TRIPANOSOMOSIS AMERICANA O ENFERMEDAD DE CHAGAS

CONCEPTO
Es una zoonosis causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Afecta a unos 10 12 millones de personas y es la responsable de unas 20.000 muertes anuales.

ETIOLOGA
El organismo causal es el T. cruzi (protozoo flagelado), que pertenece a la familia Tripanosomatidae, en cuyo ciclo biolgico intervienen mamferos y un insecto vector. Entre los mamferos tenemos el hombre, animales domsticos (perro o el gato) o animales silvestres (roedores). El insecto vector es el triatoma, conocido tambin como vinchuca. Estos insectos se infectan al ingerir la sangre de los mamferos que contiene tripomastigotos. El T. cruzi presenta tres aspectos morfolgicos: Tripomastigoto; Epimastigoto; Amastigoto; El Tripomastigoto se lo encuentra en la sangre de los mamferos y en el intestino posterior de los triatomas; estos no se multiplican, pero constituyen la forma infectante para los mamferos y los triatomas. El Epimastigoto es la forma de multiplicacin del parsito en el intestino del triatoma. Ya el Amastigoto es la forma de multiplicacin del parsito en el interior de las clulas de los mamferos. Este ltimo es la nica forma que no presenta flagelo.

EPIDEMIOLOGIA
La va vectorial es la forma ms importante de transmisin. Los seres humanos pueden infectarse tambin por va oral, a travs del consumo de alimentos contaminados por las heces de vectores infectados. Las personas afectadas pueden transmitir el parsito a travs de donacin de sangre, trasplante de rganos y tambin de forma vertical (madre-hijo).

Ciclo Biolgico:
En el intestino medio del insecto infectado los parsitos se multiplican muy activamente como epimastigotos, y despus de 15 30 das se desarrollan los tripomastigotos metacclicos en el intestino posterior del triatoma; Este insecto pica al mamfero para alimentarse de la sangre y, al hacerlo, depositan sus heces en el entorno de la picadura. El prurito provocado hace con que las personas escuece el local, favoreciendo la introduccin del parsito (en forma de tripomastigotos) a travs de la herida provocada por la picadura;

 Ya en el mamfero, los tripomastigotos metacclicos se introducen en las clulas, y adquieren la forma de amastigotos. Estos se multiplican, y salen de la clula a la circulacin bajo la forma de tripomastigotos, diseminndose por todo el organismo. Estos tripomastigotos penetran en nuevas clulas, se transforman en amastigotos, rompen las clulas y salen como tripomastigotos; El ciclo biolgico se completa cuando los tripomastigotos son ingeridos por los triatomas durante la picadura; En los triatomas la infeccin esencialmente es del tubo digestivo (con las formas de tripomastigotos, en el intestino anterior y posterior, y epimastigotos en el intestino medio). En el mamfero la infeccin es de tipo sangunea y tisular (tripomastigotos y amastigotos, estos ltimos siendo la forma de multiplicacin).

ANATOMA PATOLGICA
Tenemos dos fases de la enfermedad, una aguda y una crnica. En la fase aguda presenta un proceso inflamatorio, que va disminuyendo en intensidad durante su cronificacin. Inicialmente presenta miocarditis, afectacin endotelial y infiltrado linfocitario con lesiones degenerativas en el plexo de Auerbach. En el SNC se han descrito infiltrados mononucleares y hemorragias perivasculares. En la fase crnica se produce una cardiopata fibrosante, con gran potencial de presentar arritmias y frecuentes fenmenos tromboemblicos. En el aparato digestivo las lesiones se producen en la capa muscular y en los plexos nerviosos, e con frecuencia forman las megavsceras.

CUADRO CLNICO
Fase aguda:
Cuando es asintomtico consiste en un sndrome febril inespecfico que se inicia en un periodo de incubacin de 4 10 das. La fiebre puede venir acompaada de: - adenopatas, - hepatoesplenomegalia y signos cutneos como el chagoma de inoculacin o SIGNO DE ROMAA. Entre 10 20% de los sintomticos presentes una miocarditis de evolucin grave. En la mayora de las personas se auto limita y se entra a la fase crnica. Alteraciones laboratorios en la fase aguda: Anemia; Leucocitosis; Linfocitosis; Aumento de las enzimas hepticas; VES aumentado; PCR;

Fase crnica
Se divide en: A- Forma indeterminada: Forma crnica ms frecuente, el paciente solo presenta examen serolgico (+) sin a presentar ninguna alteracin. Puede durar por toda la vida o despus de 10 aos puede pasar a una otra forma. B- Forma cardiaca: 20 -30% de los pacientes desarrollan esta forma, es la principal causa de norte del paciente Chagasico. Pude presentar sin sintomatologa, apenas con alteraciones en el ECG, con insuficiencia cardiaca progresiva o fulminante, arritmias graves, accidentes tromboemboliticos, aneurisma de punta del corazn y muerte sbita. Los signos y sntomas en esta forma son: - palpitaciones; - tos; - soplo sistlico; - dolor precordial; mareos; - disnea paroxstica nocturna; - y sincope. Alteraciones en ECG: bloqueo completo de rama derecho; BAV de primer, segundo y tercero grado; extrasstole ventricular; Alteraciones en Rx: Cardiomegalia C- Forma digestiva: Ocurren alteraciones al longo del tracto digestivo por lesiones de los plexos nerviosos (destruccin neuronal simptica). 1- megaesofogo signos y sntomas: Disfagia; Regurgitacin; odinodisfagia; ptialismo; hipertrfica de las partidas; desnutricin, enanismo chagasico; epigastralgia; dolor retroesternal. Casos graves: esofagitis, fistulas esofgicas, alteraciones pulmonares por el reflujo gastroesofagico. Puede alcanzar 2 o 3 veces el tamao normal. 2- megacolon signos y sntomas: Constipacin (insidioso), meteorismo, distencin abdominal, (vlvulos y fecalomas pueden complicar el cuadro) D- Forma asociada: Ocurre cuando el paciente presenta las formas cardiodigestivas juntas. E- Forma congnita: Es de transmisin vertical, ocurre cuando la madre es asintomtica. Pude ocurrir prematuridad, bajo peso RN, hepatoesplenomegalia RN, fiebre y meningoencefalite fatal.

DIAGNOSTICO
Diagnostico parasitolgico Directo: se utiliza en la fase aguda de la enfermedad, es cuando se pueden detectar con mayor facilidad los tripomastigotos en la sangre. Examen microscopio directo de la sangre fresca: se utiliza en la fase aguda y es el mtodo elegido para el diagnostico rpido de formas congnitas; Gota gruesa: se utiliza en la fase aguda;

 Mtodo de centrifugacin de la sangre fresca (Strout): se utiliza la sangre venosa total o suero. Es un mtodo que se utiliza en la fase final de la etapa aguda, cuando los parsitos ya no son tan abundantes en la sangre; Xenodiagnostico: basado en la muy activa multiplicacin del T. cruzi en el tubo digestivo de los triatomas y sirve para el diagnostico en la etapa aguda y crnica. Diagnostico parasitolgico indirecto: es el diagnostico inmunolgico que pesquisa los anticuerpos en el presunto infectado chagasico. ELISA; Inmunofluorescencia indirecta (IFI); Hemaglutinacin (HAI); Fijacin del complemento (FC);

Para el diagnostico se requiera 2 pruebas positivas que se utilicen distintos antgenos del parasito.

TRATAMIENTO
Actualmente existe 2 frmacos tiles para el Tx especfico: BENZNIDAZOL Y NIFURTIMOX. El tx es obligado en todos los caso agudos, en los casos de transmisin vertical (curaciones cercanas al 100%) y en los casos indeterminados en personas jvenes menor de 15 aos. BENZNIDAZOL: Adultos 5mg/kg/da divididas en 2 o 3 dosis por 2 meses MAXIMO 300 mg da; Nios 10mg/kg/da divididas en 2 o 3 dosis por 2 meses. NIFURTIMOX: Adulto 8 10mg/kg/da dividido en 3 dosis por 3 meses; Nios 15 20mg/kg/da dividi en 3 dosis por 3 meses. Tratamiento sintomtico: ocurre de acuerdo con las manifestaciones clnicas. Cardiolgicas: cardiotnicos, diurticos, antiarritimicos y vasodilatadores. Digestivos: dietas, laxativos, enemas y ciruga.

PROFILAXIS
La profilaxis racional debe perseguir la eliminacin del insecto vector como medida fundamental, la ms importante radica en mejoramiento de la vivienda campesina para hacer poco probable su infestacin por triatomas. Las viviendas infestadas debe ser rociadas con insecticidas de accin remanente, para lo cual se utiliza preferencialmente el LINDANO O GAMAXANO al 1%, en casos el rociado debe alcanzar a todas las viviendas del rea y repetirse con regularidad. Sin embargo cualquier accin anti triatmica debe ser acompaada de una intensa educacin sanitaria de los campesinos, de los nios y del pblico en general, con el propsito de ensear los peligros de la convivencia con esos insectos y criar actitudes desfavorables para su desarrollo en la vivienda y sus alrededores.