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ELECTROCARDIOGRAMA (conceptos bsicos)

un mtodo de utilidad diagnostica basado en el registro de la actividad cardiaca del corazn. EL ELECTROCARDIGRAFO. Est compuesto por 4 elementos: 1. Amplificador 2. Galvanmetro 3. Sistema de inscripcin 4. Sistema de calibracin. El corazn para contraerse y ejercer su funcin de bomba, necesita ser elctricamente estimulable. Estos son producidos por diferencias de potencial, las cuales son registrables. La actividad elctrica cardiaca es recogida a travs de una serie de cables conectados a la superficie corporal del individuo. Esta seal elctrica es enviada a un amplificador que aumentar la pequea diferencia de potencial que se ha producido en el msculo cardiaco. El amplificador esta conectado a un galvanmetro, es decir a un oscilgrafo cuya funcin es la de mover una aguja inscriptora que va a imprimir la corriente elctrica a un papel milimetrado. PAPEL DE INSCRIPCIN. El papel es una cuadricula milimetrada, tanto en sentido horizontal como vertical, cada 5 mm las lneas de la cuadrcula se hacen ms gruesas, quedando as marcados cuadrados grandes, de medio centmetro. El papel de registro corre a una velocidad constante de 25mm/seg., aunque en determinados casos para analizar ciertas morfologas puede hacerse que corra a 50mm/s. Las lneas verticales de la cuadricula miden el voltaje amplitud de ondas. Los aparatos de electrocardiografa estn calibrados de forma que 1 cm de amplitud equivale a 1 mV 1mm equivale a 0.1 mV. DERIVACIONES. Del plano frontal. Estas derivaciones son de tipo bipolares y monopolares BIPOLARES ESTNDAR. Creadas por William Einthoven registran la diferencia de potencial elctrico que se produce entre dos puntos. Para su registro se colocan 4 electrodos. 1.- Brazo derecho R 2.- Brazo izquierdo L 3.- Pierna Izquierda F 4.- Pierna derecha N Son 3 y se denominan D1, D2, D3. D1.- registra le diferencia de potencial entre el brazo izquierdo polo positivo y el derecho (polo negativo). D2.- registra le diferencia de potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo derecho (polo negativo). D3.- registra la diferencia del potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo izquierdo (polo negativo). D1+D2+D3= 0 De modo que D2= D1+ D3

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Esta relacin indica que el electrocardiograma ha sido registrado adecuadamente. Estas tres derivaciones conforman en el trax un tringulo equiltero llamado triangulo de Einthoven en cuyo centro se encuentra el corazn. DERIVACIONES MONOPOLARES. Registran el potencial total en un punto del cuerpo. Ideado por Frank Wilson y para su registro unio a las tres derivaciones del triangulo de Einthoven, cada una a travs de la resistencia de un punto una central terminal de Wilson donde el potencial elctrico es cercano a cero. Esta se conecta a un aparato de registro del que sala el electrodo explorador, el cual toma el potencial absoluto

1. Brazo derecho (VR) 2. Brazo izquierdo (VL) 3. Pierna izquierda (VF)

Goldberger modific ese sistema consiguiendo aumentar la onda hasta en un 50% y de aqu que estas derivaciones se llamen aVR, aVL, aVF, donde la a significa ampliada aumentada DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL. PRECORDIALES MONOPOLARES. V1: interseccin del 4to espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternn. V2: interseccin del 4to espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternn. V3: a mitad de distancia entre V2 y V4 V4: interseccin del 5to espacio intercostal izquierdo y lnea medio clavicular. V5: interseccin del 5to espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior. V6: Interseccin del 5to espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior. TCNICA DE REGISTRO. 1.- Conectar el aparato a la corriente elctrica. Si hay vibraciones de la pajilla inscriptora, asegurarse que las placas metlicas que conectan los diferentes cables al paciente hagan el debido contacto con la piel. 2.- Colocacin de los electrodos. Se colocan primero la de las extremidades. Color rojo.- brazo derecho (aVR). Amarillo brazo izquierdo (aVL) Verde pierna izquierda (aVF) Negro es neutro y va en la pierna derecha Estos 4 son los encargados de registrar las derivaciones bipolares D1 D2 D3 y las derivaciones monopolares de los miembros (aVR aVL y aVF). 3.- Comprobar la calibracin del electrocardiogrfo. - se presiona el botn de calibracin momentneamente, inscribindose una onda rectangular cuya mxima deflexin debe ser de 1cm, lo que equivale a la diferencia de potencial de 1mV. 4.- Revisar la velocidad del papel.- debe ser de 25 mm/s, salvo en algunas ocasiones en que se precisa observar ciertas morfologas a una velocidad de 50mm/s.

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NOMENCLATURA DE LAS ONDAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA. La onda P representa la despolarizacin de las aurculas El complejo QRS la despolarizacin de los ventrculos La onda T la repolarizacin de los ventrculos. La repolarizacin auricular no tiene expresin en el EKC ocupa parte del segmento PR y del complejo QRS quedando enmascarada por la gran magnitud del voltaje de los complejos QRS. ONDA P Tiene una morfologa redondeada, con una duracin mxima de 0.l0s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas las derivaciones salvo en la aVR del plano frontal que es negativa, y en la derivacin V1 del plano horizontal. COMPLEJO QRS La duracin del complejo es de 0.06-0.10seg, tiene diferentes morfologas y puede ser predominantemente positivo, negativo bifsico, con una porcin positiva y una negativa. La primera onda positiva que aparece en el complejo se llama R r. Si hay mas de una onda positiva se denominara R r. La primera onda negativa que aparece en el complejo y que precede a una onda R r se denomina Q q. La segunda onda negativa que aparece en el complejo y que, por lo tanto, se inscribe despus de la onda R r se llama S s. Cualquier onda que es totalmente negativa en el electrocardiograma se llama QS que es sinnimo de necrosis. Cuando una onda del complejo es pequea (menos de 5mm), se le agrega una letra ms pero minscula ( q, r s ). Y por el contrario cuando una onda es mayor de 5mm se nombran con una letra mayscula (Q,R S). Si hay ms de una onda R S, se le asigna a la letra R S la letra prima (). ONDA T Es positiva en todas las derivaciones salvo en la aVR, donde es negativa, aunque hay algunas excepciones como una onda T negativa aislada en al derivacin D3 en el caso de personas obesas encontrar ondas T negativas en las primeras derivaciones de (V 1 a V4) y esto es en nios menores de 6 aos, en el 25% de las mujeres y en algunos individuos de raza negra. ONDA U Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa sobre todo en las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T. Se desconoce su origen exacto, aunque algunos postulan que se debe a la repolarizacin de los msculos papilares. INTERVALO RR Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse prcticamente constante, la medida de l depender de la frecuencia cardiaca que tenga el paciente. INTERVALO PP Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Al igual que el intervalo RR, el intervalo PP debe ser muy constante y su medida depende de la frecuencia cardiaca.

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INTERVALO PR Representa el retraso fisiolgico que sufre el estmulo que viene de las aurculas a su paso por el nodo auriculoventricular. ste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q de la onda R. Debe medir 0.12 y 0.20 s. Cuando el PR tiene una medida inferior de 0.12 se dice que la conduccin auriculoventricular est acelerada y sucede en los sndromes de preexitacin. Por el contrario cuando el intervalo PR es superior de 0.20 se dice que la conduccin auriculoventricular esta enlentecida. Es decir hay un bloqueo de primer grado. INTERVALO QRS Este mide el tiempo total de despolarizacin ventricular. Se mide desde el comienzo de la inscripcin de la onda Q R hasta el final de la onda S. Los valores normales de este intervalo se encuentran entre 0.06 y 0.10s. SEGMENTO ST Es un periodo de inactividad que separa la despolarizacin ventricular de la repolarizacin ventricular. Este segmento es normalmente isolctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T. Al punto de unin entre el final del complejo QRS y el segmento ST se le llama punto J. Sirve para identificar cundo un segmento ST esta desnivelado con respecto a la lnea isoelctrica. INTERVALO QT. El intervalo QT se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la sstole elctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin y la repolarizacin de los ventrculos. La medida de este depende de la frecuencia cardaca, de forma que el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardaca es alta y se alarga cuando es baja. Por ello cuando se mide el intervalo QT, despus se debe corregir de acuerdo con la frecuencia cardaca que representa el sujeto paciente. SISTEMA TRIAXIAL Y HEXAXIAL DE BAILEY Bailey desplazo los tres lados del triangulo de Einthoven (D1, D2 y D3 ) al centro, donde tericamente se encuentra el corazn, obtenindose as un sistema de tres ejes en el plano frontal. Las tres derivaciones bipolares en este sistema constan de una parte positiva y otra negativa, la parte positiva de D1 es 0 y la negativa de + 180 D2 positivo es +60 y la negativa de -120 D3 positivo +120 y la negativa es 60. Este sistema esta dividido en 6 porciones de 60 llamadas sextantes de Bailey, si se desplazan las derivaciones monopolares de los miembros se tendra un sistema de 6 ejes, donde la parte positiva de aVR est a 150 y la negativa a 30+ AVL 30 la positiva y la negativa a +150 AVF positiva +90 y la negativa a 90.

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INTERPRETACIN ELECTROCARDIOGRFICA El ECG Esta representado por 12 derivaciones, que da una informacin global y espacial de la actividad elctrica y cardiaca. Para poder interpretarlo se sigue una rutina la cual es: 1.- Anlisis del ritmo 2.- Clculo de la frecuencia cardiaca 3.- Calculo del segmento PR, intervalo QT, 4.- Clculo del eje elctrico del QRS en el plano frontal 5.- Anlisis de la morfologa de cada una de las ondas. RITMO CARDIACO El ritmo normal del corazn es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectpico arritmia. Para ser considerado como sinusal debe tener: 1. Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en 2. aVR y positiva en el resto de las derivaciones. 3. Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS 4. El intervalo RR debe ser constante 5. El intervalo PR es de valor constante igual mayor a 0.12segundos. 6. La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00latidos por minuto. CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Hay diferentes mtodos. 1.- El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de centmetro y que en un minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se busca la onda R que se encuentre sobre una lnea gruesa de la cuadricula y a partir de ah se cuenta el nmero de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habr los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el nmero de cuadros que hay en un intervalo RR y as se tendr la frecuencia cardiaca. Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un nmero exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milmetro lo contaremos como dcimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande es la unidad. CALCULO DEL INTERVALO PR Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0.12-0.20 seg, lo que es lo mismo 120-200ms. Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una conduccin auriculoventricular acelerada. Lo que se da en los sndromes de preexitacin. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20seg se dice que la conduccin auriculoventricular sta enlentecida hay un bloqueo de primer grado. CALCULO DEL INTERVALO QT Representa la sstole elctrica ventricular , lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin y la repolarizacin ventricular. Este se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida depende de la frecuencia cardiaca, as el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso

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cuando este se mide debe corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca. CALCULO DEL EJE DE QRS (A QRS) EN EL PLANO FRONTAL. El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estndar y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey. Se mide la amplitud neta y la direccin del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estndar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho sistema. Se trazan lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS. Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivacin isodifsica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio QRS se encontrar en la perpendicular a la derivacin donde el complejo es isodifsico. As, el complejo QRS es isodifsico en aVF, la perpendicular a esta derivacin es D1 y si en esta derivacin el valor neto del QRS es negativo en D1, el eje de QRS estara a 180.

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Derivaciones de las extremidades (plano frontal)

Derivaciones bipolares DI, DII i DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superior izquierda (LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad superior izquierda (LA) respectivamente.

Derivaciones monopolares Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto deno minado "central terminal" que a efectos prcticos se considera que tiene un potencial cero y sirve como electrodo indiferente o de referencia. Esto permite que al colocar el electrodo explorador en la extremidad superior derecha, la extremidad superior izquierda o la extremidad inferior izquierda, se puedan registrar los potenciales elctricos en dicha extremidad. La letra "V" identifica a la derivacin monpolar y las letras "R", "L" y "F" a las extremidades respectivas. Si se desconecta de la central terminal la extremidad en la que estamos realizando el registro, se obtiene un aumento de la amplitud y por este motivo se denomina a estas derivaciones aVR, aVL y aVF.

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QRS

Construccin del sistema Hexaxial de Bailey

El clculo del eje del complejo QRS (QRS) se realiza sobre un sistema hexaxial. ste lo obtendremos desplazando los ejes de las derivaciones bipolares al centro del tringulo que formaban previamente (donde tericamente est situado el corazn).

Despus uniremos las derivaciones unipolares con este centro imaginario, y prolongaremos esta lnea.

Uniendo estos dos sistemas refrenciales, construiremos el llamado Sistema Hexaxial de Bailey sobre el que situaremos el eje del QRS, que determina cual es la direccin principal que toma la activacin elctrica del corazn (expresndolo de una forma simple).

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Secuencia de Activacin Miocrdica

i. ii. iii. iv. v. vi.

Nodo sinusal (sinoauricular) Miocardio auricular Nodo auriculoventricular Haz de His Fibras de Purkinje Miocardio ventricular
600mseg.

Rutina de Interpretacin
i. Ritmo ii. Frecuencia cardiaca iii. Intervalo PR iv. Eje elctrico (plano frontal) v. Intervalo QT vi. Onda P vii. Complejo QRS viii. Segmento ST ix. Onda T x. Onda U

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Variantes a considerar

Hbito constitucional Malformaciones torcicas Raza, edad, sexo, etc. Hiperventilacin Hipotermia Taquicardia Ingesta de alcohol Alteraciones inicas Accin de frmacos Artefactos

Ritmo Sinusal

Ondas P + en DII y aVF y - en aVR Cada onda P va seguida de un QRS El intervalo PR es constante (120 a 200mseg) Intervalos RR regulares ?. (arritmia respiratoria)

Frecuencia cardiaca

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Onda P

Duracin <0.12seg. 120mseg. Amplitud <2.5mm Eje de Plano frontal: 0o a +75o Pueden ser melladas en el plano frontal