Anda di halaman 1dari 29

BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL PADA RINOSINUSITIS KRONIS

Dewi Sinaga, Denny S Utama


Bagian IKTHT- KL FK Unsri/ Departemen KTHT-KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Abstrak Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) adalah prosedur operasi sinus invasif minimal dengan prinsip mengembalikan ventilasi dan drainase melalui ostium alami serta mengembalikan fungsi mucocilliary clearance. Indikasi terutama pada rinosinusitis kronik dan rinosinusitis akut rekuren. Teknik operasi BSEF bertahap dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Pemeriksaan pencitraan seperti Tomografi Komputer sinus paranasal merupakan baku emas dalam tindakan BSEF untuk mengidentifikasi penyakit, perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi sinus paranasal serta untuk menghindari terjadinya komplikasi BSEF. Dilaporkan 2 kasus RSK pada wanita dengan DM tipe II dan laki-laki dengan Hipertensi yang ditatalaksana dengan BSEF. Paska operasi tampak perbaikan pada kedua kasus baik dari keluhan subjektif maupun pemeriksaan nasoendoskopi. Kata kunci : BSEF, Rinosinusitis kronis Abstract Functional endoscopic sinus surgery (BSEF) is a minimally invasive sinus surgery procedure, with the principle of restoring ventilation and drainage through natural ostia and restore function mucocilliary clearance. Indications, especially in chronic rhinosinusitis and recurrent acute rhinosinusitis. BSEF surgery techniques gradually from the lightest is infundibulektomi, mini BSEF to frontosfenoidektomi total. Computer tomography imaging examinations such as the paranasal sinuses is the gold standard in action BSEF to identify the disease, its expansion and to know the anatomical landmarks and variations of paranasal sinuses and to avoid complications BSEF. Reported two cases of RSK in women with type II diabetes mellitus and men with hypertension are treated by BSEF. Postoperative improvement in both cases looks better than the subjective complaints and inspection nasoendoskopi. Key word : FESS, Chronic Rhinosinusitis

PENDAHULUAN Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) merupakan suatu prosedur operasi yang invasif minimal. Saat ini merupakan teknik operasi yang sangat populer dalam penatalaksanaan rinosinusitis kronis, polip hidung, tumor pada hidung dan sinus paranasal, dan kelainan lainnya. Operasi sinus endoskopi ini diawali oleh Messerklinger sebelum tahun 1970, kemudian teknik ini dipopulerkan dan distandarisasi mulai tahun 1980 oleh Kennedy di USA dan oleh Stammberger, Wigand serta Hosemann di Eropa. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di Indonesia.1-3 Prinsip bedah sinus endoskopi ini adalah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang

menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami serta mengembalikan fungsi mucocilliary clearance. Teknik operasi sinus konvensional lainnya yang bersifat invasif radikal seperti operasi Caldwel-Luc, Fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF merupakan terapi yang lebih bersifat konservatif sehingga tingkat morbiditasnya lebih minimal.2-5 Data dari CDC (The Center for Disease Control), menunjukkan terdapat 32 juta penderita rinosinusitis kronis dewasa di USA ( sekitar 16% dari populasi dewasa) yang dapat menghabiskan biaya 5,8 hingga 6 miliar setiap tahunnya dan hal ini dapat menjadi beban ekonomi yang besar. Penggunaan BSEF saat ini merupakan suatu perubahan yang besar terhadap pendekatan terapi pada penyakit ini, dan berdasarkan beberapa laporan dari penelitian menunjukkan tingkat keberhasilan yang baik terhadap penatalaksanaan penyakit ini dengan pendekatan BSEF.6-8 Dengan alat endoskopi maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosiliar tetap berfungsi dengan baik sehingga fungsi ventilasi dan drainase tetap terjadi melalui ostium alami. Keuntungan dari teknik BSEF ini adalah dengan penggunaan alat endoskopi bersudut dan sumber cahaya yang terang maka visualisasi terhadap kondisi didalam rongga hidung, sinus dan daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih akurat dan diharapkan operasi lebih teliti dan bersih sehingga hasil dapat lebih maksimal.2,9

Terris dan Davidson tahun 1994 menganalisis terhadap 1713 pasien RSK dalam 10 seri yang dilakukan operasi BSEF, menunjukkan peningkatan perbaikan gejala sampai 91%, dari jumlah tersebut 63% sangat baik, dan 28% baik, sementara hanya 9% yang tidak ada perbaikan.10 Sedangkan Penttila tahun 1994 membandingkan teknik Caldwell-luc (CWL) dengan BSEF dan didapatkan 23% dari 115 penderita yang dilakukan tindakan CWL menderita terus menerus yaitu nyeri pipi, adanya sensasi terhadap perubahan suhu atau tekanan sebagai akibat dari operasi sedangkan untuk kelompok BSEF menunjukkan perbaikan gejala dengan morbiditas yang rendah.11 Sementara itu Lund dan Scadding tahun 1994 melaporkan terjadi peningkatan dalam CBF (Ciliary Beat Frequency) dari ratarata 13,1 Hz sampai 15 Hz pada 95 pasien yang dilakukan BSEF untuk kasus RSK dimana ada perbaikan signifikan setelah 6 bulan paska operasi.12 Bersamaan hasilnya seperti yang ditemukan oleh Abdel-Hak dkk tahun 1998 pada 70 pasien yang diamati bersama.13 Vleming dkk tahun 1993 mencoba menghubungkan gambaran endoskopi pada 131 pasien yang dilakukan BSEF untuk RSK, dimana 46% ditemukan objektif yang baik dan adanya perbaikan keluhan subjektif, sementara 20% gambaran objektif yang kurang baik meskipun keluhan pasien membaik dan 12% tidak ada perbaikan.14 Forsgren dkk tahun 1995, membandingkan gambaran

histologikal pada mukosa yang dilakukan BSEF dan CWL, suatu parameter reduksi inflamasi yang besar yang ditemukan pada CWL tetapi tidak ada hubungan dengan perbaikan gejala maupun perbaikan endoskopi.15 Ada beberapa penelitian yang membandingkan sebelum dan sesudah operasi dari gambaran Tomografi Komputer (TK) sinus paranasal seperti Ikeda dkk melihat dari 32 pasien sebelum dan sesudah operasi terlihat suatu reduksi yang signifikan pada nilai perluasan penyakit dan rata-rata 82% tiga bulan paska operasi.16 Modalitas pencitraan sangat diperlukan untuk mengkonfirmasi antara temuan klinis dan endoskopi dengan pencitraan. Tersedianya alat diagnostik Tomografi Komputer (TK) telah membuat pencitraan sinus paranasal lebih jelas dan terinci, sedangkan dengan adanya alat endoskopi untuk operasi bedah sinus menciptakan tindakan pengobatan yang tidak radikal tetapi dapat lebih tuntas.

Pencitraan dengan TK sinus paranasal diperlukan juga untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus kedalam orbita dan intra kranial. Namun seiring perkembangannya BSEF juga dapat menimbulkan komplikasi yang dapat terjadi selama atau setelah prosedur operasi, baik komplikasi intranasal,

periorbita/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik, sehingga perawatan paska operasi yang baik untuk memperoleh hasil yang optimal.2,9

ANATOMI Banyaknya variabilitas anatomi dan hubungan antar sinus, maka teknik bedah endoskopi memerlukan pengetahuan yang rinci mengenai anatomi untuk menghindari komplikasi potensial. Hidung dibagi atas hidung bagian luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Rongga hidung berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Tiap kavum nasi memiliki 4 dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior.17,18 Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema yang biasanya rudimenter. Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung, dan pada meatus inferior terdapat ostium duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal, sinus maksila, dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.17-19

Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung. Lamina kribriformis merupakan tempat masuknya serabut-serabut saraf olfaktorius. Di bagian posterior atap rongga hidung dibentuk oleh os sfenoid. Celah pada dinding lateral hidung yang dibatasi oleh konka media dan lamina papirasea disebut sebagai kompleks ostiomeatal (KOM). Struktur anatomi yang penting membentuk KOM adalah prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger nasi dan resesus frontal. KOM merupakan unit fungsional yang tempat ventilasi dan drainase dari sinus-sinus yang letaknya di anterior yaitu sinus maksila, etmoid anterior dan frontal. Jika terjadi obstruksi pada celah yang sempit ini maka akan terjadi perubahan patologis yang signifikan pada sinus-sinus yang terkait.17,19-21 Prosesus unsinatus paling baik dinilai dengan memaparkan secara sagital setelah memindahkan konka media kearah superior. Bagian posterior bebas sedangkan batas anterior berbatasan dari hiatus semilunaris. Prosesus unsinatus membentuk dinding medial dari infundibulum etmoid. Menempel bagian anterior superior pada krista etmoid dari maksila, dibawahnya prosesus unsinatus bergabung dengan bagian posterior tulang lakrimal. Sedangkan bagian anterior inferior tidak memiliki perlekatan tulang. Pada bagian superior medial merupakan lantai dari resesus frontal yang sangat penting diperhatikan saat pembedahan resesus frontal. Bagian tengah sejajar dengan bula etmoid, ini yang menjadi alasan pembuangan prosesus unsinatus adalah salah satu tahap pertama pada pembedahan sinus endoskopi karena memberikan akses bedah dari bula etmoid dan struktur etmoid yang lebih dalam. Bagian inferior berbatasan dengan bagian medial dari sinus maksila. Ostium sinus maksila terletak medial dan superior terhadap bagian ini, dengan demikian bagian ini harus dibuang untuk memperlebar ostium alami.18,19 Infundibulum etmoid dinding anterior dibentuk oleh prosesus unsinatus, dinding medial dibentuk oleh prosesus frontalis os maksila dan lamina papiracea. Dibatasi secara medial oleh prosesus unsinatus yang terlindungi mukosa, secara lateral oleh lamina orbitalis, secara anterior dan superior oleh resesus frontal dari

maksila dan tulang lakrimal secara superolateral. Infundibulum etmoid bergabung dengan meatus medius melewati hiatus semilunaris.18,19 Bula etmoid adalah salah satu sel udara etmoid yang paling konstan dan besar, terletak diantara meatus medius dan secara langsung berada dibagian posterior prosesus unsinatus dan anterior terhadap lamina basalis. Dinding anterior dari bula etmoid dapat mengalami perpanjangan sampai basis kranii dan membentuk batas posterior dari resesus frontal. Jika bula tidak mencapai basis kranii, sebuah resesus suprabular terbentuk diantara basis kranii dan permukaan superior dari bula. Hiatus semilunaris adalah celah berbentuk bulan sabit diantara batas bebas bagian posterior dari prosesus unsinatus dan dinding anterior dari bula etmoid. Hiatus semilunaris melewati celah dua dimensi yang berorientasi secara sagital atau jalur dimana meatus media bergabung dengan infundibulum etmoid.18-20 Resesus frontal merupakan bagian paling anterior dan superior dari sinus etmoid anterior yang berhubungan dengan sinus frontal. Resesus frontal adalah ruang diantara sinus frontalis dan hiatus semilunaris yang menuju ke aliran sinus. Bagian anterior dibatasi oleh sel agger nasi, superior oleh sinus frontalis, bagian medial oleh konka media, dan bagian lateral dengan lamina papiracea. Struktur yang anomali seperti sinus lateralis (bagian posterior ke resesus frontalis didasar tengkorak) dan bula frontalis (bagian posterior ke resesus didasar sinus frontalis) menyebabkan salah interpretasi seperti sinus frontalis saat operasi sinus.18,19 Sel Agger nasi dijumpai di os lakrimal anterior dan superior persimpangan dari konka media dengan dinding lateral nasal. Sel ini tersembunyi di belakang anterior prosesus unsinatus dan mengalirkan ke dalam hiatus semilunaris. Ini merupakan sel yang pertama pneumatisasi pada bayi yang baru lahir dan terdapat satu sampai tiga sel. Dinding sel posterior membentuk dinding anterior dari resesus frontalis. Atap sel agger nasi adalah dasar dari sinus frontal, yang merupakan tanda penting untuk operasi sinus frontal.18,19 Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya yang bervariasi untuk tiap individu. Ada empat pasang sinus paranasal, yaitu : sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid, dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi

tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara ke dalam rongga hidung. Secara embriologis sinus paranasal berasal dari invaginasi rongga hidung dan perkembangan dimulai sejak fetus berusia 3-4 bulan kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal.18-20 Sinus maksilaris orang dewasa adalah berbentuk piramida mempunyai volume kira-kira 15 ml (34x33x23 mm). Dasar dari piramida adalah dinding nasal dengan puncak yang menujuk ke arah prosesus zigomatikum. Dinding anterior mempunyai foramen infraorbital berada pada bagian midsuperior dimana nervus infraorbital berjalan diatas atap sinus dan keluar melalui foramen itu. Saraf ini dapat dehisense (14%). Bagian yang tertipis dari dinding anterior adalah sedikit diatas fosa kanina. Atap dibentuk oleh dasar orbita dan ditranseksi oleh nervus infraorbita. Dinding posterior tidak bisa ditandai. Cabang dari arteri maksilaris interna mendarahi sinus ini. Termasuk infraorbital yang berjalan bersama dengan nervus infraorbital, cabang lateral sfenopalatina, palatina mayor, vena axillaris, dan vena jugularis sistem dural sinus. Sinus maksilaris disarafi oleh cabang dari nervus palatina mayor dan nervus infraorbital. Ostium maksilaris terletak dibagian superior dari dinding medial sinus. Intranasal biasanya terletak pertengahan posterior infundibulum etmoidalis, atau dibawah 1/3 bawah prosesus unsinatus. Tepi posterior dari ostium ini berlanjut dengan lamina papiracea, sekaligus ini menjadi tanda (landmark) untuk batas lateral dari diseksi pembedahan. Ukuran ostium ini rata-rata 2,4 mm tetapi bervariasi antara 1-17 mm. Ostium ini jauh lebih kecil dibanding defek pada tulang sebab mukosa mengisi area ini dan menggambarkan tingkat dari pembukaan itu. 88% dari ostium bersembunyi dibelakang endoskopi. prosesus unsinatus oleh karena itu tidak terlihat secara
18,19,20

Sel etmoid bervariasi dan sering ditemukan diatas orbita, sfenoid lateral, ke atap maksila, dan sebelah anterior diatas sinus frontal. Sel ini disebut sel supraorbital dan ditemukan 15% dari pasien. Penyebaran sel etmoid ke dasar sinus frontal disebut frontal bula. Penyebaran ke konka media disebut konka bullosa. Sel yang berada pada dasar sinus maksila (infraorbita) disebut sel Haller dan dijumpai pada 10% populasi. Sel-sel ini dapat menyumbat ostium maksila dan

membatasi infundibulum mengakibatkan gangguan pada fungsi sinus. Sel yang meluas ke anterior lateral sinus sfenoid disebut sel Onodi. Sel Onodi adalah selsel etmoid yang terletak anterolateral menuju sinus sfenoidalis. Struktur penting seperti arteri karotis dan nervus optikus bisa melalui sel ini. Struktur ini sering dehisense. Perlu tindakan yang hati-hati di area ini dan pemeriksaan radiografi yang baik untuk menghindari hasil yang tidak diinginkan. Variasi dari sel ini penting pada saat preoperatif untuk memperjelas anatomi pasien secara individu.18,19 Aliran darah sinus etmoid berasal dari arteri karotis eksterna dan interna, arteri opthalmika dan arteri sfenopalatina, pembuluh vena mengikuti arterinya. Persarafan dilakukan oleh nervus V1 dan V2. Nervus V1 mensarafi bagian superior sedangkan V2 mensarafi bagian inferior. Persarafan parasimpatis melalui nervus Vidian, sedangkan saraf simpatis melalui ganglion simpatetik servikal dan berjalan bersama pembuluh darah menuju mukosa sinus. Struktur yang memisahkan antara sel etmoid anterior dengan sel etmoid posterior disebut sebagai lamella basalis.18,19 Sinus frontalis dibentuk dari perkembangan keatas oleh sel-sel etmoid anterior. Volume sinus ini sekitar 6-7 ml (28 x 24 x 20 mm). Anatomi sinus ini sangat bervariasi namun secara umum ada dua sinus. Sinus frontal mendapat perdarahan dari arteri optalmika melalui arteri supraorbita dan suprathroklear. Aliran vena melalui vena optalmika superior menuju sinus kavernosus dan melalui vena-vena kecil didalam dinding posterior yang mengalir ke sinus dural.18,19 Sinus sfenoidalis adalah struktur yang unik yang tidak dibentuk dari kantong rongga hidung. Sinus ini dibentuk didalam kapsul rongga hidung dari hidung janin. Tidak berkembang hingga usia 3 tahun. Usia 7 tahun pneumatisasi mencapai sella turcica. Usia 18 tahun sinus sudah mencapai ukuran penuh. Volume sinus sfenoidalis 7,5 ml (23 x 20 x 17 mm). Secara umum terletak posterosuperior dari rongga hidung. Ostium sinus ini bermuara ke resesus sfenoetmoidalis, ukurannya 0,5-4 mm dan letaknya sekitar 10 mm dari dasar sinus. Arteri etmoidalis posterior mendarahi atap sinus sfenoidalis. Bagian lain

sinus mendapat aliran darah dari arteri sfenopalatina. Aliran vena melalui vena maksilaris ke vena jugularis dan pleksus pterigoid.18-20

FUNGSI SINUS PARANASAL Fisiologi dan fungsi sinus paranasal meliputi kelembaban udara inspirasi, membantu pengaturan tekanan intranasal, mendukung pertahanan imun, meningkatkan area permukaan mukosa, meringankan volume tenggkorak, memberi resonansi suara, menyerap goncangan, mendukung perkembangan masase muka. Hidung adalah suatu alat pelembab udara. Produksi mukosa sinus yang berlimpah akan berperan dalam pertahanan imun dan penyaringan udara. Hidung dan mukosa sinus terdiri dari sel silia yang berfungsi untuk menggerakkan mukosa ke koana. Lapisan superfisial yang dikentalkan oleh mukosa hidung yang berperan menjerat bakteri dan partikel yang mengandung unsur yang kaya dengan sel imun, antibodi dan protein antibakteri.19,22

INDIKASI OPERASI Indikasi operasi pada umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik, rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi lain BSEF adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia. Saat ini indikasi BSEF sudah meluas antara lain untuk mengangkat tumor pada hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran likuor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, dan kelainan kongenital (atresia koana).2,22,23 Rinosinusitis kronis (RSK) adalah sekumpulan gejala yang ditandai dengan adanya proses inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal yang menyebabkan suatu penyumbatan atau obstruksi pada ostium sinus sehingga menyebabkan terjadinya gangguan drainase dari rongga sinus.3,6,8,22,24 Diagnosis RSK ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, endoskopi, dan modalitas pencitraan. Gejala klinis suatu RSK dibuat berdasarkan kriteria mayor

dan kriteria minor dan setidaknya RSK ditegakkan berdasarkan 2 kriteria mayor atau lebih, atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor seperti yang ditetapkan oleh Rhinosinusitis Task Force (RSTF) tahun 1997.3,6,9,25 Adapun kriteria mayor adalah hidung tersumbat (blockade), sekret di hidung (purulen), hiposmia atau anosmia, wajah terasa penuh (facial congestion/fullness), nyeri wajah (facial pain). Sedangkan gejala minor adalah demam, halitosis, sakit kepala, batuk, lelah/letih, nyeri gigi, nyeri telinga atau rasa tertekan atau penuh pada telinga. Dan gejala klinis yang persisten ini berlangsung lebih dari 12 minggu. 22,26-28 Pemeriksaan fisik berupa rinoskopi anterior dapat terlihat adanya sekret di meatus medius atau meatus superior, mungkin terlihat adanya polip yang menyertai rinosinusitis kronik. Pemeriksaan nasoendoskopi sangat dianjurkan karena dapat menunjukkan kelainan yang tidak dapat terllihat dengan rinoskopi anterior, misalnya sekret purulen minimal di meatus medius atau superior, polip kecil, ostium asesorius, edema prosesus unsinatus, konka bulosa, konka paradoksikal, dan spina septum.2,29 Modalitas pencitraan juga sangat diperlukan untuk mengkonfirmasi antara temuan klinis dan endoskopi dengan pencitraan. Pemeriksaan TK sinus paranasal dianjurkan dan merupakan baku emas untuk pasien RSK yang tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa. Dengan potongan koronal sudah dapat diketahui dengan jelas perluasan penyakit didalam rongga sinus dan adanya kelainan di KOM (kompleks osteomeatal ).2,6,29 Staging untuk RSK dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran TK

menurut Lund-Mackay. Setiap grup sinus (maksilaris, etmoid anterior, etmoid posterior, sfenoid, dan frontal) dibagi atas 3 grade yaitu: Grade 0 adalah normal, grade 1 adalah parcial opacification, grade 2 adalah total opacification. Untuk daerah KOM dibagi 2 grade yaitu nilai 0 berarti normal (no occlusion), nilai 2 bila ada opacification. Variasi anatomi seperti konka bulosa, konka media paradoksikal, dicatat sebagai nilai 0 (absent) dan nilai 1 (present). Selain itu ada pembagian lain RSK berdasarkan sistem Glicklick dan Metson yang terdiri dari : 1). Stadium 0 bila kurang dari 2 mm ketebalan mukosa pada beberapa dinding sinus. 2). Stadium 1 dimana penyakit unilateral dan atau abnormalitas anatomi. 3).

10

Stadium 2 yaitu penyakit bilateral terbatas pada sinus etmoid atau sinus maksila. 4). Stadium 3 yaitu penyakit bilateral dengan keterlibatan sedikitnya satu sfenoid atau sinus frontal. 5). Stadium 4 adalah bila mengenai seluruh sinus (pansinusitis).6,28,30,31

KONTRA INDIKASI Kontra indikasi BSEF adalah osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester, paska operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasia), Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol, dan riwayat merokok juga merupakan kontra indikasi relatif karena tingginya insidensi terbentuknya skar, jaringan granulasi, dan rekurensi penyakit.2,9

PERSIAPAN OPERASI Sebelum dilakukan operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. jika ada tanda-tanda inflamasi maupun infeksi harus diatasi dahulu. Perlunya pemeriksaan nasoendoskopi sebelum operasi untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasi anatominya. Hal ini untuk

memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan komplikasi yang terjadi saat operasi, seperti meatus medius yang sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya.2,9 Pemeriksaan pencitraan seperti Tomografi Komputer sinus paranasal merupakan baku emas dalam tindakan BSEF. Hal ini diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intrakranial. Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan di identifikasi, demikian pula

11

lokasi arteri etmoid anterior, nervus optikus, dan arteri karotis interna penting diketahui.2,32 Gambar TK penting sebagai panduan yang akurat untuk operator saat melakukan tindakan operasi. Berdasarkan gambar TK tersebut operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bisa bersikap lebih hati-hati untuk menghindari komplikasi. Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi seperti staging Lund-Mackay. Sedangkan untuk menilai kedalaman olfaktorius dipakai sistem kerose.2,32 TAHAPAN OPERASI Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di kompleks osteomeatal dengan panduan endoskopi dan memulihkan kembali drainase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alamiah. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luasnya penyakit. Berikut ini dijelaskan tahapan operasi yaitu : 1) Unsinektomi, 2) Antrostomi meatus medius, 3) Etmoidektomi anterior, 4) Etmoidektomi posterior, 5) Sfenoidektomi, 6) Bedah sinus frontal.2,9,18,33 Indikasi tahapan tersebut tergantung dari luasnya penyakit dan variasi anatomi. Cara melakukan tahapan BSEF tersebut tergantung dari teknik operasi yang dikuasai operator dan ketersediaan alat yang memadai. BSEF sebaiknya dilakukan dalam anestesi umum, sebelum dilakukan pembedahan diberikan

dekongestan terhadap hidung dengan menggunakan oksimetazolin. Dinding lateral hidung di infiltrasi dengan menggunakan xylocain 1% dengan epinefrin 1:100.000 pada anterior dari perlekatan konka media, anterior dari bagian inferior prosesus unsinatus, bagian inferior dari konka media dan pertengahan dasar konka inferior. Berikut tahapan operasi sebagai berikut: 2,18,33

12

Infundibulektomi dan Unsinektomi Langkah pertama diperhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa, atau polip, koreksi atau angkat polip dahulu. Tidak setiap deviasi septum dikoreksi kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan menggangu prosedur endoskopik. Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus unsinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik.2,18 Unsinektomi atau infundibulotomi dilakukan dengan pisau sabit (sickle knife), dimulai dari ujung atas perlekatan konka media pada dinding lateral hidung, insisi kearah inferior menyusuri batas depan prosesus unsinatus selanjutnya ke posterior sejajar batas bawah konka media. Prosesus unsinatus di luksasi dulu dengan ostium seeker, dengan cara menyelipkan ujung bengkoknya ke bibir dalam prosesus unsinatus melalui hiatus semilunaris, lalu tarik prosesus unsinatus ke medial, selanjutnya prosesus unsinatus dipotong dengan back bitting. Tujuan unsinektomi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit sehingga drainase dan ventilasi sinus maksila terbuka, membuka akses ke ostium sinus maksila dan evaluasi ostium, apakah terbuka, tertutup, atau sempit, sehingga perlu diperlebar.2,18,33

Antrostomi meatus medius Mengidentifikasi batas potongan prosesus unsinatus dan menariknya kearah medial menggunakan ball-tipped seeker (ball point probe). Apabila ostium tidak terlihat pada bagian lateral sisa prosesus unsinatus dilakukan penekanan pada fontanela posterior untuk melihat adanya gelembung. Kemudian dilakukan reseksi pada sisa prosesus unsinatus menggunakan forsep back bitting, kemudian memperluas antrostomi secara inferior dan posterior apabila diperlukan. Antrostomi sebaiknya dilakukan setelah unsinektomi dan sebelum etmoidektomi, karena identifikasi ostium lebih mudah jika masih ada bula etmoid. Setelah ostium tampak, perhatikan bentuk dan besarnya, apakah perlu diperlebar. Kenali fontanela anterior dan fontanela posterior, yaitu dinding medial sinus maksilaris

13

disisi anterior dan posterior ostium yang tidak mengandung tulang. Bila ada ostium asesori akan tampak di area ini.2,34 Penetrasi sinus maksilaris melalui meatus medius dimulai dengan hatihati, medialisasi konka media dengan menggunakan elevator freer, hati-hati fraktur tulang konka media. Prosesus unsinatus di identifikasi dan hiatus semilunaris dan bula etmoid divisualisasi. Prosesus unsinatus dapat dimedialisasi dengan ballpoint probe dan di insisi sepanjang insersi dinding lateral hidung menggunakan sickle knife atau elevator sharp, kemudian forsep blakesley digunakan untuk memobilisasi insersi bagian superior dan inferior prosesus unsinatus dengan gerakan memutar.9,34 Sesudah mengangkat prosesus unsinatus, ostium alami sinus maksilaris akan terlihat dan dipalpasi dengan ballpoint probe atau curved suction. Sinus maksilaris kemudian diperlebar dengan forsep sharp cutting, bagian inferior, posterior dan anterior. Jika ada ostium asesorius akan diperluas kearah posterior sehingga bersatu dengan ostium alami. Ostium yang baru diameternya setidaknya lebih dari 1 cm akan mengurangi resiko stenosis karena skar.2,34 Selanjutnya isi antrum dievaluasi dengan teleskop 30, perhatian ditujukan pada kondisi mukosa, apakah ada polip, kista dan lain-lain. Dapat dinilai juga gambaran kanal jalan arteri dan nervus infraorbitalis di atap antrum. Jika ada ostium asesori, maka harus disatukan dengan ostium asli, diperlebar hingga keduanya bersatu. Sebenarnya prosedur pelebaran ostium ini tidak rutin dikerjakan kecuali ostium tersumbat oleh jaringan edema, hipertrofi atau ada massa polip, jika perlu diperlebar dianjurkan ke arah anterior memotong fontanela anterior dan ke arah posterior dengan memotong fontanela posterior.2,33,34

Etmoidektomi anterior Apabila ditemukan sinusitis etmoid maupun polip, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk resessus frontal jika ada sumbatan didaerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Gunakan teleskop 0 sampai teridentifikasi daerah mayor. Kemudian identifikasi dan membuka bula dengan menggunakan forsep atau mikrodebrider. Identifikasi juga dinding orbital

14

medial sedini mungkin saat dilakukan prosedur. Dengan menggunakan teleskop 0 dinding anterior bula etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis maka lamina basalis akan berada dibelakang sinus lateralis ini.2,18,35

Etmoidektomi posterior Apabila sudah memasuki etmoid posterior, maka teleskop secara perlahan ditarik agar didapatkan pandangan keseluruhan dari lamina basalis. Lamina basalis tampak tipis keabu-abuan, lamina basalis ditembus dibagian infero-medial untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya sel-selnya besar) diobservasi dan jika ada kelainan sel-selnya dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak di identifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horizontal. Saat diseksi di sinus etmoid posterior, harus di ingat adanya sel Onodi. Jika ada sel etmoid yang sangat berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskopi, ini adalah sel Onodi. Sebaiknya hindari trauma pada daerah ini karena dapat terjadi trauma pada arteri karotis interna dan nervus optikus.2,18,35

Sfenoidektomi Teknik yang biasa dilakukan adalah sfenoidotomi bukan sfenodektomi, yaitu hanya membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Didalam sinus ada kanal nervus optikus dan arteri karotis sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran likuor atau perdarahan hebat. Sfenodektomi memerlukan perencanaan yang matang. Metode paling aman untuk memasuki sfenoid adalah dari dalam sinus etmoid. Mengidentifikasi meatus superior dan konka superior dengan meraba kearah medial diantara konka medius dan superior. Kemudian dilakukan reseksi bagian inferior dari konka superior dengan menggunakan forsep atau mikrodebrider. Raba ostium sinus sfenoid pada bagian medial dimana konka superior direseksi. Pelebaran ostium dengan menggunakan Stammberger mushroom punch dan Hajek rotating sphenoid punch.2,18,33

15

Bedah sinus frontal Untuk memperbaiki drainase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley upturned dipandu endoskop 30. Setelah sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya langsung tampak. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita maka drainase dan lokasi ostium ada disebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media, maka drainase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan. Panduan ini terutama diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi anatomi.2,33,35 Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan edema, polip, sisa prosesus unsinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra orbital sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan 70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar TK, serta mengingat lokasi drainase sinus frontal. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang sebenarnya. Setelah resesus frontal dan infundibulum dibersihkan maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drainase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya.2,18,33 Pada operasi sesungguhnya perhatian ditujukan pada sinus frontal di gambaran TK, disesuaikan dengan yang ditemukan saat operasi, agar tidak keliru menduga sel etmoid supra/retro orbital sebagai sinus frontal. Pada TK harus tetap diperhatikan lengkung dasar otak yang menghubungkan atap etmoid dengan lamina kribrosa. Lengkung ini (lamina lateralis kribrosa) yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm dan sangat tipis, sehingga rawan tembus ke intrakranial (ada 3 tipe bentuk lengkung atau disebut 3 tipe Kerose). 2,33

16

PERAWATAN PASKA OPERATIF Perawatan paska operatif bedah sinus endoskopi sangat penting dan berbeda setiap individu. Penggunaan tamponasi (nasal packing) dianjurkan oleh beberapa peneliti sementara beberapa peneliti lainnya tidak menganjurkan pemasangan tampon. Jika memakai tampon harus diangkat antara 1-7 hari paska operasi atau rata-rata 2-3 hari untuk hemostat. Pada beberapa kasus, tampon sebaiknya minimal bila intraoperatif dapat dikontrol perdarahannya. Biasanya 1 minggu paska operatif kita mulai melakukan aspirasi sekresi luka dan melepaskan atau mengangkat krusta dengan instrumen dibawah pandangan endoskopi dengan menggunakan teleskop. Sebaiknya tidak ada trauma baru yang terjadi selama melakukan prosedur ini. Biasanya kontrol endoskopi pertama paska operasi memberikan kesan apakah memerlukan penanganan yang lebih sering dengan interval yang lebih pendek atau tidak.33,36 Operasi rongga hidung membutuhkan pembersihan sesudah pengangkatan tampon, menggunakan cairan saline (NaCl 0,9%) untuk melembabkan bekuan darah dan krusta-krusta akibat operasi. Semua pasien paska operatif endoskopi dilakukan cuci hidung dan diberikan terapi medikamentosa dan follow up selama minimal 3 bulan. Penilaian gejala klinis dan pemeriksaan endoskopi dilakukan bervariasi dan berbeda setiap individu dan dinilai setiap 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan dan 3 bulan paska operatif. Ada 2 situasi dimana dibutuhkan perawatan paska operasi yang lebih panjang jika pembedahan pada resesus frontalis dan ostium sinus frontal, misalnya terhalangi jaringan parut yang hebat oleh karena operasi sebelumnya karena adanya massa. Untuk kasus ini perawatan paska operasi dengan interval yang pendek dianjurkan untuk mencegah stenosis.33,36 Perawatan lokal terhadap mukosa termasuk debridemen krusta dibawah anestesi lokal, juga untuk membuka sinekia jika mulai terbentuk dan suctioning ostium yang baru (neo ostium). Edema mukosa hidung dan pembentukan jaringan granulasi dapat diterapi dengan pemberian antibiotik dan kortikosteroid. Peri dan paska operatif pemberian antibiotik sistemik tidaklah merupakan prosedur rutin operasi endonasal, tetapi di indikasikan pada kasus-kasus infeksi purulen atau

17

osteomyelitis. Pemberian kortikosteroid sistemik dapat di indikasikan pada kasuskasus poliposis yang banyak pada beberapa hari paska operasi.33,36

KOMPLIKASI Seiring dengan kemajuan yang pesat dari teknik BSEF ini, para ahli juga banyak melakukan penelitian mengenai komplikasi yang terjadi dari prosedur operasi ini. Namun pemahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BSEF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, periorbital atau orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik.2,3,9,22 Komplikasi intranasal seperti sinekia, yang merupakan masalah yang sering timbul. Hal ini disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan, umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Selain itu komplikasi lain adalah stenosis ostium sinus maksila, Kerusakan duktus nasolakrimalis.3,9,34 Komplikasi periorbital atau orbital seperti edema kelopak mata, ekimosis, emfisema, perdarahan retrobulbar, kerusakan nervus optikus dan gangguan pergerakan bola mata. Sedangkan komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Komplikasi sistemik walaupun jarang, namun dapat juga terjadi infeksi dan sepsis yang mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Pemakaian tampon hidung yang lama dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS).2,33

LAPORAN KASUS 1 Kasus pertama datang seorang laki-laki usia 70 tahun pada tanggal 3 Februari 2012 ke poliklinik THT RSMH dengan keluhan kedua hidung tersumbat sudah dialami pasien selama lebih 3 bulan. Ingus kental, sakit kepala dan gangguan penciuman dialami pasien (penurunan penciuman sejak 3 bulan terakhir), ingus berbau dan riwayat bersin berulang tidak didapatkan, rasa penuh

18

pada wajah, mulut berbau, riwayat sakit gigi dan merokok didapati, riwayat alergi pada keluarga tidak didapati, riwayat hipertensi dialami pasien lebih dari 5 tahun, riwayat diabetes mellitus tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kompos mentis, TD 140/90 mmHg (dibawah obat anti hipertensi dan rata-rata TD sistol 140-170 dan diastol 90-100 mmHg), pemeriksaan telinga tidak terdapat kelainan, pada rongga hidung kanan dan kiri lapang, sekret kental didapati berwarna kekuningan, tampak gambaran massa berwarna putih keabuan, mengkilat, permukaan licin, tidak mudah berdarah, tidak nyeri, tidak mengecil saat dilakukan tes efedrin dan memenuhi seluruh rongga hidung kanan dan kiri. Pasase hidung kanan dan kiri tidak dijumpai. Pada daerah tenggorok arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1 tenang, tidak hiperemis, dinding faring tenang. Pemeriksaan nasoendoskopi hidung kanan dan kiri, KOM tertutup. Dilakukan pemeriksaan TK sinus paranasal tanggal 10 Februari 2012 no. 6087, kesan : Polip nasi disertai sinusitis maksilaris kanan dan kiri serta sinusitis etmoidalis kanan dan kiri dan sinusitis sfenoidalis kiri, tulang-tulang baik. Pasien didiagnosis dengan polip nasi bilateral grade 3 dan rinosinusitis kronik dengan hipertensi stage I. Pasien direncanakan tindakan operasi polipektomi dan bedah sinus endoskopi fungsional. Dilakukan persiapan operasi dengan melakukan pemeriksaan laboratorium darah dan rontgen thorax. Hasil laboratorium darah tanggal 16 Februari 2012 sebagai berikut : Hb: 10,8g/dl, Ht: 35 vol%, Leukosit 8500/mm3, trombosit : 294.000/mm3, CT: 9 menit, BT: 2 menit, BSS: 92 mg/dl, SGOT: 19 U/l, SGPT: 17 U/l, Na: 134 mmol/l, K: 4,3 mmol/l. Hasil rontgen thorax tanggal 18 Februari 2012 no. 5192, kesan : Cor pulmo normal, fibrotik superior hilus kiri, bekas KP. Selanjutnya pasien dikonsulkan ke bagian Penyakit dalam untuk rencana operasi, kesan : cor dan pulmo fungsional kompensata, hipertensi stage I, terapi diberikan amlodipin 1x10mg dan captopril 2x12,5 mg. kemudian pasien dikonsulkan ke bagian Anestesi kesan: Setuju tindakan operasi, ASA2. Pada tanggal 1 Maret 2012 dilakukan operasi polipektomi dan bedah sinus endoskopi fungsional. Intraoperatif, setelah dilakukan pemasangan tampon tampak massa polip memenuhi rongga

19

adrenalin 1: 100.000, dilakukan identifikasi massa polip, konka inferior, konka media, dan area KOM. Tampak polip nasi dekstra dan sinistra memenuhi seluruh rongga hidung. Infiltrasi dilakukan dengan injeksi pehacain masing-masing 2 ampul pada setiap rongga hidung. Injeksi dilakukan di bagian atas perlekatan konka media, bagian bawah konka media, pada konka media, juga pada konka inferior dan sebagian pada massa polip. Dilakukan ekstirpasi massa polip dengan menggunakan tang polip dengan panduan endoskopi untuk visualisasi, massa polip diekstirpasi sampai bersih. Perdarahan diatasi sementara dengan tampon efedrin, kemudian dievaluasi ulang. Identifikasi ulang konka media, prosesus unsinatus, meatus medius dan meatus superior. Dilakukan insisi pada prosesus unsinatus (unsinektomi) dengan freer, tampak muara meatus medius, kemudian dilanjutkan antrostomi meatus inferior dan irigasi dengan cairan NaCl 0,9%. Evaluasi ulang dengan sinuskopi tampak mukosa sinus mengalami penebalan. Perdarahan diatasi dengan pemasangan tampon efedrin, kemudian dievaluasi kembali dan terakhir dipasang tampon antibiotik pada kedua rongga hidung sebanyak 9/9. Paska operasi pasien diberikan terapi Ceftriaxon 2x1gr, ketorolak 2x1 ampul didrip, asam traneksamat 3x 500mg (intravena) ditambah terapi dari bagian penyakit dalam dengan amlodipin 1x10mg dan captopril 2x12,5mg. Satu hari paska operasi, keluhan nyeri hidung minimal, terapi masih dilanjutkan. Hari ketiga paska operasi, keluhan nyeri hidung berkurang, dilakukan pengangkatan tampon anterior bertahap, perdarahan aktif dijumpai, diatasi dengan pemasangan tampon ulang dan perdarahan berhenti. Hari ke enam paska operasi dilakukan pengangkatan seluruh tampon anterior, perdarahan aktif tidak dijumpai. Pasien dinyatakan rawat jalan pada hari ke tujuh dan diberikan terapi ciprofloxacin 2x500mg, parasetamol 3x 500mg, cuci hidung NaCl 0,9% 2x sehari dan amlodipin 1x10mg ditambah captopril 2x12,5mg. Satu minggu paska operasi pasien kontrol, keluhan nyeri hidung, hidung tersumbat tidak didapati, pasase hidung lancar. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak krusta-krusta pada kavum nasi, dilakukan irigasi kavum nasi dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% sampai bersih. Terapi masih dilanjutkan

20

dengan pemberian cuci hidung cairan NaCl fisiologis 2x sehari, ciprofloxacin 2x500mg, parasetamol 3x 500mg. Dua minggu paska operasi pasien kontrol lagi keluhan nyeri hidung, hidung tersumbat tidak didapati. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior mukosa rongga hidung tidak hiperemis, edema mukosa dan sekret hidung tidak didapati. Nasoendoskopi tampak daerah KOM terbuka, muara meatus medius terbuka. Pasien diberikan cuci hidung NaCl 0,9% 2x sehari.

LAPORAN KASUS 2 Kasus kedua datang seorang wanita usia 60 tahun pada tanggal 16 Februari 2012 ke poliklinik THT RSMH dengan keluhan kedua hidung tersumbat sudah dialami pasien selama lebih 6 bulan. Ingus kental dan berbau didapati, riwayat bersin berulang tidak didapati, gangguan penghidu (penurunan penciuman sejak 5 bulan terakhir), sakit kepala, rasa penuh pada wajah didapati, riwayat alergi pada keluarga dan riwayat hipertensi tidak didapati, riwayat diabetes mellitus dialami sejak 2 tahun yang lalu, dengan riwayat berobat tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kompos mentis, TD 120/80 mmHg, nadi: 84x/menit, RR: 20x/menit. Pemeriksaan telinga tidak terdapat kelainan, pada rongga hidung kanan dan kiri lapang, sekret kental berwarna kekuningan pada rongga hidung kanan, tidak tampak massa polip, Pasase hidung kanan tidak ada sedangkan kiri lancar. Pada daerah tenggorok arkus faring simetris, uvula

ditengah, tonsil T1-T1 tenang, tidak hiperemis, dinding faring tenang. Pemeriksaan nasoendoskopi tampak deviasi septum pada rongga hidung sebelah kanan, konka media bentuk paradoksikal, daerah KOM sebelah kanan tertutup. Dilakukan pemeriksaan TK sinus paranasal tanggal 18 Februari 2012 no. 8087, kesan : sinusitis maksilaris kanan. Pasien di diagnosis dengan rinosinusitis kronik dengan diabetes mellitus tipe II. Pasien direncanakan tindakan operasi bedah sinus endoskopi fungsional. Dilakukan persiapan operasi dengan melakukan pemeriksaan laboratorium darah dan rontgen thorax. Hasil laboratorium darah tanggal 16 Februari 2012 sebagai berikut : Hb: 11,8g/dl, Ht: 35 vol%, Leukosit 9500/mm3, trombosit: 274.000/mm3, CT: 9 menit, BT: 2 menit, BSS: 183 mg/dl, SGOT: 21 U/l, SGPT: 19 U/l, Na: 140 mmol/l, K: 4,0 mmol/l.

21

Hasil rontgen thorax tanggal 17 Februari 2012 no. 31091, kesan : Cardiomegali. Selanjutnya pasien dikonsulkan ke bagian Penyakit dalam untuk rencana operasi, kesan : DM tipe II terkontrol diet dan ASHD kompensata, saran : periksa BSN, BSPP, profil lipid, EKG, cek ulang BSS sebelum operasi, diet DM 1900 kalori dan rawat bersama divisi endokrin PDL. Hasil laboratorium tanggal 23 Februari 2012, BSS : 83mg/dl. Kemudian pasien dikonsulkan kebagian Anestesi kesan: Setuju tindakan operasi, ASA2. Pada tanggal 1 maret dilakukan tindakan bedah sinus endoskopi fungsional. Intraoperatif, setelah dilakukan pemasangan tampon adrenalin dilanjutkan dengan identifikasi kavum nasi. Pada rongga hidung bagian kanan tampak lapang, konka inferior eutropi, deviasi septum ditemukan, konka media paradoksikal, ostium medius tertutup. Dilakukan infiltrasi dengan injeksi pehacain masing-masing 4 ampul pada rongga hidung kanan dan kiri. Injeksi dilakukan pada bagian atas/ perlekatan konka media, bagian bawah konka media, konka inferior, bagian atas prosesus unsinatus dan bagian bawah prosesus unsinatus. Kemudian dilakukan insisi pada prosesus unsinatus mulai dari bagian atas sampai bagian bawah prosesus unsinatus dengan menggunakan freer. Tampak muara ostium medius terbuka dan bula etmoid tampak jelas. Dilakukan peruntuhan bula etmoid dan pembersihan sel-sel etmoid (etmoidektomi anterior) dan ditemukan adanya massa polip pada etmoid anterior kanan. Setelah ditemukan lamina basalis yang ditandai sebagai tulang yang keras dan berwarna keabuan. Identifikasi dan pembersihan juga dilakukan pada resesus frontalis, tampak muara ostium superior terbuka. Kemudian melalui lamina basalis memasuki sel-sel etmoid posterior (etmoidektomi posterior), sel-sel etmoid posterior juga dibersihkan sampai ditemukan ostium sinus sfenoid terbuka (sfenodotomi). Kemudian dilakukan antrostomi meatus inferior dan keluar cairan kekuningan yang berbau, dilanjutkan irigasi dengan cairan NaCl fisiologis sampai bersih, dievaluasi dengan sinuskopi, tampak mukosa sinus maksila masih baik, tidak tampak massa polip. Operasi selesai diakhiri dengan pemasangan tampon anterior 1/1 dengan rapid nose. Paska operasi pasien diberikan cefotaxime 2x1gr (intravena), asam traneksamat 3x 500mg (intravena), analgetik ketorolak 30 mg 3x1 ampul drip.

22

Hari ke empat paska operasi, keluhan sakit kepala minimal, dilakukan pengangkatan tampon anterior sekaligus, perdarahan aktif tidak didapati, krustakrusta dirongga hidung dibersihkan dengan cairan NaCl fisiologis.

Telenasoendoskopi tampak daerah KOM terbuka, muara ostium medius terbuka. Hari ke lima paska opersai pasien rawat jalan diberikan terapi cuci hidung dengan NaCl fisiologis 2x sehari, klindamisin 3x300mg, parasetamol 3x500mg. Satu minggu paska operasi pasien kontrol, keluhan sakit kepala minimal,

nasoendoskopi, kavum nasi kanan dan kiri lapang, mukosa tampak hiperemis minimal, deviasi septum nasi sebelah kanan, KOM terbuka, muara ostium medius terbuka, pasase hidung kanan dan kiri lancar. Dua minggu paska operasi pasien kontrol, keluhan sakit kepala minimal, hidung tersumbat tidak dijumpai, pasase hidung lancar. Pemeriksaan rinoskopi anterior mukosa baik, edema tidak dijumpai, sekret hidung tidak dijumpai. Nasoendoskopi tampak muara ostium medius terbuka, sekret tidak dijumpai. Pasien diberikan terapi cuci hidung cairan NaCl fisiologis 2 x sehari.

DISKUSI Rinosinusitis kronis (RSK) adalah suatu penyakit yang muncul dengan prevalensi dan biaya serta beban sosial yang tinggi. Terapi bedah fungsional dengan operasi sinus endoskopi adalah salah satu pilihan penatalaksanaan terhadap RSK yang tidak respon terhadap terapi medikamentosa. BSEF adalah operasi bedah sinus endoskopi yang bersifat invasif minimal yang diharapkan dapat memberikan hasil yang optimal dengan morbiditas yang minimal, serta tingkat rekurensi yang rendah. Dilaporkan 2 kasus RSK yang ditatalaksanai dengan pendekatan BSEF. Pasien pertama laki-laki usia 70 tahun, sesuai kriteria Task Force tahun 1997 terdapat 3 kriteria mayor yaitu hidung tersumbat, sekret purulen di hidung, gangguan penghidu dan terdapat 2 kriteria minor yaitu sakit kepala dan halitosis selama lebih 3 bulan. Memenuhi kategori sebagai RSK. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan TK sinus paranasal dengan kesan : Polip nasi disertai sinusitis maksilaris kanan dan kiri serta sinusitis etmoidalis kanan dan kiri dan

23

sinusitis sfenoidalis kiri, tulang-tulang baik. Berdasarkan sistem staging Lund Mackay tampak gambaran total opacification pada sinus paranasal (grade 2). Sedangkan menurut kriteria Glicklich dan Metson termasuk RSK stadium 3 yaitu penyakit bilateral dengan keterlibatan sedikitnya satu sinus sfenoid. Menurut sistem Kerose termasuk Keros tipe 2. Pada pasien ini ditemukan riwayat sakit gigi dan merokok yang diduga pencetus timbulnya RSK pada pasien ini. Penyulit pada pasien ini adalah penyakit sistemik yaitu hipertensi. Salah satu kontra indikasi BSEF adalah hipertensi maligna, tetapi pada pasien ini dilakukan stabilisasi tekanan darah preoperatif, sehingga saat operasi tekanan darah sudah terkontrol (dilakukan stabilisasi tekanan darah selama hampir 2 minggu) sehingga persiapan preoperatif pasien ini lebih lama dilakukan. Pasien diterapi dengan BSEF (mini BSEF) yaitu unsinektomi dan antrostomi meatal inferior. BSEF dilakukan dalam narkose dengan pendekatan teknik hipotensi sulit dicapai pada saat intraoperatif sehingga prosedur BSEF hanya dilakukan sampai mini BSEF karena perdarahan. Paska operatif pemasangan tamponasi pada pasien ini lebih lama dilakukan yaitu selama 6 hari dikarenakan timbulnya perdarahan aktif saat dilakukan pengangkatan tampon bertahap oleh karena instabilitas tekanan darah paska operatif. Follow up pasien selama 2 minggu paska operatif didapatkan perbaikan baik gejala klinis (keluhan subjektif) maupun dari pemeriksaan fisik (rinoskopi anterior). Pasien kedua wanita usia 60 tahun, sesuai kriteria Task Force tahun 1997 terdapat 4 kriteria mayor yaitu hidung tersumbat, sekret purulen di hidung, gangguan penghidu dan ingus berbau serta terdapat 1 kriteria minor yaitu sakit kepala selama lebih 6 bulan. Memenuhi kategori sebagai RSK. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan TK sinus paranasal dengan kesan : sinusitis maksilaris kanan. Berdasarkan sistem staging Lund Mackay tampak gambaran total

opacification pada sinus paranasal (grade 2), kondisi KOM tampak adanya opasifikasi dan ditemukan variasi anatomi yaitu konka media paradoksikal dan deviasi septum. Sedangkan menurut kriteria Glicklich dan Metson termasuk RSK stadium 1 yaitu penyakit unilateral dan atau abnormalitas anatomi. Menurut sistem Kerose termasuk Keros tipe 2.

24

Pasien diterapi dengan BSEF (unsinektomi, etmoidektomi, antrostomi meatal inferior, frontosfenodotomi). Penyulit pada pasien ini adalah penyakit sistemik yaitu DM tipe II. Salah satu kontra indikasi BSEF adalah Diabetes Mellitus, tetapi pada pasien ini dilakukan stabilisasi gula darah preoperatif selama 2 minggu, sehingga saat intraoperatif gula darah sudah terkontrol. Selain itu variasi anatomi seperti konka media paradoksikal dan adanya deviasi septum pada rongga hidung sebelah kanan diduga sebagai faktor predisposisi tertutupnya daerah KOM sehingga menyebabkan terjadinya gangguan drainase dan ventilasi yang berakhir dengan terjadinya rinosinusitis. Follow up pasien selama 2 minggu paska operatif didapatkan perbaikan baik gejala klinis (keluhan subjektif) maupun dari pemeriksaan fisik (rinoskopi anterior). Dibutuhkan follow up berkelanjutan pada pasien-pasien paska operatif BSEF minimal selama 3 bulan sampai terjadi perbaikan mukosa rongga hidung secara optimal.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Slennert E. Impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms and quqlity of life in CRS. The Laryngologica. 2002;112:310-15 2. Endoskopic sinus surgery workshop. Bandung ORL-HNS week. 2009 3. Nair SC, Bhadauria RS, Sharma LC. Impact of endoscopic sinus surgery on symptom manifestation of chronic rhinosinusitis.MJAFI. 2010;66:4145 4. Forsgren K, Fukami M, Penttila M, Kumlien J, Stiena P. Endoscopic and Caldwell-Luc approaches in chronic maxillary sinusitis: a comparative histopathologic study on preoperative and postoperative mucosal morphology. Ann Otol Rhinol.Laryngol. 1995;104:350-57 5. Lund J, Valerie. Evidence-Based Surgery in Chronic rhinosinusitis. Acta Otolaryngol. 2001;121:5-9 6. Souza CD, Rosemarie. Rhinosinusitis in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009:p 190-95 7. Nair S, Dutta A, Rajagopalan R, Nambiar S. Endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis : a comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surgery.2011;63:50-55 8. Badari YA, Samaha M. Outcome of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis patient: a Canadian experience the journal of laryngology and otology. 2010;124:1095-1099 9. Lee JT, Kennedy DW, Bayle, Byron. Endoscopic sinus surgery In : Head and Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. 2006 : p 460-475 10. Terris MH, Davidson TM. Review of published result for endoscopic sinus surgery.Ear Nose Throat. 1994;73:574-80 11. Penttila MA, Rautiainen MEP, Pukander JS, Karma PH. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: Comparison of symptoms at one-year follow up. Rhinology. 1994;32:161-65

26

12. Lund VJ, Scadding GK. Objective assessment of endoscopic sinus surgery. JR Soc Med 1994;108:749-53 13. Abdel-Hak B, Gunkel A, Kanonier G, Schrott, Fischer A, Ulmer H, Thumfat W. Cilliary beat frequency, olfaction and endoscopic sinus surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spee. 1998;60:202-5 14. Vleming M, Middelweerd MJ, de-Vries N. Good results of endoscopic paranasal sinus surgery for chronic or recurrent sinusitis and for nasal polyps. Ned Tijdschr Geneeskd.1993;137:1453-6 15. Forsgren K, Fukami M, Penttila M, Kumlien J, Stierna P. Endoscopic and Caldwell-Luc approaches in chronic maxillary sinusitis: a comparative histopathologic study on post operative mucosal morphology. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104:350-7 16. Ikeda K, Kondo Y, Sinuse H, Hirano K, Oshima T, Shimomur A. Subjective and objective evaluation 1996;10:217-220 17. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007;h 145-48 18. Lee KJ. The nose and paranasal sinuses. In Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 9th Ed. 1999: p365-371 19. Prescher A. Nasal and paranasal sinus anatomy for the endoscopic sinus surgery. in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009:p 496-503 20. Ballenger JJ. Aplikasi klinis anatomi dan fisiologi hidung dan sinus paranasal. Edisi 13. Philadephia : Stephen Yeh, 1994 ;h 1-15. 21. Probst R, Grevers G. Basic anatomy of the nose paranasal sinuses and face. in: Basic Otorhinolaryngology a step by step learning guide. New York. 2006:p 4-7 22. Khalil H, Nunez DA. Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis (review) the Cochrane collaboration.2009;3:1-9 sinus surgery. Am.J Rhinol.

27

23. Dijksta MD, Ebbens FA, Poublon ML. Fluticasone propionate aqueous nasal spray does not influence the recurrence rate of chronic rhinosinusitis and nasalpolyps 1 year after FESS.2004;34:1396-1400 24. Stafferi A, Marino F, Giacomelli L, Allexandro ED. The effect of the sulfurous-arsenical-ferruginous thermal water nasal irrigation in wound healing after functional endoscopic sinus surgery for chronic

rhinosinusitis; a prospective randomized study. American journal of otolaryngology head and neck medicine and surgery 2008;29:223-229 25. Suh JD, Chin AG. Acute and chronic. In Current Diagnosis and treatment. Otolaryngology head and neck surgery. 3th ed. 2012 : p291-299 26. Ling FTK, Kountakis SE. Important clinical symptom in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope.2007;117:1090-1093 27. Lusk RP, Marcella RB, Piccirillo J. Long term follow up for children treated with surgical intervention for chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2006;116:2099-2107 28. Battacharyya N. Symptom outcome after FESS for CRS. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg.2004;130:329-333 29. Daniel L, Hamilos. Chronic rhinosinusitis, pathogenesis and medical management. USA, New York. 2007 30. Gosepath J, Pogodsky T, Mann WJ. Characteristic of recurrent chronic rhinosinusitis after previous surgical therapy. Acta Oto Laryngologica. 2008;128:778-784 31. Liang KL, Chang M, Tseng HC. Impact of pulsatile nasal irrigation on the prognosis of functional endoscopic sinus surgery. Journal of

Otolaryngology Head and Neck surgery. 2008;37:148-153 32. Hofmann E. Radiology of the nose and paranasal sinuses for the endoscopic sinus surgeon. in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009:p 507-509

28

33. Stammberger MD. Tehnic Messerklinger in FESS. Endoscopic diagnostic and surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. University Ear, Nose and Throat hospital. Graz. Austria.1996:p 54-55 34. Constantinidis J. Endonasal maxillary sinus surgery. in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009:p 554-557 35. Alessandro V. Etmoid sinus surgery. in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009:p 560-564 36. Stammberger MD. FESS uncapping the egg the endoscopic approach to frontal recess and sinuses. Graz. Austria.2011:p 9-29

29