BAB I PENDAHULUAN Luka bakar merupakan salah satu jenis luka yang sering kita jumpai dalam kehidupan

sehari-hari, terlebih akhir-akhir ini dengan maraknya kasus kekerasan dalam rumah tangga. Dengan demikian, kita sebagai dokter membutuhkan pemahaman yang baik tentang luka bakar itu sendiri, baik pada korban hidup maupun korban yang telah meninggal. Berangkat dari hal tersebut di atas, maka kami menyusun tulisan mengenai luka bakar dengan tujuan : 1. meningkatkan pemahaman mahasiswa tentang luka bakar, meliputi definisi, ciriciri, dan penatalaksanaan luka bakar. 2. mahasiswa mampu membuat visum et repertum korban luka bakar, baik korban hidup maupun korban meninggal. Adapun manfaat yang kami harapkan dari penyusunan tulisan ini adalah agar tulisan ini dapat menjadi contoh dalam menyusun visum et repertum luka bakar.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api , air panas , bahan kimia , listrik dan radiasi . Luka bakar merupakan satu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi , yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal sampai fase lanjut.1 FASE LUKA BAKAR: Dalam perjalanan penyakitnya dibedakan 3 fase pada luka bakar yaitu 1. Fase awal / Fase akut/ Fase Syok . Pada fase ini , problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas. Karena adanya cedera inhalasi dan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis yang bersifat sistemik. 2. Fase setelah syok berakhir. Fase berlangsung setelah syok berakhir/ dapat diatasi . Luka terbuka akibat kerusakan jaringan menimbulkan masalah antara lain: a. Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif, proses inflamasi disini terjadi lebih hebat disertai exudasi. dan kebocoran protein yang mengakibatkan terjadinya system imunologik SIRS b. Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis. c. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme. 3. Fase lanjut Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka samapi terjadi maturasi. Masalah pada fase ini antara lain terjadi parut hipertrofi, kontraktur dan deformitas.

KLASIFIKASI LUKA BAKAR Luka bakar dibagi menjadi beberapa jenis berdasarkan penyebab dan kedalaman kerusakan jaringan,yaitu : a. Berdasar penyebab Luka bakar dibedakan atas beberapa jenis antara lain luka bakar karena api air panas bahan kimia listrik dan petir radiasi frost bite

b. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan Luka bakar derajat I: Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis Kulit kering,hiperemik berupa eritem Tidak dijumpai bula Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai bula Nyeri karena ujung ujung saraf sensorik teriritasi Dasar luka berwarna merah atau pucat sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal Dibedakan atas dua: a.Derajat II Dangkal: - Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis - Organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh - Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari

Luka bakar derajat II:

b.Derajat II Dalam: - Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis - Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh - Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan lebih dari 1 bulan . Luka bakar derajat III : Kerusakan meliputi seluruh dermis dan lapisan yang lebih dalam Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar kulit, kelenjar sebasea mengalami kerusakan . Tidak dijumpai bula. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya lebih rendah dari kulit sekitar .Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal eskar tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujungujung saraf sensorik mengalami kerusakan. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada epitelisasi spontan dari dasar luka.2 Berat ringan luka bakar ditinjau dari kedalaman dan kerusakan jaringan ini ditentukan oleh beberapa faktor : 1. Penyebab 2. Lama kontak Bahan kimia , terutama asam dapat menyebabkan kerusakan hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan Pembagian kerusakan jaringan 1. Zona koagulasi 2. Zona statis 3. Zona Hiperemi Kategori penderita Berdasarkan berat atau ringan luka bakar diperoleh beberapa kategori penderita : 1. Luka bakar berat a. derajat II-III lebih dari 40 %

b. derajat III pada muka tangan dan kaki c. adanya trauma pada jalan nafas tanpa memperhitungkan luka bakar d. luka bakar listrik e. disertai trauma lainya 2. Luka bakar sedang a. derajat II 15 40 % b. derajat III < 10 % kecuali muka tangan dan kaki 3. Luka bakar ringan a. derajat II < 15 % b. Derajat III < 2 %

Temuan Forensik
Kejadian Kematian dari kejadian kebakaran biasanya akibat dari bunuh dari atau pembunuhan.Kematian akibat ketidaksengajaan yang diakibatkan kebakaran kebanyakan terjadi pada bayi, anak-anak, dan dewasa. Kematian akibat ketidaksengajaan akibat kebakaran biasanya terjadi pada orang dalam pengaruh obat atau alkohol yang terperangkap oleh kobaran api. Pemabuk sering memulai terjadinya kebakaran karena kelalaian tindakan. Salah satu contoh, seorang wanita ditemukan tewas di tempat tidurnya, 3 botol kosong brandy dan 2 pak rokok ditemukan di samping tempat tidur. Bukti menunjukkan bahwa korban telah mabuk berat sebelum meninggal dan kemungkinan kain sprei terkena percikan dari rokok. Membakar diri jarang terjadi, biasanya ditemukan zat zat yang mudah terbakar di tubuh korban dan pakaiannya,lalu setelah itu terjadi kebakaran. Tubuh biasanya dibakar setelah korban meninggal untuk meninggalkan jejak luka pembunuhan, oleh karena alasan ini otopsi komplit harus dilakukan terhadap tubuh yang sudah dipindahkan dari lokasi kebakaran. Mekanisme Kematian Angka kejadian terbanyak dari luka bakar terjadi pada 24 jam pertama. Biasanya akibat syok dan toksaemia. Toksemia berlangsung pada 72-96 jam dan dapat

menyebabkan kematian. Sepsis adalah faktor yang paling penting pada kematian pada kejadian 4-5 hari/lebih setelah luka bakar. Perubahan hepar diragukan untuk mampu menjadi penyebab kematian. Angka kematian meningkat secara tidak langsung akibat bronkopneumonia, pada bayi biasanya akibat erosi akut dari duodenum dan traktus intestinal. Kerusakan fatal ginjal juga bisa menyebabkan kematian. Temuan Dini Otopsi Pada Kematian Luka Bakar Kelainan Khusus Patologis Lesi eksternal Luka bakar dapat ditemukan pada pemeriksaan luar tubuh. Keadaan, luas, sifat dasar luka harus dideskripsikan. Luas luka sebanding dengan angka kematian. Luka bakar biasanya dideskripsikan sesuai dengan derajat I-VI, yang diklasifikasikan oleh Dupuytren. Menurut Wilson, klasifikasi Dupuytren susah dinilai oleh mata telanjang. Wilson menyarankan luka diklasifikasikan menjadi 3 tipe yaitu dermal, dermo-epidermal,deep burn.Selain dari kegunaan beda klinis,klasifikasi Wilson berguna untuk mendskripsikan kematian anatomis pada laporan post mortem. Heat rigor.Dapat ditemukan pada otot.Fenomena ini dapat ditemukan pada kasus dimana terjadi pada deep charring of the body Liver neksrosis.Selama bertahun tahun sentrilobular neksrosis dari hepar telah diobservasi pada luka bakar yang fatal.Bentuk ini ditemukan pada akut toksikemi yang menyertai luka bakar,tapi pada beberapa tahun belakangan,bukti penelitian dan klinis menunjukkan bahwa luka ini disebabkan oleh koagulasi agen yang dilakukan daripada luka bakar tersebut. Kelainan Umum Patologis Kelainan ini seperti tanda perubahan kongestif organ visceral.Hemorrage petechiae, pleura, pericardium dan endocardium.1 Poin Tambahan Pada Kepentingan Medical legal Apakah orang ditemukan pada kebakaran masih hidup atau sudah meninggal pada saat api membakar dirinya?

Orang yang meninggal oleh kobaran api konsentrasi CO darah mencapai 10%,dan partikel karbon ditemukan pada jalan napasnya.Dua tanda tadi tidak ditemukan pada orang yang meninggal sebelum terjadi kebakaran.2 tanda diatas menunjukkan bahwa korban tersebut masih hidup sesaat kebakaran.Jika kadar CO-Hb tinggi akan didapatkan cherry red Penyebab kematian pada kebakaran Penyebab kematian biasanya karena terbakar,tapi mungkin juga disebabkan keracunan akut karbonmonoksida atau gas beracun bentuk lain,seperti nitrogen,amoniak dan hydrogen sianida,hydrogen sulfat,sulfur,akrolin.1

LUKA BAKAR DAN MAYAT YANG TERBAKAR Derajat luka bakar menurut Wilson : 1. Tipe I : terbakarnya epidermis. Pada tipe ini lesi terletak di epidermis dan menimbulkan eritema dengan atau tanpa lepuh. 2. Tipe II : terbakarnya dermoepidermial, dimana dermis dan epidermis terpisah dan dermis mengalami kerusakan. 3. Tipe III : terbakarnya lapisan profunda, dimana seluruh kulit rusak dan jaringan dibawahnya terlihat. Pada beberapa kasus, nampak pulau-pulau dermis yang intak pada luka.3 Gambaran histologis luka bakar : 1. Derajat I : eritema. Merupakan derajat luka bakar yang paling ringan, dimana timbul intravital pada kulit yang terpapar. Kulit nampak merah dan sedikit bengkak, kadang hanya terlihat secara histologis. Gambaran khas berupa vasodilatasi dan hiperemis, terutama kapiler di stratum papilare kutis yang berlangsung selama 2-4 hari. Jaringan ikat di sekitarnya mengalami disagregrasi dan sering disisipi oedema yang mengandung protein, kadang nampak serbukan leukosit. Temuan histologis eritema dapat dilihat dengan pengecatan HE. Temuan ini akan berangsur menghilang dalam beberapa hari, kebanyakan 8 hari, pada

individu yang bertahan hidup dan sembuh tanpa meninggalkan bekas. Eritema dapat muncul postmortem dalam bentuk yang lebih lemah oleh efek panas pada kulit mayat. Pada regio livor mortis, identifikasi histologis dari eritema akibat panas menjadi lebih sulit karena bersuperposisi dengan hypostasis berat. Temuan eritema tidak dapat dipercaya sebagai efek panas intravital. 2. Derajat II : lepuh

Secara histologis, lepuh berisi serum, yang merupakan tanda reaksi peradangan yang kebanyakan mengandung sedikit limfosit, monosit, PMN.. Pada perifer dari lepuh, epitel dari epidermis yang tidak lepas nampak bengkak dan beberapa mengalami perubahan nekrobiologis, dimana inti selnya sedikit yang dapat di cat. Pada daerah transisi antara tepi area yang rusak dan area kutis yang tidak berubah, inti sel dari stratum basale dan stratum granulosum mengecil dan memanjang secara longitudinal (elongasi inti sel). Bentuk lepuh akut bervariasi, tergantung dari area kulit yang terpapar, usia korban, dan jenis panas yang terlibat. Pada anak-anak, kulitnya tipis dan kaya air, lebih reaktif pada luka bakar dibanding dewasa. Pada beberapa kasus pada efek panas yang lebih kuat, pembentukan lepuh dapat meliputi seluruh epidermis termasuk stratum germinativum. Secara histologis pada kasus ini, dasar lepuh terdiri atas stratum papilare kutis yang rusak. Vaskular, pada awalnya terkontriksi dan kemudian terdilatasi dan secara ekstrim terkongesti, mengandung eritrosit. Diagnosa banding lepuh terbakar adalah lepuh akibat keracunan barbiturat. Keduanya memperlihatkan reaksi peradangan akut yang serius. Pada lepuh barbiturat, elongasi inti sel pada area perifer lebih sedikit. Pada setiap pembentukan lepuh, perubahan inti sel pada area marginal menunjukkan peregangan dan penarikan dari jaringan. Pengumpulan dan fragmentasi eritrosit dan peningkatan basofil jaringan tidak muncul pada lepuh barbiturat. Lepuh 8

akibat suhu dingin tidak dapat dibedakan secara histologis dengan lepuh terbakar. Secara histologis, lepuh yang membusuk nampak lapisan epidermisnya terlepas dan kutisnya nampak, tidak nampak tanda hiperemia dan peradangan, lepuhnya berisi protein dan tidak mengandung sel. Pada area marginal, elongasi seluler dan inti sel dapat dilihat pada epidermis yang teregang dan terangkat dari jaringan dibawahnya. Lepuh terbakar dengan fibrin, lekosit, dan reaksi vaskular pada jaringan dianggap sebagai reaksi intravital. Lepuh di epidermis dapat disebabkan efek panas pada waktu singkat setelah kematian, namun tidak diikuti reaksi peradangan. Penyembuhan dari lepuh terbakar biasanya dalam 10-12 hari jika tidak terinfeksi. Isi lepuh akan diserap, dan epidermis yang terlepas akan mengering dan berganti. Dari area marginal akan muncul epitelialisasi baru, sering dibawah lepuh, setelah beberapa hari akan menutupi defek epidermis. 3. Derajat III : nekrosis kulit dan subkutis Temuan histologisnya dipengaruhi faktor biofisik, klinis, dan kronologis. Yang paling sering ditemukan adalah pusat nekrosis yang berupa proses koagulasi pada kulit. Di daerah sekitarnya, ada bentuk bergradasi dari kerusakan panas yang ringan hingga jaringan yang tidak rusak : oedema selular dan inti sel, hilangnya granulasi basofilik sitoplasma, inti sel yang piknotik, terbentuknya vakuole intrasitoplasma dengan isi basofilik, rusaknya kromatin, dan karioreksis. Semua perubahan selular ini bisa dianggap awal dari devitalisasi yaitu nekrobiosis. Kutis yang terletak di sentrum kerusakan dibawah epidermis yang mencair mengalami nekrosis. Hal yang paling sering ditemukan adalah oedema awal yang muncul setelah beberapa menit pada zona perifer dari area kutis yang mati. Terjadi vasokonstriksi vaskular superfisial dan vasodilatasi pada profunda. Pada vaskular ditemukan pengumpulan eritrosit, fragmentasi termal, tanda hemolisis, dan oklusi akibat koagulasi termal. Pada lesi termal profunda nampak reaksi peradangan yang lambat. Infiltrasi leukosit tidak muncul hingga 6-24 jam. Juga tidak ditemukan deposit fibrin dan perdarahan.

Kerusakan jaringan lemak subkutis dengan pencairan berupa kolapsnya sel dan cairan ekstraseluler, dan lemak netral teremulsi secara kasar. Batas membran sel skeletal dan sarkoplasma menjadi kabur. Endomysium bengkak dan serat lintang menjadi sulit dilihat secara langsung. Pada kasus terbakar melalui kontak dengan metal panas (thermal metallization) nampak luka seperti luka akibat sengatan listrik. Sulit membedakan luka bakar derajat III baru pada intravital atau postmortal. Karena semua tampilan histologis dan histokimianya mirip. Luka bakar post mortem terdiri atas : Lepuh dan kavitas kosong di epidermis Struktur paralel seperti pita di jaringan lemak sunkutis (sesuai dengan derajat panas) Lepuh marginal pada vaskular Luka bakar post mortem dapat ditegakkan bila tidak didapatkan : o o o o o o Hiperemia (di luar area lividitas postmortal Dilatasi vaskular Oedema dinding vaskular Termal koagulasi pada vaskuler di korium Fragmentasi eritrosit Metakromasia

4. Derajat IV : lapisan profunda dan charring. Meliputi terpaparnya tulang, yang diikuti karbonisasi dan destruksi seluruh ekstremitas dan seluruh bagian tubuh. Diakibatkan oleh nyala api langsung dengan suhu tinggi. General heat Hepar Nampak oedema perikapiler dan infiltrasi monosit limfositik pada trigonum Glisson di lobulus hepar setelah beberapa jam terbakar. Pada lobulus perifer, epitel hepar

10

opak dan bengkak, nampak pemisahan sitoplasma dan distensi inti sel (Zinch 1940, Reh 1960). Nampak inti sel raksasa yang piknotik dan epitel PMN hepar. Pada anak-anak ditemukan infiltrasi difus dari partikel lemak berukuran besar dan sel raksasa berinti banyak dengan akumulasi pigmen dan produk fagositosis seperti plak yang terdiri atas asam amino. Ginjal Tidak spesifik, nampak hiperemia dan kongesti vaskular, bengkak yang opak dan degenerasi hialin pada epitel tubulus, silinder hemoglobin, pelebaran kapsula Bowman, lepasnya epiteltubulus dari membrana basalis, perubahan regresif epitel tubulus menjadi nefrosis nekrositer, bertambahnya sel-sel di glomerolus, kolapsnya loop glomerolus, glomerulohistolisis, eksudat serous pada spatium kapsulare, hilangnya glomerolus, silinder protein, dan infiltrat septik fokal dan pencairan. Jantung Perubahan bentuk miokarditis serosa muncul bersama oedema fibrosa dan bengkaknya serat lintang dan diskus interkalatum. Juga nampak area pucat fokal dan homogen, terutama otot septum ventrikel kanan. Pada banyak kasus, terutama anak-anak, akumulasi histiosit dan vakuole tanpa lemak perivaskuler ditemukan pada sel otot jantung akibat hipoksia. Paru-paru Nampak oedema intertisisal umum, oedema fokal intra alveolar, perdarahan intra alveolar, dinding vaskular bengkak dan disagregrasi. Pada regio kepala ditemukan trakheobronkhitis pseudomembranosa, bronkhiolitis, perdarahan intertisial dan alveolar, trombus fibrin pada arteri kecil dan arteriol, ateletaksis fokal, bronkhopneumonia, dan emfisema akut. Otak Yang penting adalah oedema. Juga ditemukan fibrinolisis berat dan pembentukan sel shadow, oedema akut dan homogenisasi sel ganglion. Kelenjar adrenal Hiperplasia korteks adrenal eksterna dan peningkatan produksi aldosteron dan adrenalin beberapa jam setelah terbakar (Fain 1964). Terjadi penurunan jumlah lipid dan kholesterol. Setelah 2-4 hari, temuan ini berbalik dan terjadi perubahan distrofia.

11

Pankreas Pada luka bakar jarang diperiksa namun sering diperiksa pada kondisi syok. Ditemukan trombus fibrin pada kapiler dan arteriol, perdarahan, nekrosis sel parenkim dan kadang-kadang sekelompok nekrosis. Gaster dan intestinum Ulkus gaster dan duodenum dengan komplikasi fatal, seperti ulkus akibat syok. Ulkus terbentuk segera pada mukosa mencapai tunika muskularis dalam submukosa. Adalah sulit untuk menilai sebab perdarahan dan perforasi pada dewasa, karena hal ini dapat ditimbulkan oleh trauma sistemik setelah terbakar. Frekuensi ulkus gastrointestinal + 25% dari peristiwa kebakaran yang dikenal sebagai efek Curling (Druner dan Grozinger 1972). Morfologi sindroma syok (Remmel 1975, Selles 1965) muncul ketika terjadi : Mikrotrombus intravaskuler di paru-paru, hati, ginjal, dan saluran gastrointestinal khas yaitu : Ruptura dengan perdarahan dan pelepasan fibrin di jaringan paru Pembengkakan dan pelepasan lepuh epitel trakhea dan bronkhus Oedema intraalveolar dan perivaskular pada paru-paru Pembengkakan dan agregasi tunika intima dan septum vaskular kecil di paru-paru Pembengkakan tunika parietalis arteri kecil dan arteriol di kortek ginjal Tanda hipoksia pada epitel alveolus dan organ berparenkim. Kadang-kadang destruksi total mukosa trakheobronkhial dengan reaksi peradangan dan oedema parietal. Nekrosis epitel hati dan ginjal Distensi tubulus renalis Akumulasi sel myelopoetik intravaskular di ginjal Erosi mukosa saluran gastrointestinal

Kematian akibat paparan panas tinggi dan panas yang dihirup memberikan karakter yang

12

Mayat yang terbakar Efek panas sering berlanjut dalam waktu kematian dan menghancurkan temuan jaringan yang berhubungan dengan penentuan sebab kematian. Nampak perubahan pada bronkus cabang kedua dan ketiga dan pada jaringan paru pada luka bakar inhalasi intravital yang meliputi : Pembengkakan dan nekrosis koagulasi epitel silindris berlapis superfisial Elongasi inti sel epitel dan pembentukan struktur palisade Evaginasi kelenjar mukosa superfisial Fragmentasi dan pengumpulan eritrosit di mukosa vaskular Oedema submukosa Hiperemia mukosa ginjal Pada luka bakar inhalasi nampak oedema parenkim paru dengan perdarahan berbintik. Di dalam oedema ini, ada pneumosit makrofag yang bengkak dengan granula pigmen coklat seperti plak yang mungkin terbentuk dari hemoglobin. Sudah diketahui secara luas bahwa ada partikel jelaga pada mukosa traktus respiratorius profunda dan alveoli. Pada kasus kematian akut akibat api dan efek asap, partikel ini tidak menyatu dengan jaringan, pada paparan intravital partikel jelaga menempel secara longgar di atas membrana mukosa atau mengelilingi cairan mukus. Kadang-kadang ditemukan zona merah seluas 6-8 mm pada tepi area yang terbakar post mortem. Antara zona ini dan perifer ada area dermis pucat seluas beberapa milimeter. Secara histologis, pita merah ini terdiri atas vaskular yang terdistensi oleh darah pada lapisan superfisial kutis dan subkutis. Hal ini bisa juga dimunculkan dalam eksperimen pada mayat. Emboli lemak merupakan tanda intravital pada mayat yang terbakar. Hal ini juga dapat dihasilkan dalam eksperimen pada mayat dengan efek panas terhadap seluruh tubuh mayat atau paparan langsung pada hepar (Schollmeyer 1962). Pemeriksaan histologis pada otak jarang dilakukan sekalipun ada karbonisasi eksterna dan kerusakan parsial pada area sentral. Karena kehilangan cairan dan pengerutan, struktur otak menjadi lebih padat (Dotzauer dan Jacob 1952). Nampak proses koagulasi intravaskular dengan pembentukan globulus fibrin, demineralisasi area perivaskular dibentuk oleh sel glia, dan homogenisasi dinding vaskular (Jacob 1956). 13

Epidural burn hematoma terbentuk postmortal setelah efek lokal yang hebat pada tengkorak dan dapat dibedakan dengan hematom yang sama pada intravital secara makroskopis. Secara histologis, burn hematoma nampak sebagai struktur yang didominasi lemak yang mencair dan masa gelatin dan sedikit komponen darah. Pemeriksaan hitologis pada tulang yang terbakar cukup sulit. Dari penelitian didapatkan penurunan stabilitas mekanik seiring dengan peningkatan paparan panas. Stabilitas minimal tercapai pada suhu 4000 C. Pada suhu 7000 C, terjadi fusi dari kristalkristal mineral tulang, struktur lamelar tulang memfasilitasi homogenisasi (Hermann 1973, 1975). Fusi kristal mineral membutuhkan hilangnya volume dan penyusutan khas tulang sebanyak 10-15%. HEAT DEATH Identifikasi kematian akibat panas tanpa tanda terbakar adalah sulit. Tidak ada perbedaan yang berarti antara luka bakar menyeluruh dengan efek lesi termal pada organ dalam (burning sickness, general hyperpyrexia). Pada hipertermia penyebab kematian sulit ditentukan, hanya ditemukan tanda morfologis dari kegagalan kardiovaskular, sianosis keseluruhan, kongesti vaskular, dan aspirasi ini perut (Maulhardt 1975). KEMATIAN AKIBAT HIPOTERMIA Pemeriksaan histologi pada frost bite, menimbulkan efek postmortal yaitu pembentukan es pada jaringan organ berparenkim dan otot skeletal mayat. Hal ini menyebabkan pembentukan kavitas dan kerusakan jaringan yang luas dengan efek merugikan dalam perbandingan data histologis. Kadang-kadang kerusakan ini disebabkan penyimpanan mayat dalam suhu yang terlalu rendah (< 00 C). Local frostbite Terbentuk pada area kontak dengan konduktor dingin dan area akral yang terpapar dingin seperti telinga, hidung dagu, dan ekstremitas. Nampak erupsi lepuh yang secara histologis tidak bisa dibedakan dengan lepuh akibat panas. Kerusakan syaraf perifer karena dingin mengganggu inervasi dinding vaskular. Terjadi peningkatan permeabilitas tunika intima menyebabkan influks cairan pada lapisan profunda vaskular

14

disertai trombopati. Kondisi kulit sendiri tidak bisa dievaluasi sebagai indikator trauma dingin yang sesungguhnya. Penelitian Fischer dan Mller (1971) dan Shafer dan Thomsen (1955) menunjukkan adanya efek yang tertunda akibat bekunya organ perifer. Komplikasi fatal dari trauma dingin perifer yaitu emboli lemak pada paru-paru ketika kedua ekstremitas bawah membeku (Hardmeier 1963). Emboli ini berasal dari nekrosis jaringan lemak pada area yang beku. General frostbite (fatal hypothermia) Temuan pada hipotermia fatal sedikit dan tidak khas (Hirnoven 1976). Nampak oedema kutis dan subkutan wajah dan eksteremitas, eritema dan lepuh pada area kontak, perdarahan berbintik kasar pada mukosa lambung dan intestinum, nekrosis lemak di pankreas, hemorrhagic pancreatitis, mikroinfark pada hampir semua organ dalam diinduksi oleh koagulasi eritrosit pada vaskular kecil dan bronkopneumonia sebagai komplikasi akhir. Perdarahan intrapulmoner terjadi pada anak-anak (Mant 1964, 1969; H.Mller 1971). Juga terjadi deplesi glikogen pada hati, degenerasi lemak pada epitel tubulus proksimal ginjal, lepasnya protein pada kapsula Bowman, dan perdarahan pada endokardium dan pleura. Tanda vital yang khas pada kematian akibat hipotermia adalah perdarahan pada otot iliopsoas (Dirnhofer dan Sigrist 1979; Schneider dan Klug 1980). Adanya perdarahan diapedesis akibat gangguan permeabilitas sister vaskular terminal pada area otot. Lebih jauh, tanda hipoksia dinding vaskular dalam bentuk degenerasi vakuolar ditemukan pada sel-sel lapisan medial. Nampak perubahan degeneratif pada serat otot jantung berupa eosinifilia, pembengkakan oedematik, pembentukan vakuol, piknosis inti sel, dan nekrosis fokal (Mller 1975; Shuda 1964; Sarajas 1964). Pada kelenjar adrenal terjadi deplesi lipoid dari kortek dan deplesi vakuol dari medula. Terjadi umpan balik negatif terhadap hipofise berupa resorpsi koloid, hiperemia kapiler, dan desquamasi epitel pada kelenjar tiroid (Simon dan Mller 1961).3 PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

15

Tindakan pertama dan utama menolong kasus luka bakar adalah menghentikan kontak dengan sumber panas yaitu mematikan api misalnya dengan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen bagi api yang menyala. Kontak dengan bahan yang panas juga harus cepat diakhiri misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau menceburkan diri ke air dingin, atau melepaskan baju yang tersiram air panas. Bila penyebab luka bakar tsb adalah listrik segera putuskan aliran listrik.4 Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama dalam air sangat bermanfaat dalam menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan dengan air apa saja yang dingin, tidak usah steril. Pertolongan pertama setelah sumber panas dipadamkan terdiri dari merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurangkurangnya 15 menit. Tidak benar melakukan pertolongan dengan memberikan minyak, margarin, kopi, dsb karena akan menimbulkan reaksi dengan jaringan yang menambah derajat kerusakan jaringan, termasuk infeksi. Pada luka bakar sederhana prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka. Pada luka bakar berat selain penanganan umum seperti pada luka bakar ringan kalau perlu dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukan gejala syok. Bila penderita menunjukkan gejala terbakarnya jalan nafas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Kalau terjadi udem laring dipasang pipa endotrakhea atau dilakukan trakeostomi.Trakeostomi berfungsi untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi ruang mati dan memudahkan pembersihan jalan nafas dari lendir atau kotoran. Perawatan lokal dilakukan dengan mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut

16

steril untuk perawatan tertutup. Selanjutnya diberikan ATS dan/atau toksoid. Analgesik diberikan bila penderita kesakitan.

Pemberian Cairan Intravena Sebelum pemberian cairan intravena dilakukan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan salah satunya dengan cara Evans yaitu : 1. Luas luka dalam % x BB dalam kg menjadi ml NaCl per 24 jam. 2. Luas luka dalam % x BB dalam kg menjadi ml plasma per 24 jam. Keduanya merupakan pengganti cairan yang hilang akibat edema. Plasma diperlukan untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh darah dan meninggikan tekanan osmosis sehingga mengurangi perembesan dan menarik kembali cairan yang keluar. 3. Sebagai pengganti cairan yang hilang akibat penguapan diberikan 2000 cc glukosa 5 % per 24 jam. Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan separuh jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan separuh jumlah cairan hari kedua. Kalau diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minumtanpa keulitan infus dapat dikurangi bahkan dihentikan. Cara lain yang lebih sederhana dengan rumus Baxter yaitu % x BB x 4 ml. Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu Ringer laktat karena terjadi defisit ion Na. Obat-Obatan Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang dipakai adalah golongan Aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman. Antasid diberikan untuk pencegahan tukak stres dan antipiretik diberikan bila panas.

17

Kebutuhan penderita luka bakar meliputi : 1. minuman : segera setelah peristaltik menjadi normal 25 ml/kgBB/hari Sampai diuresis minimal 30 ml/jam

2. makanan oral: segera setelah dapat minum tanpa kesulitan 2500 kalori/hari 100-150 gram protein/hari

3. sebagai tambahan diberikan perhari: Vitamin A, B dan D Vitamin C 500 mg Fe sulfat 500 mg Antasid

Penatalaksanaan luka bakar ringan Hal yang perlu diperhatikan adalah : 1. Mengatasi rasa nyeri Kompres air dingin minimal 15 menit. Suhu yang rendaah memberi efek anestesi karena terjadi vasokonstriksi. Pemberian preparat mengandung vehiculum jel memberi rasa nyaman ( misal Bioplasenton ) Analgetik

2. Penatalaksanaan luka Luka bakar derajat I cukup dirawat dengan vaselin atau krim pelembab, tanpa harus memberikan antibiotik. Luka bakar derajat II superfisial 1. Luka bakar yang termasuk kategori ini ditandai dengan adanya bula. Bila ukuran bula relatif kecil cukup dibiarkan dan akan mengalami

18

penyembuhan spontan. Bila mengganggu, cairan bula dilakukan aspirasi tanpa melakukan pembuangan lapisan epidermis yang menutupinya. Kemudian tutup dengan tulle dan kassa adsorben atau hidrofil. 2. Bagian tubuh terkena biasanya perlu diistirahatkan (immobilisasi) dalam tenggang waktu tertentu untuk mempercepat proses penyembuhan. 3. Dalam hal diet, tidak ada pantangan Penatalaksanaan luka bakar sedang dan berat Luka bakar sedang dan berat merupakan indikasi untuk dirawat/dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas perawatan luka bakar dengan tim penanganan luka bakar terpadu, ahli bedah plastik atau ahli bedah yang terlatih menangani luka bakar. Pada luka bakar dalam perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka maupun tertutup. Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah, permukaan luka yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang . Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi obat. Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi dan terlindung. Antiseptik yang dipakai adalah nitras argenti ( betadin ) 0,5 %. Kompres nitras argentiyang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatikuntuk semua kuman. Obat lain yang banyak dipakai adalah zilversulfadiasin dalam bentuk krim 1 %. Pada luka bakar derajat II sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering. Keropeng ini akan terlepas sendiri setelah 7-12 hari. Sedang pada luka bakar derajat III sebaiknya keropeng dibiarkan kering selama 10-18 hari. Kemudian keropeng dapat diepaskan dan dilakukan cangkok kulit. Pengangkatan keropeng atau eskarotomi dilakukan juga pada lukabakar derajat III sebab pengerutan keropeng dan pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan

19

penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal mati. Tanda dini penjepitan berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa pada ujung-ujung distal. Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup dengan cangkok kulit yang umumnya diambil dari kulit penderita sendiri.4 LUKA BAKAR AKIBAT LISTRIK DAN PETIR LUKA BAKAR LISTRIK Listrik dapat menimbulkan luka bakar sebagai akibat perubahan energi listrik menjadi energi panas. Pengaruh sengatan listrik terhadap kerusakan jaringan tubuh sangat bergantung pada beberapa hal, yaitu : 1. Jenis arus : arus searah (Direct Current), atau arus bolak-balik (Alternating Current). Disebutkan dalam kepustakaan bahwa arus bolak-balik lebih efektif menyebabkan luka bakar daripada arus searah, dan hal ini masih dipengaruhi oleh frekuensi listrik. Moritz menuliskan bahwa arus listrik berfrekuensi 60 Hz, seperti yang banyak digunakan dalam rumah tangga dan industri, telah dapat mencederai jantung. 2. Besarnya arus listrik ( I ) dengan satuan Ampere - yang melalui tubuh, yang dipengaruhi oleh 2 hal: - Potensial listrik ( V ) dinyatakan dalam Volt - Resistensi tubuh ( R ) dinyatakan dalam Ohm 3. Lintasan arus listrik dalam tubuh. Kematian akan lebih mudah terjadi jika jantung atau batang otak berada dalam lintasan arus listrik yang melalui tubuh. 4. Durasi kontak dengan sumber listrik. Derajat keparahan luka bakar akibat listrik ini berbanding sejajar dengan durasi kontak. Dengan demikian, listrik bertegangan tinggi (1200-2000 V) bisa jadi tidak menimbulkan akibat yang fatal jika durasi kontak singkat, kontak yang buruk antara kulit dan konduktor eksternal, atau organ vital tidak berada dalam perlintasan arus listrik. Di lain pihak, listrik bertegangan 110 V dapat berakibat fatal jika terdapat kontak yang baik antara kulit dan konduktor eksternal, durasi kontak yang lama, atau organ vital berada dalam perlintasan arus listrik.

20

Kerusakan jaringan tubuh pada luka bakar listrik ini terjadi karena beberapa hal, antara lain: 1. Arus listrik merupakan energi dalam jumlah besar. Dari luka masuk bagian tubuh yang kontak dengan sumber listrik/konduktor eksternal arus listrik mengalir melalui bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah yaitu cairan: darah/pembuluh darah menuju bumi melalui bagian tubuh yang kontak dengan permukaan bumi (ground). Kerusakan jaringan tubuh ini dapat bersifar ekstensif lokal maupun sistemik. 2. Loncatan energi yang ditimbulkan oleh udara, yang berubah menjadi api. 3. Kerusakan jaringan trjadi secara lambat tapi pasti, dan tidak dapat diperkirakan luasnya. Hal ini disebabkan oleh kerusakan sistem pembuluh darah ( trombosis, oklusi kapiler ) di sepanjang bagian tubuh yang dialiri listrik. Dalam klasifikasi derajat berat-ringannya luka bakar, maka luka bakar akibat listrik dan petir menempati urutan teratas dengan kategori luka bakar derajat berat/kritis. Kekhususan pada luka bakar listrik adalah adanya luka bakar masuk dan luka bakar keluar. Pada luka bakar masuk, gambaran klinisnya sama dengan luka bakar pada umumnya, namun terdapat perbedaan pendapat mengenai gambaran histologisnya : sebagian ahli berpendapat tidak ada perbedaan antara luka bakar listrik dan luka bakar biasa, sebagian lainnya berpendapat terdapat perbedaan yang nyata antara ke-2 jenis luka bakar ini terutama pada sel-sel epidermis. Pada korban hidup maka tata laksana luka bakar listrik adalah sama dengan luka bakar biasa. Kematian pada luka bakar listrik dapat terjadi segera setelah kejadian, dapat pula terjadi beberapa jam kemudian. Sebab kematian segera pada luka bakar listrik adalah karena gagal jantung, dan gagal nafas. Dalam hal ini gagal jantung terjadi karena adanya fibrilasi ventrikel ataupun stimulasi kuat pada pusat Nervus Vagus di medulla oblongata. Pada kasus luka bakar listrik yang tidak diikuti kematian segera, korban biasanya tidak sadarkan diri (pingsan) meskipun otak tidak berada dalam jalur perlintasan arus listrik dan seringkali disertai tanda dan gejala gagal sirkulasi dan gagal pernafasan. Pingsannya penderita dikarenakan adanya hipoksia serebri sebagai akibat gagal sirkulasi dan gagal nafas seperti telah disebutkan di atas.

21

LUKA BAKAR PETIR Pada luka bakar akibat sambaran petir biasanya ditemukan lesi pada kulit, yang oleh Spencer diklasifikasikan menjadi 3 jenis: 1. Luka bakar linear Berbentuk linear, berukuran lebar 6-25 mm dan panjang 2,5-30 cm atau lebih. Lebih sering ditemukan pada daerah kulit yang lembab, antara lain pada lipatan kulit. 2. Luka bakar arborescent Gambaran luka bakar jenis ini menyerupai cabang-cabang pohon: gambaran berkelok-kelok ireguler yang tipis dan superfisial. 3. Luka bakar permukaan Jenis luka ini terjadi di bawah benda-benda metal yang dikenakan korban, dan seringkali terjadi pula magnetisasi benda-benda logam tersebut. Pakaian dan alas kaki/sepatu yang dikenakan korban sambaran petir seingkali ikut terbakar dan robek. Bisa jadi luas luka bakar permukaan berkorelasi dengan luas pakaian yang terbakar/robek.1,2 CONTOH VISUM et REPERTUM LUKA BAKAR CONTOH VISUM LUKA BAKAR LISTRIK PADA KORBAN MENINGGAL C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR 1. Permukaan Kulit Tubuh a. Kepala : Wajah : kebiruan i. Anggota Gerak Anggota gerak atas: * Kanan:-lecet di lengan atas sebelah luar berbentuk garis, panjang tiga sentimeter -lecet di lengan atas sebelah depan berbentuk garis, panjang dua setengah sentimeter -lecet di atas siku berbentuk garis, panjang tiga sentimeter

22

-luka berupa kulit terkelupas pada pangkal jari kelingking, berukuran satu kali setengah sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, dasar jaringan ikat, berwarna pucat, dengan perabaan keras. -luka berupa kulit terkelupas di antara pangkal jari manis dan kelingking, berukuran tiga kali dua sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, dasar jaringan ikat, warna pucat, dengan perabaan keras. -luka berupa kulit terkelupas di punggung ruas kedua jari manis, berukuran satu setengah kali satu sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, dasar jaringan ikat, warna pucat, dengan perabaan keras. * Kiri : -sebuah luka berupa kulit terkelupas pada pergelangan tangan, berukuran delapan kali tujuh sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, dasar jaringan ikat, dengan perabaan keras. - luka berupa kulit terkelupas di telapak tangan, berukuran lima kali lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, dasar jaringan ikat, dengan perabaan keras. Anggota gerak bawah: *Kanan :-sebuah luka lecet pada lutut kanan, berukuran tiga kali dua sentimeter. -sebuah luka berbentuk lubang pada telapak kaki, berukuran dua milimeter, batas tegas, tepi tidak rata. *Kiri : -luka lecet pada telapak kaki kiri,berukuran dua setengah sentimeter kali dua milimeter. 2. Bagian Tubuh Tertentu a. Mata : *selaput kelopak mata: - atas : pucat, tamapk pelebaran pembuluh darah - bawah : kebiruan b. Mulut : * Bibir atas : biru gelap * Bibir bawah : biru gelap * Selaput lendir mulut : pucat * Lidah : merah kebiruan

23

KESIMPULAN : Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki berumur dua puluh delapan tahun. Dari pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda luka bakar derajat tiga, dan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar sesuai permintaan penyidik. CONTOH VISUM LUKA BAKAR API PADA KORBAN HIDUP A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI tanggal 28 Jan 2005 1. Keadaan Umum: - Tingkat kesadaran : sadar penuh, tampak kesakitan - Tekanan darah : seratus tiga puluh per delapan puluh lima milimeter air raksa - Denyut nadi : seratus dua belas kali permenit - Pernapasan : dua puluh empat kali permenit - Suhu badan : tidak diukur 2. Kelainan-kelainan Fisik - Ditemukan sebuah luka bakar berupa kulit terkelupas pada paha kanan sisi depan hingga sisi luar, ujung terendah sepuluh sentimeter di atas lutut, ujung tertinggi tiga puluh sentimeter di atas lutut; bentuk tidak teratur; panjang dua puluh sentimeter, lebar tujuh belas setengah sentimeter; garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata, dasar luka berupa jaringan ikat berwarna kemerahan terlihat basah dan mengkilat. - Ditemukan sebuah luka bakar berupa kulit terkelupas pada tungkai bawah kanan sisi luar hingga sisi dalam , ujung terendah delapan sentimeter di atas tumit dan ujung tertinggi lima sentimeter di bawah lutut, berukuran panjang dua puluh lima sentimeter dan lebar empat belas sentimeter, bentuk tidak teratur, garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata, dasar luka berupa jaringan ikat berwarna kemerahan terlihat basah dan mengkilat. - Ditemukan sebuah luka bakar berupa kulit terkelupas pada tungkai bawah kiri sisi depan, ujung terendah lima belas sentimeter di atas tumit dan ujung tertinggi dua puluh lima sentimeter di atas tumit, berukuran panjang sepuluh sentimeter

24

dan lebar delapan sentimeter, bentuk tidak teratur, garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata, dasar luka berupa jaringan ikat berwarna kemerahan terlihat basah dan mengkilat. - Ditemukan sebuah luka bakar berupa gelembung pada lengan bawah kanan sisi dalam, sepuluh sentimeter di bawah siku, berukuran tiga kali empat kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, garis batas luka tidak teratur, berisi cairan bening, sekitar gelembung tampak kemerahan. B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR tanggal 28 Jan 2005 1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : diharapakan dapat sembuh sempurna dalam kurun waktu satu bulan 2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan mata pencaharian selama kurang lebih satu bulan KESIMPULAN: Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh satu tahun, berkulit sawo matang. Dari pemeriksaan luar ditemukan beberapa buah luka bakar derajat dua dalam, akibatnya korban tidak dapat menjalankan mata pencahariannya sebagai sopir selama beberapa waktu dan luka diharapkan dapat sembuh sempurna dalam kurun waktu satu bulan.

25

BAB III PENUTUP Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api , air panas , bahan kimia , listrik dan radiasi . Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebab, dan kedalaman kerusakan jaringan di mana pada klasifikasi ini luka bakar memiliki 3 derajat dengan ciri-ciri tersendiri seperti telah diuraikan dalam bab II. Pada korban hidup, tata laksana utama adalah segera hentikan kontak dengan sumber penyebab. Penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan derajat luka bakarnya. Pada korban meninggal, sebab kematian utama adalah karena syok dan toksemia diikuti oleh sepsis akibat infeksi sekunder. Luka bakar dapat merupakan proses intravital maupun postmortal, untuk itu diperlukan pemeriksaan histologis. Pada luka bakar intravital dapat ditemukan adanya reaksi jaringan, hal ini tidak didapatkan pada luka bakar postmortal. Luka bakar akibat listrik memiliki kekhususan berupa adanya luka bakar masuk dan luka bakar keluar. Kerusakan jaringan terjadi secara lambat tapi pasti karena kerusakan sistem pembuluh darah. Kematian pada luka bakar listrik terutama disebabkan oleh gagal jantung dan gagal nafas.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 1984 : 235-60 4.

Gordon I, Shapiro H A, Berson S D. Forensic medicine a guide to principles. London : Churchill Livingstone. 1988 : 135-49 Moenadjat Y. Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 2001 : 1-7, 95-98 Janssen W. Forensic hystopathology. Berlin : Springer-Verlag. Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.

27