Anda di halaman 1dari 1

Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA


Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost : Bryan Kevin Toding Manginte : Palopo, 12 Januari 1995 : D62111258 : Universitas Hasanuddin : Teknik Geologi/Teknik Pertambangan :4 : Mahasiswa : BTP Blok L No 284 Makassar, Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 20 Januari 2013, tidak sedang menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Wakil Dekan III a.n Dekan Fakultas Teknik

Makassar, 20 Januari 2013 Pemohon

. NIP.

Bryan Kevin Toding M NIM. D62111258