TRASTORNOS VASCULARES CEREBRALES COMO CAUSA DE SITUACIONES DE URGENCIA

INTRODUCCIN El ACV es la tercera causa de mortalidad, despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer y es la principal causa de incapacidad o prdida funcional de origen neurolgico. Es esta ltima razn la que determina el impacto econmico y social, sobre todo cuando se presenta en personas funcional y laboralmente activas. La prevalencia de la ECV en Colombia, segn diversos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por 100.000 habitantes, desconocindose en gran parte el comportamiento especfico de la enfermedad por subgrupos en nuestra poblacin. DEFINICIN Disminucin brusca o prdida de la conciencia, sensacin, y movimiento voluntario causado por la rotura u obstruccin (como ocurre con un cogulo) de un vaso sanguneo del cerebro. Una definicin operativa es la que aporta el Prof. Charles Warlow, en su libro clsico sobre ataque cerebrovascular [Warlow 1996], en que lo define como un sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y -en ocasiones- prdida global de la funcin cerebral (en pacientes comatosos o que sufren hemorragia subaracnoidea), que duran ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente ms que un origen vascular. En esta ltima definicin se coloca nfasis en el carcter focal que, la mayora de las veces, tiene el ataque cerebrovascular, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica. GENERALIDADES Una entidad clnica que requiere especial mencin es el ataque isqumico transitorio (AIT), cuya diferencia clnica con los ACV, descritos en el punto anterior, es exclusivamente su duracin inferior a las 24 horas. Un subgrupo de ellos, sin embargo, afecta al ojo en lugar del cerebro, manifestndose clnicamente por una alteracin monocular de la visin que revierte en menos de un da. De acuerdo a la opinin neurolgica prevalente, sin embargo, la diferenciacin entre ACV y AIT no es necesaria al momento de definir pronstico y tratamiento, pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente cuantitativa, en trminos de su duracin, y no cualitativa en trminos de su abordaje, estudio y medidas de prevencin secundaria. Los pacientes que presentan un cuadro clnico compatible con un ACV deben ser atendidos, en forma urgente, en un establecimiento de salud en el que se cuente con la posibilidad de acceder a una evaluacin por neurlogo y a un estudio de imgenes (tomografa computada de cerebro sin contraste), que permitan confirmar el diagnstico, precisar la localizacin del dao, el pronstico, y establecer un plan de tratamiento inicial.

Los establecimientos que reciban pacientes con sospecha de ACV deben contar con un protocolo de atencin del ACV isqumico, adems de adecuados sistemas de registro de los parmetros de inters para el manejo mdico de este tipo de pacientes, que adems de los signos vitales deben considerar al menos los siguientes: nivel de conciencia, capacidad de deglucin, estado nutricional, control de esfnteres, factores de riesgo que afectan al paciente (incluyendo tabaquismo y otras adicciones), hidratacin, autovalencia, posibilidad de comunicacin, riesgo de caer, riesgo de desarrollar escaras, y riesgo de sufrir trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar. El riesgo de aspiracin debe ser evaluado, durante la etapa inicial de atencin del paciente, usando una prueba de deglucin administrada por un profesional debidamente entrenado. Al paciente, durante esta etapa de su atencin, se le debe extraer una muestra de sangre que permita medir los siguientes parmetros sanguneos: hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos, TTPK, tiempo de protrombina, INR, VHS, uremia, creatinina, electrlitos plasmticos, glicemia. De igual modo, en este instante de su evolucin se le debe tomar un electrocardiograma. Una vez confirmado el diagnstico de ACV isqumico, el paciente debe ser trasladado al sector de hospitalizacin del establecimiento especialmente dedicado al tratamiento de pacientes de estas caractersticas: las, as llamadas, unidades de tratamiento de ataque cerebrovascular (UTAC), que deben contar con un equipo de profesionales de la salud, interdisciplinario coordinado, dirigido por un neurlogo, que se haga cargo de su subsiguiente manejo. Si el establecimiento donde es atendido e internado el paciente no cuenta con una UTAC, el paciente debe contar al menos- con la evaluacin de un equipo interdisciplinario coordinado de profesionales de la salud, dirigido por un mdico neurlogo, dedicado al tratamiento del ACV, que lo evaluar peridicamente y dirigir su plan de manejo.

ETIOLOGA El 80% de los casos de ACV son de tipo isqumico, aterotrombtico de grandes, medianos o pequeos vasos (lacunar), emblico a partir del corazn o de arterias extra o intracraneales (cartidas o vertebrales) y hemodinmico, cuando factores que comprometen la perfusin local o sistmica generan isquemia cerebral. El 20% restante de los ACV son de tipo hemorrgico, ya sea por hemorragia subaracnoidea (HSA) o hemorragia intracerebral espontnea (HIC). El principal factor de riesgo para HIC, que habitualmente compromete los ganglios bsales (putamen y tlamo), es la hipertensin arterial no controlada; otras causas menos frecuentes son las malformaciones vasculares, el uso de algunas drogas, enfermedades hematolgicas y tumores cerebrales. Los principales factores de riesgo vascular para el ACV isqumico son la hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad cardiaca de tipo isqumico o con riesgo de embolia, como la fibrilacin auricular o prtesis valvulares. Otros son la presencia de ateromatosis carotdea o

vertebrobasilar significativa, el haber presentado un episodio de isquemia cerebral transitoria o accidente cerebrovascular (ACV), tabaquismo, obesidad, sedentarismo, raza afroamericana y edad mayor de 60 aos. Son de enorme importancia el control y tratamiento adecuados de la hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes mellitus y de la enfermedad carotdea severa sintomtica. El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el cerebro, tambin de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrgico tiene un riesgo mas alto de muerte que el ACV isqumico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana despus del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del dao cerebral; Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumona, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez ms comunes. CLASIFICACIN ACV isqumico a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral. b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR) : Cuando el dficit neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva mas de 24-48 horas de evolucin. d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin. ACV hemorrgico a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin ms frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel globular y tronco enceflico. b. H. subaracnoidea. Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. c. H. Epidural. Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo. d. hematoma subdural. Sangre entre la aracnoides y la duramadre. Los dos ltimos son de etiologa traumtica habitualmente. Estas distinciones tienen implicaciones clnicas, pronosticas y teraputicas.

SEMIOLOGIA CLNICA. Sntomas orientativos de AIT. - Territorio carotideo: amaurosis fugaz, dficit motor o sensitivo de un hemicuerpo, disfasia o combinacin de todos ellos. - Territorio vertebro basilar: ataxia asociada o no a vrtigo, disfuncin motora o sensitiva similar al territorio carotideo o afectacin de ambos hemicuerpos, diplopia, disfagia, (las tres ltimas habitualmente asociadas a otros dficit neurolgicos focales) o combinacin de todos los anteriores. Los siguientes conceptos deben ser considerados de modo individual vrtigos aislados, diplopia, disfagia, disartria, prdida de conciencia, sntomas focales asociados a migraa, confusin o amnesia aislada. La clnica focal reversible es consecuencia de dficit isqumicos en la mayora de los casos, pero tambin puede deberse a otros procesos como hemorragias o metastsicos cerebrales. Sntomas de isquemia cerebral establecida. Correspondiente al territorio carotideo: Cartida interna: desviacin oculoceflica hacia el hemisferio afectado, hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paresia facial de predominio inferior, hemianopsia homnima. Disfagia anosognosia y asomatognosia ( si est afectado o no el hemisferio dominante.) Cerebral anterior. : hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio crural, paraparesia, incontinencia esfinteriana, alteraciones del psiquismo, marcha aprxica, mutismo aquintico. Cerebral media: 1. Sndrome silviano profundo: desviacin oculoceflica hacia el hemisferio lesionado, hemiplejia global. 2. Sndrome silviano superficial: hemiparesia y hemihipoestesia faciobraquial, afasia motora, sensitiva o global, hemianopsia homnima. Correspondiente al sistema vertebro basilar: Cerebral posterior( en menos del 10 % depende del territorio carotideo) hemianopsia o cuadrantopnosia homnimas, alucinaciones visuales, alexia agnosia, prdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales. Sintomatologa cruzada ( par craneal homolateral, va larga contralateral.)

1. Sndrome mesenceflico: Parlisis del III par craneal ipsilateral y hemiparesia contralateral. 2. Sndrome protuberancial inferior y superior, lateral y medial, segn la topografa cursar con afectacin de pares craneales y alteracin cerebelosa. 3. Sndrome bulbar medial y lateral (sndrome de Wallemberg) Sntomas de hemorragia cerebral. Suelen presentarse con cefaleas de reciente instauracin con nauseas y vmitos. Depende de su localizacin, y suele aadrseles sntomas y signos de irritacin menngea y/o de hipertensin intracraneal. Tener en cuenta la hemorragia cerebelosa, que se puede manifestar como cefalea brusca occipital, vrtigo intenso, nausea y vmitos, marcha inestable y disartria. Existe el antecedente de HTA habitualmente. La clnica es orientativa pero es insuficiente para distinguir entre un proceso isqumico y otro hemorrgico. Su distincin debe realizarse por neuroimagen. DIAGNSTICO. El ACV puede conducir a amenazar la vida con complicaciones como la obstruccin de la va area y el fracaso respiratorio, problemas de deglucin con el riesgo de aspiracin, deshidratacin y la desnutricin, complicaciones como el tromboembolismo venoso, e infecciones. La evaluacin temprana permite la frmula de un diagnostico preciso y rpido. Como cualquier emergencia mdica la primera prioridad en evaluar un paciente con sospecha de ACV es identificar y tratar cualquier complicacin que amenace la vida. Una vez el paciente est estable, aplicamos un enfoque sistemtico hacia el diagnstico. Esta evaluacin inicial debe considerar si nos encontramos ante un suceso vascular. El diagnstico depende de una historia precisa, Observamos si los sntomas neurolgicos son focales, si el inicio de los sntomas ha sido sbito; lo cual nos indica una causa vascular. Pero las presentaciones pueden variar, ocasionalmente los sntomas no se localizan fcilmente, pueden ser positivos y muchos pacientes describen sntomas que evolucionan sobre horas o das. Estas excepciones hacen el diagnstico clnico menos seguro y deben conducir a una investigacin temprana y excluir los diagnsticos alternativos que requieran un tratamiento urgente diferente como la hipoglucemia o el hematoma subdural. Tratamiento del episodio agudo y estudio etiopatognico Aquellos pacientes en los cuales se cuente con evaluacin neurolgica y estudio de imgenes antes de tres horas de iniciado el cuadro, en los cuales se confirme el diagnstico de ACV isqumico, debern ser considerados candidatos a recibir terapia tromboltica endovenosa con activador del plasmingeno tisular. Esta debe ser administrada slo en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de inclusin del ensayo clnico en que se prob la eficacia de este frmaco y que no tengan contraindicaciones para el uso del mismo. En cada centro asistencial,

donde se est en condiciones de administrar esta terapia (vigilancia mdica continua y monitoreo continuo no invasivo las 24 horas del da), se debe contar con un protocolo detallado en el que consten los criterios de inclusin y contra-indicaciones para el uso de activador del plasmingeno tisular, as como los procedimientos que deben ser seguidos para su administracin y manejo posterior. De especial importancia es el cumplimiento riguroso del plazo mximo en el cual el frmaco puede ser administrado, que es de tres horas despus de iniciado el cuadro clnico. El cumplimiento de esta recomendacin requiere acelerar los procedimientos para as permitir la administracin de la trombolsis en el plazo de tres horas como mximo. Una vez ingresado el paciente, ste debe recibir los cuidados propios de su condicin clnica y la monitorizacin cercana de los parmetros sealados en los puntos anteriores, permitiendo detectar, as, cualquier cambio relevante en su estado. En esta etapa son especialmente relevantes las medidas de proteccin no-farmacolgicas, como el reposo con la cabeza entre 0 y 30, rgimen 0 las primeras 24 horas, uso de suero fisiolgico, normotermia, euglicemia, control de la natremia, y evitar el uso de hipotensores salvo que est estrictamente indicado. La deglucin debe ser evaluada en todo paciente con ACV, mediante el uso de un protocolo simple y validado, por personal debidamente entrenado, antes de intentar reiniciar alimentacin por boca. En caso de detectarse una alteracin en la deglucin, y siempre que el recurso profesional se encuentre disponible, el paciente debe ser evaluado por un fonoaudilogo, que debe elaborar un plan de rehabilitacin, as como una recomendacin respecto de la tcnica de alimentacin segura en ese paciente. De no contar con un profesional especializado en esta materia, y en presencia de una alteracin de la deglucin, se debe optar por iniciar alimentacin por sonda nasoenteral. Todos los pacientes con ACV isqumico confirmado, que no tengan contraindicaciones para su uso, deben recibir cido acetilsaliclico en dosis de entre 100 y 300 miligramos diarios por un plazo de, al menos, catorce das, comenzando lo ms precozmente posible despus del inicio de los sntomas. El plan de diagnstico etiopatognico debe ir dirigido a la identificacin de problemas de salud subyacentes al ACV que posean tratamiento especfico, as como a la identificacin de condiciones que sean susceptibles de intervencin en prevencin secundaria. Este plan diagnstico debe incluir: i) eco doppler carotdeo en todos aquellos pacientes cuya isquemia cerebral corresponda a un territorio de la circulacin cerebral anterior, y que sean candidatos a endarterectoma carotdea; ii) ecocardiografa, transtorcica o transesofgica, dependiendo de las caractersticas clnicas del paciente, que permita detectar eventuales fuentes embolgenas cardacas, en pacientes que pudiesen recibir terapia anticoagulante o en quienes se sospeche una patologa cardiaca responsable del ACV (por ejemplo una endocarditis bacteriana);

iii) angioresonancia en pacientes en los cuales se sospeche por la historia clnica, por los hallazgos del examen fsico, o por el resultado del eco doppler carotdeo, una diseccin de alguna de En todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ACV isqumico, que no hayan quedado severamente discapacitados, y que sean candidatos a endarterectoma, en quienes el eco doppler carotdeo haya detectado un grado significativo de estenosis, se debe llevar a cabo una angiografa digital (siempre que no existan contraindicaciones para ella) que permita precisar el grado de estenosis. A todos aquellos pacientes en quienes se demuestre una estenosis carotdea mayor del 70%, ipsilateral al territorio en que ocurri la isquemia, y siempre que no existan contraindicaciones para ella, se le debe ofrecer la posibilidad de someterse a una endarterectoma carotdea: Todos aquellos centros en que se lleve a cabo este procedimiento, deben tener protocolos detallados de la forma como deben ser ejecutados, y un registro acucioso de la morbimortalidad asociada tanto a la angiografa como a la endarterectoma. Este registro, que debe ser mantenido por el equipo encargado de la atencin de los pacientes con ACV, debe incluir eventos ocurridos, al menos, hasta un mes despus de realizada la ciruga. El propsito de este registro es identificar aquellos centros en los cuales esta estrategia de prevencin secundaria es efectiva, es decir aquellos en los cuales las arterias responsables del flujo sanguneo cerebral. Este examen puede ser complementado por una angiografa digital en aquellos casos en que la situacin clnica lo amerite. iv) En casos excepcionales, ante la sospecha clnica y la ausencia de otra causa definida, se debe estudiar la eventual existencia de una patologa tromboflica subyacente. Del mismo modo, en aquellos paciente en que por razones calificadas se sospeche de una alteracin paroxstica del ritmo cardaco, y que adems sean susceptibles de tratamiento con terapia anticoagulante, se deber solicitar un holter que pueda pesquisar esta alteracin. El uso de la resonancia nuclear magntica cerebral, se recomienda para aquellos casos en los cuales el paciente consulta con posterioridad a diez das de ocurrido el ACV, y en los cuales sea imprescindible -para establecer su plan de manejo- distinguir si se trat de un ACV isqumico o de una hemorragia intracerebral. Prevencin secundaria En aquellos pacientes que sean candidatos a endarterectoma carotdea y que, por razones mdicas calificadas, no puedan acceder a una intervencin quirrgica de estas caractersticas, se debe evaluar la posibilidad de reemplazar el procedimiento por la instalacin de un stent crotdeo. En aquellos pacientes en quienes se pesquise la presencia de una fibrilacin auricular, y en ausencia de contraindicaciones, se debe iniciar terapia anticoagulante oral, con el propsito de evitar la recurrencia del evento isqumico: Grado de recomendacin: A. La decisin de iniciar el tratamiento anticoagulante, que ocurre a menudo entre cuatro a catorce das despus de ocurrido el ACV, y que busca alcanzar un INR de 2.0 a 3.0, debe ser tomada teniendo en cuenta las caractersticas individuales del paciente, en cuanto a su perfil de riesgo; sopesando reflexivamente el riesgo de recurrencia del ACV sin terapia anticoagulante, versus el riesgo de recurrencia del ACV

isqumico ms la ocurrencia de un ataque cerebrovascular hemorrgico, mientras reciba la terapia anticoagulante. Esta decisin, al igual que las otras concernientes al manejo especfico del cuadro vascular del paciente, debe ser tomada por el equipo especializado en el manejo de este tipo de pacientes al que se hace alusin en los puntos 4.5 y 4.6 de la presente gua. Aquellos pacientes que no estn en condiciones de recibir terapia anticoagulante y que no posean contraindicaciones para el uso de salicilatos, deben recibir cido acetilsaliclico en las dosis indicadas en el punto 5.4. Aquellos pacientes en quienes por indicacin mdica no sea posible administrarlo, podrn recibir alguna de las terapias antiagregantes plaquetarias alternativas registradas en el pas. Todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ACV isqumico, en quienes no exista contraindicacin para su uso, deben recibir terapia farmacolgica antihipertensiva permanente: Grado de recomendacin: A. El momento exacto de su inicio, se estima debiese ocurrir entre siete a catorce das despus de ocurrido el ACV. La combinacin de un frmaco inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina ms un diurtico ha probado ser efectiva en prevenir la recurrencia del ACV, independientemente de la lnea basal de presin arterial del paciente y de si sta se encontraba dentro de los lmites de la normotensin. No hay suficiente evidencia, sin embargo, que permita dilucidar si ste efecto es especfico para esta combinacin farmacolgica, o si es comn a otras terapias que buscan bajar la presin. Todo paciente que haya sufrido un ACV isqumico debe recibir terapia farmacolgica con estatinas, a menos que exista contraindicacin para ello. Rehabilitacin y seguimiento El paciente debe iniciar su terapia de rehabilitacin lo ms precozmente posible. Una vez alcanzada la estabilidad mdica, se recomienda que sea evaluado por un especialista de Medicina Fsica y Rehabilitacin, de existir el recurso humano especializado. El propsito es establecer un plan de rehabilitacin integral (motora, cognitiva y emocional) que le permita la mxima independencia funcional e integracin familiar, social y laboral, de acuerdo a sus capacidades remanentes. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado y manejado durante su atencin intrahospitalaria, adems de lo sealado en los puntos 4.5 y 4.6 de esta gua, por un equipo interdisciplinario orientado a la rehabilitacin, formado por fisiatra, kinesilogo, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiquiatra, psiclogo y asistente social, en conjunto con el paciente y su familiar o cuidador, de acuerdo a sus necesidades. El paciente debe ser evaluado, dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso, por un kinesilogo, integrado al equipo multidisciplinario que tiene a su cargo el paciente, con el propsito de proponer un plan de rehabilitacin motora que se extienda durante todo el perodo de hospitalizacin y que sea continuado despus del alta. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado durante su atencin cerrada por psiclogo y terapeuta ocupacional, segn se requiera y sea clnicamente aconsejable.

Una vez dado de alta, el paciente debe ser controlado con la periodicidad que su condicin clnica lo requiera, por un equipo especializado en esta materia, adems de ser referido a la atencin primaria de salud para el control adecuado de sus factores de riesgo generales. El tiempo y la periodicidad del tratamiento se debe ajustar de acuerdo a los requerimientos y la capacidad funcional del paciente.

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