Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

LATAR BELAKANG Nyeri dapat merupakan gejala pertama dari berbagai macam penyakit saraf dan sering kali merupakan keluhan utama. Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan keluhan neurologic dengan berbagai macam penyebabnya baik yang bersifat intracranial maupun ekstrakranial. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungdi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya. Walaupun lesi structural jarang ditemukan pada kebanyakan pasien yang mengalami cephalgia, keberadaan lesi tersebut tetap penting untuk diwaspadai. Sekitar satu pertiga pasien tumor otak, sebagai contoh, datang dengan keluhan utama sakit kepala Sebagian besar kasus nyeri kepala bersifat ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya ataupun dengan minum obat analgesic yang dapat dengan mudah diperoleh di toko obat maupun warung. Sebagian kecil kasus merupakan nyeri kepala dengan penyebab yang serius yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan yang cepat. Nyeri kepala harus dibedakan dengan pusing (vertigo) dan perasaan melayang (dizziness).

BAB II PEMBAHASAN SKENARIO SKENARIO 2.1 KEPALAKU SAKIT

Seorang laki-laiki berusia 45 tahun datang ke poli rumah skit mengeluh nyeri kepala. Dalama 3 bulan terakhir, nyeri kepala hamper terjadi setiap hari dan berlangsung selama 30-60 menit. Dari pemeriksaan tanda fital di dapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut ndi 88x/menit, RR : 20x/menit terdapat nyeri tekan pada daerah perikranial. Scenario tambahan Nyeri seperti terikat , sejak tiga bulan pasien jabatan baru dan fonopobia. 2.1 TERMINOLOGY Nyeri kepala Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala.dan daerah wajah. 2.2 PERMASALAHAN 1. kenapa bisa terjadi nyeri kepala Jawab Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri.Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.

- Mekanik spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik. - Termal rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi. - Kimia ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings.Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang

menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion.Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik. 2. kenapa nyeri bisa terjadi setiap hari Karana ada factor dari stress yang akan menyebabkan spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

2.3 DIAGNOSE DEFERENSIAL 1. Tension Headache 2. migrain 3. Nyeri kepala klaster (cluster headache)

BAB III PEMBAHASAN SKENARIO 3.1 NYERI KEPALA Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan keluhan neurologic dengan berbagai macam penyebabnya baik yang bersifat intracranial maupun ekstrakranial. a. Bangunan Peka Nyeri Bangunan peka nyeri di kepala apabila terangsang akan menimbulkan perasaan nyeri. Bangunan ini dapat dibedakan menjadi bangunan intracranial dan ekstrakranial. Bangunan nyeri intracranial meliputi pembuluh darah besar, duramater dasar tengkorak, nervi kranialis V, IX dan X, serta saraf spinal servikal bagian atas. Sementara itu jaringan otak bukan merupakan bangunan peka nyeri. Bangunan peka nyeri ekstrakranial meliputi mata dan orbita, telinga, sinus paranasales, hidung, mastoid, orofaring, gigi, kulit kepala, kuduk dan vertebra servikal. b. Lokasi Nyeri Nyeri yang berasal dari bangunan intracranial tidak dirasakan di dalam rongga tengkorak melainkan dirujuk ke bagian lainnya. Nyeri yang berasal dari dua per tiga bagian depan cranium, di fossa cranium tengah dan depan serta di atas tentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal dan temporal. Nyeri yang berasal dari bangunan bawah tentorium serebeli di fossa posterior biasanya di proyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian servikooksipital atau di bagian atas kuduk. Nervi craniales IX, X, dan saraf spinal C1, C2, dan C3 berperan untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah.

Klasifikasi sakit kepala Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster headache dengan sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri the internatinal headache society (2004) 1. infrequent episodic tension type headache (ietth) minimal terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari /bulan (<12 hari

tahun) nyeri kepala berakhir dalam 30 menit - 7 hari bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut sifat nyeri ringan sampai sedang tdak ada mual / muntah mungkin ada fonofobia / fotofobia tidak ada hubungan dengan penyakit nk lain

1.1 ietth associated with pericranial tenderness episode sesuai ietth disertai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

1.2 ietth not associated with pericranial tenderness episode sesuai ietth tanpai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual 2. probable tension type headache (ptth) memenuhi kriteria tth akan tetapi kurang satu kriteria untuk tth bercampur dengan salah satu kriteria probable migren 2.1 probable inrequent episodic tension t.headache episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point 1.1 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada hubungan nk lain 2.2 probable frequent episodic tension t.headache episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point 1.2 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada hubungan nk lain 2.3 probable inrequent episodic tension t.headache nk berlangsung > 15 hr/bulan selama >3 (atau >180 hr/th) nk berlangsung selama sekian jam atau kontinyu bilateral, rasa menekan, mengikat, intensitas ringan sampai sedang tidak ada mual / muntah yang berat mungkin ada fotofobia / fonofobia tdk ada hub.nya n lain minimal 2 bln terakhir

Patomekanisme sakit kepala Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera, muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor syaraf tepi medulla spinalis thalamuskorteks. Dari sini baru ada reaksi emosi psikis- motorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik. Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :

- Teori Melzack & Wall (1985) Teori gerbang nyeri bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ). Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T (targaet).Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa.Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersamasama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll). - Konsep II: Central Biasing mekanism Diduga ada daerah batang otak jadi CBM yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin. - Konsep III ; Pembangkit pola Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik lain. Gambaran Klinis Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba tiba dan biasanya unilateral Lamanya serangan antara 4 24 jam atau bisa lebih Intensitas nyeri sedang berat Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus. Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk, dan rasa kepala mau pecah Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

Pemeriksaan Klinik Anamnesis Jenis nyeri kepala Secara umum nyeri kepala dapat diutarakan sebagai nyeri yang menetap, mendenyut, terbatas pada lokasi tertentu, nyeri seperti ditarik, seakan-akan kepala mau pecah, nyeri berpindah-pindah, dll. Awitan nyeri kepala Awitan (onset) nyeri kepala dapat member gambaran proses patologik yang melatarbelakanginya, seperti baru saja terjadi, sudah lama terjadi, dll. Frekuensi dan periodisitas nyeri kepala Migren merupakan nyeri kepala yang episodic. Cluster headache muncul sebagai nyeri kepala harian selama beberapa minggu atau bulan, kemudian diikuti interval bebas nyeri dalam waktu yang lama. Tension headache merupakan nyeri kepala kronis yang dirasakan setiap hari dan bersifat konstan. Puncak dan lamanya nyeri kepala Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1-2 jam pasca awitan dan berlangsung selama 6-36 jam. Cluster headache langsung sampai pada puncak perasaan nyeri pada saat penderita terbangun dari tidurnya. Tension headache muncul secara perlahan selama beberapa jam kemudian dan belangsung lama. Waktu terjadinya nyeri kepala dan factor presipitasi Cluster headache seringkali muncul saat penderita sedang tertidur lelap. Migren dapat muncul setiap saat. Tension headache khas dengan nyeri kepala sepanjang hari. Lokasi dan evolusi Penderita disuruh menunjuk lokasi nyeri dengan menggunakan ujung jari, hal ini sangat membantu proses pemeriksaan. Kualitas dan intensitas nyeri

Migren dapat bersifat mendenyut. Cluster headache khas dengan sifat yang berat nyeri seakan kepala dib or. Tension headache dicirikan oleh perasaan seakan-akan penuh, diikat kencang atau ditekan kuat-kuat. Gejala prodromal dan penyerta Gejala visual maupun gejala hemisferik sering mendahului nyeri kepala pada migren. Cluster headache seringkali diiringi oleh miosis dan ptosis ipsilateral, epifora, dan hidung buntu. Factor yang memperberat rasa nyeri Factor yang memperberat rasa nyeri biasanya pada saat batuk, mengejan, bersin. Aktivitas dapat memperberat migren dan tension headache, sebaliknya istirahat atau baring akan memperberat tension headache. Factor pereda nyeri Istirahat, menghindari cahaya, dan tisur akan meredakan perasaan nyeri pada penderita migren. Massage atau kompres hangat akan menolong penderita tension headache. Nyeri pada tension headache akan berkurang dengan penekanan local atau pemberian kompres hangat atau dingin. Riwayat keluarga Migren seringkali merupakan penyakit keturunan. Tension headache kadang-kadang bersifat familial. Pengobatan sebelumnya Hal ini perlu ditanyakan untuk mengetahui apakah ada lajakdosis dalam penggunaan preparat ergot dan analgesic, serta kafein. Alasan pergi berobat Pada umumnya penderita sudah beberapa kali pergi ke dokter namun tidak kunjung sembuh, dengan mengetahui alasanya kita dapat memperoleh gambaran yang lebih jelas. Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya penting untuk ditanyakan, apakah ada hubungannya atau tidak dengan penyakit sekarang. Pemeriksaan Fisik

Pada umumnya pemeriksaan fisik pada penderita sakit kepala tidak menunjukkan kelainan apapun namun pemeriksaan yang cermat tetap perlu dilakukan, termasuk tanda-tanda vital. Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan radiologic Foto polos kepala Foto polos tidak perlu dilakukan apabila telah tersedia alat CT-Scan. Pada foto polos dapat terlihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada kalvarium, kelainan pertumbuhan congenital, kelainan pada sinus, dll. Foto vertebra servikal Nyeri kepala yang lebih dirasakan di tengkuk dapat disebabkan perubahan degenerative di diskus intervretebralis dan permukaan sendi servikal bagian atas. Atritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri kepala bagian belakang. CT-Scan dan MRI CT-Scan dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai ruang intracranial, misalnya tumor otak, hidrosefalus, hematoma, infark, CTScan dapat pula bermanfaat untuk memeriksa daerah orbita, sinus, dll. MRI dapat member gambaran yang lebih jelas dari CT-Scan, pada kasus nyeri kepala MRI jarang dipakai. Angiografi serebral Pemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan untuk mendiagnosis nyeri kepala. Pemeriksaan CSS Apabila dicurigai adanya infeksi intracranial , perdarahan intracranial ataupun keganasan meningeal. Pemeriksaan elektro-ensefalografi Walaupun EEG tidak bermanfaat untuk kasus nyeri kepala namun dalam hal tertentu dapat dipergunakan, seperti dalam epilepsy, nyeri kepala merupkan salah satu tandanya. Pemeriksaan laboratorik

Dalam hal tertentu harus dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan khusus Apabila dipandang perlu kita dapat merujuk pasien ke bidang yang lebih ahli.

3.2 DIAGNOSA DEFERENSIAL 1. Tension Headache Definisi Tension headache adalah suatu keadaan yang melibatkan sensasi leher atau rasa tidak nyaman di kepala, kulit kepala, atau leher yang biasanya berhubungan dengan ketegangan otot di daerah ini. Tension headache sering disebut juga nyeri kepala tegang otot, muscle contraction headache, psiko myogenic headache, stress headache, essential headache, idiopatik headache, dan psikogenik headache. Klasifikasi Nyeri kepala tegang otot merupakan salah satu jenis nyeri kepala yang terdapat dalam klasifikasi yang dibuat oleh The International Headache Society (1988). Sementara itu subklasifikasi nyerikepala tegang otot adalah sebagai berikut: 1. Nyeri kepala tegang otot episodik Berhubungan dengan gangguan otot perikranial Tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial 2. Nyeri kepala tegang otot kronik a.Berhubungan dengan gangguan otot perikranial b.Tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial 3. Nyeri kepala tegang otot yang tak terklasifikasikan

Etiologi Etiologi dari tension headache adalah 1. Peristiwa stres tertentu Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus sekitar 87%, exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya. 2. Depresi 3. Kecemasan 4. Kurang tidur atau perubahan pola tidur rutin Jadwal tidur yang berubah juga bisa membuat sakit kepala, misalnya tidur terlambat. Sebisa mungkin tidur teratur. 5. Tidak makan Hindari makan atau minum sesuatu yang sensitif, khususnya sebelum melakukan kegiatan fisik. Rasa lapar juga bisa membuat kita sakit kepala. Pasalnya, pembuluh darah akan melebar setiap kali kadar gula darah turun. 6. Posisi tubuh yang salah saat tidur Sakit kepala karena tegang. Gejalanya diawali dengan ketegangan di otot leher, bahu, dan tengkorak akibat tekanan emosional. Sakitnya selalu berawal dari kepala belakang, merambat ke depan, lalu ke kedua sisi kepala. 7. Bekerja dalam posisi yang tidak enak Leher tegang akibat bekerja sambil duduk yang terlalu lama, misalnya mengetik dengan komputer. 8. Kurangnya aktifitas fisik

9. Kegiatan fisik yang intens, termasuk aktifitas seksual, perubahan hormonal yang berhubungan dengan menstruasi, kehamilan, atau penggunaan hormon, 10. Penggunaan obat untuk sakit kepala yang berlebihan Patogenesis Dahulu diyakini bahwa nyri kepala tegang otot disebabkan oleh kontraksi otototot perikranial yang berkepanjangan. Keyakinan tersebut didukung oleh bukti-bukti penelitian yang menemukan adanya hubungan antara nyeri kepala dengan ketegangan otot-otot perikranial. Disamping itu banyak cara terapi yang ditujukan ke arah ketegangan otot-otot perikranial, misalnya latihan relaksasi dan frontal or neck elektromyogram feed back cukup berhasil untuk menyembuhkan nyeri kepala tegang otot. Travel (cit. Pikoff 1984) menemukan adanya trigger point, titik yang bila disuntikan dengan saline akan timbul rasa nyeri persis seperti nyeri kepala tengang otot, dan juga dapat dirasakan di tempat jauh dari titik tersebut. Penemuan ini membuktikan adanya hubungan antara nyeri kepala dengan ketegangan otot. Akhir-akhir ini, ketegangan otot sebagai faktor penyebab tunggal munculnya nyeri kepala tegang otot mulai disangsikan. Pikoff (1984) mengumpulkan 17 hasil penelitian, 9 diantaranya mendukung adanya hubungan ketegangan otot perikranial dengan nyeri kepala dan sisanya tidak menemukan adanya hubungan tersebut. Banyak juga peneliti percaya bahwa nyeri kepala tegang otot berhubungan dengan masalahmasalah psikogenik. Haber (1985) misalnya menemukan adanya hubungan yang erat antara nyeri kepala tegang otot dengan faktor psikofisiologik pada sebagian penderita. Memperhatikan hasil-hasil penelitian yang kontrovesional tersebut maka The International Headache society membagi nyeri kepala tegang otot menurut klasifikasinya di atas dengan tujuan untuk merangsang penelitian lebih lanjut. Jadi sampai sekarang patogenesis yang pasti belum jelas benar.

Gambaran Klinik Nyeri kepala tegang otot dirasakan bilateral. Intensitanya dari ringan sampai sedang. Rasa nyeri yang dirasakan antara lain seperti diikat, seperti ditindih barang berat, atau kadang-kadang berwujud perasaan tidak enak di kepala. Nyeri kepala ini dapat berlangsung hanya 30 menit akan tetapi dapat pula terusmenerus sampai 7 hari dengan intensitas bervariasi yang biasanya ringan pada waktu bangun tidur, makin lama makin berat dan membaik lagi sewaktu mau tidur. Pemeriksaan neurologik tidak menunjukan adanya kelainan.

2. MIGRAIN DEFINISI Istilah migren berasal dari kata migraine yang berasal dari bahasa prancis yang artinya sakit kepala sebelah. Sementara itu dalam bahasa yunani disebut hemicranias, sedangkan dalam bahasa kuno dikenal dengan istilah megrim. Konsep tersebut telah diperluas oleh The Research group on migraine and headache of the word federation of neurology. Migraine merupakan gangguan yang bersifat familial yang ditandai oleh / dengan karakteristik serangan / bangkitan nyeri kepala berulang ulang (kumat - kumatan) yang intensitas, frekuensi, dan lamanya sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya disertai dengan anoreksia, nausea, dan vomitus. Dalam beberapa kasus, migren ini didahului atau bisa bersamaan dengan gangguan neurologic dan gangguan psikologik (perasaan hati / kelainan mental).

PREVALENSI Prevalensi migraine bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migren dapat terjadi mulai masa kanak kanak sampai dewasa, biasanya jarang terjadi setelah umur 40 tahun. Sekitar 65 75 % penderita migren adalah wanita. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren. Pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester 1.

ETIOLOGI Penyebab dari migraine belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa referensi menyatakan faktor yang mencetuskan dan faktor resiko terjadinya migraine yaitu : Genetic : 70-80% penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Stress psikogenik,, kelelahan, dan gangguan tidur. Beberapa jenis makanan yang mengandung monosodium glutamate, juga minuman (alkohol). Penggunaan pil kontrasepsi.

KLASIFIKASI MIGRAINE Menurut The International Headache Society (1988) Migren tanpa aura Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu : nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut, dengan intensitas sedang sampai berat, disertai mual, muntah fotofobia dan fonofobia. Nyeri kepala diperberat dengan aktivitas fisik. Gejala tambahan meliputi nyeri kepala pada waktu menstruasi dan berhenti pada waktu hamil.

Migren dengan aura Nyeri kepala ini idiopatik, bersifat kronis dengan bentuk serangan dengan gejala neurologic (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung selama 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala, mual dengan atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan tidak sampai 1 jam. Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemiparesis, disfagia atau gabungan dari gangguan tersebut.

Klasifikasi migren dengan aura : Migren dengan aura yang tipikal Migren dengan aura yang diperpanjang Migren hemiplagia familial Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama, biasanya keluarga mempunyai riwayat migren yang sama. Migren basilaris Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau berasal dari kedua lobus oksipitalis. Criteria klinik dengan migren dengan aura secara umum ditambah dua atau lebih dari gejala dibawah ini : Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral Disartria Vertigo Tinnitus Pengurangan pendengaran Diplopia Ataksia Parestesia bilateral Penurunan kesadaran

Migren aura tanpa nyeri kepala Migren jenis ini mempunyai gejala yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala. Biasanya menyerang usia diatas 40 tahun. Migren dengan awitan aura akut Migren dengan aura berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Gejala neurologic aura terjadi seketika lebih kurang 4 menit. Nyeri kepala berlangsung 4-72 jam. PATOFISIOLOGI Teori vaskular Menurut teori atau hipotesis vascular aura disebabkan oleh vasokontriksi intraserebral diikuti dengan vasodilatasi ekstrakranial. Aura merupakan manifestasi penyebaran depresi, suatu peristiwa neuronal yang di karakteristik oleh gelombang penghambatan yang menyebabkan turunnya aliran darah otak sampai 25-35%. Nyeri

diakibatkan oleh aktivitas trigeminal yang menyebabkan pelepasan neuropeptida vasoaktif vasodilatasi plasma protein ekstravasation dan nyeri. Aktivitas di dalam trigeminal di regulasi oleh saraf noreadrenergik dan serotonergik. Resptor 5HT, terutama 5HT1 dan 5HT2 ikut terlibat dalam patofisiologi migren. Teori Neurovaskular dan Neurokimia Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika CGRP diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP

dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. Mekanisme migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.

Teori cortical spreading depression (CSD) Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi. CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus, memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian kecil di neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular. Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak. Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorperazin, dan antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migraine dengan efektif.

Manifestasi Klinis Migraine tanpa aura Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Migraine dengan aura Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang disebut aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang lainnya mengalami hilangnya

penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Nyeri karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama. Migraine bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun. 3. cluster headache Definisi Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah (red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami nyeri. Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak dan parah.

Epidemiologi Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren, cluster headache 100 kali lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-

waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita dari tidurnya karena nyeri.

Etiologi Etiologi cluster headache adalah sebagai berikut: Idiopatik Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah sekitar. Pembengkakan dinding arteri carotis interna. Pelepasan histamin. Letupan paroxysmal parasimpatis. Abnormalitas hipotalamus. Penurunan kadar oksigen. Pengaruh genetik

Diduga faktor pencetus cluster headache antara lain: Glyceryl trinitrate. Alkohol. Terpapar hidrokarbon. Panas. Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur. Stres.

Patofisiologi Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain: Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton). Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang

menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida (substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).

Manifestasi Klinis Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang bergantiganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata rata 2 jam) yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi secara cluster (berkelompok).

Ciri khas Cluster Headache

Gejala Klinis Cluster headache

3.3 DIAGNOSE PASTI Dari pembahasan diagnose deferesial di atas pasien pda sekenario dapat di diagnosis Tension Headache Diagnosa o Pemeriksaan Fisik Pada penderita Tension type headache didapati gejala yang menonjolyaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial.Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya. Baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan organic.namun demikian reaksi badaniah terhadap stress dan emosi seringkali ditemukan.Adapun bodily reactions to stress and emotion itu ialah : 1. ketegangan otot Ketegangan otot leher, rahang dan bahu Jika mata ditutup kelopak mata terus bergerak gerak Gegenhalten (perlawanan paksa terhadap gerakan pasif ekstremitas) Uji relaksasi otot sering positif 2. Tanda-tanda simpatik : Hiperhidrosis palmaris/ plantaris Tremor, palpitasi, takipnea Defisit neurologik tidak ada, namun pasien dapat menyatakan adanya parestesi.deficit motorik tidak ada dan pada umunya lebih sering ditemukan hiperefleksiadaripada hiporefleksia tendon. Sesuai dengan kriteria The Internasional Headache Society, maka diagnosis nyeri kepala tegang otot episodik dapat ditegakkan apabila: 1. Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut di atas (seperti gambaran klinis) 2. Tidak ada neusea dan vomitus.

3. Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya salah satu. 4. Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial, bila ditentukan adanya ketegangan otot perikranial dengan cara palpasi atau dengan pemeriksaan EMG. Sementara itu yang tidak berhubungan dengan gangguan otot perikranial, yang dahulu dikenal sebagai idiopatic headache, essential headache, psichogenic headache. 5. Apabila bentuk diatas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala terjadi paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari 6 bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu gejala berikut ini : neusea, fonofobia, fotofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus maka diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik. Bentuk seperti tadi, apabila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial nyeri kepala tegang otot kronik dengan gangguan otot perikranial, dan bila tidak ditemukan adanya ketegangan otot maka disebut sebagai nyeri kepala tegang otot kronik yang tidak berhubungan dengan gangguan otot perikranial. 6. Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala sebagaimana diuraikan di atas, akan tetapi tidak memenuhi syarat untuk diagnosis salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi kriteria untuk nyeri kepala migran tanpa aura.

Penatalaksanaan

Prinsip

pengobatan

adalah

pendekatan

psikologik

(psikoterapi),

fisiologik

(relaksasi), dan farmakologik (analgesik, sedativa, dan minor tranquilizers). Dalam praktek, diperlukan penjelasan yang cukup mengenai latar belakang munculnya nyeri. Agar penderita mengerti tentang permasalahan yang selama ini kurang atau tidak disadarinya. Penjelasan tentang berbagai macam pemeriksaan tambahan yang perlu dan yang tidak perlu akan sangat bermanfaat bagi penderita.

DAFTAR PUSTAKA Harsono. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, hal 285-288. Harsono, 2011, Buku Ajar Neurology Klinis. Yogyakarta : GADJAH MADA UNIVERSITY PRESS Sylvia A.price, Loraine M.wilson, 2005, patofisiologi konsep kllinis proses proses penyakit, edisi 6, Jakarta : EGC Gd. Ngurah Prof. 1991. dasar dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya : Airlangga University Press