Berkas Pasien Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas No. Rekam Medis Pasien ke : 26010895 : Kedua dalam keluarga
Data Administrasi Tanggal 28 April 2011 diisi oleh Nama : Paul G. Doloksaribu Pasien Tn. D 23 tahun Jl. Cibubur 1 RT05/RW07 Laki laki Islam SMA Pedagang Lajang Ya NIM : 01-118 Keterangan
Nama Umur / Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Kedatangan ke Telah diobati sebelumnya Alergi Riwayat Penyakit Terdahulu Sistem Pembayaran Data Pelayanan
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang 7 hari yang lalu pasien mengeluh mengalami demam tinggi. Demam yang dirasakan timbul secara tiba tiba. Untuk mengatasi demamnya pasien membeli obat decolgen di warung dan meminumnya setiap kali demamnya muncul. Setiap meminum obat tersebut, pasien mengaku demamnya turun tetapi beberapa saat kemudian demamnya muncul kembali, demam yang dirasakan selalu datang pada sore atau malam hari. Selama sakit ini pasien mengaku nafsu makannya menurun karena setiap makan terasa pahit, hal itu yang menyebabkan pasien malas makan dan mual muntah serta badannya terasa lemas sehingga sangat mengganggu pekerjaannya. Pasien mengaku sebelum sakit ini pasien suka makan di warung warung pinggir jalan. Pasien belum pernah berobat ke dokter selama sakit sekarang ini. Karena khawatir akan sakitnya yang tidak kunjung sembuh maka pasien datang untuk berobat ke puskesmas.
D. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini
PEMERIKSAAN FISIK (obyektif) A. Keadaan Umum Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi IMT : Tampak Sakit Sedang : 120 / 80 mmHg : 80 Kali / Menit : 21 Kali / Menit : 38 0c : 65 Kg : 170 cm : Baik / Normal : 20,81
B. Status Generalis Mata : Konjungtiva : Tidak Anemis Sklera THT Paru : Tidak Ikterik
: Dalam Batas Normal : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pergerakan Dinding Dada Simetris : Vokal Fremitus Kanan = Kiri : Sonor Kanan = Kiri : BND Vesikuler, RH - / -, WH - / -
Jantung Punggung
C. Status Lokalis Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut Tampak Datar : Hiperperistaltik : Supel, Hepar Lien Tidak Teraba Membesar : Hipertimpani
dengan keluhan demam tinggi. Untuk mengatasi demamnya pasien membeli obat decolgen di warung. Pasien mengaku nafsu makan menurun dan mual muntah serta badannya terasa lemas sehingga sangat mengganggu pekerjaannya. Karena khawatir akan sakitnya yang tidak kunjung sembuh maka pasien datang untuk berobat ke puskesmas.
Aspek Klinis
: Demam Tifoid
: Perilaku dan
: Pemicu dari
Derajat Fungsional
: Skala 2, mengalami
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning) Melakukan penjelasan tentang penyakit demam tifoid pada pasien beserta keluarganya
mengenai apa itu demam tifoid, penyebabnya, proses terjadinya, faktor resiko, pemeriksaan apa yang harus dilakukan serta terapinya. Penjelasan dilakukan oleh petugas puskesmas. Setelah penjelasan kepada pasien serta keluarganya diharapkan mengetahui tentang penyakit demam tifoid. Rencana terapi pemeriksaan laboratorium, antibiotik, analgetik, vitamin