Artigo Original Estudo Qualitativo com Mulheres Submetidas BLS Artigo submetido em 30/3/09; aceito para publicao em 8/12/09

Relatos de Mulheres Submetidas Bipsia do Linfonodo Sentinela quanto s Orientaes Recebidas para Preveno de Linfedema: um Estudo Qualitativo
Reports of Women who Underwent the Sentinel Lymph Node Biopsy as for Guidance Received for Preventing Lymphedema: a Qualitative Study Relatos de Mujeres Sometidas a la Biopsia del Linfonodo Centinela en Cuanto a las Orientaciones Recibidas para la Prevencin de Linfgena: un Estudio Cualitativo

Caroline Kssilla Pereira Pascoal1, Anke Bergmann2, Maria Justina Padula Ribeiro3, Roberto Jos da Silva Vieira4, Helena Amaral da Fontoura5

Resumo Este trabalho, produto de reflexes decorrentes da dissertao de mestrado de uma das autoras, tem como objetivo mostrar a compreenso do conhecimento e da prtica dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas bipsia do linfonodo sentinela. O trabalho demonstra tambm que a atuao fisioteraputica no ps-operatrio de cncer de mama vai alm dos aspectos fsicos, abrangendo tambm questes educativas. Essa abrangncia minimiza as limitaes e mudanas nas atividades da vida das pacientes por meio da prtica de orientaes individualizadas e de acordo com suas caractersticas pessoais. Para tal, foram utilizadas dez entrevistas sobre as prticas de autocuidado com o brao do lado da cirurgia para preveno de linfedema em mulheres portadoras de cncer de mama e submetidas tcnica da bipsia do linfonodo sentinela. Este grupo especfico de pacientes foi escolhido para verificar a ocorrncia de alteraes nas atividades de suas vidas dirias. Ao final do trabalho, ressaltou-se a importncia da existncia de um manual com orientaes sobre a bipsia do linfonodo sentinela. O manual deve ser elaborado e utilizado multidisciplinarmente, determinando as informaes mais relevantes sobre cada rea de atuao profissional, especialmente em relao s prticas de autocuidado pertinentes preveno de linfedema. Palavras-chave: Bipsia de Linfonodo Sentinela; Linfedema; Neoplasias da Mama; Autocuidado; Anlise Qualitativa

Trabalho realizado no Hospital do Cncer III (HC III) do Instituto Nacional de Cncer (INCA). 1 Mestre em Cincias da Sade. Fisioterapeuta. Centro de Oncologia e Radioistopos. Mestranda do Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ) e bolsista do CNPq no momento da realizao da pesquisa. 2 Doutora em Sade Pblica. Coordenao de Educao do INCA. 3 Servio de Fisioterapia do HC III/INCA. 4 Mdico da Fundao Oswaldo Cruz. Doutor em Sade da Criana e da Mulher/IFF/FIOCRUZ. 5 Doutora em Sade Pblica. Professora adjunta da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Endereo para correspondncia: Caroline Kssilla Pereira Pascoal. Rua Dezenove de Abril, 310 - Bairro das guas - Ipatinga (MG), Brasil. CEP: 35160-160. E-mail: carolkissilla@yahoo.com.br

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INTRODUO
Este trabalho, produto de reflexes decorrentes da dissertao de mestrado de uma das autoras, tem como objetivo mostrar a compreenso do conhecimento e da prtica dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas bipsia do linfonodo sentinela (BLS), demonstrando tambm que a atuao fisioteraputica no ps-operatrio de cncer de mama vai alm dos aspectos fsicos e abrange questes educativas, minimizando as limitaes e mudanas nas atividades da vida das pacientes, atravs da prtica de orientaes individualizadas e de acordo com as caractersticas de cada uma. Para tal, trabalharam-se relatos de entrevistas sobre as prticas de autocuidado com o brao do lado da cirurgia para preveno de linfedema em mulheres portadoras de cncer de mama e submetidas tcnica da BLS e verificou-se se ocorrem ou no alteraes nas atividades da vida diria das mesmas. A palavra cncer tem origem do grego karkinos (para as lceras neoplsicas no cicatrizantes) e karkinma (para tumores malignos slidos) e; no latim, cancer, que significa caranguejo, designado doena pela semelhana existente entre as veias intumescidas ao redor do tumor e as patas do caranguejo. Nessa perspectiva, o cncer est associado sensao consciente ou inconsciente de ser devorado, ser comido por dentro, reforando a dimenso de doena incurvel, castigo, entre outros significados1. O fato de ter cncer, uma doena repleta de estigmas, altera a percepo da mulher sobre si mesma 2. As reaes das pacientes frente doena, ao tratamento e reabilitao, segundo Venncio, dependem de caractersticas individuais, tais como: histria de vida, contexto social e cultural, espiritualidade e opo sexual3. Segundo estimativa do Instituto Nacional de Cncer (INCA)4, o cncer de mama o segundo tipo de cncer mais frequente no mundo e o mais comum entre mulheres. A interveno cirrgica tem sido usada h muitos anos como principal opo teraputica, com objetivos de promover o controle local atravs da remoo mecnica das clulas malignas presentes no cncer primrio, proporcionar maior sobrevida, orientar a teraputica sistmica, definir o estadiamento cirrgico da doena e identificar o risco de metstases. O esvaziamento axilar, por sua vez, realizado com a finalidade de determinar o estadiamento cirrgico da doena na axila, avaliar o prognstico no que se refere recidiva local e distncia e orientar a teraputica complementar. A necessidade da linfadenectomia total questionada, uma vez que grande parte das mulheres no possui linfonodos axilares acometidos pela doena e este procedimento favorece a instalao do linfedema, uma vez que compromete a produo de clulas de defesa e drenagem linftica do membro4,5,6,7. Conceitua-se linfedema como todo e qualquer acmulo de lquido, altamente proteico nos espaos intersticiais,

seja por falhas de transporte devido a alteraes de carga linftica ou por falha da protelise extra linftica8. Essa morbidade causa alteraes importantes, no s fsicas, mas tambm funcionais e estticas, por alterar a imagem corporal. Para preveno do linfedema, procedimentos que vm acompanhados do risco de leso devem ser evitados. Assim sendo, retirar cutcula com alicate, lavar louas, praticar jardinagem, aferir presso arterial, manipular equipamentos cortantes ou quentes, costurar, usar lmina cortante para retirada de pelos axilares, dentre outros, so atividades a serem evitadas ou realizadas com equipamento de proteo (luvas), no brao do lado da mama operada; alm da cinesioterapia orientada, o posicionamento do membro, a realizao de automassagem e a hidratao do brao devem ser estimulados9,6,10,7,11. Na tentativa de minimizar as morbidades causadas pela linfadenectomia axilar (LA), alguns estudiosos se empenharam no desenvolvimento da tcnica da bipsia do linfonodo sentinela (BLS) para tratamento do cncer de mama. Essa tcnica emergiu na dcada de 1990 como um mtodo de amostragem axilar seletiva, minimamente invasiva e altamente sensvel na identificao de metstases, permitindo estudo anatomopatolgico completo dos linfonodos que tm maior probabilidade de apresentarem metstases. Segundo Veronesi et al., a bipsia do linfonodo sentinela foi desenvolvida com o objetivo de possibilitar qualidade de vida com menor morbidade, sendo uma alternativa oncologicamente vlida e melhor tolerada pelas pacientes do que a linfadenectomia radical12,13. Embora sejam inmeras as vantagens da tcnica da bipsia do linfonodo sentinela, em nosso pas, a maioria das pacientes chega s instituies que realizam o tratamento cirrgico do cncer de mama com estadiamento avanado da doena, sendo, em geral, a mastectomia a cirurgia de escolha, associada abordagem axilar mais complexa que BLS14. Em face do imaginrio social, a abordagem do cncer envolve sentimentos que so difceis de serem administrados, tanto por parte dos profissionais como por parte das pessoas em geral. O medo da dor, a resignao diante da percepo de que sua doena ter um desfecho fatal e a negao de que a prpria doena existe so alguns dos aspectos emocionais que envolvem toda a trajetria de ser portador de cncer15. O fisioterapeuta, como profissional atuante nesse campo, que reabilita e orienta as mulheres com cncer de mama, para assistir a sua clientela de forma integral, precisa compreender as interpretaes e os significados dados a cirurgia axilar e as prticas de autocuidado com o brao homolateral a esse procedimento para preveno do linfedema. Atravs dessa compreenso, possvel direcionar os atendimentos para as singularidades das mulheres, possibilitando a adequada utilizao das informaes e orientaes fornecidas, sem causar limitao ou restrio nas atividades da vida diria de cada uma, levando a uma melhora na qualidade de vida dessas pacientes. No Hospital do Cncer III (HC III/INCA), mulheres submetidas tcnica da BLS recebem as mesmas

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orientaes que as submetidas LA; o grupo da BLS, porm, tem menor risco de desenvolver linfedema e orientado quanto a esse fato. O questionamento que direcionou essa investigao caminhou na linha de investigar os conhecimentos e prticas das orientaes recebidas para preveno do linfedema no grupo de mulheres submetido BLS, levando em considerao o conhecimento dessas mulheres sobre a menor chance de desenvolverem linfedema. Ser que essas mulheres seguem as orientaes de autocuidado com o brao? Ser que elas mudam suas atividades de vida diria? Ser que esse grupo de mulheres compreende as informaes fornecidas? O autocuidado usado como sinnimo de cuidado de si prprio. um comportamento que implica no papel ativo do cliente, em prtica de atividades que o indivduo desempenha em seu prprio benefcio, a fim de manter a vida, a sade e o bem-estar16. A comunicao, compreendida como processo de compartilhamento de informaes fornecidas e recebidas, possibilita alteraes no comportamento das pessoas envolvidas em curto, mdio e longo prazo. Todo processo de comunicao constitudo por troca e partilha de informaes. Portanto, para que esse processo seja completo, necessrio que as partes estejam informadas, prontas para tomarem atitudes com pleno conhecimento das ideias e sentimentos comuns17. a partir dos relatos sobre conhecimentos e prticas de autocuidado das mulheres submetidas BLS que se buscam as respostas para os questionamentos que motivaram a realizao desta pesquisa. Acredita-se que, atravs da anlise das entrevistas e do dilogo com a literatura cientfica utilizada neste estudo, se contribuir para que a assistncia fisioteraputica no psoperatrio tenha, alm da funo reabilitadora e educativa, a capacidade de minimizar as limitaes e mudanas nas atividades da vida das pacientes, atravs da prtica de orientaes individualizadas e de acordo com as caractersticas de cada uma. Portanto, este estudo visou compreenso do conhecimento e da prtica dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas BLS.

participantes foi solicitado que lessem e assinassem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade19. A pesquisa de nmero 051/07 foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa do INCA. Foram encontradas nove mulheres submetidas tcnica da BLS que no realizaram LA (linfonodo sentinela negativo) e uma submetida a esvaziamento axilar em um segundo tempo cirrgico (linfonodo sentinela positivo). Outras trs mulheres participantes foram submetidas mastectomia simples com reconstruo imediata; das quais, uma teve infeco no ps-operatrio, sendo necessria a retirada da prtese de silicone utilizada na reconstruo. A idade das participantes variou entre 40 e 59 anos. Participaram da pesquisa mulheres casadas, vivas e divorciadas. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas visando a alcanar os objetivos propostos. Tais entrevistas possibilitaram s entrevistadas compartilhar opinies e expressar sentimentos, percepes, conhecimentos e significados a respeito do tema. Para conduzir as entrevistas, foi elaborado um roteiro de perguntas com tpicos sobre a vida da mulher: antes da cirurgia; sobre a cirurgia; e o significado do procedimento cirrgico na vida da paciente. Para organizao e anlise dos dados, utilizou-se a tcnica de Anlise de Contedo, trabalhando a palavra e as significaes das mensagens, buscando a lgica do material coletado, atravs de trs etapas: pr-anlise; anlise do contedo e tratamento; e interpretao dos resultados18. Da anlise dos dados, emergiram categorias temticas que abrangem as questes abordadas nas entrevistas mudanas nas atividades da vida, informaes sobre a tcnica cirrgica e prticas de autocuidado para preveno de linfedema e importncia do procedimento cirrgico na vida da mulher.

RESULTADOS E DISCUSSO
As mudanas de vida e as limitaes ocorreram de diferentes maneiras entre as entrevistadas, de acordo com as interpretaes que faziam das informaes recebidas e dos significados construdos sobre o linfedema ao longo de suas vidas. As afirmaes de Bergamasco & ngelo e Tavares & Tyad confirmam-se atravs da anlise dos depoimentos, ao se perceber que algumas mulheres, aps aprender ou reconhecer a possibilidade de alterar suas atividades da vida diria, quando deparam com o diagnstico do cncer de mama, integram seu novo ser de forma produtiva e saudvel, alterando a percepo sobre elas mesmas. Isso pode ser visto no depoimento transcrito abaixo2,19,20.
No estou trabalhando. Estou afastada pelo INSS. Ento estou aproveitando o tempo para estudar, que era um sonho muito antigo meu (M.B.).

METODOLOGIA
Este estudo foi realizado no HC III/INCA, na cidade do Rio de Janeiro, em uma abordagem qualitativa na busca de entender o significado que os sujeitos atribuem s situaes vividas e a relao desses significados com a realidade na qual esto inseridos18. Foram realizadas dez entrevistas semiestruturadas com mulheres que chegavam ao setor para reavaliao fisioteraputica, no perodo de agosto a outubro de 2007. Como critrio de incluso, determinou-se que as participantes devessem ter entre 6 e 18 meses de cirurgia realizada com a tcnica da BLS e idade entre 40 e 60 anos. Os critrios de incluso e excluso foram determinados visando maior homogeneidade do grupo. A todas as

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O relato de MB ilustra a ideia de Bondia sobre a experincia ser uma abertura para o desconhecido e no uma meta que se conhece de antemo. Ela faz da experincia do diagnstico do cncer uma abertura para os estudos que, at o momento, eram para ela desconhecidos como possibilidade21. Nesse mesmo relato, fica explcita a realizao do autocuidado por essa mulher; segundo conceito de Orem, as mulheres desempenham papel ativo em seu prprio benefcio, a fim de manter a vida, a sade e o bem-estar16. Algumas das orientaes fornecidas pelos profissionais de sade para a preveno do linfedema esto diretamente relacionadas s atividades do cotidiano das participantes. Adaptar essas tarefas s novas condies da mulher aps a cirurgia, pedir auxlio para realiz-las ou simplesmente no realiz-las so alternativas encontradas pelas entrevistadas, de acordo com os relatos analisados como, por exemplo, o que segue abaixo:
[...] eu no consigo estender uma roupa na corda, subo em uma cadeira para poder estender e outras coisas assim [...] estou fazendo vista grossa para muitas coisas [...]. [...] deixo a casa suja, roupa sem passar. Eu antes no deixava roupa sem passar, agora eu finjo que no vejo. uma necessidade [...] (R.C.).

O constrangimento de ser acometida por uma doena cheia de estigmas levou algumas participantes do estudo realizado por Almeida et al. a se afastarem das pessoas de seu convvio social, assim como no presente estudo. Makluf et al. escreveram que o sentimento de pena transparece no olhar de quem v um paciente com cncer24,25.
s vezes eu deixo de ir a determinados lugares porque as pessoas ficam me perguntando as coisas. Muita gente sabe da minha cirurgia e muita gente fica perguntando. Tm pessoas indiscretas que querem at ver! (R.C.).

Essa ajuda, solicitada a outras pessoas, pode ser interpretada como um sentimento de impotncia por algumas entrevistadas e como um evento natural e necessrio por outras, de acordo com as caractersticas individuais e contextuais que cada mulher vivencia3. O sentimento de impotncia pode ser explicado, como sugerem Vieira & Queirz, pelo fato de a mulher assumir o papel de doente aps o diagnstico do cncer, alm de todos j desempenhados anteriormente. Bervian & Perli, aps entrevistarem familiares de mulheres submetidas cirurgia para cncer de mama, escreveram que os entrevistados relataram aspectos que os fizeram mudar de comportamento e passar a auxiliar as mulheres em diversas atividades, como forma de proporcionar bem-estar e tranquilidade me-esposa. Os mesmos autores encontraram em seu grupo de estudo que, aps o adoecimento, a famlia mudou, tornando-se mais unida. Os trechos que seguem abaixo corroboram esses autores, pois nos indicam que o senso de colaborao desenvolvido entre os membros da famlia ou pessoas prximas22,23.
Se eu vou ao supermercado, eles ficam: me, deixa que eu levo o carrinho! E essas coisas assim [...]. Isso tem um lado ruim, porque a gente se sente diferente, dependente (R.C.). Quando eu vou trabalhar sempre levo algum comigo. Sempre levo algum residente, uma colega, porque s vezes tem que entubar um paciente que exige um pouco mais de fora. Eu passo a peteca! (E.R.).

O isolamento social e o medo de as pessoas verem o corpo alterado, descritos por Almeida et al. e por Maklu et al., foram relatados pela entrevistada submetida mastectomia simples com reconstruo, confirmando que o estigma acerca da doena tem uma representao significativa, indo alm do fato de no ter a mama. O processo de ser questionado e examinado por pessoas do convvio social demonstra o desconhecimento sobre a doena, consagrando a existncia dos estigmas da dor, morte e sofrimento. O medo do diagnstico do cncer, da recorrncia ou de progresso da doena foi referido pelas entrevistadas de sua pesquisa, tanto para estgio precoce da doena quanto para o avanado26. Em outro estudo, o medo emergiu quando as mulheres procuraram compreender o processo de adoecimento e tentaram dar significado a ele. Neste trabalho, essa expresso sugeriu diferentes sentidos. Relataram medo de surgimento de linfedema, de recidiva da doena, de o brao inchar. Tal apreenso pode estar associada a conhecimentos e experincias na vida das pacientes, prvias doena24. Com relao ao linfedema, os achados deste trabalho corroboram a afirmao de Gomes et al . sobre a associao do medo do linfedema ao aspecto fsico, dano funcional e srias consequncias mentais; alm de ser foco de ateno das pessoas, podendo estar associado a experincias negativas anteriores ou a conceitos que so compartilhados cultural e socialmente, o que nos leva a refletir sobre a possibilidade de esse medo ser consequente no realizao das prticas de autocuidado.
A gente pega medo de tudo! Ai, ser que meu brao vai inchar? Ser que se eu dormir em cima do meu brao vai inchar? Voc pega medo de tudo! (M.E.). [...] tenho mesmo (medo do linfedema), porque acho que isso uma referncia, porque voc v as pessoas assim, voc j sabe o que as pessoas tm n? (R.C.).

Na segunda categoria de anlise conhecimentos sobre a cirurgia e autocuidado com o membro homolateral BLS , constatou-se uma homogeneidade nas respostas relacionadas aos conhecimentos dos cuidados necessrios

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com o brao para preveno do linfedema. Quando questionadas a esse respeito, as pacientes davam respostas positivas e citavam algumas das orientaes de que se lembravam. Dentre essas citaes, a retirada da cutcula foi mencionada por grande parte das participantes. A prtica do autocuidado, relacionada a esse procedimento deu lugar a outro tipo de cuidado consigo mesma: a vaidade em manter as unhas bonitas. As entrevistadas no demonstram nenhum cuidado frente a esse procedimento; e, para esse grupo, as prticas de autocuidado no parecem estar acontecendo para preveno do linfedema. No se pode, porm, deixar de valorizar o conceito de autocuidado com o qual se est trabalhando cuidar de si prprio. Assim sendo, pode-se dizer que as entrevistadas esto praticando autocuidado, porm no esto visando preveno do linfedema.
Olha, isso, vou dizer a voc, eu fao mesmo! (retirar cutcula da mo). Eu sou muito vaidosa! No consigo! (E.R.).

As informaes, geralmente, so fornecidas de maneira semelhante a todas as pacientes, independente do nvel escolar, cultural, idade, profisso e do tipo de cirurgia proposta. Alm do mais, so fornecidas sem um consenso entre os profissionais e em um momento que, para muitas mulheres, repleto de expectativas, medo, insegurana, conflitos, o que pode prejudicar a compreenso das mesmas. Embora tenha conscincia da importncia de seguir os cuidados com o brao, uma entrevistada descreve sua realidade. Por no ter quem execute as tarefas em seu lugar, indispensvel que ela prpria realize determinadas atividades, mesmo frente ao risco que trazem para o surgimento do linfedema.
[...] na vida real mesmo, tm certas coisas que eu no fao. No tenho empregada. Eu tenho que fazer as coisas, tenho que passar a roupa [...] (A.M.).

No ps-operatrio, pacientes submetidas LA e mastectomia simples com BLS participam de uma palestra organizada por profissionais da enfermagem. Neste momento, recebem um manual de orientaes sobre cuidados com o dreno, o curativo e o membro homolateral cirurgia. As mulheres operadas apenas com BLS recebem, no leito, algumas informaes desses profissionais, porm no recebem o manual da enfermagem e no so informadas quanto prtica do autocuidado nas tarefas realizadas com o brao, visando preveno de linfedema, como o grupo de LA. No momento da realizao do ps-operatrio a cargo da equipe de fisioterapia , as pacientes que realizaram LA recebem, em grupo, orientaes quanto possibilidade de se realizar a cinesioterapia, posicionamento do brao e prticas de autocuidado, visando preveno do linfedema, alm de orientaes voltadas para a prtica das atividades cotidianas. Essas orientaes so fornecidas verbalmente e atravs de uma cartilha. Esses mesmos recursos so utilizados para orientar as pacientes de BLS; porm, para esse grupo, as orientaes so oferecidas individualmente e as pacientes so alertadas para a menor chance que possuem de desenvolver o linfedema. As informaes acima citadas so reforadas pelo fisioterapeuta, 30 dias aps a cirurgia, quando a paciente comparece ao setor para reavaliao fisioteraputica, seguindo a rotina do Servio. Mesmo frente a todas essas orientaes, se percebeu que nem todas as pacientes compreendem e seguem as prticas de autocuidado, motivo este que nos levou a questionar sobre a necessidade de as informaes serem mais prximas e nicas, direcionadas a cada mulher e transmitidas aps um consenso entre os prprios profissionais de sade, para que alcancem seus objetivos esclarecedores e no causem dvidas.

Levando em considerao o conceito de preveno, percebeu-se a necessidade de se adaptar as informaes de acordo com as singularidades de cada mulher22. Reforar-se, aqui, com base em nossos achados e nas afirmaes de Bergamasco & ngelo, a importncia de os profissionais de sade irem ao encontro das necessidades informativas e educativas das mulheres, para facilitar no enfrentamento da doena e restaurar um senso de normalidade e independncia fsica. Cientes de que as informaes sobre o procedimento cirrgico so fornecidas a todas as pacientes, alguns relatos chamam a ateno quando as mulheres dizem no terem sido informadas, o que nos leva a inferir trs possibilidades: a orientao no est sendo transmitida de maneira compreensiva, levando em considerao as singularidades existentes em cada ser, ou o momento no est sendo oportuno para a recepo, compreenso e assimilao das informaes, ou ainda a divergncia na transmisso dessas informaes est sendo causa de dvidas na vida das pacientes.
Ih! sabe que nem me informei disto? Informaes sobre a cirurgia (M.S.). No, no sei e no me explicaram isso (N.S.).

No se pode deixar de considerar que a falta de informao e de suporte profissional podem contribuir enormemente para essa divergncia nas informaes25. Na luta pela vida, encontrou-se, entre as entrevistadas deste estudo, uma participante que explicitou o desejo de retirada da mama, mesmo frente possibilidade de uma cirurgia conservadora. Tal relato deixa subentendido o desejo da entrevistada de, junto mama, serem eliminadas todas as questes relacionadas ao cncer, no havendo mais necessidade de se preocupar com a doena. Achado semelhante foi relatado por Vieira et al. e por Bergamasco & ngelo. A participao da paciente na opo pelo tratamento pode funcionar como ajuda na elaborao do problema

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e possibilitar o fortalecimento interno necessrio para o enfrentamento da doena23.

O mdico me disse que tnhamos dois tipos de cirurgia. Uma para retirar o quadrante e outra para retirar toda a mama. Eu disse: Doutor, o que tem que ser feito? Ele disse: no o que tem que ser feito, o que a senhora quer fazer [...]. Eu disse: doutor tira logo tudo! (M.T.).

relacionadas a esse aspecto, percebeu-se mais uma vez a preocupao das entrevistadas com questes relacionadas ao feminino, como a cutcula das unhas e a esttica prejudicada por um linfedema em membro superior. Beneficiam-se do procedimento cirrgico a que foram submetidas para dar continuidade a atividades que reforam a feminilidade.
Pelo que eu percebi n, tendo esses linfonodos preservados, minha segurana maior, tenho minha proteo. [...] at minha unha, que eu gosto de manter feitinha, essas coisas assim que fazem parte do dia a dia da gente e mais essa preocupao de no ter o brao inchado, que uma coisa que esteticamente muito feio [...] (R.C). A eu ia ter conscincia que se eu tivesse feito o esvaziamento, eu no ia poder tirar cutcula (A.M.).

Analisando a terceira categoria significado/ importncia do procedimento na vida da mulher , viuse que, embora nem todas as entrevistadas soubessem informar sobre o procedimento cirrgico realizado, elas sabiam que, possuindo os linfonodos axilares preservados, a chance de desenvolver o linfedema seria menor.
Foi importante sim. [...] porque pelo que eles falaram, foi menos risco do brao inchar (N.S.).

O linfedema foi interpretado como uma referncia de quem teve cncer, um sinal visvel e representativo da doena. Este fato est de acordo com a afirmao de ser essa morbidade a causa de restries na vida da mulher e, ainda, uma das razes que leva ao impacto negativo na qualidade de vida, em virtude do isolamento social que pode ocorrer15.
[...] tenho mesmo (medo do linfedema), porque acho que isso uma referncia. Porque voc v as pessoas assim e voc j sabe o que as pessoas tm, n? (R.C.).

Embora o linfedema tenha um impacto negativo na qualidade de vida das mulheres acometidas, foi encontrada, entre as entrevistadas, uma participante submetida BLS negativa, com linfedema controlado, que no relatou incmodo em possuir tal morbidade.
Ele no me incomoda. No procuro saber porque inchou (M.T.).

A frase acima pode demonstrar a insegurana da paciente frente ao medo do que pode estar associado ao referido problema. Pode, tambm, estar relacionada real indiferena da paciente perante o linfedema; ou, ainda, demonstrar seu desconhecimento quanto s consequncias futuras do quadro iniciado. Ao mesmo tempo, o fato de a entrevistada dizer que no procura saber por que o brao inchou parece nos transmitir insegurana em admitir a falta da prtica do cuidado com si mesma. As pacientes com linfonodos axilares preservados, no grupo estudado, sabem da relao do linfonodo sentinela com a menor chance de desenvolver linfedema e se aproveitam desse benefcio para justificarem a no realizao de prticas de autocuidado que possam levar ao aparecimento desse edema no brao. Entre as falas

As entrevistadas submetidas BLS negativa, mesmo frente preservao da mama, relataram limitaes, inseguranas e mudanas nas atividades da vida, o que podem estar relacionadas s divergncias das informaes fornecidas pelos profissionais. Notou-se, no grupo de entrevistadas, que houve mudana nas atividades da vida das mulheres. O que no ficou claro, entretanto, foi se essas ocorreram em virtude das orientaes recebidas para as prticas de autocuidado ou consequentes ao fato de ter cncer, uma doena cheia de estigmas. As pacientes deixam de realizar algumas atividades para prevenir o linfedema e acabam por adquirir outras complicaes, como isolamento social, depresso, sentimentos de desvalorizao social, dependncia funcional, entre outros. Embora nem todas as participantes tenham demonstrado conhecimento sobre a tcnica cirrgica realizada, elas foram unnimes com relao ao conhecimento do benefcio da BLS, na menor incidncia do linfedema. Ficou evidente com a leitura dos relatos o quanto o linfedema temido e encarado como um marco do cncer de mama. importante que as pacientes entendam a relevncia das orientaes e realizem suas atividades com conscincia de que no esto impedidas de cuidarem de si e de outras pessoas, sendo possvel uma vida normal. Para tanto, necessrio que os profissionais de sade orientem seus pacientes de acordo com suas atividades dirias (profisso, vida social, lazer) e que o fisioterapeuta seja um reabilitador dentro de seu amplo universo de atuao, indo alm do corpo humano, atingindo o ser humano. Na busca de literatura sobre o tema, notou-se que o enfoque multidisciplinar dado ao grupo de pacientes submetidas LA, porm, quando relacionadas BLS, os artigos encontrados so voltados para a quantificao e caracterizao das morbidades, e no para relatos nicos de conhecimentos e prticas, de acordo com a vivncia das mulheres.

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CONCLUSES Em concluso, por meio dos relatos analisados em nossa pesquisa, constatou-se que a comunicao entre profissionais de sade e pacientes no vem acontecendo de maneira eficaz, e sim normativa e generalizadamente. Torna-se necessria uma melhora desse processo, atravs da elaborao de um consenso entre os profissionais para que as orientaes sejam transmitidas de maneira clara, objetiva e coerente, pois se tem que levar em considerao que a compreenso da paciente frente ao que escutou consequncia de uma srie de mudanas e limitaes tanto na vida pessoal quanto profissional, social e familiar. Ressalta-se a importncia da existncia de um manual com as orientaes sobre a BLS, elaborado e utilizado multidisciplinarmente, determinando as informaes mais relevantes sobre cada rea de atuao profissional, especialmente em relao s prticas de autocuidado pertinentes preveno de linfedema, j que essa a preocupao deste trabalho. Pode-se inferir que um manual assim programado sirva como um guia norteador das questes a serem esclarecidas, cabendo ao profissional de sade transmitir essas informaes de acordo com cada indivduo, respeitando sua insero no contexto scio-histrico-cultural. Acredita-se que, dessa maneira, os objetivos das informaes podero ser alcanados e as pacientes podero ter uma vida com menos limitaes, preocupaes e medos. Concluiu-se, ainda, que a fisioterapia, cumprindo seu papel de envolver a paciente no autocuidado, interagindo com o outro em sua totalidade, de acordo com suas singularidades e, no apenas fornecendo orientaes sobre sua patologia e seu tratamento, capaz de tornar compreensvel a necessidade dos cuidados, sem tantas limitaes nas atividades da vida diria de cada mulher. Os fisioterapeutas, assim como outros profissionais de sade, tm obrigao tica e profissional de se prepararem para atender a esse pblico de maneira eficiente, o que possibilitar a preveno do linfedema e contribuir para a melhora da qualidade de vida das pacientes acometidas de cncer de mama.
AGRADECIMENTOS A todas as pacientes que participaram desta pesquisa e equipe do Servio de Fisioterapia do HC III/INCA.

Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar

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Abstract This study, a product of the reflections from a master dissertation by one of the authors, aims to show the comprehension of knowledge and practices in the assistance of the ipsilateral limb in women who have undergone sentinel node biopsy. It also demonstrates that physiotherapeutic assistance on breast cancer surgery postoperative period goes beyond physical aspects, comprehending educational issues as well. This comprehension minimizes limitations and changes on their daily activities through practices of individualized guidance and in accordance with their own characteristics. For this purpose, ten interviews were used and they focused the self-care practices with the arm of the same side of the surgery to prevent lymph edema in women who had breast cancer and underwent the technique of the lymph node sentinel biopsy. This particular group of patients was chosen to observe whether alterations in their daily activities were related to the technique. At the end of the paper the importance of a manual containing guidance on the sentinel lymph node biopsy was highlighted. This manual should be designed and used in a multidisciplinary way, stating the most relevant information on each area of professional performance, especially concerning the practices of self-care pertinent to preventing lymph edema. Key words: Sentinel Lymph Node Biopsy; Lymphedema; Breast Neoplasms; Self Care; Qualitative Analysis Resumen Este trabajo, como producto de reflexiones decurrentes de la disertacin de maestra de una de las autoras, tiene el objetivo de mostrar la comprensin del conocimiento y de la prctica de los cuidados con el miembro homolateral en mujeres sometidas a la biopsia del linfonodo centinela. Ese estudio tambin demuestra que el desempeo fisioteraputico en el postoperatorio del cncer de mama va all de los aspectos fsicos y abarca cuestiones educativas, lo que minimiza las limitaciones y cambios en las actividades de la vida de los pacientes, por medio de la prctica de orientaciones individuales y segn las caractersticas de cada una. Para tal, se utilizaron diez entrevistas acerca de las prcticas del autocuidado con el brazo del mismo lado de la ciruga para la prevencin del linfedema en mujeres con cncer de mama y sometidas a la tcnica de biopsia del linfonodo centinela para verificar si ocurren o no alteraciones en las actividades de la vida diaria de esas mujeres. Al trmino del trabajo se resalt la necesidad de que exista un manual con orientaciones acerca de la biopsia del linfonodo centinela, que sea elaborado y utilizado multidisciplinarmente, y que determine las informaciones ms relevantes sobre cada sector de la actuacin profesional, especialmente con relacin a las prcticas de autocuidado pertinentes a la prevencin del linfedema. Palabras clave: Biopsia del Ganglio Linftico Centinela; Linfedema; Neoplasias de la Mama; Autocuidado; Anlisis Cualitativo

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