Anda di halaman 1dari 26

RESPONSI ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI LOW BACK PAIN

Pembimbing : Dr. Eka Poerwanto, Sp. KFR Penyusun : Delvin Data Santoso 2007.04.0.0118

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2012

PENDAHULUAN Sekitar hampir 80 persen seluruh penduduk di dunia pernah mengalami low back pain (LBP / Nyeri punggung bawah). Low back pain ini adalah suatu kelainan muskuloskeletal yang terdapat rasa nyeri disekitar punggung bawah. Pada negara maju seperti di amerika serikat LBP ini sering disebabkan oleh faktor pekerjaan misalnya terlalu lama duduk di kantor, pada pekerjaan menyupir karena terlalu lama duduk di mobil, atau pada buruh karena mengangkat beban terlalu berat, dan lain lain. Selain pekerjaan ada pula karena postur tubuh yang tidak normal seperti bedanya tinggi tungkai, obesitas, kelainan tulang seperti skoliosis. Kelainan neurologik juga dapat menjadi salah satu penyebab LBP. Low back pain ini juga dapat terjadi secara akut, sub akut , dan kronis berdasarkan lama waktunya. Nyeri pada LBP ini juga dapat sembuh sempurna dengan penanganan konservatif dan adekuat selama beberapa minggu tergantung pada tiap individu. Nyeri ini sangat sering menyerang pada usia dewasa sampai tua pada kisaran 45 tahun sampai 65 tahun, tetapi tidak dipungkiri juga pada orang dewasa muda dengan usia sekitar 20 tahun sampai 40 tahun mengalami LBP ini. Meskipun nyeri punggung bawah ini sering terjadi sepanjang hidup seseorang, tetapi nyeri ini tidak mengancam jiwa seseorang dan hanya menimbulkan perasaan yang tidak enak pada bagian punggung bawah. Bagian yang diserang dari low back pain adalah tulang belakang atau juga dapat disebut spine atau kolumna vertebralis. Kebanyakan dari lokasi nyerinya sering berada pada daerah vertebrae thorakalis ke 12 sampai dengan vertebrae lumbalis ke 5. Sering sekali nyeri ini mengenai bagian tersebut karena pada bagian tersebut merupakan bagian yang paling sering bergerak dari tulang belakang untung bergerak kesamping , kedepan , ke belakang, dan berputar. Nyeri ini memiliki prognosis yang bagus dengan penanganan yang cukup adekuat.

I. DEFINISI Low back pain (LBP / Nyeri punggung bawah) adalah suatu kelainan muskuloskeletal dimana terdapat rasa nyeri lokal pada bagian bawah tulang belakang yang dapat disebabkan oleh sprain, strain, osteoartritis, spondilitis, keganasan atau herniasi intervertebral disk. Low back pain ini sering terjadi pada orang dengan postur tubuh yang jelek, obesitas, kondisi otot abdominal yang jelek , duduk berkepanjangan, dan biomekanik tubuh yang jelek. Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. Nyeri punggung bawah adalah gangguan pada punggung bagian bawah dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya oleh karena sikap tubuh yang salah atau kebiasaan duduk yang salah, kurang olahraga, duduk atau berdiri terlalu lama, panjang tungkai yang tidak sama, memakai sepatu dengan tumit yang tinggi, cedera pada tulang punggung, pengeroposan tulang dan lain lain.

Low Back Pain

ANATOMY Columna vertebralis atau juga disebut spine, tulang belakang, tulang punggung ini adalah merupakan bagian yang menyangga tubuh kita agar tetap tegap. Tulang belakang ini merupakan 2/5 bagian dari total tinggi badan manusia dan tersusun dari tulang tulang yang disebut vertebrae. Tulang belakang, sternum, dan tulang rusuk membentuk badan dari tubuh seorang manusia. Tulang belakang ini tersusun atas tulang dan connective tissue dimana di dalamnya terdapat spinal cord ( medula spinalis). Pada orang dewasa panjangnya bervariasi dari 60cm sampai 70 cm dan berfungsi sebagai kekuatan, fleksibilitas dimana agar dapat bergerak kedepan, kebelakang, kesamping dan ber putar(rotasi). Fungsi selanjutnya sebagai proteksi medula spinalis dan mennyangga kepala dan sebagai penempelan dari tulang rusuk, sendi panggul dan otot pada bagian belakang. Jumlah dari seluruh vertebrae ini ada 33 buah pada saat perkembangan awal ( balita ) . Seiring dengan perkembangan dan bertambahnya usia vertebrae pada sacrum dan coccygeus menyatu. Hasilnya pada saat dewasa vertebrae nya berubah menjadi 26 buah dimana distribusinya adalah 7 buah vertebrae cervical, 12 buah vertebrae thorakal, 5 buah vertebrae lumbal, 5 buah vertebrae sacral yang bergabung menjadi 1 buah, 4 buah vertebrae cocygeus yang berubah menjadi 1 buah. Vertebrae cervical, thorakal, dan lumbal ini dapat bergerak , tetapi sacrum dan cocygeus tidak dapat bergerak. Diskus intervertebralis dapat ditemukan diantara dari kedua vertebrae mulai dari vertebrae cervicalis ke dua sampai sacrum. Setiap diskus terdapat jaringan cincin fibrosa yang berisi fibrouscartilage yang disebut annulus fibrosus. Annulus fibrosus ini lembut, kenyal, dan elastis dimana berisi substansi yang disebut nucleus pulposus. Diskus ini membentuk sendi yang kuat dimana dapat memungkinkan pergerakan pada tualng belakang dan sebagai penyerap shock. Pada saat terjadi compresi annulus fibrosus ini menipis dan menggepeng dan melebar dan pada saat bertambahnya usia akan menjadi lebih keras dan tidak elastis. Fungsional unit terdiri dari tulang belakang yang mensuport setiap orang agar dapat berdiri, yang terdiri dari fungsi statik dan kinetik. Fungsi statis ini 4

berfungsi penyeimbang vertebrae(tulang belakang) agar tetap pada posisi dan tidak bergoyang-goyang dengan pelvis (pinggang) dengan cara mengubah sudut saat melakukan posisi tertentu. Sedangkan fungsi kinetik ini berfungsi sebagai penghalus gerakan dan kekuatan dari vertebrae oleh integrasi neuromuskular (otot dan saraf)

II. PREVALENSI Kira-kira 80% penduduk sumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita dimana frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. III. FAKTOR RESIKO Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. 8

IV. KLASIFIKASI Low back pain berdasarkan lama waktu di bagi menjadi 3 bagian, yaitu : Akut (kurang dari 4 minggu), Sub Akut (4 12 minggu) , Kronis (lebih dari 12 minggu) V. ETIOLOGI Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):

1. Proses degeneratif Degenerasi discus gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya. Osteoarthrosis dan Spondylosis kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint. Ankylosing hyperostosis dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus. Ankylosing spondylitis. Penyakit degeneratif sendi yang menyerang tulang belakang, dimana merupakan penyakit sistemik yang penyebabnya tidak diketahui dan sering menyerang pada usia muda terutama pada laki-laki 2. Infeksi

Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur. 3. Osteokhondritis Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra. 4. Proses metabolik Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra. 5. Neoplasma Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsurangsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian 10

antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan. 6. Kelainan struktur Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah : Spondilolistesis adalah suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma. Spondilolisis ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada sekitar umur 35 tahun karena alasan yang sama. Spina bifida adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang. Skoliosis atau lordosis adalah kelainan bentuk tulang yang mengakibatkan beban di bagian tulang punggung bawah meningkat, sehingga timbulnya rasa nyeri di tulang punggung bawah. 7. Kelainan lain-lain Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan

11

bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring. Kelainannya antara lain : Spinal stenosis adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk. Nyeri viserogenik adalah Nyeri yang dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum. Nyeri vaskulogenik biasanya pada aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat. Nyeri neurogenik misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang. Nyeri psikogenik pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat sering muncul. 8. Kelainan Postural / Salah posisi Pada umumnya nyeri punggung bawah sering disebabkan pada saat posisi kita waktu berdiri, duduk dan berbaring ataupun tidur salah. Seperti pada posisi berdiri yang berjam-jam akan menimbulkan beban yang berlebihan pada tulang punggung bawah yang akhirnya dapat menyebabkan nyeri. Pada posisi duduk yang salah dan dalam waktu yang singkat tidak akan menimbulkan rasa nyeri, tetapi jika waktu duduk yang salah dilakukan dalam waktu yang lama dan sering akan juga dapat menimbulkan nyeri. Tidur ataupun berbaring menggunakan alas yang

12

keras juga akan menyebabkan timbulnya nyeri pada pagian punggung bagian bawah. VI. PATOFISIOLOGI Tubuh manusia memiliki serabut saraf yang mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) dimana akan terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum (saraf yang didistribusikan ke selaput batang saraf) yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque. VII. GEJALA Nyeri punggung bagian bawah kemungkinan sementara atau tetap ; dangkal atau dalam ; tumpul dan menyakitkan, berdenyut, atau tajam dan 13

menikam, tergantung pada penyebab dan jenis nyeri. Antara lain adalah :

Nyeri lokal terjadi di daerah khusus pada punggung bagian bawah. Hal ini biasanya disebabkan keseleo dan tegang. Nyeri tiba-tiba kemungkinan dirasakan ketika luka terjadi. Nyeri lokal bisa sering diringankan dengan merubah posisi atau dengan aktifitas ringan diikuti dengan peregangan. Aktifitas fisik yang intens atau kemalasan cenderung membuat hal itu menjadi buruk. Nyeri lokal kemungkinan tetap dan menyakitkan atau, suatu waktu, bisa jadi sebentar dan tajam. Punggung bagian bawah bisa terluka ketika disentuh. Kejang otot bisa terjadi karena tubuh bergerak pada cara yang tidak biasanya seperti menghindari gerakan yang memicu nyeri. Biasanya, nyeri lokal sembuh secara bertahap lebih dari harian atau mingguan. Nyeri disebabkan tekanan pada pusat syaraf punggung kemungkinan disebabkan beberapa gangguan seperti herniated disk, osteoarthritis, osteoporosis, spinal stenosis, atau penyakit paget. Nyeri tersebut seringkali terjadi dalam hitungan menit atau jam pada saat mengangkat benda yang berat, tetapi bisa terjadi secara spontan. Jenis nyeri ini cenderung menjadi sakit tumpul dengan tajam, nyeri intens yang menyebar kadangkala berlapis. Nyeri tersebut bisa menyebar ke bagian tubuh yang berbeda, tergantung pada pusat syaraf mana yang terkena. Umumnya, nyeri tersebut menyebar dari punggung bagian bawah menuju bokong dan turun ke kaki pada bagian yang terkena, menyebabkan sciatica. Batuk, bersin, bersusah payah, atau menekuk berlebihan ketika menjaga kaki lurus bisa menimbulkan ketajaman tersebut, menyebarkan nyeri. Jika herniated disk adalah penyebab tersebut, nyeri tersebut memburuk dengan berjalan jauh. Jika stenosis punggung adalah penyebab, nyeri tersebut biasanya meningkan dengan meluruskan punggung (misal, ketika berjalan) dan diringankan dengan menekuk punggung ke depan (misal, ketika 14

bersandar kedepan). Jika sebuah patahan yang menekan adalah penyebabnya, nyeri tersebut biasanya terjadi tiba-tiba, tetap pada derak tertentu pada punggung, dan memburuk ketika seseorang berdiri atau berjalan. Daerah dekat patahan kemungkinan lembut. Biasanya, nyeri dan kelembutan hilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau bulan. Jika tekanan pada pusat syaraf adalah besar, nyeri kemungkinan disertai kelemahan otot pada kaki, rasa seperti ditusuk jarum. Atau bahkan kehilangan rasa pada kendali kantung kemih atau isi perut. Nyeri yang menjalar (yang berasal pada organ lain) cenderung dalam, menyakitkan, tetap, dan menyebar luas secara relatif (diffuse). Biasanya, tidak mempengaruhi gerakan, dan memburuk pada malam hari. Misal, infeksi ginjal bisa menyebabkan nyeri punggung bagian bawah yang dirasakan menuju sisinya cukup dibandingkan pusat punggung. VIII. DIAGNOSIS Diagnosis klinis LBP meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang Anamnesis Dalam anamnesis perlu diketahui: o Awitan atau onset adalah penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. o Lama dan frekuensi serangan pada LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

15

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. o Lokasi dan penyebaran LBP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. o Faktor yang memperberat/memperingan pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. o Kualitas/intensitas pada penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

16

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

17

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

18

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5 Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan 19

suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki. Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri . Tes patrick dan kontra patrick : pasien diminta untuk menekuk lutut tegak lurus dengan badan lalu lutut di abduksi (patrick) serta ditekan dan setelah itu di adduksi (kontra patrick) serta di tekan lalu evaluasi apakah ada nyeri atau tidak. Tes pelvic rocking : pada tes ini pemeriksa menggoyang-goyangkan atau mengocok bagian panggul penderita apakah ada nyeri atau tidak.

20

Tes Diagnostik: Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

21

X. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Patient Aggravating age Location Quality of or relieving Disease or condition (years) of pain pain factors Back strain

Signs

20 to 40 Low Ache, Increased Local back, spasm with activity tenderness, buttock, or bending limited spinal posterior motion thigh Acute disc herniation 30 to 50 Low back Sharp, Decreased Positive to lower shooting or with straight leg leg burning standing; raise test, pain, increased weakness, paresthesia with bending asymmetric in leg or sitting reflexes Osteoarthritis or >50 Low back Ache, Increased Mild decrease spinal stenosis to lower shooting with walking, in extension leg; often pain, pins especially up of spine; may bilateral and an incline; have needles decreased weakness or sensation with sitting asymmetric reflexes Spondylolisthesis Any age Back, Ache Increased Exaggeration posterior with activity of the lumbar thigh or bending curve, palpable step off (defect between spinous processes), tight hamstrings Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache Morning Decreased spondylitis joints, stiffness back motion, lumbar tenderness spine over sacroiliac joints Infection Any age Lumbar Sharp pain, Varies Fever, spine, ache percussive sacrum tenderness; 22

Malignancy

>50

may have neurologic abnormalities or decreased motion Affected Dull ache, Increased May have bone(s) throbbing with localized pain; recumbency tenderness, slowly or cough neurologic progressive signs or fever

XI. MANAGEMENT Nyeri Akut : Self Care untuk kasus yang akut LBP mungkin dapat dilakukan penanganan kompres dingin atau hangat pada bagian yang nyeri, tetap melakukan aktivitas dalam batasan nyeri, dan gunakan matras pada saat berbaring yang cukup empuk. Obat-obatan untuk kasus akut dapat diberikan anti-inflamasi atau NSAID atau acetaminophen untuk mengurangi rasa nyeri, sebaiknya hanya digunakan untuk jangka pendek. Fisioterapi dengan pemberian terapi panas (SWD,MWD,UWD) ataupun terapi dingin, massage, dan relaksasi otot Traksi , laser , dan Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) pada lokasi dapat menghilangkan nyeri. Nyeri Kronis : Olahraga terbukti dapat mengurangi nyeri kronis seperti olahraga berenang ataupun sit-up ringan Tricyclic anti depresan dapat membantu mengurangi nyeri (menurut jurnal the American College of Physicians and the American Pain Society) Antibiotik digunakan untuk nyeri kronis yang dikarenakan infeksi bakteri Akupuntur cukup terbukti dalam menghilangkan nyeri kronis 23

Fisioterapi juga membantu menghilangkan nyeri kronis Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) Yoga terbukti dapat mengurangi rasa nyeri Latihan Untuk Mencegah Nyeri Punggung Bawah

Pelvic Tilts Berbaring telentang dengan lutut ditekuk, tumit diatas lantai, dan berat badan bertumpu pada tumit. Tekan punggung kecil menghadap lantai, kerutkan bokong (angkat sekitar setengah inci dari lantai), dan kerutkan otot perut. tahan posisi ini untuk hitungan 10. ulangi 20 kali Abdominal Curls Berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan kaki diatas lantai. Letakkan tangan melintani dada. Mengkerutkan otot perut, secara perlahan mengangkat bahu 10 inci dari lantai sambil menjaga kepala belakang (dagu seharusnya tidak menyentuh dada). Kemudian mepaskan otot perut, secara perlahan merendahkan bahu. lakukan 3 kali 10 Knee-to-Chest Stretch Berbaring pada punggung dengan lutut ditekuk dan kedua tumit pada lantai. Ketika menjaga lutut ditekuki, letakkan kedua tangan dibelakang salah satu lutut dan arahkan ke dada. Tahan untuk hitungan ke 10. secara perlahan rendahkan kanki dan ulangi dengan kaki yang lain. Lakukan latihan ini 10 kali. Sitting Leg Stretch Duduk diatas lantai dengan lutut lurus tetapi sedikit dilenturkan (tidak dikunci) dan kaki berpisah sejauh mungkin. Letakkan kedua tangan diatas lutut yang sama. Secara perlahan-lahan dorong kedua tangan kearah pergelangan kaki. Hentikan jika nyeri terasa dan berjalan tidah lebih jauh dari posisi yang bisa ditahan dengan nyaman untuk 10 detik. Secara perlahan-lahan kembali ke posisi duduk. Ulangi dengan kaki yang lain. 24

Lakukan olahraga ini 10 kali untuk setiap kaki.

Hip and Quadriceps Stretch Berdiri dengan salah satu kaki diatas lantai dan lutut pada kaki yang lain ditekuk kira-kira bersudut 90 . Genggam didepan pergelangan kaki pada kaki yang ditekuk dengan tangan pada sisi yang sama. (tangan yang lainnya kemungkinan diletakkan di belakang bangku atau pada dinding untuk keseimbangan). Menjaga lutut bersamaan, menekan kaki berlawanan dengan tangan dan menjauh dari tubuh. tahan untuk hitungan ke 10. ulangi dengan kaki yang lain. Lakukan olah raga ini 10 kali.

XII. PREVENSI Prevensi untuk mengurangi low back pain (LBP) dapat dilakukan latihan-latihan seperti senam aerobik dan olahraga yang paling bagus adalah berenang. Selain itu untuk mencegah terjadinya nyeri juga harus mengoreksi postur saat berdiri, duduk dan berbaring, kebiasaan tidak olahraga setiap hari harus dihilangkan, tidak boleh terlalu sering membungkuk dan mengangkat beban terlalu berat.

XIII. PROGNOSIS Kebanyakan pada penderita nyeri akut LBP dapat sembuh sempurna kurang lebih 2 minggu dengan management yang adekuat. Pada penderita tertentu 60 % dapat sembuh kurang lebih 7 minggu. Menurut data penelitian akhir-akhir ini di amerika 30% penderita sembuh kurang dari 1 tahun. Pada nyeri yang kronis hanya terjadi sekitar 10% pada penderita yang managementnya tidak teratur.

25

DAFTAR PUSTAKA http://www.clinicalexams.co.uk/straight-leg-raise-lasegues-test.asp http://www.ccde.or.id/index.php? option=com_content&view=article&id=334:nyeri-punggung-bawah-yangmenyiksa-&catid=21:sehati&Itemid=28 http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaannyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/ http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html http://en.wikipedia.org/wiki/Low_back_pain Cailliet R, 1976 . Low Back Pain Syndrome second edition. Page 1 - 118

26

Anda mungkin juga menyukai