2, 3 e 4 de Julho de 2009 ISSN 1984-9354

A INFLUNCIA DO FATOR HUMANO NOS CENRIOS ACIDENTAIS DE UMA REFINARIA DE PETRLEO

Darlene Paulo Barbosa UFF/Petrobras Denise Faertes Haguenauer UFF/Petrobras

Resumo Este trabalho desenvolve um projeto de pesquisa sobre a influncia do fator humano na composio dos cenrios acidentais, a partir de avaliao das causas identificadas em estudos de riscos elaborados em refinaria de petrleo. A partir de uma reviso da literatura cientfica pertinente, que permitiu a fundamentao terica do assunto que foi desenvolvido, foram revistos os conceitos bsicos vinculados rea de gerenciamento de riscos, ao erro humano e suas causas. A proposta de metodologia foi desenvolvida tendo como base dados oriundos dos relatrios de estudos de risco de processos qumicos industriais executados durante o perodo de novembro de 2005 a novembro de 2007 em uma refinaria de petrleo. Foram analisados os cenrios acidentais e identificadas s causas de ocorrncias, assim como classificadas com relao falha humana, falhas do equipamento, degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso, corroso), instalao/construo, engenharia/design, movimentao de cargas/guindaste, incompatibilidade de material, condies anormais de operao e causas no identificadas. Concluiu-se que as falhas humanas foram responsveis por 23% dos cenrios acidentais amostrados. Este resultado se mostrou compatvel com os relatos da maioria dos autores pesquisados e citados ao longo do texto.

Palavras-chaves: Acidentes maiores, falhas humanas, gerenciamento de riscos.

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1. SITUAO PROBLEMA
A sociedade atual, ao utilizar tecnologia para transformar bens naturais em bens de consumo, traz, alm dos benefcios ao homem, danos aos trabalhadores e ao meio ambiente. Entretanto, a mesma sociedade exige que empreendimentos industriais sejam seguros e no causem impactos ao homem e ao meio ambiente. O ser humano est no centro do processo de trabalho. E o erro, cometido pelo homem, uma possibilidade em todas as atividades em que atua, desde o projeto e fabricao de equipamentos, no desenvolvimento de novas tecnologias e de novos mtodos de trabalho, de normas tcnicas, programas de segurana, etc. O desenvolvimento da cincia e de novas tecnologias traz a necessidade de novas interaes entre o homem e seu processo de trabalho e essas novas interaes devem ter uma premissa: o processo de trabalho deve ser seguro e saudvel, no se constituindo em ameaa integridade do ser humano, nem ao meio ambiente e nem sociedade. A busca pela excelncia na gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade tem sido uma constante nos meios empresariais e acadmicos. A palavra risco vem do latim antigo risicare (derivado do baixo latim, risicu, riscu), que significa ousar (SERPA, 2007, p. 78). Neste sentido, o risco uma opo e no um destino [...]. Ora, se a tecnologia da indstria petroqumica chegou ao nvel de avano que permite, cada vez mais, maiores produes que implica em maiores inventrios de produtos qumicos em instalaes industriais, conseqentemente o risco aumenta. E para que a sociedade aceite esse risco, necessrio diminuir a severidade e a freqncia desses perigos, pois a aceitabilidade ou critrio de tolerncia no deve ser imposto s pessoas, mas deve ser estabelecido como resultado de um processo democrtico e de interatividade entre especialistas e os indivduos ou grupo de indivduos, que so quem deve aceitar os riscos em questo (FAERTES, 1994). Em um sistema de gesto devem ser considerados os fatores que afetam o desempenho do trabalhador em suas tarefas rotineiras, focando a possibilidade do homem vir a falhar, impactando negativamente o processo e contribuindo para a composio dos cenrios acidentais. Embora os modernos sistemas de controle tenham atingido um elevado grau de automao, o processo ainda enderea ao operador a responsabilidade global e imediata pela operao segura e econmica do processo (MANNAN, 2005, p. 14, v. 1). A interferncia

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humana nos sistemas industriais tem sido minimizada, porm jamais ser dispensvel. Considerando que pr-existem condies latentes, inseguras, em funo de falhas de projeto, de execuo, de montagem, de manuteno e, somente quando o operador falhar, aquelas condies latentes, somadas com as falhas ativas daro origem ao acidente, ento o erro humano pode ser associado quele que projetou o equipamento, quele que executou a construo do equipamento, quele que escreveu os procedimentos de operao ou de segurana e no apenas quele homem que opera o sistema, conforme diversos estudos que abordam a influncia dos fatores humanos na busca pela excelncia no processo de gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade - SMS demonstraram. (REASON, 2003). Os estudos desenvolvidos por entidades reconhecidas pela seriedade e competncia, como International Association of Oil & Gas Producers - OGP, American Institute of Chemical Engineers - AIChe, American Petroleum Institute - API, Chemical Safety and Hazard Investigation Board CSB, sugerem que as causas da grande maioria dos acidentes tm um componente que se refere s falhas humanas. De acordo com Silva (2003, p. 81), uma pesquisa efetuada no Banco de Dados MHIDAS resgatou dados de causas de 247 (duzentos e quarenta e sete) acidentes em refinarias de petrleo e mostrou que as falhas humanas so responsveis por 21,86% (vinte e um, vrgula oitenta e seis por cento) das causas de acidentes em refinarias de petrleo, conforme mostrado na Tabela 01.

Tabela 01 - Causas de acidentes em refinarias de petrleo.

CAUSA Falha mecnica Eventos externos Falha humana Impacto Servio Condies anormais de processo Instrumentao Reaes descontroladas TOTAL NMERO DE ACIDENTES 75 72 54 29 8 4 3 2 247 PERCENTAGEM 30,36% 29,15% 21,86% 11,74% 3,24% 1,62% 1,21% 0,81% 100

Fonte: MHIDAS (apud SILVA, 2003, p. 81).

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H estudos mais antigos que afirmam que erros mecnicos e erros humanos foram as mais significativas causas imediatas de derramamentos e vazamentos ocorridos no perodo de 1987 a 1996 (HILL, 1999, p. 5). Ou os estudos citados pelo CCPS, que faz referncia s pesquisas realizadas na dcada de 70 e 80 por vrios autores, conforme Quadro 01.

Quadro 01: Estudos do erro humano na indstria de processos qumicos: magnitude dos problemas dos erros humanos.
ESTUDO Garrison (1989) Erros cometidos on-site Joshchek (1981) RESULTADO At 1984, erros humanos causaram, em acidentes maiores avaliados, prejuzos superiores a 563 milhes de dlares. 80 90% de todos os acidentes na indstria qumica foram causados por erro humano. Estudos em 190 graves acidentes na indstria demonstraram que as 4 principais causas so: Butikofer (1986) Conhecimento insuficiente: 34% Erros de projeto: 32% Erros de procedimento: 24% Erros pessoais: 16%

Rasmussen (1989)

Causas dos acidentes em petroqumicas e refinarias: Falhas de equipamentos e de projeto: 41% Falhas de pessoal e de manuteno: 41% Procedimentos inadequados: 11% Inspeo inadequada: 5% Outros: 2%

Uehara e Hasegawa (1986) Indstrias qumicas japonesas, entre 1968 e 1980.

Erros humanos representaram causas bsicas de 58% dos incndios em refinarias: Gerenciamento inadequado: 12% Projeto inadequado: 12% Materiais inadequados: 10% Falhas de operao: 11% Falha de inspeo: 19% Falhas na manuteno: 9% Outros erros: 27%

Oil Insurance Association Report on Boiler Safety (1971)

Erros humanos correspondem a 73% e 67% de todas as perdas em caldeiras durante a partida e exploses em operao, respectivamente.

Fonte: CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY, 1994, p. 6.

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As Tabelas 02 e 03 mostram o resultado de uma pesquisa do erro humano como causa de falhas em atividades de construo de dutos, citada por Mannan (2005, p. 50), e que considerou uma base de dados com um total de 921 incidentes e dos quais, 502 foram analisados mais profundamente.

Tabela 02 - Erro humano como causas diretas de falhas em dutos.

Causa Diretas Erro do operador Equipamento errado incorretamente na linha Impacto causado por pessoas Total ou localizado Erro humano (%) 30,9 4,5 5,6 41,0

Fonte: BELLAMY; ASTLEY (1989 apud MANNAN, 2005, p. 50).

Em relao s causas diretas ou imediatas, o erro humano foi responsvel por 41%,sendo que o erro de operao se mostrou responsvel por 30,9% das falhas diretas na construo de dutos. Em relao s causas bsicas, 59% dos erros humanos foram associados aos processos de manuteno e 22%, operao, conforme Tabela 03.

Tabela 03 - Erro humano como causas bsicas de falhas em dutos.

Causas Bsicas Manuteno Operao Projeto Construo Manufatura Sabotagem Total

Erro humano (%) 59 22 8 8 2 1 100

Fonte: BELLAMY; ASTLEY (1989 apud MANNAN, 2005, p. 50).

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Um levantamento das causas dos acidentes na indstria off-shore, realizada pelo HSE entre 2001 e 2002, citada por Theobald (2005, p. 58) concluiu que o erro humano representa 28% das causas razes dos acidentes naquele segmento.

Tabela 04 - Causas dos acidentes na indstria off-shore.

CAUSAS DE FALHAS Falhas do equipamento Erro humano Falha de projeto Violao Total QUANTIDADE 27 % 28 % 12 % 33 % 100 %

Fonte: THEOBALD, 2005, p. 58.

As investigaes de alguns dos maiores acidentes j ocorridos, como em Piper Alpha, Feyzin, Cidade do Mxico, Cidade do Texas, mostram o erro humano como a principal causa, seja associado ao projeto de sistemas e equipamentos, ou a atividades vinculadas operao, manuteno ou gerenciamento de segurana (CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY, 1994, p. 5). Todos os estudos citados usaram como referencia as causas apontadas nas investigaes de acidentes ocorridos. Este trabalho props-se a elaborar uma pesquisa relativa s causas relacionadas ocorrncia de cenrios acidentais utilizando, como referncia, as causas apontadas a partir de anlise de cenrios acidentais identificados em estudos de risco elaborados para uma refinaria de petrleo. Ao fazer uma reflexo sobre o homem como um elemento catalisador para a configurao dos cenrios acidentais, considerando os diferentes posicionamentos dos autores que pesquisaram o tema, este trabalho poder vir a contribuir para uma discusso mais ampla sobre sistemas de gesto de SMS.

2. OBJETIVOS

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2.1. OBJETIVOS GERAIS

Conhecer a influncia do fator humano na composio dos cenrios acidentais de uma refinaria de petrleo, contribuindo para a excelncia do sistema de gesto de segurana industrial nesta rea.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Consultar a literatura cientfica existente sobre estudos de risco e confiabilidade humana de modo a subsidiar a anlise dos dados e proposies a serem desenvolvidos neste trabalho; Avaliar os relatrios dos estudos de riscos dos processos de refino de petrleo, caracterizando e classificando as causas dos cenrios acidentais identificados; Caracterizar a proporo das falhas humanas nos cenrios acidentais em relao s demais falhas.

3. MTODO

O estudo de caso, que permitiu identificar os cenrios acidentais e as causas que levam aos acidentes, foi feito com base nos relatrios de estudos de risco, que foram elaborados em uma refinaria de petrleo brasileira, evidenciando o carter prtico e aplicado desta pesquisa. A partir da avaliao dessa amostra dos relatrios de anlises preliminares de risco, as causas dos cenrios acidentais foram estratificadas, segmentando-se aquelas em que o homem apareceu como principal contribuinte para a composio da causa do cenrio. Os resultados foram dispostos em tabelas e grficos, de modo a permitir a comparao das causas dos cenrios acidentais identificados nos estudos de risco com os resultados das pesquisas de outros autores, bem como, com as causas dos grandes acidentes ocorridos nos ltimos anos no mundo. Os estudos que foram utilizados neste trabalho estavam prontos e disponveis na refinaria em estudo.

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Foram analisadas 121 (cento e vinte e uma) planilhas de anlises de risco. Esta amostra corresponde a 54% do total de subsistemas existentes na refinaria e correspondiam ao trabalho pronto e disponvel at o inicio deste trabalho. Desses relatrios emitidos, 36 (trinta e seis) so planilhas Hazop, que foram elaboradas para as unidades de processo e 85 (oitenta e oito) so planilhas de APP, que foram elaboradas para os sistemas de Transferncia e Estocagem e Utilidades. Foram selecionadas 90 (noventa) planilhas que apresentaram cenrios categorizados como crticos ou no tolerveis, isto , aqueles aos quais foi associada uma severidade crtica ou catastrfica. Vale ressaltar que a metodologia utilizada na avaliao dos riscos no considerou as salvaguardas existentes. As planilhas no utilizadas continham apenas cenrios moderados ou tolerveis, e nesses casos, no foram consideradas para este trabalho de dissertao.
Tabela 05 Quantificao dos dados trabalhados
UNIDADES DE PROCESSO Craqueamento cataltico Desasfaltao Destilao Atmosfrica Hidrodessulfurizao de Diesel Transferncia e Estocagem Utilidades - gua Utilidades - energia Utilidades - vapor TOTAL Quantidade de planilhas analisadas 8 9 12 4 50 25 9 4 121 Quantidade de planilhas com cenrios crticos 6 7 9 2 41 15 7 3 90 Quantidade de cenrios crticos 23 45 43 12 177 65 33 5 403

A Tabela 05 mostra, ainda, a quantificao dos cenrios crticos em cada planilha trabalhada. Por exemplo, foram analisadas 08 (oito) planilhas do Craqueamento Cataltico, mas apenas 06 (seis) planilhas continham cenrios no tolerveis. Essas 06 (seis) planilhas continham ao todo 23 (vinte e trs) cenrios crticos que foram analisados com relao s possveis causas de suas ocorrncias. Estes potenciais cenrios crticos, que totalizaram 403 (quatrocentos e trs), constituram a massa dos dados analisados e trabalhados nesta dissertao.

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3.1. ORGANIZAO E ANLISE DOS DADOS

s planilhas, tradicionalmente utilizadas em APP e Hazop, foram acrescentadas as colunas referentes s causas dos cenrios acidentais. As causas de falhas foram definidas neste trabalho a partir daquelas descrita na tabela Cause of Failures, da publicao Component Event Data Bank Handbook, publicada pela Joint Research Centre da Comission of the European Communities (1991): Falha humana Falhas do equipamento Degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso, corroso) Instalao/construo Engenharia/design Movimentao de cargas/guindaste Incompatibilidade de material Condies anormais de operao Manuteno Causas externas

Cada causa de falha foi acrescentada em colunas individuais, seqencialmente, direita das planilhas de anlise de risco. Esta disposio permitiu a quantificao das causas de falhas em cada uma das 90 (noventa) planilhas de anlise de risco analisadas.

4. RESULTADOS

Aps a tabulao de todas as planilhas de todas as unidades de processo, chegou-se ao total de 483 (quatrocentos e oitenta e trs) causas de falhas dos eventos iniciadores que foram identificados e quantificados, conforme Tabela 06.

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Tabela 06 Resultados encontrados por unidade de processo

Eventos iniciadores Movimentao de cargas / guindaste Causas no identificadas ou externas 0 0 0 0 28 2 0 0 30 Falhas do equipamento Condies anormais de operao Instalao / construo Degradao de integridade mecnica Incompatibilidade de material Engenharia / design

Falha humana

Unidades de Processo Craqueamento cataltico Desasfaltao Destilao Atmosfrica Hidrodessulf de Diesel Transferncia e Estocagem Utilidades gua Utilidades Energia Utilidades vapor TOTAL

7 13 16 5 42 9 17 2 111

12 18 14 8 36 25 13 2 128

6 17 2 1 37 11 0 1 75

0 0 1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 3 5 0 0 8

2 2 3 0 15 7 0 1 30

0 1 0 0 0 4 0 0 5

0 9 7 2 52 7 2 2 81

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As 483 (quatrocentos e oitenta e trs) causas de falhas dos eventos iniciadores foram distribudas, conforme Tabela 07, na qual mostrada a quantidade e a percentagem de cada causa de falha. As falhas em equipamentos foram responsveis por 128 (cento e vinte e oito) eventos iniciadores, correspondendo a 26% (vinte e seis por cento) do total de cenrios avaliados; a falha humana foi identificada como causa possvel em 111 (cento e onze) cenrios, correspondendo a 23% (vinte e trs por cento) do total de cenrios acidentais; as condies anormais de operao so responsveis por 81 (oitenta e uma) causas de eventos iniciadores, correspondendo a 17% (dezessete por cento) dos cenrios acidentais; a degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso, corroso) foi responsvel por 75 (setenta e cinco) causas de eventos iniciadores de cenrios acidentais, o que corresponde a 16% (dezesseis por cento) do total.

Manuteno 0 0 5 0 6 0 3 0

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As demais causas, que tiveram percentagens menores, foram responsveis por 19% (dezenove por cento) das causas de falhas. Tabela 07 Resultados encontrados
CAUSAS DE FALHAS Falhas do equipamento Falha humana (operacional) Condies anormais de operao Degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso, corroso) Movimentao de cargas/guindaste Causas no identificadas Manuteno Engenharia/design Incompatibilidade de material Instalao/construo TOTAL QUANTIDADE 128 111 81 75 30 30 14 8 5 1 483 PORCENTAGEM 26 23 17 16 6 6 3 2 1 0 100

O grfico 01 permite a visualizao das propores entre as causas de falhas .

Incompatibilidade de material 1% Engenharia/design 2% Instalao/constru o 0%

Causas externas 6% Movimentao de cargas/guindaste 6% Degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso, corroso) 16%

Manuteno 3%

Falhas do equipamento 26%

Condies anormais de operao 17%

Falha humana 23%

Grfico 01: Causas dos cenrios acidentais.

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Os resultados distribudos em grfico de Pareto mostram que os dois primeiros - falhas de equipamentos e falhas humanas so responsveis por 49% (quarenta e nove por cento) das causas de falhas e que a soma dos 04 (quatro) eventos iniciadores falhas de equipamentos, falha humana, condies anormais de operao, degradao de integridade mecnica - so responsveis por 82% (oitenta e dois por cento) dos cenrios acidentais.

Grfico 02: Porcentagem acumulada das causas dos cenrios acidentais.

128

111 97 99 100 100

PORCENTAGEM ACUMULADA

94 88 81
QUANTIDADE

82 75

66

49

27

30

30

14 8 5 1
Movimentao de cargas/guindaste Incompatibilidade de material Causas no identificadas Condies anormais de operao Degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso, corroso) Falhas do equipamento Instalao/construo Falha humana (operacional) Manuteno Engenharia/design

O resultado obtido compatvel com o artigo intitulado New Ways To Prevent Chemical Incidents, do Guides to Chemical Risk Management, publicado pela Environmental Health Center do National Safety Council, que foi citado anteriormente, que afirma que erros mecnicos e erros humanos foram as maiores causas imediatas de derramamentos e vazamentos em industrias qumicas. Ao comparar com o Quadro 01 que resume dados de vrios pesquisadores (CCPS, 1994, p. 6), conclui-se que os resultados ficaram 7% (sete por cento) acima daqueles

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encontrados por Rasmussen, que afirma que os erros humanos so responsveis por 16% (dezesseis por cento) das causas de acidentes; que comparvel com Butikofer que afirma que falhas de pessoal e de manuteno so responsveis por 41% (quarenta e um por cento) das causas dos acidentes, valor este, compatvel com os resultados deste trabalho ao comparar com o grfico 02, em que o valor acumulado de falhas em equipamentos e falhas humanas soma 49% (quarenta e nove por cento). Os resultados deste trabalho ficam dissonantes das concluses de Uehara e Hasegawa que afirmam que os erros humanos representam 58% (cinqenta e oito por cento) das causas bsicas dos incndios em refinarias. Os resultados deste trabalho so similares com dados mais recentes, como os do Banco de Dados MHIDAS, em que a falha humana aparece como responsvel pelas causas de 21,86% (vinte e um, vrgula oitenta e seis por cento) dos acidentes ocorridos em refinarias de petrleo (SILVA, 2003, p. 81). Este resultado bastante significativo, no s pela proximidade dos valores, mas tambm por referir-se apenas a refinarias de petrleo. O resultado encontrado, de que a falha humana pode ser responsvel por 23% (vinte e trs por cento) do total de cenrios acidentais crticos, no um resultado absoluto ou definitivo, pois a amostra estudada est circunscrita a 54 % (cinqenta e quatro por cento) dos subsistemas previstos para aquela refinaria de petrleo.

5. CONCLUSES
Aps a utilizao das tcnicas de identificao de perigos e avaliao de riscos, tais como HAZOP, FMEA, APP ou outras, em que tenham sido identificados erros humanos especficos com graves conseqncias, recomenda-se a realizao de Avaliao de Confiabilidade Humana ACH (CCPS, 2008, p. 281). As tcnicas de anlise de erro humano, tais como THERP, CREAM permitem conhecer, cada uma dentro de suas possibilidades As aes crticas que um trabalhador deve realizar para desenvolver uma tarefa a contento, As situaes de erro provvel, As aes no desejadas que possam degradar o sistema e Os fatores que poderiam mitigar erros no desempenho de qualquer ao.

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O uso de uma dessas tcnicas permitir aprofundar a anlise feita no estudo de risco, HAZOP ou APP, focando apenas nos desvios cometidos pelos executantes das tarefas. Deste modo, as causas identificadas para cada desvio so aes voltadas para o fator humano, concentrando aes de melhoria que iro impactar positivamente o desenvolvimento das atividades de operao. Uma das vantagens dessas tcnicas que a preveno do erro humano ser focada em aes de bloqueio que atingem diretamente as pessoas que executam as tarefas e que podem falhar ao longo da sua jornada de trabalho, colocando a instalao industrial em risco. A gesto de segurana de processos deve considerar, planejar, trabalhar e avaliar tpicos que influenciam o desempenho dos fatores humanos, tais como nveis hierrquicos, carga de trabalho, organizao das equipes, especificaes do trabalho, seleo, recrutamento e carreira, desenvolvimento pessoal, qualificaes e experincias necessrias, necessidade de novas habilidades, documentao, cursos de formao e aperfeioamento, necessidades especiais de treinamento, treinamento individual e de equipe, manuteno de habilidades (cursos de atualizao), projeto de equipamentos, projeto do local de trabalho, layout do local de trabalho, acessibilidade para operao e manuteno do sistema, projeto de interface para usurio, meio ambiente de trabalho (temperatura, umidade, rudo, iluminao, substancias txicas, radiaes, etc.), fontes de erro/falha humana (THEOBALD, 2005, p. 146-147). imprescindvel que a indstria de processo qumico se questione sobre a forma de atendimento a esses requisitos, levando em considerao a quantidade, a qualidade e as caractersticas dos recursos humanos frente s demandas de trabalho e aos riscos presentes nos processos industriais. Se uma indstria qumica identificar as fontes das falhas humanas, poder tratar preventivamente na ordem de 23% (vinte e trs por cento) das causas dos cenrios acidentais, pois as comparaes entre os resultados deste trabalho e os estudos de diversos autores que embasaram suas pesquisas nos grandes acidentes ocorridos, mostrou que o fator humano tem significativa influncia nas causas dos acidentes. Entretanto, o comportamento humano permite inmeras exploraes que ao longo dos anos vem sendo feitas por diversos autores, como Rasmussen, Reason, Hollnagel, Lorenzo, Embrey e outros. Esses estudos no so, ainda, conclusivos, e permitem abordagens to amplas e profundas quanto o o ser humano.

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REFERNCIAS
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