Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS DENGAN VAKUM EKSTRAKSI PADA RUANG PERAWATAN KEBIDANAN RSUD BANJARBARU A. PENGKAJIAN I.

Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Alamat Tanggal MRS Tgl. Pengkajian No. Register RS

: : : : : : : : : : : :

Ny. S 26 tahun Perempuan SMU Ibu Rumah Tangga Kristen Jawa/Indonesia Kawin Jl. Unlam II Banjarbaru 11 April 2004 11 April 2004 04 11 94

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. TR Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : S1 Agama : Kristen Pekerjaan : Swasta Hub. Dengan klien : Suami II. Riwayat kehamilan a. Riwayat Kehamilan Sekarang Klien datang dengan G1, P0, A0, taksiran partus 16 April 2004. Umur kehamilan 37 minggu. PNC di praktek dokter spesialis kebidanan, frekuensi 1 X sebulan. Klien tidak mempunyai keluhan yang berat selama kehamilan dan tidak ada penyakit kelamin. b. Riwayat Kehamilan Dahulu Primigravida, klien tidak menggunakan alat kontrasepsi KB III.Riwayat persalinan Persalinan tanggal 11 April 2004, jam 10.30 WITA. Lama persalinan : kala I 14 jam, kala II 1 jam 30 menit, kala III 8 menit. His lemah, singkat dan jarang KU lemah , pembukaan lengkap, persalinan diakhiri dengan vakum ekstraksi. Perdarahan kala III, 250 cc, kala IV, 200 cc. Perawatan dan pengobatan yang diberikan yaitu : Infus D5 % dan injeksi Ampicillin gr. Identitas anak : Jenis kelamin : perempuan BB : 3000 gr PB : 49 cm LK : 34 cm

LD Apgar Score Fisik

: 32 cm : 8, 8, 10 : normal, tidak terdapat kelainan kongenital

IV. Keadaan post partum a Keadaan Umum Klien tampak lemah, kesadaran compos mentis ditandai dengan orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu yang tepat. b Tanda Vital Tanggal 11 April 2004 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,7 C Pernafasan : 24 X/menit Denyut Nadi : 84 X/menit Payudara Tidak terdapat kelainan pada payudara, konsistensi lunak, menggantung, puting susu menonjol berwarna coklat kehitaman dengan ukuran puting yang cukup besar, ASI/Colustrum belum keluar, kebersihan kurang (agak kotor). Uterus Menarche usia 15 tahun, siklus haid teratur dengan lama haid 6 hari, kadang-kadang terjadi dismenorrhoe. TFU pusat-syimphisis, konsistensi agak keras, kontraksi baik, posisi normal. Lochea Warna merah, jenis lochea rubra, bau anyir, banyaknya 150 cc Vulva Tidak terdapat oedema Perinium Terdapat luka episiotomi, jenis medio lateral, jahitan putus-putus sepanjang 4 cm dan nyeri. Hemorrhoid Tidak ada Ekstremitas Kedua kaki terdapat sedikit oedema, tidak terdapat varices, fungsi pergerakan baik. Ambulasi Dilakukan mulai hari I post partum, miring kiri dan kanan, perlahanlahan karena klien masih lemah.

e f g

h i

Vesika Urinaria Pada palpasi teraba penuh dan datar. V. Kebutuhan biologis a Nutrisi Dirumah :

Frekuensi makan 3X sehari, diet NB + susu, tidak ada pantangan makan, kuantitas 1 piring. Hari I post partum di rumah sakit : Frekuensi makan 3X sehari, diet NB TKTP, kuantitas 4 sendok makan, masalah : tidak ada nafsu makan, mual b Eleminasi Defekasi Dirumah : BAB : frekuensi 1X sehari, konsistensi lembek, masalah tidak ada BAK : frekuensi 5 7X sehari, warna kuning jernih, masalah tidak ada Hari I post partum di rumah sakit : BAB : belum ada BAK : 2 Kali Masalah : klien takut nyeri pada periniumnya dan takut berjalan ke kamar mandi Aktifitas Di rumah : Klien beraktifitas sebagai ibu rumah tangga Hari I post partum di rumah sakit : Aktifitas dibantu parsial, klien hanya berbaring di tempat tidur Masalah : klien masih lemah, dan takut bergerak karena nyeri pada luka episiotomi Istirahat dan tidur Di rumah : Lama tidur malam : 8 jam, tidur siang : kadang-kadang, 2 jam masalah : tidak ada Hari I post partum di rumah sakit : Tidur 5 jam sehari , masalah : klien sering terbangun karena nyeri pada perinium. Perawatan diri Personal hygiene sehari-hari Di rumah : Mandi 2x sehari, gosok gigi 3-4X sehari, keramas 2X seminggu, ganti baju sehabis mandi. Hari I post partum di rumah sakit : Mandi, sikat gigi, keramas belum dilaksanakan, ganti baju 1X sehari dan ganti pembalut 3X sehari. Perawatan payudara : klien tidak memahami dan tidak mengerjakan

Perawatan episiotomi : klien tidak memahami dan tidak mengerjakan Perawatan bayi : klien memahami dan tidak mengerjakan Vulva hygiene : klien tidak memahami dan tidak mengerjakan
VI. Kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual a Respon ibu terhadap kelahiran anak Ibu merasa bahagia dan sangat menerima dengan anak pertamanya b Respon pasangan dan keluarga Baik dan merasa bahagia atas kelahiran anak mereka c Hubungan sosial dengan keluarga, teman dan masyarakat

Baik terlihat dari banyaknya sanak saudara dan tetangga klien yang membezoeknya dan mengucapkan selamat atas kelahiran anak pertamanya. Spiritual Klien beragama kristen, tidak dapat terkaji pelaksanaan ibadah

VII. Laboratorium Hematologi (tgl 12 April 2004) HB : 10,8 gr %

Gol darah
Kimia Klinik Ureum

: B : 25 mg/dl : 0,3 mg/dl 3X 1gr 3X 2 cc IV IM ETIOLOGI MASALAH


: perubahan, dari kebutuhan

N. Normal N. Normal

: 10-50 : 0,5-0,9

Kreatinin

VIII. Pengobatan Inj. Ampicillin Inj. Bc

B. ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF


DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan Klien mengeluh mual Klien mengeluh badan terasa lemah DO : Porsi yang disediakan tidak dihabiskan, hanya 4 sendok makan DS : Klien mengatakan luka episiotomi terasa nyeri dan klien takut bergerak DO : Klien tampak lemah Ambulasi miring kanan-kiri Aktifitas dibantu parsial Klien hanya berbaring ditempat tidur DS : Klien mengatakan sejak hari I post partum di rumah sakit tidak pernah mandi, sikat gigi, keramas, ganti baju 1X dan ganti pembalut 3X sehari. Klien tidak memahami perawatan payudara, episiotomi dan vulva hygiene. DO : Payudara kurang bersih (agak kotor) Klien hanya berbaring ditempat tidur DS : Klien mengatakan sejak hari I post partum tidak ada BAB dan BAK hanya 2X DO : Vesika urinaria datar dan teraba penuh

Penurunan Nutrisi keinginan makan kurang sekunder terhadap tubuh. anoreksia

Keterbatasan Gangguan bergerak akibat aktifitas fisik nyeri pada perinium sekunder terhadap luka episiotomi

mobilitas/

Kelemahan Sindrom sekunder terhadap perawatan diri post partum

kurang

Penurunan Gangguan pola BAB dan frekuensi BAK metabolik sekunder terhadap kelemahan

C. DAFTAR MASALAH NO 1. TANGGAL MUNCUL Nutrisi: perubahan, kurang dari 11 4 2004 kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan sekunder terhadap anoreksia, d/d : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan Klien mengeluh mual Klien mengeluh badan terasa lemah Porsi yang disediakan tidak dihabiskan, hanya 4 sdm Gangguan mobilitas/aktifitas fisik 11 4 2004 berhubungan dengan keterbatasan bergerak akibat nyeri pada perinium sekunder terhadap luka episiotomi d/d Klien mengatakan luka episiotomi terasa nyeri dan klien takut bergerak Klien tampak lemah Ambulasi miring kanan-kiri, aktifitas dibantu parsial Klien hanya berbaring ditempat tidur Sindrom kurang perawatan diri 11 4 2004 berhubungan dengan kelemahan sekunder terhadap post partum d/d : Klien mengatakan sejak hari I post partum di RS, klien tidak pernah mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju 1X, dan ganti pembalut 3X sehari Klien tidak memahami perawatan payudara, episiotomidan vulva hygiene Payudara kurang bersih (agak kotor) dan klien hanya berbaring di tempat tidur Gangguan pola BAB dan BAK 12 4 - 2002 berhubungan dengan penurunan frekuensi metabolik sekunder terhadap kelemahan d/d : Klien mengatakan sejak hari I post partum tidak ada BAB dan BAK hanya 2X Vesika urinaria datar dan teraba penuh. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TTD

2.

3.

4.

D. RENCANA KEPERAWATAN No
1.

Hari/Tgl
11 4 - 04

No. Dx. Kep


I

Tujuan
Nutrisi adekuat/ cukup dari kebutuhan tubuh dengan kriteria : Klien dapat menghabiskan porsi yang disediakan HB : 1214 gr %

Rencana / Intervensi
1. Kaji pola kebiasaan makan klien 2. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap proses involusi dan pembentukan asi 3. Berikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat 4. Gunakan pendekatan konsisten, duduk dengan klien saat makan, tingkatkan lingkungan nyaman dan catat masukan 5. Diskusikan makanan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni 6. Berikan diet tinggi serat 7. Berikan tambahan vitamin seperti b 12, injeksi asam folat dan kalsium sesuai indikasi

Rasional
1. Menentukan Intervensi Berikutnya 2. Nutrisi Adekuat Mempercepat Proses Involusi Uterus Serta Memperbanyak Terbentuknya Asi 3. Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan terlalu cepat setelah periode puasa 4. Klien mendeteksi pentingnya dan dapat bereaksi terhadap tekanan, komentar apapun yang dapat terlihat sebagai paksaan memberikan fokus pada makanan 5. Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi/terkontrol 6. Serat dapat melancarkan bab, mengurangi rasa nyeri pada perinium 7. Tambahan dapat diperlukan untuk mencegah anemia karena gangguan absorbsi 1. Meningkatkan penyembuhan dan membentuk kekuatan otot dan kesabaran, peran serta klien akan meningkatkan kemandirian dan perasaan akan pengendalian terhadap diri 2. Meningkatkan kekuatan otot abdomen dan otot fleksor dari tulang belakang, meningkatkan mekanika tubuh dengan baik 3. Penyembuhan terjadi, aktifitas dibatasi dan ditingkatkan dengan perlahan sesuai dengan toleransi individu 4. Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan

2.

11- 4 04

II

Klien dapat berak- 1. Jadwalkan aktifitas/tindakan dengan periode istirahat, anjurkan klienuntuk tifitas tanpa keluhan dapat berperan serta dalamgegiatan dengan kriteria : sehari-hari dengan keterbatasan yang Klien dapat dialaminya melakukan latihan 2. Berikan/bantu untuk melakukan latihan aktif dan pasif rentang gerak pasif dan aktif Aktifitas tidak dibantu/mandiri 3. Bantu untuk melakukan aktifitas ambulasi 4. Kaji kemungkinan klien untuk melakukan tugas/adl normal, catat

laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugas 5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing 6. Rencanakan kemajuan aktifitas dengan klien termasuk aktifitas yang klien pandang perlu, tingkatkan tingkat aktifitas sesuai toleransi 3. 11 404 III Perawatan diri terpenuhi dengan kriteria : Klien dapat melakukan perawatan personal hygiene seperti mandi, sikat gigi, keramas, perawatan payudara, episiotomi dan vulva Klien tampak bersih 1. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas perawatan diri (skala 0-4) 2. Berikan informasi yang lengkap dan akurat kepada klien dan keluarganya tentang pentingnya perawatan diri 3. Instruksikan klien untuk review tentang pentingnya perawatan diri 4. Berikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan 5. Bantu klien dalam perawatan diri seperti menyeka klien, menyisir rambut, memotong kuku dan menggosok gigi serta perawatan payudara, episiotomi dan vulva 6. Dorong/gunakan teknik penghematan energi, contoh : duduk, tidak berdiri, mandi duduk, melakukan tugas dalam peningkatan bertahap

5. Hypotensi postural atau hipoxia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera 6. Meningkatkan secara bertahap tingkat aktifitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan, meningkatkan harga diri dan rasa terkontrol 1. Kondisi dasar akan menentukan tingkat kekurangan/kebutuhan 2. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan diri sehingga klien dapat dan mudah untuk diajak bekerja sama dalam mengatasi masalahnya 3. Memantau/memonitor tingkat penerimaan klien 4. Memenuhi kebutuhan dengan mendukung partisipasi dan kemandirian klien 5. Meningkatkan rasa nyaman dan merangsang kelancaran sirkulasi dan meningkatkan motifasi klien untuk mendiri dalam perawatan 6. Menghemat energi, menurunkan kelelahan dan meningkatkan kemampuan klien untuk melalakukan tugas

4.

12 4 04

IV

Pola BAB dan BAK 1. Kaji kembali pola diet dan jumlah/tipe kembali normal masukan cairan dengan kriteria : 2. Pastikan kebiasaan defekasi klien dan BAB 1X sehari gaya hidup sebelumnya BAK 5-6X sehari 3. Auskultasi bunyi usus Vesika urunaria teraba kosong 4. Hindari makanan yang membentuk gas 5. Kolaborasi dalam pemberian pelembek feses, stimulan ringan, laksatif, pembentukan bulk, atau enema sesuai indikasi, pantau keefektifan 6. Kolaborasi dalam tindakan kateterisasi

1. Masukan adekuat dari serat dan makanan kasar memberi bulk dan cairan adalah faktor penting dalam menentukan konsistensi feses 2. Menentukan dalam jadwal defekasi 3. Bunyi usus secara umum menurun pada konstipasi 4. Menurunkan distressgastrik dan distensi abdomen 5. Mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi

6. Mengeluarkan urine tanpa mengenai luka episiotomi

E. CATATAN KEPERAWATAN No 1. Hari/Tgl 11-4-04 Jam 12.00 No. Dx. Kep I Implementasi Mengkaji pola kebiasaan makan klien Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap proses involusi dan pembentukan ASI Memberikan diet tinggi serat, seperti sayuran dan buah-buahan Memberikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat Injeksi Bc : 2 cc/ IM Membantu klien melakukan latihan aktifitas ambulasi Mengubah posisi dengan perlahan miring kekanan-kiri tiap 2 jam sekali dan memantau terhadap reaksi pusing Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya seperti makan, duduk tanpa membuat klien selalu ketergantungan Menentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas diri Memberikan informasi yang lengkap dan akurat kepada klien dan keluarganya tentang pentingnya perawatan diri Menginstruksikan klien untuk reviewtentang pentingnya perawatan diri Memberikan bantuan dengan aktifitasyang diperlukan Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dan memberitahukan hal-hal yang kurang dimengerti tentang cara perawatan terhadap klien Mengkaji kembali pola diet dan jumlah atau tipe masukan cairan Melakukan auskultasi bunyi usus Menganjurkan klien untuk menghindari makanan pembentuk gas TTD

2.

11-4-04

12.00

II

3.

11-4-04

12.00

III

4.

12-4-04

09.00

IV

F. CATATAN PERKEMBANGAN No 1. Hari/Tgl 12-4-04 Jam 09.00 No Dx. Kep I Perkembangan S : klien mengatakan masih susah untuk makan, rasa mual masih ada O : Porsi yang disediakan hanya setengah piring yang dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 6 dan 7 I : Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap proses involusi dan pembentukan ASI Memberikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat Memberikan diet tinggi serat Memberikan tambahan vitamin seperti B12, injeksi Folat, dan kalsium sesuai dengan indikasi E: Klien makan sedikit demi sedikit : 2 sdm/10 menit Klien dapat menghabiskan porsi yang disediakan Klien makan disuapi oleh suami S : klien mengatakan masih takut untuk terlalu banyak bergerak O: Klien tampak berhati-hati dalam melakukan gerakan Klien masih berbaring ditempat tidur Aktifitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 2, 3 dan3 I : Membantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif Membantu untuk melakukan aktifitas ambulasi Mengubah posisi klien dengan perlahan dan memantau terhadap nyeri E : Klien beraktifitas ditempat tidur Kebutuhan dasar klien masih dibantu keluarga dan perawat TTD

10.00

2.

12-4-04

09.00

II

10.00

10

3.

12-4-04

09.00

III

10.00

4.

12-4-04

09.00

IV

Klien miring kanan dan kiri dengan hati-hati S: Klien mengatakan bahwa dirinya sudah diseka oleh keluarganya Klien merasa lebih segar O: Klien tampak lebih bersih Pakaian klien diganti Klien menggosok gigi Rambut belum dikeramas A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 4, 5 dan 6 I : Memberikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dan memberitahukan hal-hal yang kurang dimengerti tentang cara perawatan terhadap klien E: Klien diseka oleh keluarga Pembalut diganti 3X sehari atau lebih bila kotor Perawatan luka episiotomi S : klien mengatakan bahwa dirinya pagi ini belum BAB O : bising usus menurun A : masalah belum teratasi P: Berikan laxantiva Berikan makanan tinggi serat I : memberikan makanan tinggi serat E : klien mulai memakan buah-buahan dan sayuran berserat tinggi

11