Urgencias Traumatologicas y Ortopedicas

47
Urgencias traumatolgicas y ortopdicas

Joan Badia Barnusell, M Dolors Coll Bosch, Carme Figar Volt y Mnica Domingo Puiggros.
LUXACIN CONGNITA DE CADERA Es la prdida de la relacin anatmica entre el acetbulo y la cabeza del fmur. Abarca desde la enfermedad luxante, descrita en la literatura francesa, hasta la displasia evolutiva de cadera, de la que hablan los ingleses. Se debe hacer una exploracin precoz de las caderas en el primer da de vida, realizada por manos expertas y debe repetirse peridicamente hasta los 6 meses de edad. Hay una serie de factores de riesgo de luxacin de cadera, clasificados como signos minor y signos major. Entre los primeros, hay el sexo femenino (3/1), lado izquierdo (2/1), primiparidad, oligoamnios, hiperlaxitud ligamentosa, anomalas craneofaciales y foseta lumbosacra. Entre los factores major, se distinguen los antecedentes familiares, presentacin podlica-nalgas, tortcolis congnita, genu recurvatum, escoliosis y anomalas de los pies (pie equinovaro, metatarso varo, calcneo-valgo). Desde el punto de vista diagnstico se debe diferenciar entre luxacin congnita de cadera y displasia del desarrollo o cadera luxable o inestable. La incidencia de luxacin congnita de caderas es de 1/1000 nacidos vivos. La etiologa puede ser por hiperlaxitud ligamentosa, herencia gentica, displasia acetabular primaria o por causa mecnica en el parto de nalgas.
La maniobra de Barlow es diagnstica de una cadera inestable o luxable. Se realiza con el nio en decbito supino, con las caderas flexionadas a 90 y en abduccin de 45. Se mantiene esta posicin con el pulgar a nivel de la ingle y los dedos ndice y medio en trocnter mayor. Haciendo presin con el pulgar se logra luxar la cabeza femoral del acetbulo. La maniobra de Ortolani es patognomnica de una luxacin de cadera. Al contrario que la maniobra de Barlow, la cabeza femoral est luxada y al hacer presin con el dedo ndice y medio sobre el trocnter mayor, sta se introduce dentro del acetbulo (Fig.1) En nios ms mayores se puede observar un acortamiento de la extremidad afecta o signo de Allis, que producir una asimetra de
Figura 1. Maniobra de Ortolani
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
449
Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa
los pliegues de la ingle y una limitacin a la abduccin de cadera. El diagnstico se confirma con la ecografa de caderas, en la que se observa el desplazamiento de la cabeza femoral fuera del acetbulo, o bien signos de displasia por un aumento del ngulo acetabular y al ser una exploracin dinmica, se podrn detectar signos de inestabilidad de la cadera. El diagnstico radiolgico no est indicado hasta los 3 meses de edad, porque el acetbulo y la cabeza femoral son cartilaginosos. A partir de los 3 meses la radiologa nos muestra la displasia acetabular, midiendo en ndice acetabular que se considera normal hasta 30 (Fig. 2) El tratamiento de la luxacin congnita de caderas consiste en colocar un arns de Pavlik, que mantiene las caderas en posicin de reduccin, en una flexin de algo ms de 90 y una abduccin de 60. Se harn controles ecogrficos cada dos semanas para descartar que se produzca una luxacin posterior de la cadera. Este tipo de arns se puede utilizar hasta los 4-6 meses de edad. Si pasadas 3 semanas la cadera sigue luxada, se colocar un yeso en posicin humana (flexin de 100 y abduccin de 60) durante 6 semanas, para despus volver a colocar el arns de Pavlik. Si la cadera es irreducible se colocar una traccin en abduccin de 60 previa al yeso y si es necesario se aadir una tenotoma percutnea de adductores. Se dejar el arns hasta conseguir una cadera estable sin signos de displasia. Si no se consigue la reduccin, se deber practicar una reduccin quirrgica de la cadera. Las caderas inestables o luxables, con signo de Barlow positivo, se deben tratar a partir de los 3 meses de edad en caso de que persista la displasia acetabular. Se coloca un arns
Figura 2. ndice acetabular (d )
de Denis-Browne, que se mantendr hasta la normalizacin radiolgica de la cadera.(Fig. 3)
DEFORMIDADES DE LOS PIES Hay que distinguir entre las malformaciones congnitas, como el pie equinovaro y el astrgalo vertical congnito, y las alteraciones posturales, como el metatarso varo o adductus y el pie calcneo-valgo o talo-valgo. El pie equinovaro es una malformacin congnita que se produce entre la semana 7 y 11 del embarazo. Se caracteriza por una posicin en equino y varo del retropi, cavo y adducto del mediopi. Es ms frecuente en el sexo masculino y en el 50% de los casos es de presentacin bilateral. Hay una afectacin muscular, capsulo-ligamentosa y sea. (Fig. 4) El pie puede ser rgido o flexible (tambin llamado postural). En la radiografa que no se practicar antes de los 3 meses de edad se observa un paralelismo entre el astrgalo y el calcneo, tanto en proyeccin antero-posterior como en la
450
Figura 3. Protocolo de exploracin de la cadera en el recin nacido
de perfil y el calcneo ascendido o en equino. El tratamiento se inicia a los pocos das del nacimiento. Se utiliza la tcnica de yesos seriados de Ponseti, encaminados a corregir las deformidades de una forma progresiva, primero el cavo, despus el varo y adducto y finalmente el equino. Se colocan un total de 6 yesos, que se cambiarn cada semana. Al final de este proceso, si persiste el equinismo, se practicar una tenotoma percutnea del tendn de Aquiles, dejando el yeso durante dos semanas. A continuacin se colocan unas frulas Denis- Browne de horma invertida, que se mantendrn hasta la correccin de la deformidad. El pie valgo convexo o astrgalo vertical congnito es una malformacin congnita que se caracteriza por una posicin vertical del astrgalo con luxacin de la articulacin astrgaloescafoidea. (Fig. 5)
Figura 4. Pie equinovaro congnito
Es un pie rgido e irreductible, con la planta del pie convexa con inversin del arco longitudinal. El antepi se coloca en dorsiflexin y la cabeza del astrgalo protruye en la planta del pie. El apoyo se hace sobre el borde medial del pie y la cabeza del astrgalo y el retropi est en equino y valgo.
451
Figura 5. Pie astrgalo vertical congnito
Figura 6. Pie metatarso varo
En la radiografa se observa el astrgalo vertical, paralelo a la tibia y el calcneo en equino. El tratamiento consiste en reduccin quirrgica de la articulacin astrgalo-escafoidea, que se har a partir de los 8 meses. En el pie metatarso varo o adductus hay una adduccin del antepi a nivel de los 5 metatarsianos con respecto al mediopi. La deformidad se produce a nivel de la articulacin de Lisfranc. Es debido a una malposicin intrauterina. (Fig. 6) Puede observarse un pliegue en el borde medial del pie y un aumento del espacio interdigital entre el primero y segundo dedos. Provoca una marcha con el antepi en rotacin interna. Puede asociarse a torsin tibial interna. Se tratar realizando movilizaciones suaves corrigiendo la posicin del pie. Si persiste la deformidad a partir de los 3 meses, se colocarn frulas Denis-Browne de horma invertida hasta conseguir un pie en posicin neutra. Muy raramente ser necesaria una correccin quirrgica, y sta se practicar a partir de los 5 aos. No se deben colocar los zapatos invertidos.
El pie calcneo-valgo o talo-valgo es debido tambin a una alteracin postural intrauterina. Se caracteriza por una dorsiflexin y eversin del pie con valgo de tobillo. El dorso del pie puede estar en contacto con la cara anterior de la tibia. Suele ser flexible y corrige con movilizaciones forzadas llevando el pie a la posicin de correccin. (Fig. 7) Es una deformidad muy flexible, que corrige fcilmente con movilizaciones suaves, llevando el pie en posicin neutra.
GENU RECURVATUM Se caracteriza por una hiperextensin de la rodilla de ms de 20. Es ms frecuente en nias y en 1/3 de los casos es bilateral. Puede asociarse a luxacin congnita de caderas. Clnicamente se observa la rodilla en hiperextensin con una retraccin del cuadriceps, con dificultad de flexin pasiva de la rodilla e hiperextensin de los isquiotibiales. (Fig. 8)
452
Figura 7. Pie talo-valgo
Figura 8. Genu recurvatum
En la radiografa se puede apreciar un desplazamiento anterior de la tibia sobre el fmur. El tratamiento consiste en la colocacin de yesos cruropdicos seriados con flexin progresiva de la radilla. Si no se consigue una flexin de 90, se deber hacer una correccin quirrgica.
El tratamiento consiste en movilizaciones pasivas y suaves, para evitar la retraccin del msculo. Si no se consigue la correccin y hay un acortamiento del msculo esternocleidomastoideo, se har un alargamiento quirrgico del msculo retrado.
ESCOLIOSIS DEL LACTANTE TORTCOLIS CONGNITA Se produce por un acortamiento del msculo esternocleidomastoideo, que provoca una inclinacin y rotacin de la cabeza hacia el lado afecto. La etiologa puede ser secundaria al mecanismo del parto o por malposicin fetal. En la exploracin se observa una limitacin de la rotacin y lateralizacin de la columna cervical hacia el lado retrado. En ocasiones, puede palparse un abultamiento del msculo, que corresponde a un hematoma en el vientre muscular. En nios ms mayores, que no han sido tratados, se aprecia una fibrosis con acortamiento muscular. En caso de persistir la deformidad, desarrollar una plagiocefalia. Se diagnostica desde el nacimiento, o desde la edad de sedestacin hasta los 3 aos. A diferencia de la escoliosis idioptica del adolescente, la escoliosis del lactante es ms frecuente en nios y la curva suele ser torcica izquierda. Clnicamente se clasifica en postural, en la que no hay rotacin de los cuerpos vertebrales, y estructurada con rotacin de los cuerpos vertebrales. A la exploracin se observa una asimetra en la altura de hombros y prominencia de las escpulas, una cresta ilaca ms marcada y, al inclinar el cuerpo del nio hacia delante, observaremos si hay o no rotacin de los cuerpos vertebrales. Desde el punto de vista pronstico las curvas pueden ser resolutivas, largas y flexibles,
453
con poca rotacin y que suelen corregirse espontneamente. Las curvas evolutivas son cortas, rgidas y con marcada rotacin, son de pronstico grave, aparicin precoz y con tendencia a evolucionar. La mayora de las escoliosis infantiles se resuelven de forma espontnea en el primer ao de vida, no necesitando tratamiento. La forma progresiva tiene muy mal pronstico, ya que puede alcanzar los 100 al final del crecimiento.
vel torcico o toracolumbar y son deformidades rpidamente progresivas. 2. Defecto de segmentacin del cuerpo vertebral. Son menos frecuentes y tienen la misma localizacin que las anteriores. 3. Combinacin de las dos anteriores MALFORMACIONES CONGNITAS DE LAS EXTREMIDADES Son alteraciones anatmicas originadas durante el perodo embrionario. Es posible su diagnstico prenatal por ecografa. La etiologa suele ser desconocida. Slo en un 20% de los casos se puede demostrar una implicacin gentica. Los objetivos del tratamiento son en la mano, intentar una funcin de pinza y una apariencia esttica aceptable. Prima la funcin a la esttica. En el pie, conseguir un apoyo plantgrado y poder utilizar un calzado normal. La ciruga, cuando est indicada, debe hacerse antes del ao de edad en los pies, para facilitar la marcha. En la mano, entre 6-18 meses, ya que a los 3 aos el cerebro del nio ya ha integrado la funcionalidad de la mano. Los tipos de malformacin son los siguientes: 1- Por falta de desarrollo: Transversal o amputaciones congnitas. Pueden ser a nivel del antebrazo o pierna o ms distales (a nivel de carpo o tarso, metacarpianos o metatarsianos). En caso de que la amputacin sea a nivel del antebrazo, se debe colocar una prtesis alrededor de los 4 meses de edad, para que el nio integre la bimanualidad.
MALFORMACIONES CONGNITAS VERTEBRALES El diagnstico de la escoliosis congnita debe ser precoz, ya que suelen ser curvas rgidas que requieren tratamiento en las primeras etapas de la vida. Debe descartarse su asociacin a anomalas genitourinarias, cardiopatas congnitas y diastematomielia. Las malformaciones vertebrales que producen una escoliosis congnita, se clasifican en tres tipos: 1- Defecto de formacin: Parcial: vrtebra en cua Total: hemivrtebra 2- Defecto de segmentacin: Unilateral: barra no segmentada unilateral Bilateral: vrtebra bloque 3- Combinacin de las dos anteriores La cifosis congnita est producida por tres tipos de malformaciones vertebrales: 1. Defecto de formacin del cuerpo vertebral. La cifosis suele localizarse a ni-
454
En el caso de una mano metacarpiana, con ausencia de dedos y presencia de un pulgar completo, se puede plantear la posibilidad de trasplantar una falange del pie para poder hacer la pinza. Falta de desarrollo intermedio o focomelias. La mano puede estar implantada a nivel del codo, con ausencia del antebrazo, o a nivel del hombro, con ausencia de brazo y antebrazo. No tienen tratamiento. En miembro inferior, la ms frecuente es la aplasia del fmur, que puede ser una ausencia completa o bien un fmur corto. El tratamiento de estas malformaciones suele ser la adaptacin de una prtesis. Falta de desarrollo longitudinal. Se localizan donde hay dos o ms huesos paralelos. En el antebrazo, la ausencia de radio provocar una mano zamba radial, que suele ir acompaada de ausencia o hipoplasia del pulgar. La ausencia de cubito, dar lugar a una mano zamba cubital, que suele asociarse a luxacin del codo, ausencia de dedos y sindactilia. El tratamiento quirrgico ir encaminado a alinear la mano y en caso de ausencia del pulgar, se puede hacer una pulgarizacin del dedo ndice. A nivel de la mano, este tipo de malformacin dar lugar a una mano hendida, que suele ir acompaada de sindactilia entre el pulgar y el ndice. En la pierna, la aplasia de peron puede asociarse a tibia hipoplsica e incurvada hacia delante, inestabilidad de rodilla y pie en equino. El tratamiento consiste en amputacin y colocacin de una prtesis o bien alargamiento de
la tibia con correccin de la incurvacin. La aplasia de tibia es poco frecuente. Si es total, se debe hacer una amputacin. Si es parcial, se puede implantar el peron a los restos de tibia y se harn alargamientos del mismo. A nivel del pie puede haber un pie hendido por falta del radio central (metatarsiano y falanges). 2- Por duplicacin: Son las polidactilias, que pueden ser preaxiales cuando afectan al pulgar y dedo gordo del pie, postaxiales cuando afectan al meique o 5 dedo del pie, o centrales cuando afectan a los dems dedos. En el pie, la polidactilia preaxial se suele asociar a hallux varus y a veces hipoplasia del primer metatarsiano. El tratamiento consistir en la extirpacin del dedo o radio supernumerario. En el caso del pulgar se desinserta la musculatura tenar del pulgar radial que se extirpa y se reinserta en el dedo que se conserva. 3- Por falta de diferenciacin: Sinostosis: es la unin entre dos o ms huesos. En la extremidad superior la sinostosis puede ser entre los huesos de la mano, o radiocubital superior que impide la pronosupinacin del antebrazo. La sinostosis del tarso posterior produce un pie plano contracto, que se diagnostica en la pubertad. Sindactilia: es la unin cutnea entre los dedos, que puede combinarse con unin sea. Slo se han de separar las de la mano, nunca las del pie. Camptodactilia: deformidad en flexin de los dedos.
455
Clinodactilia: inclinacin lateral de los dedos. 4- Por hiperplasia o gigantismo: En la macrodactilia, puede ser necesaria la amputacin del radio. 5- Por bridas amniticas: Se producen surcos, constricciones circulares, que pueden dar lugar a amputaciones y fusiones entre los dedos que son secundarias a ulceraciones por lesiones vasculares.
tacin interna, con el codo en extensin y pronacin del antebrazo y una funcin normal de la mano. En las formas bajas se aade una parlisis de la mano y flexores de mueca, observndose un antebrazo en supinacin y dedos en garra. La afectacin de T1 puede provocar un sndrome de Claude Bernard Horner y paresia diafragmtica. El tratamiento se basa en rehabilitacin precoz. La recuperacin nerviosa se puede producir hasta los 18 meses. En caso de que a los 3 meses no se haya producido ningn tipo de recuperacin, est indicada la reparacin microquirrgica del plexo braquial. La fractura epifisaria proximal del hmero es difcil de diagnosticar. Produce una seudoparlisis del miembro afecto. Debido a que la cabeza del hmero todava no est osificada, en la radiografa se observa un aumento del espacio entre la escpula y la difisis humeral. Hay que valorar si precisa reduccin antes de inmovilizar el brazo. Menos frecuente es la fractura de difisis humeral. La fractura de fmur es evidente por la deformidad del muslo. La angulacin de la fractura es aceptable en el lactante. Se trata con yeso pelvipdico
TRAUMATISMOS OBSTTRICOS Son las lesiones esquelticas producidas por el mecanismo del parto o bien por las maniobras efectuadas en el mismo. Son factores predisponentes la primiparidad, el peso del recin nacido, el tipo de presentacin y de instrumentalizacin en el parto. La fractura de clavcula es la lesin ms frecuente. Suele pasar desapercibida. Puede observarse una pseudoparlisis del brazo afecto y a los pocos das se palpa una tumoracin dura en el tercio medio de la clavcula, correspondiente al callo seo. No precisa tratamiento. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la parlisis braquial obsttrica, cuyo mecanismo de produccin es una inclinacin exagerada de la cabeza con distensin del plexo braquial. El tipo de lesin puede ser una simple distensin que se recupera al cabo de unos meses, o bien una parlisis alta de Duchene-Erb, que afecta a las races de C5-C6 o parlisis baja de Djerine-Klumpke, con lesin de C8-T1, en la que se afectar tambin la mano. La exploracin se caracteriza por una ausencia del reflejo de Moro. En las formas altas se observa el hombro cado, en adduccin y ro-
BIBLIOGRAFA
1. Albiana J, Quesada JA, Certucha JA. Children at high risk For congenital dislocation of the hip: late presentation. J Pediatr Orthop. 1993; 13: 268-9 2. American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on De-
456
velopmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics 2000;105:896-905 3. Canale ST, Beaty JH. Tratado de Ortopedia Peditrica. St. Louis: Mosby Year Book.1992. 4. Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F. Classification of clubfoot. J. Pediatr Orthop B. 1995; 4:129-136 5. Epeldegui T. Conceptos y controversias sobre el pie zambo. Madrid: Ed. Antonio Madrid Vicente Ediciones. 1993.
6. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW. Greens Operative Hand Surgery. 5th ed. New York: Churchill Livingstone. 2005. 7. Herring J Ed. Tachdjians Pediatric Orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2001. 8. Minguella J. Conceptos bsicos de Ortopedia infantil. Madrid: Ed. Ergon. 2002. 9. Ponseti IV. Congenital Clubfoot. Fundamentals of Treatment. Oxford Medical Publications.1996.

Urgencias Traumatologicas y Ortopedicas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Urgencias Traumatologicas y Ortopedicas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

47

Urgencias traumatolgicas y ortopdicas

Figura 1. Maniobra de Ortolani

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Figura 2. ndice acetabular (d )

de Denis-Browne, que se mantendr hasta la normalizacin radiolgica de la cadera.(Fig. 3)

Urgencias traumatolgicas y ortopdicas

Figura 3. Protocolo de exploracin de la cadera en el recin nacido

Figura 4. Pie equinovaro congnito

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Figura 5. Pie astrgalo vertical congnito

Figura 6. Pie metatarso varo

Urgencias traumatolgicas y ortopdicas

Figura 7. Pie talo-valgo

Figura 8. Genu recurvatum

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Urgencias traumatolgicas y ortopdicas

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Urgencias traumatolgicas y ortopdicas

Anda mungkin juga menyukai