Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Avaliao de Tecnologias em Sade

Tratamento de defeitos osteocondrais do joelho: Implante Autlogo de Condrcitos e Mosaicoplastia

Canoas, Agosto de 2007

Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias Reviso da Literatura e Proposio da Recomendao Dr. Fernando Wolff (fhwolff@terra.com.br) Dra. Michelle Lavinsky (michelav@terra.com.br) Consultores Metodolgicos Dr. Luis Eduardo Rohde Dra. Carisi Anne Polanczyk Mdico Especialista Consultor em Traumatologia e Ortopedia Dr. Alberto Galia Coordenador Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli (pagnon@terra.com.br) Cronograma de Elaborao da Avaliao Julho-07 Reunio do Colgio de Auditores: escolha do tpico para avaliao e perguntas a serem respondidas. Incio dos trabalhos de busca e avaliao da literatura. Julho-07 Anlise dos trabalhos encontrados e elaborao do plano inicial de trabalho. Reunio da Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias para anlise da literatura e criao da verso inicial da avaliao. Agosto -07 Reunio da Cmara Tcnica com Mdico Especialista para apresentao dos resultados e discusso. Reviso do formato final da avaliao: Cmara Tcnica, Mdico Especialista e Auditor. Encaminhamento da verso inicial das Recomendaes para os Mdicos Auditores e Cooperados. Setembro-07 Apresentao da Recomendao na reunio do Colgio de Auditores. Consulta pblica atravs do site da UNIMED (unimed.com.br) Encaminhamento e disponibilizao da verso final para os Mdicos Auditores e Mdicos Cooperados.

MTODO DE REVISO DA LITERATURA ESTRATGIA DE BUSCA DA LITERATURA Busca de avaliaes e recomendaes referentes ao tratamento de defeitos osteocondrais do joelho por implante autlogo de condrcitos (ACI) e mosaicoplastia elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliao de tecnologias em sade, como por exemplo: National Institute for Clinical Excellence (NICE) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Busca de revises sistemticas e meta-anlises (PUBMED, Cochrane, National Guideline Clearinghouse (NGC)). Busca de ensaios clnicos randomizados no contemplados nas avaliaes ou metaanlises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Quando h meta-anlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos so contemplados. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, busca e avaliao da melhor evidncia disponvel: estudos no-randomizados ou no-controlados. Identificao e avaliao de protocolos j realizados por comisses nacionais e dentro das UNIMEDs de cada cidade ou regio. So avaliados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situao. Estudos pequenos j contemplados em revises sistemticas ou meta-anlises no so citados separadamente, a menos que justificado.

APRESENTAO DA RECOMENDAO Descrio sumria da situao clnica e da tecnologia estudada. Discusso dos principais achados dos estudos mais relevantes e, com base nestes achados, redao das recomendaes especficas. Quando necessrio, so anexadas classificaes ou escalas relevantes para utilizao mais prtica das recomendaes. descrito o nvel de evidncia que sustenta cada recomendao, conforme a tabela abaixo. Graus de Recomendao A Resultados derivados de mltiplos ensaios clnicos randomizados ou de meta-anlises ou revises sistemticas B Resultados derivados de um nico ensaio clnico randomizado, ou de estudos controlados no-randomizados Resultados derivados de sries de casos ou diretrizes baseadas na opinio de especialistas

1. CONDIO CLNICA
A cartilagem hialina normal proporciona uma superfcie lisa nas extremidades sseas permitindo que os movimentos articulares ocorram com mnimo atrito. As leses da cartilagem levam a um aumento do atrito associado mobilizao da cartilagem. Essas alteraes frequentemente ocorrem associadas a leses em outros elementos da articulao, tais como os ossos, meniscos ou ligamentos. As etiologias mais comuns das leses cartilaginosas so o trauma (agudo ou crnico) frequentemente associado a atividades esportivas, vrios tipos de artrite, espontaneamente, como no caso da osteocondrite dissecante (OCD), ou ainda por sobrecarga, muitas vezes causada por leso ligamentar ou meniscal. Alm dos sintomas de dor articular, edema, bloqueio (limitao do movimento) e perda de estabilidade, acredita-se que as leses da cartilagem possam estar associadas ao desenvolvimento futuro de osteoartrite, e, eventualmente, a necessidade de cirurgia de prtese de joelho por dor e incapacidade crescentes. As melhores evidncias sobre a histria natural das doenas da cartilagem so derivadas de sries de casos de portadores de OCD. Em 58 destes pacientes, Linden et al, descreveram que 55% desenvolveram osteoartrite grave aps, em mdia 33 anos. Entretanto, grande parte dos indivduos permaneceu assintomtico por at 20 anos. Em outro relato, entre 28 atletas com leso articular grave e no submetidos a tratamento intervencionista, aps 14 anos, 10 apresentavam funo classificada como excelente, 12 como boa e seis permaneciam com limitao significativa. Dos 28 indivduos, 21 haviam retornada a sua atividade esportiva. Os achados radiolgicos, no entanto, eram menos favorveis do que os clnicos.

2. DESCRIO DA INTERVENO
O tratamento das leses cartilaginosas vem sendo realizado com a lavagem da articulao, associada ou no ao debridamento de reas irregulares e potencialmente causadoras de sintomas. Alm desses, mtodos visando o estmulo da medula ssea subjacente na expectativa de que clulas se diferenciem em condrcitos e produzam, ento, cartilagem tambm vm sendo utilizados. Este procedimento, conhecido como microfratura, tende a produzir uma cartilagem de qualidade inferior a cartilagem hialina original.

O Implante Autlogo de Condrcitos (ACI) uma abordagem cirrgica utilizada para tratamento de leses que comprometem toda espessura da cartilagem na qual amostras de cartilagem normal do prprio paciente so removidas, multiplicadas in vitro e reimplantadas em algumas semanas nas reas danificadas da cartilagem. Outra tcnica para correo de leses cartilaginosas a chamada Mosaicoplastia (transplante autlogo de cilindros osteocondrais), na qual pequenos cilindros de cartilagem e osso so removidos de reas no doentes da prpria cartilagem (reas no expostas sobrecarga) (Figura 1a) e implantados no mesmo tempo cirrgico nas reas doentes (Figura 1b). O procedimento mais frequentemente realizado por cirurgia aberta, porm tambm pode ser realizado por tcnica artroscpica.

Figura 1a

Figura 1b

Entre as potenciais complicaes associadas aos procedimentos citados acima esto o bloqueio articular (imobilizao da articulao), hematoma, hemoartrose, infeco da ferida operatria e infeco articular.

3. OBJETIVOS DA RECOMENDAO
Revisar as evidncias relativas ao tratamento do dano da cartilagem do joelho com o manejo conservador ou lavagem/debridamento, comparativamente ao Implante Autlogo de Condrcitos (ACI) e a mosaicoplastia. Sero revisados tambm estudos que abordam comparativamente os dois ltimos mtodos.

Observao: Reviso relativa ao tratamento artroscpico vs. conservador da osteoartrite do joelho foi realizada em recomendao especfica publicada pela Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias da Unimed-RS em Agosto de 2006.

4. RESULTADOS DA BUSCA NA LITERATURA

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence NHS-UK): 1 CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health): 0 OHTAC (Ontario Health Technology Advisory Committee): 0 HTA (The National Coordinating Centre for Health Technology Assessment Inglaterra): 1 NCG (National Guideline Clearinghouse): 0 (alm das j citadas) Diretrizes internacionais: no localizadas UNIMED: no foram localizadas recomendaes online. Cochrane: 1 reviso sistemtica e meta-anlise Ensaios clnicos randomizados: 5 (3 mosaicoplastia vs. ACI; 2 ACI vs. outras tcnicas) Sries de casos e coortes (foram selecionadas somente as com maior nmero de pacientes e tempo de seguimento): 7

4.1 RESUMO DOS ESTUDOS em MOSAICOPLASTIA

4.1.1 Avaliao de Tecnologias em Sade

NICE Interventional Procedure Guidence 162. Mosaicplasty for knee

cartilage defects. Maro-2006. Disponvel online em www.nice.org.uk. Acessado em agosto-2007. Os autores mencionam que os desfechos avaliados foram variados nos diferentes estudos, o que torna difcil a comparao entre os artigos. Consultores da especialidade destacaram que a eficcia do mtodo pode ser influenciada pelo tamanho da rea atingida e consequentemente da quantidade de rea doadora necessria. Os autores consideraram inadequado o relato de eventos adversos nos estudos. Tanto a eficcia quanto a segurana tiveram suas avaliaes prejudicas por co-intervenes na maioria dos procedimentos. Aps sucinta descrio dos estudos avaliados, esta diretriz conclui que: 1) As evidncias no sugerem haver preocupaes maiores relativas segurana do procedimento; 2) H alguma evidncia de eficcia em curto prazo, porm os dados relativos eficcia em longo prazo so inadequados; 3)Devido s incertezas sobre a

eficcia do procedimento, este deve ser realizado somente aps claro esclarecimento do paciente em relao a estas incertezas e associado auditoria e reviso clnica dos resultados em todos pacientes, ou dentro de protocolos de pesquisa.

4.1.2 - Sries de Casos

Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the

treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg, 2003; 85-A Suppl 2:25-32.
A mesma srie tambm foi publicada como: Szerb I, et al. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases, 2005.

Esta srie de casos hngara descreve a experincia de 831 mosaicoplastias, sendo 118 da articulao femuropatelar (joelho) em servio especializado. Em 85% dos casos, foram realizados procedimentos concomitantes a mosaicoplastia. No houve padronizao do mtodo cirrgico, havendo casos realizados por cirurgia aberta, miniartrotomia ou artroscopia, e enxertos com dimetro de 2,7 a 8,5mm. Foram avaliados escores funcionais em seguimento de at dez anos, porm o tempo mdio de seguimento no foi descrito. Dez porcento dos casos repetiram artroscopia permitindo avaliao da qualidade da nova cartilagem. Entre os pacientes submetidos a implantes condilares femorais, tibiais ou patelares/trocleares alcanaram resultado considerado bom ou excelente, respectivamente, 92, 87 e 79% dos casos. Entre os 83 casos que repetiram a artroscopia (no est descrito em que tempo de seguimento), foi observada boa reconstituio da cobertura cartilaginosa em 83% dos casos, nos demais foram observadas alteraes degenerativas de graus variados. As complicaes so descritas em conjunto para o total de procedimentos: 1% (4/831) infeces profundas, 4% (36/831) hemartroses dolorosas e <1% (2/831) complicaes tromboemblicas. Observaes dos revisores: no h informaes detalhadas sobre as

caractersticas dos pacientes na linha de base e sobre o mtodo de avaliao dos desfechos ou sua validao. Houve co-interveno em 85% dos casos descritos, o que impede a avaliao da eficcia e riscos isolados da mosaicoplastia. Outro relato do mesmo autor publicado em 1998 com 57 casos no ser descrito, j que o estudo acima inclui esses 57 pacientes.

Koulalis D, Schultz W, Heyden M, Konig F. Autologous osteochondral grafts

in the treatment of cartilage defects of the knee joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004;12(4):329-34. Dezoito pacientes com dano a cartilagem articular do joelho grau IV (Outerbridge) foram submetidos mosaicoplastia. O tempo mdio de seguimento foi de 27,2 meses, e o tamanho mdio do defeito corrigido foi de 252mm2 (18x14mm). Em todos os casos observou-se, por ressonncia magntica, uma cobertura completa da superfcie articular. Escore funcional da International Cartilage Repair Society (ICRS) foi normal em 12 pacientes e quase normal em seis. Observao dos revisores: a definio dos desfechos radiolgicos pouco detalhada. No foram avaliados desfechos clnicos. Co-intervenes no so claramente especificadas.

Marcacci M, Kon E, Zaffagnini S, Iacono F, et al. Multiple osteochondral

arthroscopic grafting (mosaicplasty) for cartilage defects of the knee: prospective study results at 2-year follow-up. Arthroscopy. 2005;21(4):462-70. Nesta srie, 37 pacientes praticantes de esporte com leses condrais do joelho de grau IV de Outerbridge menores de 25mm2 foram tratados com mosaicoplastia, associada a reconstruo ligamentar na maioria dos casos. Foram avaliados desfechos clnicos e radiolgicos no seguimento de dois anos tendo-se observado resulto bom ou excelente no escora da ICRS em 78,3% dos casos. Setenta e trs por cento dos casos (27/37) retomaram o nvel de atividade esportiva prvia ao da leso, cinco retomaram em nvel inferior e cinco no conseguiram retomara atividades esportivas. Resultado bom ou excelente foi significativamente mais freqente entre pacientes mais jovens, com leses nos cndilos laterais em relao aos mediais e naqueles que realizaram outro reparo (geralmente ligamentar) concomitante. Cirurgia prvia e o tratamento de leso aguda ou crnica no se associaram a diferena nos desfechos avaliados. Observao dos revisores: a presena de co-interveno limita a individualizao do benefcio associado a mosaicoplastia.

Miniaci A, Tytherleigh-Strong G. Fixation of unstable osteochondritis

dissecans lesions of the knee using arthroscopic autogenous osteochondral grafting (mosaicplasty). Arthroscopy. 2007; 23(8):845-51.

Nesta srie so relatados os casos de vinte pacientes com osteocondrite dissecante tratados com fixao utilizando mosaicoplastia, aps a falha do manejo conservador. Os pacientes, no pr-operatrio tiveram suas leses avaliadas com uso da escala da International Knee Documentation Committee como prximas do normal em cinco casos, anormais em oito casos e gravemente anormais em sete casos. No seguimento de 18 meses, todos os casos foram considerados como quase normais. Avaliao por escala anlogo visual de dor mostrou reduo de 8,3/10 do pr-operatrio, para 0,8/10 no sexto ms ps-operatrio e para 0/10 aps um ano.

Oztrk A, Ozdemir MR, Ozkan Y. Osteochondral autografting (mosaicplasty)

in grade IV cartilage defects in the knee joint: 2- to 7-year results. Int Orthop 2006;30(3):200-4. Neste artigo relatada a evoluo de 19 casos de danos condrais de joelho de grau IV, medindo entre 10 e 25mm de dimetro, tratados com mosaicoplastia. O tempo mdio para avaliao dos desfechos foi de 32,4 meses. O escore de Lysholm foi significativamente melhor no ps em relao ao pr-operatrio (87,5 vs. 45,8; p<0,001). No ltimo seguimento os resultados foram classificados como excelentes em sete pacientes (27%), bons em 11 (58%) e ruim em um caso (15%). As queixas de dor, crepitao e bloqueio articular presentes no pr-operatrio no foram mais encontradas aps a cirurgia.

Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P. Autologous osteochondral

grafting in the knee: indication, results, and reflections. Clinical Orthopaedics & Related Research 2002;(401):170-184. Cinqenta e dois pacientes submetidos mosaicoplastia, sendo 13 por osteocondrite dissecante tiveram seus casos relatados. Em 58% dos casos foi realizada outra cirurgia concomitantemente. A funo e atividade articular avaliados em dois anos de seguimento mostrou melhora em 86% dos casos. No houve associao entre o tamanho do defeito tratado ou a etiologia da leso com os desfechos avaliados. Atravs de escala anlogo visual, observou-se significativa melhora na funo da articulao do pr para o ps operatrio (37,5 vs. 82,5 pontos). Aps 18 meses, 93% dos pacientes apresentavam nenhuma ou leve limitao na vida diria. Foram relatadas complicaes como bloqueio articular em 10% (5/52), infeco grave em 2% (1/52) e hematoma com necessidade de reinterveno em 2% (1/52).

4.2 RESUMO DOS ESTUDOS ENCONTRADOS EM IMPLANTE AUTLOGO DE CONDRCITOS (ACI)

4.2.1 Avaliaes de Tecnologia e Revises Sistemticas

HTA - Health Technology Assessment 2005; (9) No.47. Clar C, et al. Clinical

and cost-effectiveness of autologous chondrocyte implantation for cartilage defects in knee joints: systematic review and economic evaluation. Disponvel online em www.hta.ac.uk. Acessado em agosto-2007. Esta reviso sistemtica teve o objetivo de atualizar a diretriz realizada pelo NICE em 2000. Foram buscados ensaios clnicos randomizados e, para avaliao do seguimento em longo prazo e da histria natural das leses condrais, foram avaliados estudos observacionais. Foram includos quatro ECR, nos quais foram estudados 266 pacientes. Dois compararam ACI com mosaicoplastia e dois ACI com microfratura (sendo que em um deles foi utilizada um tipo especfico de ACI guiada por matriz). Tambm foram includos estudos observacionais totalizando 101 pacientes. Aps descrio dos estudos, os autores destacam que apesar de alguns estudos j publicados, o seguimento em estudos controlados ainda curto. Destacam, tambm, que h resultados controversos, como, por exemplo, o achado de cartilagem hialina aps ACI em um estudo e de fibrocartilagem em outro. Quanto eficcia, no h ainda tempo para avaliao de desfechos primordiais, como preveno de osteoartrite ou necessidade de prtese de joelho, sendo utilizados desfechos substitutos ainda no totalmente validados. A avaliao econmica realizada ficou comprometida pela falta de dados, tendo sido formulados modelos com base em especulaes no baseadas em evidncias slidas, o que pode comprometer sua confiabilidade. Os autores concluem que, uma deciso friamente baseada em evidncias, no recomendaria a adoo do ACI no Reino Unido, devendo-se aguardas os resultados dos estudos em longo prazo. Por outro lado, os autores ponderam que, como estes resultados devero estar disponveis somente em cerca de 20 anos, pacientes poderiam estar recebendo por todo esse perodo um tratamento sub-timo. Portanto, outra opo plausvel, seria oferecer aos pacientes o benefcio da dvida, j que, ao que tudo indica, o ACI pelo menos igual as demais alternativas. A ltima frase dessa reviso expressa claramente a dvida em relao a adoo ou no deste procedimento: This report concludes with the words that NHS policy makers least want to hear, but that academics often resort to in situations of uncertainty,

and which seem appropriate in this case: more research is necessary., ou seja, mais pesquisa necessria.

Cochrane: Wasiak J, Clar C, Villanueva E. Autologous cartilage implantation

for full thickness articular cartilage defects of the knee (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software. ltima atualizao: maio2006. O objetivo desta reviso sistemtica foi avaliar a efetividade da ACI em portadores de leses na articulao do joelho comprometendo toda espessura da cartilagem articular. Foi feita ampla busca eletrnica da literatura at dezembro de 2005 buscando ECR ou quasi-randomizados comparando ACI com outras opes cirrgicas ou placebo para tratamento de defeitos condrais do joelho. Foram includos quatro ECR (Basad 2004; Knutsen 2004, Bentley 2003, Horas 2003) nos quais 266 pacientes foram estudados. Os autores concluem que, apesar das tcnicas visando recomposio do revestimento articular estarem tornando-se mais disseminadas, no h evidncias de diferenas significativas entre a ACI e outras intervenes, necessitando-se de mais estudos randomizados, com seguimento a longo prazo e com desfechos clinicamente relevantes.

4.2.2 Ensaios Clnicos Randomizados e outros estudos experimentais

Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomised

comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg 2003; 85-B:223-30. Neste ECR 100 pacientes com leses condrais sintomticas do joelho medindo entre 1,2 e 12,2cm2 foram randomizados para tratamento por ACI ou mosaicoplastia. Os desfechos foram avaliados em seguimento de um ano por escala de funcionalidade (Cincinnati Rating System) e artroscopicamente pela ICRS. Na avaliao funcional no foi observada diferena entre os tratamentos (resultado por ACI ou mosaicoplastia bom ou excelente em 88% vs. 69%; p=0,28). Em relao a melhora vista na artroscopia, foram relatados os dados de 60 pacientes. Indivduos tratados por ACI alcanaram reparao de nvel 1 ou 2 em 82% dos casos, enquanto que aqueles tratados por mosaicoplastia em 34% (RR=2,33; IC95% 1,3-4,2). Sete entre 19 pacientes que foram submetidos a ACI realizaram bipsias aps um ano, sendo observada cartilagem hialina em sete. No h

informaes sobre a quantidade de pacientes que realizaram bipsia no grupo submetido a mosaicoplastia. Anlise do subgrupo de pacientes com leso no cndilo medial mostrou desempenho funcional bom ou excelente em 21/24 (88%) no grupo tratado com ACI e em 21/29 (74%) no grupo tratado com mosaicoplastia (p=0,03). Nos outros subgrupos no houve diferena entre os mtodos. No h descrio detalhada dos eventos adversos por grupo, no total ocorreram um caso de trombose venosa profunda, uma infeco superficial, necessidade de mobilizao assistida por anestesia e uma artroscopia para artrlise. Observaes dos revisores: o mtodo alocao da interveno no claro. No houve cegamento de pacientes ou avaliadores. A anlise de subgrupo foi uma anlise post-hoc. No foi citado clculo de tamanho amostral, certamente insuficiente para mostrar diferena clinicamente relevante. Um ano de seguimento pode ser considerado um seguimento curto para anlise de desfechos neste tipo de morbidade.

Horas U,

Pelinkovic D,

Herr G,

Aigner T,

Schnettler R.

Autologous

chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. A prospective comparative trial. J Bone Joint Surg 2003; 85A:185-92. Neste estudo 40 pacientes com defeitos condrais medindo entre 3,2 e 5,6cm2 foram alocados de forma alternada para tratamento atravs de ACI ou transplante de cilindros osteocondrais (mosaicoplastia). Foram avaliados a melhora clinica em 6, 12 e 24 meses pelos escores de Lysholm, Meyers e Tegner, alm de exame histopatolgico aps 2 anos nos pacientes submetidos a ACI. Foi observada diferena significativa em favor da mosaicoplastia na avaliao pelo escore de Lysholm nos trs momentos do seguimento. Entretanto, pelos outros dois escores empregados no foi observada diferena estatisticamente significativa. O nmero de complicaes no foi diferente entre os grupos. Observaes dos revisores: o mtodo alocao da interveno no configura randomizao. No houve cegamento de pacientes ou avaliadores. No foi citado clculo de tamanho amostral.

Basad E, Bachmann G, Sturz H, Steinmeyer J. Treatment of isolated knee

cartilage lesions with MACI versus microfracture [poster]. American Academy of Orthopaedic Surgeons 71st Annual Meeting; March 10-14; San Francisco (CA). 2004. Neste ensaio clnico randomizado 46 pacientes foram alocados atravs de envelopes selados para tratamento de defeitos condrais do joelho por tcnica de microfratura ou de ACI guiada por matriz (MACI). Foram avaliados escores de Lyshol, Meyers e Tegner em 2 anos. Os autores relatam melhor escore Lysholm aps 24 meses no grupo MACI em relao ao grupo microfratura, entretanto nos outros dois escores no foi relatada diferena significativa em resultados bons ou excelentes. Avaliao artroscpica em dois anos pelo escore da ICRS tambm no foi diferente entre os grupos. No foram relatadas complicaes. Observaes dos revisores: No houve cegamento de pacientes ou avaliadores. A partir da descrio feito no artigo, no possvel precisar como foi mantido o sigilo da alocao.

Knutsen G,

Engebretsen L,

Ludvigsen TC,

Drogset JO,

Grontvedt T,

Solheim E. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. J Bone Joint Surg 2004;86-A:455-64. Oitenta pacientes foram alocados para tratamento de leses condrais,

sintomticas, nicas, no cndilo femoral de pacientes com joelho estvel, para tratamento por ACI ou microfratura. Foram realizadas avaliaes funcionais em 12 e 24 meses pelos escores de Lysholm, Tegner e Escala Anlogo-Visual de dor. Qualidade de vida foi avaliada pelo questionrio SF-36. Pacientes tratados por ACI realizaram bipsia condral aps dois anos. No foi observada diferena nos escores Lysholm e Tegner, ou na escala anlogo visual de dor. A avaliao realizada atravs do componente fsico do SF-36 evidenciou que nos dois primeiros anos, pacientes tratados pela tcnica de microfratura evoluam melhor do que aqueles do grupo ACI (p=0,004). No componente de sade mental no houve diferena. Achados artroscpicos avaliados pela escala da ICRS no foram diferentes entre os grupos. Entre os casos biopsiados, observou-se resultado quase normal em 32/40 (80%) dos casos tratados com ACI e em 35/40 (88%) dos tratados com microfratura (88%) (p=0,36). Nenhuma complicao sria foi relatada.

Observaes dos revisores: No houve cegamento de pacientes ou avaliadores. O mtodo de randomizao no foi descrito. Foi garantido o sigilo da alocao.

Dozin B, Malpeli M, Cancedda R, et al. Comparative evaluation of autologous

chondrocyte implantation and mosaicplasty: a multicentered randomized clinical trial. Clin J Sport Med. 2005 Jul;15(4):220-6. Neste ensaio clnico multicntrico, 47 pacientes com leses condrais sintomticas de graus III e IV de Outerbridge foram randomizados para tratamento com mosaicoplastia ou ACI. Todos pacientes realizaram debridamento artroscpico 6 meses antes do procedimento para o qual foram randomizados. Os desfechos foram aferidos pelos cirurgies que realizaram os procedimentos em 1, 2, 3, 6, 12, 24 e 36 meses atravs da escala de Lysholm e do formulrio de avaliao da International Knee Documentation Committee (IKDC). Catorze pacientes (32%) melhoram aps o debridamento, no tendo sido necessrio outro procedimento. Outros sete pacientes (16%) foram perdidos no seguimento. Entre os 23 casos efetivamente avaliados (52%), recuperao completa pela escala de Lysholm foi alcanada em 88 e 68% dos pacientes tratados por mosaicoplastia ou ACI, respectivamente (p=0,093). Os autores concluem que, apesar do limitado poder do estudo, os dois procedimentos testados no apresentam diferenas significativas nos seus resultados. Destacam tambm que o significativo nmero (um tero) de pacientes com melhora aps um procedimento mais simples (debridamento) deve ser levado em conta antes de submeter os pacientes a cirurgias mais complexas. Comentrios dos revisores: na tabela 1 observam-se diferenas entre os grupos resultantes da randomizao, havendo maior percentual de homens, de indivduos com IMC entre 25-30, e de casos com leso do cndilo medial no grupo submetido a ACI. O grande nmero de pacientes randomizados e sobre os quais no foi possvel avaliar desfechos e as diferenas observadas entre os grupos aps a randomizao torna elevada a possibilidade de vises neste estudo.

4.2.3 Estudo de Coorte

Fu FH, Zurakowski D, Browne JE, et al. Autologous chondrocyte

implantation versus debridement for treatment of full-thickness chondral defects of

the knee: an observational cohort study with 3-year follow-up. Am J Sports Med 2005; 33(11):1658-66. Todos pacientes elegveis submetidos a procedimentos de debridamento de cartilagem do joelho (n=58) ou ACI (n=58) participantes do Cartilage Repair Registry foram selecionados para o estudo. Os pacientes deveriam ter leses condrais sintomticas, de espessura total (Outerbridge III ou IV) e j ter completado pelo menos trs anos de seguimento. Para avaliao dos desfechos foram utilizado o Cincinnati Knee Rating para avaliao de geral e de sintomas. Exceto pelo menor nmero de casos com leso no cndilo medial entre os pacientes submetidos a debridamento em relao aos submetidos a ACI (60 vs. 78%; p=0,03), e pela maior prevalncia de debridamento prvio entre os tratados com ACI (55 vs. 35%) os grupos foram semelhantes na linha de base. Cinqenta e quatro (93%) e 42 (72%) dos pacientes nos grupos debridamento e ACI, respectivamente, foram avaliados no seguimento. Ambos os grupos apresentaram melhora significativa na avaliao da condio geral, dor e edema da articulao envolvida. Melhora do quadro geral foi observada em 81 e 60% dos pacientes tratados, respectivamente, com ACI ou debridamento (p<0,05). Nesses pacientes a mdia de melhora foi de 5 pontos com ACI e de 2 pontos com o debridamento (p<0,001). Aps anlise multivariada, a opo teraputica utilizada foi a nica varivel preditora de melhora no escore de dor. Avaliao de diferenas pr e ps procedimento em escalas de edema e instabilidade, tambm favoreceram pacientes submetidos a ACI. Os autores concluem que, apesar de preliminares, este estudo mostra a maior efetividade da ACI em relao ao debridamento em leses condrais do joelho. Observao: houve significativo nmero de perdas de seguimento, sendo diferentes a quantidade das perdas entre os grupos e qualidade dos indivduos perdidos em relao aos que foram seguidos. Tais limitaes introduzem um potencial vis de seleo.

5. BENEFCIOS e RISCOS ESPERADOS

Desfechos Primordiais No esperado que os procedimentos avaliados alterem mortalidade. Sendo assim, podem ser considerados desfechos primordiais neste caso desfechos clnicos de grande relevncia, tais como necessidade de cirurgia de prtese de quadril no futuro, desenvolvimento de osteoartrite sintomtica, alm de melhora na qualidade de vida em longo prazo. Nenhum estudo avaliou este tipo de desfecho.

Desfechos Secundrios Mosaicoplastia: Estudos de qualidade metodolgica limitada (sries de casos) e seguimento relativamente curto sugerem que a mosaicoplastia do joelho proporciona melhora em escores de funcionalidade e dor em relao ao momento anterior ao procedimento em pacientes com leses sintomticas e comprometendo toda a espessura da cartilagem. A ausncia de estudos comparados com o tratamento conservador ou outras tcnicas cirrgicas tradicionais, alm da presena de co-intervenes em grande parte dos casos descritos, impede concluses sobre a eficcia relativa da mosaicoplastia em relao a tcnicas previamente em uso. Implante autlogo de condrcitos (ACI): Ensaios clnicos com pequeno nmero de pacientes e limitaes metodolgicas mostram resultados contraditrios ou sugerem no haver diferenas significativas em desfechos como dor e funcionalidade em pacientes tratados pela tcnica de implante autlogo de condrcitos (ACI) em relao aos tratados por mosaicoplastia, microfratura ou debridamento. Na medida em que os estudos incluram nmero pequeno de pacientes e por curto seguimento , tambm no possvel atestar sobre a segurana desta prtica. Assim, como relatado por alguns ensaios, o implante de clulas pode diferenciar em outros tipos de tecidos, tecidos menos favorveis ou formao de tumores.

6. INTERPRETAO E RECOMENDAES

1) No h evidncias de que a mosaicoplastia seja superior em mdio ou longo prazo em relao ao tratamento conservador ou a tcnicas tradicionais como a lavagem, o debridamento ou a microfratura no tratamento de leses condrais de joelho de espessura completa (graus III e IV de Outertbridge). Entretanto, a mosaicoplastia um procedimento usado em centros de diversos pases. Relatos de sries de pacientes operados por esta tcnica sugerem melhora funcional e da dor aps o procedimento, porm sem comparao com outras formas teraputicas.

2) As evidncias disponveis sugerem no haver superioridade do implante autlogo de condrcitos (ACI) sobre o tratamento conservador ou outras tcnicas cirrgicas (mosaicoplastia, microfratura, debridamento) no tratamento de leses condrais de espessura completa (graus III e IV de Outerbridge). (Recomendao de Grau B)

3) Devido ao limitado conhecimento sobre sua efetividade e segurana ao mdio e longo prazo, pacientes eventualmente submetidos a mosaicoplastia ou ao implante autlogo de condrcitos devem ser claramente esclarecidos sobre as dvidas associadas a estes procedimentos.