Dengue Manejo clnico e avaliao de risco

Melissa Mascheretti Diviso de Zoonoses Centro de Vigilncia Epidemiolgica Coordenadoria de Controle de Doenas Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Agente Etiolgico
RNA vrus, esfrico, 40-50 nm Protenas estruturais e no estruturais Famlia: Flaviviridae Gnero: Flavivrus Sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 (imunidade permanente especfica e imunidade cruzada em curto prazo) Todos os sorotipos podem causar doenas graves e fatais

Variao gentica dentro de cada sorotipo

Algumas variantes genticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidmico

Apresentao clnica
Infeco pelo vrus DEN
10.000

Assintomtica
9.000

Sintomtica
1.000

Indiferenciada
500

Febre do Dengue
400

Febre Hemorrgica do Dengue

100

sem hemorragia

com hemorragia

sem choque

com choque
1-2

Dengue uma doena s

Fatores de risco para doena grave

Idade Sexo Raa

Individual
Nmero suscetveis

Densidade vetorial
Circulao vetorial Hiperendemicidade

Nutrio
Comorbidades Infeco secundria Resposta hospedeiro

Epidemiolgico

Viral

Virulncia cepa

Sorotipo

Febre Hemorrgica do Dengue

Febre Eventos hemorrgicos: - prova do lao positiva - petquias ou equimose -hemorragia gastrintestinal ou outro sangramento Plaquetopenia (<100.000/mm) Alterao permeabilidade vascular: Hipoproteinemia / hipoalbuminemia

Derrames cavitrios Hemoconcentrao: > 20% (Ht 45% em crianas, 48% em mulheres, 54% em
homens)

Confirmao laboratorial

Classificao OMS
Grau 1: febre, sintomas inespecficos, sem manifestao hemorrgicas
espontneas, prova do lao + Grau 2: febre, sintomas inespecficos, prova do lao + e hemorragia leve Grau 3: colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, hipotenso, extremidades frias e inquietao

Grau 4: choque profundo, ausncia de PA e pulso no palpvel

Dengue com Complicaes

Definio: Caso suspeito de dengue que evolui para forma grave, mas no possui TODOS os critrios de FHD e preenche pelo menos um dos seguintes: alteraes neurolgicas disfuno cardiorrespiratria insuficincia heptica hemorragia digestiva importante (volumosa) derrame pleural, pericrdico e ascite plaquetopenia < inferior a 20.000/mm3 leucometria igual ou inferior a 1.000cel/mm3 Caso suspeito de dengue que evolui para bito, mas no possui TODOS os critrios para ser encerrado como FHD

MARCADORES ESPECFICOS
DA INFECO POR DENGUE

NS-1, PCR e isolamento IgG infeco secundria

IgM infeco primria

IgG infeco primria IgM infeco secundria

Viremia Dias

14-21

>50

A RESPOSTA IMUNOLGICA INFECO POR VRUS DENGUE PODE SER

e levar cura ou

e conduzir gravidade e morte

Rothman AL. J Clin Invest, 2004

Apresentao Clnica
Epidemiologia/ perodo de incubao Caso suspeito: febre 7dias Sintomas: cefalia, dor retro-orbitria, mialgias, artralgias, nusea, vmito, dor abdominal, hiperemia conjuntival, poliadenomegalia Sinais: exantema, evento hemorrgico, hipotenso postural, derrames Laboratorial: linfopenia, neutropenia, linfocitose com presena de linfcitos atpicos e a plaquetopenia ( 100.000/mm3), coagulopatia, AST e ALT (54% dos casos) Manifestaes no usuais: hepatite, miocardite, pancreatite, comprometimentos do sistema nervoso

Quadro clnico
0 - 48 horas:

Febre
Cefalia Dor retroorbitria

Mialgia e artralgia
Exantema (50%) Discreta dor abdominal

Diarria

Quadro clnico
2 - 3o dia:
Petquias Epistaxe

Gengivorragia
Vmitos com algum sangramento Sangramento por puno venosa Hematria Prova do lao positiva

Quadro clnico
ETAPA CRTICA (3o - 5o dia, crianas) (3o 6o dia, adultos)
Queda da febre Estreitamento da PA Hipotenso Choque Hematmese Hemorragia pulmonar

Dor abdominal
Derrame pleural Ascite Vmitos (mais freqentes) Elevao do hematcrito

Sinais de Alarme
Dor abdominal intensa e contnua
Vmitos persistentes Hipotenso postural e/ou lipotmia

Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes Sonolncia ou irritabilidade

Diminuio diurese
Queda abrupta da temperatura Aumento do hematcrito

Queda abrupta das Plaquetas

Desconforto respiratrio

Sinais de Choque

Pulso rpido e fraco Presso arteiral convergente (PA diferencial < 20mmHg) Hipotenso arterial Extremidade fria, cianose Perfuso capilar prolongada (> 2 segundos) ou bradicardia

Taquicardia

Taquipnia

Oligria Agitao

ou torpor

DENGUE

SNDROME DO CHOQUE

SNDROME
FEBRIL
MALRIA IVAS ROTAVIROSE

SNDROME EXANTEMTICA
RUBOLA SARAMPO ESCARLATINA

SNDROME HEMORRGICA
MENINGOCOCCEMIA SEPTICEMIA

INFLUENZA
HEPATITE VIRAL LEPTOSPIROSE MENINGITE OROPOUCHE

MONONUCLEOSE
EXANTEMA SBITO ENTEROVIROSES

S. HENOCHSHONLEIN
PTI FEBRE AMARELA

MALRIA GRAVE
LEPTOSPIROSE HANTAVIROSE

ALERGIAS
MAYARO

Dengue uma doena s

Avaliao clnica na suspeita de dengue

Anamnese buscando ativamente

Local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)

Sinais de alerta Excluso de outras doenas infecciosas

Dados vitais:
P. A.* (deitado ou sentado e em p) Pulso

Temperatura
Estado geral Hidratao Perfuso

Prova dohipotenso lao *hipotenso, postural ou estreitamento da presso de pulso so

sinais de gravidade

Instrumentos diagnsticos
Hemograma Funo heptica Exames especficos: situao epidemiolgica tempo da doena

Exames de imagem

Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. SVS/MS

Dengue em criana

Hemograma na dengue
Para dengue hemograma na tem 4 parmetros essenciais: hematcrito, hemoglobina, leuccitos totais e contagem de plaquetas Recomendado para todo paciente com suspeita

Refora suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de

vigilncia) Classifica risco do paciente e monitora evoluo

Aumenta a segurana do profissional

Perguntas Bsicas
suspeita de dengue? => A H tendncia a sangramento? => B H sinais de alerta? => C

H sinais de choque? => D

DENGUE AVALIAO DA GRAVIDADE

SINAIS/SINTOMAS CLSSICOS

GRUPO A Azul

MANIFESTAES HEMORRGICAS

GRUPO B Verde

SINAIS DE ALERTA

GRUPO C Amarelo

SINAIS DE CHOQUE

GRUPO D Vermelho

QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ?

GRUPO A

Caso suspeito
Prova do lao negativa Ausncia de manifestaes hemorrgicas

Ausncia de sinais de alerta

Dengue no Grave sem complicaes

(Grupo A)

Prova do lao negativa

Manifestao Hemorrgica: No

Sinais de Alarme: No

Baixa prioridade de atendimento mdico Hemograma recomendvel Sorologia para dengue conforme situao epidemiolgica Iniciar Hidratao oral: 60-80 ml/Kg/dia - 1/3 do volume com soro de reidratao oral e 2/3 com lquidos caseiros Seguimento ambulatorial: retorno para reavaliao em 24 horas com carteira de acompanhamento de dengue Informar o paciente e familiares sobre acompanhamento e sinais de alarme Retorno imediato ao identificar Sinais de Alarme

Conduta - GRUPO A
Exame especfico: conforme situao epidemiolgica Exame inespecfico: hemograma (situaes especiais) Hidratao oral 60-80 ml/Kg/dia
1/3 do volume com SRO e 2/3 lquidos caseiros

Sintomticos (anti trmico, analgsico, antiemtico, antihistamnico)

No recomendados: salicilatos, AINH

Orientao: Seguimento ambulatorial (nas primeiras 48 horas ou 1 dia aps trmino da febre) com carteirinha de acompanhamento de dengue Retorno imediato ao identificar Sinais de alerta Informao e educao do paciente e seus familiares

A procura por atendimento ocorreu principalmente na fase de instalao da doena, tendo 62,2% dos pacientes procurado servio de sade at o 3 dia doena. Segundo familiares 95,2% dos pacientes apresentaram pelo menos 1 sinal de alerta e 48,8% referiram doenas pregressas que pudessem piorar o prognstico. Em 58,1% dos casos, o bito foi considerado evitvel pelos entrevistadores, sendo o mesmo percentual

observado na reviso dos pronturios.

Em 27 do total de 77 atendimentos (35,1 %) os pacientes foram orientados a ingerir muito lquido. Quanto orientao sobre sinais de alerta, somente em 4 (5,2%) dos 77

atendimentos houve orientao ao paciente.

A presena de sinais de alerta citada pela famlia foi considerada importante e os sinais mais frequentes concordam com o descrito na epidemia cubana, com grande importncia dada ocorrncia de dor abdominal e baixa freqncia de manifestaes hemorrgicas.
0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET AL. REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA. No 24 DEZEMBRO 2002

QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ? Tem sangramento ?

Estadiamento
GRUPO B Caso suspeito Prova do lao positiva ou Manifestaes hemorrgicas sem repercusso hemodinmica Ausncia de sinais de alerta

Prova do lao

Prova do lao
PROVA DO LAO

2,5 5,0 cm
Garrotear por 3 min (crianas) e 5 min (adultos) mantendo a PA mdia. Positiva: 10 ou mais petquias (crianas) 20 ou mais petquias (adultos)

Conduta - GRUPO B
Exame especfico: obrigatrio Exame inespecfico: hemograma (resultado no mesmo dia)

Outros exames: coagulograma, velocidade de hemossedimentao, protenas totais,

gasometria, uria, creatinina, transaminases e outras enzimas no sangue que expressem lise heptica

Sintomticos (anti trmico, analgsico, antiemtico, antihistamnico)

INICIAR HIDRATAO at resultado do HMG

GRUPO B hemorragias induzidas ou espontneas sem repercusso hemodinmica e sem sinais de alerta

HMG normal

ausncia de hemoconcentrao* E Plaquetas 100.000 mm3

Hidratao oral em casa 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SRO e 2/3 lquidos) Seguimento ambulatorial: retorno em 24h para reavaliao Retorno imediato ao identificar Sinais de alarme Informao e educao do paciente e seus familiares

* Aumento ou diminuio 20% Ht basal Criana: Ht 45%

Mulher: Ht 48%
Homem: Ht 54%

GRUPO B hemorragias induzidas ou espontneas sem repercusso hemodinmica e sem sinais de alerta

HMG alterado

presena de hemoconcentrao OU Plaquetas 100.000/mm3

Leito de observao Hidratao oral supervisionado 60-80 ml/kg/dia (1/3 SRO nas primeiras 4-6 horas) OU parenteral Reavaliao clnica e de Ht aps a 1a etapa hidratao Melhora ? Sim - Retornar a conduta anterior (grupo A) No - conduta do grupo C

Resumo Grupo B

Dengue no Grave que pode evoluir com complicaes

(Grupo B)
Prova do lao positiva ou Manifestao Hemorrgica E/OU espontnea

Grupo especial*

Sinais de alarme: no

Sinais de Choque:
no

Prioridade no urgente de atendimento mdico

Leito de observao
Hemograma obrigatrio com resultado no mesmo dia Sorologia para dengue obrigatria INICIAR HIDRATAO at resultado do hemograma Hidratao oral supervisionada: 80 ml/kg/dia (50ml/kg/dia para criana) 1/3 soro de reidrataco oral e 2/3 com lquidos caseiros ou parenteral com soluo fisiolgica Reavaliao clnica aps a 1a etapa hidratao e resultado de hemograma
*Grupo especial- gestantes, < 15 anos, > 60 anos, diabticos, hipertensos, cardiopatas, pneumopatas, doenas hematolgicas, doena auto-imune

Dengue no Grave que pode evoluir com complicaes

(Grupo B)
Reavaliao clnica aps a 1a etapa hidratao e resultado de hemograma Hemograma normal : Ausncia de hemoconcentrao e Plaquetas 100.000 /mm3 Conduta: Manter hidratao oral Retorno em 24h para reavaliao com carteira de acompanhamento da dengue Retorno imediato se sinal de alarme Hemograma alterado : Presena de hemoconcentrao ou Plaquetas 100.000/ mm3 Conduta: Manter hidratao parenteral

Reavaliar classificao de risco

Novo hemograma aps hidratao

QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ?

Estadiamento
GRUPO C

Caso suspeito
Presena de sinais de alerta Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes

Ausncia de sinais de choque

Sinais de Alarme

Dor abdominal intensa e contnua Vmitos persistentes Hipotenso postural e/ou lipotmia
A dor abdominal um achado importante que pode anteceder o choque, constitui um dos principais sinais de alarme. Escala de Dor Visual-Numrica Ex: 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Classificao da dor 0 = Ausncia de dor 1 a 3 = Dor de fraca intensidade 4 a 6 = Dor de intensidade moderada 7 a 9 = Dor de forte intensidade 10 = Dor de intensidade insuportvel

Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes Sonolncia ou irritabilidade Diminuio diurese Queda abrupta da temperatura Aumento do hematcrito Queda abrupta das Plaquetas Desconforto respiratrio

Conduta - GRUPO C
Exame especfico: obrigatrio
Exame inespecfico: hemograma, albumina, RX trax, outros Leito de observao OU hospitalar em unidade de referncia

Iniciar Hidratao parenteral independente do local de atendimento

Expanso - 25ml/Kg em 4h soluo fisiolgica ou ringer (3X) Manuteno 25ml/Kg 8h e 12h

Expanso - 20ml/Kg/h soluo fisiolgica (3X)

Manuteno:
at 10kg - 100ml/Kg/d 10 a 20kg - 1.000 ml+50ml/kg/d (para cada kg acima de 10kg) > 20kg - 1.500 ml +20ml/kg/d (para cada kg acima de 20kg)

Controle: PA 2h, Ht 4h, diurese/h, Plaq 12h

Conduta - GRUPO C
Melhora ? Sim - manuteno 25 ml/kg at 8 a 12h (at 3 vezes) Sim - tratamento ambulatorial - retorno em 24 h No - re-estadiar No conduta grupo D

QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ?
Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ?

Est em choque ?
GRUPO D

Caso suspeito
Presena ou no de sinais de alerta Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes

Hipotenso arterial OU
Estreitamento de PA OU Sinais de choque

Dengue- Treinamento Rpido em servios de sade

Sinais de Choque

Pulso rpido e fraco

Estreitamento da presso arterial: diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20mmHg

Estreitamento de Presso
Hipotenso arterial Extremidade fria, cianose Perfuso capilar prolongada Taquicardia ou bradicardia Taquipnia Oligria Agitao ou torpor

Diferentemente do que ocorre em

outras doenas que levam ao choque na dengue antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (PA sistlica < 90 mmHg em adultos), poder haver o estreitamento da presso diferencial

A principal complicao do dengue grave o quadro de

choque, que ocorre por aumento da permeabilidade

vascular, com extravasamento de plasma; em sua fase

inicial pode ser revertido por uma agressiva administrao

de lquidos, porm, uma vez instalado, raramente reversvel, principalmente entre os adultos. No rara a ocorrncia de bito por choque sem manifestaes hemorrgicas e sem critrios para classificao do caso

como Febre Hemorrgica do Dengue.

0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET AL REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600

Entre os sinais de choque:

PA convergente (PAsist - PAdiast < 20mmHg) tem relao com a queda abrupta de temperatura

precede os outros sinais: extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose

mais tardia: hipotenso arterial, taquicardia, taquipnia

SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSO ARTERIAL

160 140 120 100

PA

80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Dias Sistlica Diastlica

Conduta - GRUPO D
Exame especfico: obrigatrio
Exame inespecfico: hemograma, albumina, RX trax, outros Internao hospitalar Hidratao parenteral 24h independente do local de atendimento
Expanso - 20ml/Kg em 20 min a 1h soluo fisiolgica (3X) Manuteno 25ml/Kg 8h e 12h

Controle: reavaliao clnica 15 30 min, Ht 2h, diurese, Plaq 12h

Conduta - GRUPO D
Melhora ? Sim - Conduta grupo C No Ht, choque
colide 10ml/kg/h ou albumina: 0,5 a 1g/kg c; 3ml/kg/h adulto

Ht (sangramentos \CIVD) - cc hemcias Ht (hiperidratao) - IIC diurticos

Resumo Grupo C e D

Dengue Grave (Grupo C e D)

Sinais de alarme: Sim

Manifestao Hemorrgica:

Sinais de Choque:

Sim ou no

Sim ou no

Prioridade de atendimento mdico (urgncia e emergncia) Internao hospitalar em Unidade de Referncia

Hemograma obrigatrio, albumina, RX trax, USG abdome, outros

Sorologia, isolamento viral, PCR para dengue obrigatrio INICIAR HIDRATAO parenteral imediata independente do local de

atendimento

Dengue Grave

(Grupo C e D)

INICIAR HIDRATAO parenteral imediata independente do local de atendimento

Expanso - 25ml/Kg em 4h soluo fisiolgica ou ringer lactato at 3 vezes Se melhora clnica iniciar manuteno 25ml/Kg de 8 em 8h 12 em 12h Se choque 20ml/kg em 20 minutos, repetir at 3 vezes

Reavaliao clnica a cada 2 horas, hematcrito a cada 4h, controle de diurese, Plaquetas a cada 12h

Indicaes de internao independentes da classificao

Presena sinais de alarme Recusa na ingesta de alimentos e lquidos Impossibilidade de retorno unidade

Comprometimento respiratrio
Plaquetopenia (<20.000) Co-morbidades descompensadas (DM, HAS, asma, uso cumarnicos, outras) Outras situaes a critrio mdico

Critrios de alta
Ausncia de febre por 24 horas Estabilidade hemodinmica Hematcrito estvel

Plaquetas em elevao e acima de 50.000/ mm3

Regresso de derrames cavitrios quando presentes

Erros comuns sobre dengue

Dengue no tem tratamento
O tratamento da dengue a hidratao. Prova do lao positiva = FHD

Prova do lao apenas identifica a fragilidade capilar

Dengue + sangramento = FHD so necessrios 4 critrios (o ponto central na FHD a perda de plasma) FHD acontece sempre na segunda infeco por dengue

a chance de dengue hemorrgica na primeira infeco cerca de

0,3% j nas reinfeces chegam a 3%

Erros comuns sobre dengue

A hemorragia sempre o que mata na FHD em geral o paciente morre de choque hipovolmico por perda de plasma

S a dengue hemorrgica que mata

outras possveis causas de morte so: hemorragia grave em dengue clssico (P.ex.: doena diverticular ou pptica prvia) sepse secundria apresentaes atpicas graves (hepatite, miocardite, encefalite, pneumonite)

Agradecimentos
Coordenadoria de Controle de Doenas - Marcos Boulos Centro de Produo e Divulgao Cientfica - Sylia Render Centro de Vigilncia Epidemiolgica - Ana Freitas Ribeiro Diviso de Zoonoses Ana Anglica Bulco Ana Ceclia Frana Eliza K. Moroi Marta Correa Roberta Spinola Ruth Moreira Leite Tereza Guimares Grupos de Vigilncia Epidemiolgica - Diretores e Equipe Tcnica Vigilncia Epidemiolgica Municipais - Diretores e Equipe Tcnica Vigilncia Epidemiolgica de Campinas - Andr Ricardo Ribas Freitas

Contatos: (11) 3066-8292; dvzoo@saude.sp.gov.br