INSTABILITAS DAN JATUH

PENGERTIAN
Adanya instabilitas membuat seseorang berisiko untuk jatuh. Kemampuan untuk mengontrol posisi tubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi kompleks sistem saraf dan muskoloskeletal yang dikenal sebagai sistem kontrol postura. Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural tubuh gagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi terhadap landasan penopang (kaki, saat berdiri) pada waktu yang tepat untuk menghindari hilangnya keseimbang kondisi ini seringkali merupakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang berobat (keluhan utama dari penyakit-penyakit yang juga bisa mencetuskan sindrom delirium akut)

DIAGNOSIS
Subyektif : terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa dizziness rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisasi mandiri atau terdapat riwayat jatuh Obyektif : terdapat faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik untuk terjadinya jatuh. Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor intrinsik lokal: osteoartritis genu/vertebra lumbal, plantar fascitis, kelemahan otot kuadrisep femonis, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh gangguan aliran darah ke otak akibat ulasi, hiperagregasi, atau spondiloartrosis servikal. Faktor intrinsik sistemik: penyakit paru obstruktif kronik(PPOK) pneumonia, infark miokard akut, gagal jantung, ,infeksi saluran kemih, gangguan aliran darah ke otak (hiperkoagulasi, strok, dan transient ischemic attact/TIA), diabetes melitus dan/atau hipertensi (terutama jika tak terkontrol), paresis inferior, penyakit atau sindrom parkinson, demensia, gangguan saraf lain serta gangguan metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia hiperglikemia, dan hipoksia. Faktor risiko ekstrinsik lingkungan antara lain : alas yang tidak sesuai, kain/pakaian bagian bawah tubuh yang terjuntai, lampu ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, basah, atau tidak rata, furnitur yang terlalu rendah atau tinggi, tangga yang tak aman, kamar mandi dengan bak mandi/closed terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki alat bantu untuk berpegangan, tali/kabel yang berserakan di lantai, karpet yang terlipat, dan benda-benda di lantai membuat seseorang terantuk.

PEMERIKSAANPENUNJANG
Beberapa pemeriksaan seperti the timed up-and-go test (TUG), uji menggapai fungsional (functional reach test), dan uji keseimbangan Berg (the Berg balance Ie of the mobility index) dapat untuk mengevaluasi fungsi mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untuk jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas. pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membantu mengidentifikasi faktor risiko; menemukan penyebab/pencetus:

Lakukan pemeriksaan neurologis untuk mendeteksi defisit neurologis adakah cerebro vascular disease atau transient ischemic attack; lakukan brain CT Scan jika ada indikasi Darah perifer lengkap Elektrolit (terutama natrium dan kalium), ureum, kreatinin, dan glukosa darah Analisis gas darah Urin lengkap dan kultur resistensi urin Hemostase darah dan agregasi trombosit Foto toraks, vertebra, genu, dan pergelangan kaki (sesuai indikasi) EKG Identifikasi faktor domisili (lingkungan tempat tinggal)

Tabel 1. Penyebab Jatuh

Penyebab jatuh Kecelakaan Keterangan Kecelakaan murni ( terantuk,terpeleset dll ) Interaksi antara bahaya di lingkungan dan faktor yang meningkatkan kerentanan Hilangnya kesadaran Kelemahan tungkai bawah mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran Dizziness dan/atau Vertigo Hipotensi orto statik Penyakit vestibular, penyakit sistem syaraf pusat Hipovolemia atau kardiak output yang rendah, disfungsi otonom, ganguan aliran darah balik vena, tirah baring lama, hipotensi akibat obat-obatan, hipotensi posprandial, Deuretika anti hipertensi, anti depresi golongan trisiklik, sedaktif, anti psikotik, hipoglekimia, alkohol Berbagai penyakit akut Kardio vaskular : Aritmia, penyakit katup jantung, (stenosis aorta), sinkop sinus karotid Neurologis : TIA, strok akut, ganguan kejang, penyakit parkinson, spondilosis lumbar atau servikal (dengan kompresi pada kord spinalis atau cabang saraf ), penyakit serebelum, hidrosefalus tekanan normal ( gangguan gaya berjalan ), lesi sistem syaraf pusat ( tumor hematom subdural ) Tak ada penyebab yang dapat diidentifikasi Idiopatik

Sinkop Drop Attacks

Obat-obatan

Proses penyakit

Tabel 2. Evaluasi Pada Pasien Usia Lanjut Yang Jatuh Evaluasi Keterangan Anamnesis : Riwayat medis umum tingkat mobilitas Riwayat jatuh sebelumnya Obat-obatan yang dikomsumsi Terutama obat anti hipertensi dan psikotropika Apa yang dipikirkan pasien sebagai penyebab jatuh ? Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh ? ; apakah kejdian jatuh tersebut sama sekali tak terduga ? ; Apakah pasien terpeleset atau terantuk ? Waktu dan tempat katuh ; saksi ; kaitannya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepala Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo ; palpitasi nyeri dada, sesak ; gejala neurologis vokal mendadak ( kelemahan, gangguan sensorik disartria, afasia bingung) ; aura ; inkontinensia urin atau alvi Apakah yang langsung diingat setelah jatuh ? Apakah pasien segera bangkit kembali setelah jatuh dan jika tidak dapat,k berapa lam waktu yang diperlukan untuk dapat bangkit setelah jatuh ? Pakkah adanya hilang kesadaran dapat dijelaskan oleh saksi ?

Lingkungan sekitar tempat jatuh

Gejala yang terkait

Hilangnya kesadaran

Pemeriksaan fisis : Tanda vital

Demam , hipotermia, frekuensi pernapasan, frekuensi nadi, dan tekanan darah saat berbaring, duduk,dan berdiri Turgor,trauma, kepucatan Visus Aritmia, bruit karotis , tanda stenosis aorta , sensivitas sinus karotis Penyakiit sendi degeneratif, lingkup gerak sendi, deformitas, fraktur, masalah podiatrik, (kalus, bunion, ulserasi, sepatu Yng Tidak sesuai, kesempitan/kebesaran, atau rusak ) Status mental, tanda fokal, otot (kelemahan,rigiditas, spasitisias), saraf perifer, (terutama sensasi posisi), proprioseptif, refleks, fingsi saraf kranial, fungsi serebelum, (terutama uji tumit ke tulang kering), gejala

Kulit Mata Kardiovaskular

Ekstremitas

Neurologis

ekstrapiramidal,tremor saat intirahat, bradikinesia, gerakan involunter lain keseimbangan dan cara berjalan dengan cara mengobservasi cara pasien berdirti daqn berjalan (uji get up and go )

Tabel 3. Penilaian Klinis Dan Tatalaksana Yang Direkomendasikan Bagi Orang Usia Lanjut Yang Beresiko Jatuh
Penilaian dan Faktor Resiko Lingkungan saat jatuh sebelumnya Tatalaksana Perubahan lingkungan dan aktifitas untuk mengurangi kemungkinan jatuh berulang Review dan kurangi konsumsi obat-obatan

Komsumsi obat-obatan Obat-obat berisiko tinggi (benzodiazepin,obat tidur lain, neuroleptik, atau antiarirmia kelas IA) Konsumsi 4 macam obat atau lebih Penglihatan Visus < 20/60 Penurunan persepsi kedalaman (depth perception ) Penurunan sensitivitas terhadap kontras Katarak Tekanan darah postural (setelah 5 menit dalam posisi berbaring /supine segera setelah berdiri, dan 2 menit setelah berdiri) tekanan sistolik turun 20 mmHg (atau 20 %)dengan atau tanpa gejala, segera atau 2 menit berdiri

Penerangan yang tidak menyilaukan ; hindari pemakaina kacamata multifokal saat berjalan : rujuk ke Dokter spesialis mata

Diagnosisi dengan tatalaksana penyebab dasar bila memungkinkan : review dan kurangi obat-obatan : modifikasi dari restriksi garam ; hidrasi yang adekuat ; strategi kompensasi (elevasi bagian kepala tempat tidur, bangkit perlahan, atau latihan dorsofleksi) ; stoking kompresi ; terapi farmakologis jika strategi diatas gagal Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan ; kurangi obat-obatan yang mengganggu keseimbangan ; intervensi lingkungan ; rujuk ke rehabilitasi medik untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya berjalan

Keseimbangan dan gaya berjalan Laporan pasien atau observasi adanya ketidakstabilan Gangguan pada penilaian

singkat (uji get up and go atau performance-oriented assesment of mobility) Pemeriksaan neurologis Gangguan proprioseptif Gangguan kognitif Penurunan kekuatan otot

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan ; tingkatkan input proprioseptif (dengan alat bantu atau alas kaki yang sesuai, berhak rendah dan bersol tipis) ; kurangi obat-obatan yang mengenai adanya defisit kognitif ; kurangi faktor mengganggu fungsi kognitif ; kewaspadaan pendamping risiko lingkungan ; rujuk rehabilitasi medik untuk latihan gaya berjalan, keseimbangan, dan kekuatan

Pemeriksaan muskuloskeletal ; pemeriksaan tungkai (sendi dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki

Pemeriksaan kardiovaskular Sinkop Aritmia (jika telah diketahui adanya penyakit kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan sinkop) Evaluasi terhadap bahaya di rumah setelah dipulangkan dari rumah sakit

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memunginkan ; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan kekuatan, lingkup gerak sendi, gaya berjalan, dan keseimbangan serta untuk alat bantu, gunakan alas kaki yang sesuai ; rujuk ke podiatrist Rujuk ke konsultan kardiologi ; pemijatan sinus karotis (pada kasus sinkop)

Rapikan karpet yang terlipat dan digunakan lampu malam hari, bathmats yang tidak licin, dan pegangan tangga ; intervensi lain yang diperlukan

TERAPI
Prinsip dasar tatalksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan riwayat jatuh adalah identifikasi faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik, mengkaji dan mengobati trauma fisik akibat jatuh ; mengobati berbagai kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh ; memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai ; mengubah lingkungan aagar lebih aman seperti pencahayaan yang cukup ; pegangan ; lantai yang tidak licin, dan sebagainya. Latihan desensitisasi faal keseimbangan, latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi, dan keseimbangan), latihan Tai Chi, adaptasi perilaku (bangun dari duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau perabot untuk keseimbangan, dan teknik bangun setelah jatuh) perlu dilakukan untuk mencegah morbiditas akibat instabilitas dan jatuh berikutnya. Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan untuk mencegah jatuh berulang karena lingkungan tempat orang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan mereka agar kejadian jatuh dapat dihindari.