial Hematoma subdural Hematoma subdural berasal dari vena yang pada umumnya timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda yaitu :

a. 1. 2. b. 1.

Hematoma subdural akut Menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera Trauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi Hematoma subdural subakut Defisit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera.

2. 3. 4. c.

Perdarahan vena pada ruang subdural Ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap. Tingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam. Hematoma subdural kronik

1.

Awitan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera awal

2.

Merobek salah satu vena yang melewati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam ruang subdural

3.

Terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma

4. 5. 6.

Penderita mengeluh sakit kepala Progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian Hemiparesis Sedangkan menurut Mansjoer (2000), klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri dari yaitu :

1. a. b. 2. a. b. 3.

Fraktur tengkorak Kranium : linear/stelatum : depresi/non depresi Terbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis (CSS) Lesi intrakranial Fokal : epidural, subdural, intra serebral Difus : konkusio ringan, konkusio klasik, cedera aksonal difus

Etiologi Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani (2001), yaitu :

a. b. c. d. e.

Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil Jatuh Kecelakaan saat olahraga Anak dengan ketergantungan Cedera akibat kekerasan Menurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari :

a. b. c. d.

Benda tajam Benda tumpul Peluru Kecelakaan lalu lintas Sedangkan menurut Purwoko, S (2006), etiologi dari cedera kepala yaitu :

a. b. c.

Olah raga Jatuh Kecelakaan kenderaan bermotor.

4.

Patofisiologi Menurut Mufti (2009), patofisiologi Head Injury adalah sebagai berikut : Cedera kepala TIK : oedem, hematoma Respon biologi Hypoksemia Kelainan metabolisme Cedera otak primer Cedera otak skunder

Konkusio serebri Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Rangsangan simpatis

Stress

Aliran keotak Tekanan vasikuler Katekolamin

darah

Sistemik dan TD

Sekresi asam lambung

O2 pembuluh mual, muntah darah pulmonal

Tekanan

Gangguam metabolisme

Asam laktat

Tekanan hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak

Kebocoran cairan kapiler

Gangguan perfusi

Oedem paru

Cardiac output

jaringan serebral Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan Gangguan nafas Hipoksemia, Hiperkapnea pola

5.

Manifestasi Klinis Menurut Suriadi & Yuliani (2001), manifestasi klinis cedera kepala adalah :

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih Kebingungan Iritabel (perubahan fungsi) Pucat Mual dan muntah Pusing kepala Terdapat hematoma Kecemasan Sukar untuk dibangunkan Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga (otorhoe ) bila fraktur tulang temporal. Menurut Mufti (2009), manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu :

a. 1. 2. 3. 4. b. 1.

Sistem pernafasan Chyne stokes Hiperventilasi Apnea Edema paru Sistem kardiovaskuler Perubahan saraf otonom pada pada fungsi ventrikel

a. b. c. 2. 3.

Disritmia Fibrilasi Takikardia Terjadi kontraktilitas ventrikel Curah jantung menurun

4. c. 1. 2. d. 1. 2. 3.

Meningkatkan tahanan ventrikel kiri Sistem metabolisme Cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen Stress fisiologis Sistem gastrointestinal (GI) Peningkatan asam lambung Perdarahan lambung Katekolamin meningkat Menurut Smeltzer & Bare (2001), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah :

1. 2. 3. 4. 5.

Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur Menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva Memar otak Battle diatas mastoid Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari telinga (ottorea) dan (rinorhoe) dari hidung

6. 7.

Laserasi Kontusi otak Sedangkan menurut Hoffman (1996), dalam Widyaningrum (2008), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah :

1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. 4. a. b. c. d. e.

Tanda dan gejala fisik : Nyeri kepala Nausea Tanda dan gejala kognitif Gangguan memori Gangguan perhatian dan berfikir kompleks Tanda dan gejala emosional/kepribadian Kecemasan Iritabilitas Gambaran klinis secara umum : Pada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal Respon pupil mungkin lenyap Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan intrakranial Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK

f.

Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

6.

Komplikasi Menurut Engram, B (1998), komplikasi dari cedera kepala adalah :

a. b. c. d.

Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK) Perdarahan Kejang Pasien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea) dan dari telinga (otorea)

e. 7. a.

Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis Pemeriksaan penunjang CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikel dan perubahan jaringan otak

b.

MRI (magnetig resonan imagin) Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif

c.

Serebral angiography Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma .

d.

X-Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang

e.

CSF, lumbal fungsi Jika diduga perdarahan sub arachnoid

f.

Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

g.

Scree toxicologi Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran

h.

AGDA (analisa gas darah arteri) Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial (Mufti, 2009). Sedangkan menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu terdiri dari :

a. b.

Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning) MRI (Magnetig Resonan Imagin)

c. d. e. f. g. h.

Sinar X BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang otak PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan metabolisme pada otak Fungsi lumbal, CSS GDA (gas darah arteri) Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

8.

Penatalaksanaan Menurut Abdale (2007), penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan :

a.

Dexamethason/kalmethason Sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

b.

Therapy hiperventilasi Untuk mengurangi vasodilatasi

c. d.

Pemberian analgetika Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10%

e.

Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole

f.

Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

g. h.

Pembedahan Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan, dektosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP)

i.

Pemberian protein tergantung nilai urea nitrogen Menurut Mansjoer, A, dkk (2000), penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera kepala (Head Injury) adalah :

a. 1. a. b. c. d.

Pedoman resusitasi dan penilaian awal Menilai jalan nafas Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan Lepaskan gigi palsu Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal Pasang guedel bila dapat ditolerir

e. 2. a. b. c.

Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi. Menilai pernafasan Tentukan pasien bernafas atau tidak Jika tidak, berikan oksigen melalui masker Jika pasien bernafas spontan, sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak, pneumothorak tensif, hemopneuthorak

d. e.

Pasang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95% Jika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO 2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh anestesi.

3. a. b. c.

Menilai sirkulasi Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada

d. e. f.

Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah Pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa dan analisa gas darah arteri (AGDA)

g. 4. a.

Berikan larutan koloid Obat kejang Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang.

b.

Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena secara perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

5. a. 1. 2. 3. 4. 5. b. 1. 2.

Menilai tingkat keparahan Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah) Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif) Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita abrasi, laserasi dan hematoma kulit kepala Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang) Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor) Konkusio

3. 4. 5.

Amnesia pasca trauma Muntah Tanda kemungkinan fraktur kranium (battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan CSS).

6. c. 1. 2. 3. 4. b. 1.

Kejang Cedera kepala berat (kelompok resiko berat) Skor skala koma glasgow 3-8 (koma) Penurunan derajat kesadaran secara progresif Tanda neurologis fokal Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium Pedoman penatalaksanaan Pada pasien dengan cedera kepala dan/leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi anterior posterior, lateral dan odontoid) kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7.

2. a.

Pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut : Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan ringer laktat : cairan isotonis lebih efektif menggantikan volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri.

b.

Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah (glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.

3.

Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini:

a. b.

Elevasi kepala 30

Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg, atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg, hipokapnea harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri.

c.

Berikan monitol 20% 1 gram/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama

d. e.

Pasang kateter foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > 1 diploe)

9.

Prognosis Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat, skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar : skor

pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif. Sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10 %. Sindrom pasca konkusio berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala, sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi (Mansjoer, A, dkk, 2000). B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001). a. Identitas Pasien Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah hubungan saling percaya antara perawat dan pasien, yang perlu ditanyakan yaitu : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk (Hidayat, 2006). b. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. Riwayat kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien, dan faktorfaktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya (Priharjo, R, 2006). c. 1. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan klien, amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Amatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang khusus. Pengetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam melakukan inspeksi (Priharjo, R, 2006). 2. Palpasi Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan tentang temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, dan ukuran (Nursalam, 2001). 3. Perkusi Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi

lokasi, ukuran, bentuk dan konsintensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara (Nursalam, 2001). Selama perkusi perawat menggunakan tepukan yang cepat dan tajam dengan jari atau tangan pada permukaan tubuh (biasanya dada atau abdomen) untuk menghasilkan suara, mendapatkan (mendeteksi) nyeri tekan, atau untuk mengkaji refleks, melakukan perkusi untuk mendapatkan suara bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas (Morton, PG, 2003). 4. Auskultasi Merupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk memperjelas pendengaran. Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bising usus, serta untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi (Priharjo, R, 2006). 2. Validasi Data Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang dikumpulkan dengan melakukan perbandingn data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada (Hidayat, AA, 2004). Menurut Nursalam (2001), data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi, data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, dan ide tentang status kesehatannya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan di ukur, informasi tersebut dapat diperoleh selama pemeriksaan fisik. Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut Doenges (1999), tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. a. Aktivitas/istirahat Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

anda

: Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses, Quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot spastik b. Sirkulasi

ejala

: Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (Bradikardia), takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia. c. Integritas Ego

ejala

: Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.

anda

d.

Eliminasi

ejala

: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Makanan / Cairan Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

anda f.

: Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Neurosensori : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman. : Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan pengindraan, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada dan lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. g. Nyeri / Kenyamanan

ejala

anda

ejala

: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda, biasanya lama. : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih

anda

Pernafasan : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif, (kemungkinan karena aspirasi).

ejala

Keamanan : Trauma baru / trauma karena kecelakaan : Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit, laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di belakang telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh

ejala

anda

nteraksi sosial : afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, anomia.

anda

enyuluhan / pembelajaran : Penggunaan alkohol / obat lain : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari

ngan

pemulangan

: Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas lainnya di rumah.

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa keperawatan

komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito, LJ,1998). Diagnosa keperawatan menurut Gordon (1976), dalam Nursalam, (2001), yaitu masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. Menurut Doenges (1999), diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusa-kan kognitif, obstruksi trakeobronkial. c. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi neurologis). d. e. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. i. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan. j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif. (trauma atau defisit

4.

PERENCANAAN Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford, & Slevin, 2006). Menurut Doenges (1999), perencanaan keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera kepala (Head Injury) adalah :

a.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).

buktikan

: Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik, gelisah, perubahan tanda vital. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan intrakranial). Intervensi 1. Tentukan faktor-faktor yang ber-1. hubungan dengan keadaan ter-tentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensi peningkatan TIK. Rasional Menentukan pilihan inter-vensi, penurunan tanda /gejala neurologis atau ke-gagalan dalam pemilihan-nya setelah serangan awal mungkin menunjukan ba-hwa pasien itu perlu di-pindahkan keperawatan in-tensif untuk memantau tekanan TIK dan atau pembedahan. 2. Pantau dan catat status neu-rologis2. Mengkaji adanya kecensecara teratur dan ban-dingkan dengan derungan pada tingkat kenilai standar (misalnya skala koma sadaran dan potensial peniGlasgow). ngkatan TIK dan berman-faat dalam menentukan lo-kasi, perluasan dan per-kembangan kerusakan SSP. 3. Evaluasi kemampuan membuka mata3. Menentukan tingkat kesa-daran seperti spontan (sadar penuh), membuka jika di beri rangsangan nyeri, atau tetap tertutup koma. 4. Kaji respon verbal, catat apakah pasien4. Mengukur kesesuaian da-lam sadar, orientasi terhadap orang, tempat berbicara dan menu-njukan dan waktu baik atau malah bingung. tingkat kesadaran. Jika kerusakan yang terjadi sangat

kecil pada korteks serebral, pasien akan mu-ngkin bereaksi dengan baik terhadap rangsangan verbal yang diberikan tetapi juga memperlihatkan seperti ngantuk berat atau tidak kooperatif. 5. Pantau TD, catat adanya hiper-tensi5. Normalnya, autoregulasi sistolik secara terus me-nerus dan mempertahankan aliran da-rah tekanan nadi yang semakin berat. otak yang konstan pada saaat ada fluktasi tekanan darah sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat meng-ikuti kerusakan vaskularasi serebral lokal atau me-nyebar (menyeluruh). 6. Frekuensi jantung, catat ada-nya bradikardia, takikardia, atau bentuk6. Perubahan pada ritme (pa-ling disritmia lainnya. sering bradikardia), dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung lainnya. 7. Pantau pernafasan, meliputi iramanya,7. seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernafasan Cheyne-stokes. Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/ peningkatan TIK dan me-merlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk kemungkinan nafas buatan.

8. Tinggikan kepala pasien 14-45 derajat8. Meningkatkan aliran balik vena sesuai dengan indikasi / yang dapat dari kepala, sehingga akan ditoleransi. mengurangi kongesti atau edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. 9. Berikan oksigen tambahan sesuai9. Menurunkan hipoksemia, yang indikasi. mana dapat mening-katkan vasodilatasi dan vo-lume daerah serebral yang meningkatkan TIK. b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa aktual Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan :

Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal. Intervensi Rasional 1. Pantau frekuensi irama, ke-dalaman1. Perubahan dapat menanda-kan pernafasan, catat tidak ketidakteraturan awitan komplikasi pul-monal pernafasan. (umumnya mengi-kuti cedera otak) atau me-nandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak, pernafa-san lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. 2. Untuk memudahkan eks-pansi 2. Angkat kepala tempat tidur sesuai paru/ventilasi paru dan aturannya, posisi miring sesuai indikasi. menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. 3. Anjurkan pasien untuk me-lakukan3. Mencegah dan menurunnafas dalam yang efektif jika pasien kan atelektasis. sadar. 4. Auskultasi suara nafas, perha-tikan4. Untuk mengidentifikasi adanya daerah hipoventilasi dan adanya suara- masalah seperti ate-lektasis, suara tambahan ya-ng tidak normal kongesti, atau ob-struksi jalan (seperti krekels, ronchi, mengi). nafas yang membahayakan oksigen se-rebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (um-umnya komplikasi dari ce-dera kepala). 5. Pantau dari penggunaan obat-obatan5. Dapat meningkatkan gadepresan pernafasan, se-perti sedatif. ngguan/komplikasi pernafa-san. 6. Pantau atau gambarkan AGDA,6. Menentukan kecukupan petekanan oksimetri. rnafasan, keseimbangan as-am basa dan kebutuhan ak-an terapi. 7. Berikan oksigen 7. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan me-mbantu dalam pencegahan hipoksia c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi neurologis). Kemungkinan dibuktikan oleh : Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan dalam pola prilaku. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : (trauma atau defisit

Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil. Intervensi 1. Evaluasi/pantau secara teratur1. perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan / afektif, sensorik, dan proses pikir. Rasional Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gang-guan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang berkembang sete-lahnya akibat dari pembe-ngkakan atau perdarahan. Informasi penting untuk keamanan pasien, semua sis-tem sensorik dapat terpe-ngaruh dengan adanya per-ubahan yang melibatkan pe-ningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima berespons secara sesuai pada suatu stimulasi. Respon individu mungkin berubah-rubah namun umumnya seperti emosi yang labil, frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-pulsif selama proses pe-nyembuhan dari trauma ke-pala. Pasien mungkin meng-ala-mi keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini dapat mem-bantu pasien untuk memun-culkan komunikasi. Pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kog-nitifnya Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Menguragi kelelahan, mencegah kejenuhan, membe-rikan

2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon2. sentuhan, panas / dingin, benda tajam / tumpul, dan kesa-daran terhadap gerakan dan letak tubuh.

3. Observasi respon prilkau seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang3. tidak sesuai, agitasi, halusinasi.

4. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan, gunakan kalimat yang penek dan4. sederhana, dan per-tahankan kontak mata.

5. Berikan stimulasi yang berman-faat5. verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penciuman (ter-hadap kopi dan minyak tertentu), taktil (memegang tangan pasien dan sentuhan). 6. Berikan lingkungan terstruktur termasuk6. terapi, aktivitas.

7. Buat jadwal istirahat yang ade-7. kuat/periode tidur tanpa ada ga-ngguan.

8. Gunakan hari.

penerangan

kesempatan untuk ti-dur. siang/ma-lam8. Memberikan perasaan nor-mal tentang pola peruba-han waktu dan pola tidur/ bangun.

d.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis. Kemungkinan dibuktikan oleh : Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian, perubahan lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap waktu, tempat, orang , lingkungan, kejadian, pemecahan masalah. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif. Intervensi Rasional 1. Kaji tentang perhatian, kebing-ungan1. Rentang perhatian/kemam-puan dan catat tingkat anisetas pasien. untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi ter-hadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien. 2. Pertahankan bantuan yang kon-sisten2. Memberikan pasien pera-saan oleh staf atau keberadaan sebanyak yang stabil dan ma-mpu mungkin. mengontrol situasi. 3. Usahakan untuk menghadirkan realitas3. Pasien mungkin tidak mesecara konsisten dan jelas. Hindari nyadari adanya trauma se-cara pikiran-pikiran yang tidak masuk akal. total (amnesia) atau dari perluasan trauma dan karena pada kenyataan ter-hadap terjadinya cedera pa-da dirinya. 4. Jelaskan pentingnya pemeriksa-an4. Pemahaman bahwa peng-kajian neurologist secara berulang dan teratur. dilakukan secara ter-atur untuk mencegah/mem-batasi komplikasi yang mungkin terjadi. 5. Dengarkan dengan penuh per-hatian5. Perhatian dan dukungan ya-ng semua hal yang diungka-pan pasien. diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesi-nambungan 6. Anjurkan pada orang yang ter-dekat usaha tersebut. untuk memberikan berita baru/keadaan6. Meningkatkan terpelihara-nya keluarga dan seba-gainya. kontak dengan keadaan yang biasa terjadi yang akan meningkatkan orien-tasi realitas 7. Rujuk pada kelompok-kelompok dan berpikir normal. penyokong seperti asosiasi cedera7. Bantuan tambahan mung-kin kepala. bermanfaat dalam me-nyokong upaya-upaya pe-mulihan.

e.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot/ kontrol otot. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada kontraktur, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukan kembali aktivitas,

mempertahankan aktivitas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus. Intervensi Rasional 1. Periksa kembali kemampuan dan1. Mengidentifikasi kemung-kinan keadaan secara fungsional pada kerusakan pada fung-sional dan kerusakan yang terjadi. mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. 2. Pasien mampu mandiri (ni-lai 0), 2. Kaji derajat immobilisasi pasien dengan atau memerlukan bamenggunkan skala keter-gantungan (0- ntuan/peralatan yang mini-mal 4). (nilai 1), memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan (nilai 2), memerlukan bantuan/ peralatan secara terus me-nerus dan alat khusus (nilai 3), atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4). 3. Perubahan posisi yang ter-atur menyebabkan penye-baran 3. Ubah posisi pasien secara teratur dan terhadap berat badan yang buat sedikit perubahan posisi antara mengakibatkan sirku-lasi pada waktu perubahan posisi tersebut. seluruh bagian tubuh. 4. Mempertahankan mobili-sasi dan fungsi sendi dan posisi normal 4. Berikan dan bantu untuk mela-kukan ekstremitas dan menurunkan latihan rentang gerak. terjadinya vena yang statis. 5. Proses penyembuhan yang lambat sering kali menyer-tai trauma kepala dan pe-mulihan 5. Instruksikan/bantu pasien dengan secara fisik meru-pakan bagian program latihan dan penggunaan alat yang amat da-ri suatu program mobilisasi. pemulihan tersebut. 6. Sesaat setelah fase akut ce-dera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kon-traindikasi yang lain, pem-berian cairan 6. Berikan cairan dalam batas-batas memadai akan menurunkan

resiko terjadi-nya infeksi saluran kemih, dan berpengaruh cukup ba-ik terhadap konsistensi fe-ces yang normal dan turgor kulit yang kembali normal. 7. Pasien seperti tersebut di-atas mempunyai resiko berkembangnya trombosis ve-na dalam (TVD) dan em-boli pulmunal (EP) teruta-ma setelah 7. Periksa daerah yang mengalami nyeri trauma. tekan, kemerahan, kulit ya-ng hangat, otot yang tegang, dan sumbatan vena pada kaki. f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada. Intervensi 1. Berikan perawatan aseptik,1. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. 2. Observasi daerah kulit yang me-2. ngalami kerusakan, (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpa-sang alat invasi (terpasang infuse dan sebagainya) catat karakteri-stik dari draenase dan adanya inflamasi. 3. Pantau suhu tubuh secara teratur. 3. Rasional Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan un-tuk melakukan tindakan de-ngan segera dan pencega-han terhadap komplikasi selanjutnya.

normal yang dapat ditoleransi oleh neurologis dan jantung.

Dapat mengidentifikasi perkembagan sepsis yang se-lanjut memerlukan evaluasi atau tindakan dengan se-gera. 4. Peningkatan mobilisasi dan 4. Anjurkan untuk melakukan nafas pembersihan sekresi paru untuk dalam, latihan pengeluaran sekret paru menurunkan resiko terjadinya secara terus menerus. pneumonia, ate-lektasis. 5. Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan ba-kteri 5. Berikan perawatan perineal. atau infeksi yang me-rambah naik. 6. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang

6. Berikan antibiotik sesuai indikasi.

mengalami trauma (perlu-kaan), kebocoran CSS un-tuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial.

g.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal. Intervensi Rasional 1. Kaji kemampuan pasien untuk1. Faktor ini menentukan pemengunyah, menelan, batuk, dan milihan terhadap jenis ma-kanan mengatasi sekresi. sehingga pasien ha-rus terlindung dari aspirasi. 2. Auskultasi bising usus, catat adanya2. Fungsi saluran pencernaan penurunan/hilangnya atau suara yang biasanya tetap baik pada kasus hiperaktif. trauma kepala, jadi bising usus membantu da-lam menentukan respon un-tuk makan dan berkemba-ngnya komplikasi, seperti paralitik ileus. 3. Mengevaluasi keefektifan atau 3. Timbang berat badan sesuai indi-kasi. kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. 4. Jaga keamanan saat memberikan4. Menurunkan resiko terjadi-nya makan pada pasien, seperti ting-gikan aspirasi. kepala tempat tidur selama makan. 5. Berikan makan dalam jumlah ke-cil dan dalam waktu sering de-ngan teratur. 5. Meningkatkan proses pencernaan dan tingkat tolera-nsi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat 6. Kaji feces, cairan lambung, mun-tah meningkatkan kerjasama pasien darah dan sebagainya saat makan. 6. Perdarahan subakut dan ak-ut dapat terjadi ulkus cushi-ng dan perlu intervensi dan metode 7. Konsultasi dengan ahli gizi. alternative pemberi-an makan. 7. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifi-kasi kebutuhan kalori/ nu-trisi tergantung pada usia, berat

badan, ukuran tubuh, keadaan peyakit sekarang. h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis, menangis, gelisah memilih posisi yang khas, tegangan muskular, wajah menahan nyeri, pucat, perubahan tanda-tanda vital. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu tidur/beristirahat dengan tepat. Intervensi Rasional 1.Berikan lingkungan yang tenang1. Menurunkan reaksi terha-dap ruangan yang agak gelap sesuai stimulasi dari luar atau dengan indikasi. sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat. 2.Tingkatkan tirah baring, bantulah2. Menurunkan gerakan yang dapat kebutuhan perawatan diri yang penting. meningkatkan nyeri. 3.Letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata. 3. Meningkatkan vasokontrik-si, penumpukan resepsi sen-sorik yang selanjutnya me-nurunkan 4.Dukung untuk menentukan posisi yang nyeri. nyaman. 4. Menurunkan iritasi meni-ngeal, resultan ketidaknya-manan lebih 5.Berikan latihan rentang gerak ak- lanjut. tif/pasif secara tepat dan masase otot5. Dapat membantu merelakdaerah leher / bahu. sasikan ketegangan otot ya-ng meningkatkan reduksi nyeri atau ketidaknyamanan tersebut. 6.Kaji tingkat skala nyeri catat lo-kasi,6. Berguna dalam pengawasan karakteristik. keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. 7.Kolaborasi dalam pemberian ob-at-7. Mungkin diperlukan untuk obatan sesuai indikasi (anal-getik). menghilangkan nyeri yang berat. i. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketiadakpastian tentang hasil/harapan. Kemungkinan dibuktikan oleh : Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik, keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat, mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal, untuk menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian. Intervensi 1. Catat bagian-bagian dari unit keluarga,1. keberadaan/keterlibatan sistem pendukung. 2. 2. Anjurkan keluarga untuk mengemukakan hal-hal menjadi perhatiannya tentang keseriusan kon-disi, kemungkinan untuk meni-nggal, atau kecacatan (ketidak-mampuan). 3. Anjurkan untuk mengakui pe-3. rasaannya, jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres / baik-baik saja. Rasional Menentukan adanya sum-ber keuarga dan mengiden-tifikasi hal-hal yang diper-lukan. Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan anisetas dan meningkatkan koping terha-dap realitas.

Karena hal tersebut tidak mungkin diperkirankan ha-silnya, hal tersebut lebih bermanfaat untuk memba-ntu seseorang untuk meng-atakan perasaannya tentang apa yang sedang terjadi sebagai akibat dari pem-berian keyakinan yang ku-rang tepat/salah. 4. Demonstrasikan dan anjurkan pe-4. Membantu mengarahkannggunaan keterampilan penanga-nan perhatian terhadap vitalitas stress, seperti teknik relak-sasi, latihan sendiri untuk meningkatkan bernafas, visualisasi kemampuan koping sese-orang. 5. Memfasilitasi komunikasi, 5. Libatkan keluarga dalam perte-muan memungkinkan keluarga- untuk tim rehabilitasi dan peren-canaan menjadai bagian in-tegral dari perawatan / pengambilan keputusan. rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol. 6. Identifikasi sumber-sumber ko-munikasi6. Memberikan bantuan deng-an yang ada seperti pera-watan dirumah, masalah yang mungkin konselor, me-ngenai hukum/finansial. meningkat sebagai akibat dari gangguan fungsi peran. j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya hidup baru, keterlibatan dalam program rehabilitasi, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Intervensi Rasional 1. Evaluasi kemampuan dan kesia-pan1. Memungkinkan untuk

me-

untuk belajar keluarganya. 2.

3.

4.

5.

6.

nyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan se-cara individual. Berikan kembali informasi yang2. Membantu dalam mencipta-kan berhubungan dengan proses trau-ma harapan yang realistis, dan dan pengaruh sesudahnya. meningkatkan pemaha-man pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. Diskusikan rencana untuk me-menuhi3. Berbagai tingkat bantuan kebutuhan perawatan diri. mungkin perlu direncana-kan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat in-dividual. 4. Memberikan penguatan vi-sual Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan rujukan setelah se-mbuh. dan jadwal mengenai akti-vitas, obatobatan dan faktor pen-ting lainnya. 5. Mengenai berkembangnya Identifikasi tanda/gejala adanya faktor masalah memberikan keresiko secara individual, seperti sempatan untuk mengeva-luasi kebocoran CSS yang lama, kejang dan intervensi lebih awal untuk pasca trauma. mencegah ter-jadinya komplikasi yang serius. 6. Diperlukan untuk membe-rikan bantuan perawatan se-cara fisik, Identifikasi sumber-sumber yang penanganan gaya hidup baik berada dimasyarakat, seperti seke- secara emosi-onal maupun lompok penyokong cedera kepala, secara finan-sial pelayanan sosial, fasilitas reha-bilitasi, program pasien diluar ru-mah sakit.

dari

pasien

juga

5.

IMPLEMENTASI Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Menurut Gaffar, LOJ, (1999), implementasi merupakan pelak-sanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. 6. EVALUASI Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001).

Sedangkan menurut Hidayat, AA, (2001), evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.

http://munawarfc.blogspot.com/2010/11/askep-head-injury.html