PUBERTAD La pubertad se define como el periodo durante el cual empiezan a desarrollarse los caracteres sexuales secundarios y se obtiene la capacidad

para la reproduccin. Los cambios fsicos que acompaan al desarrollo de la pubertad son resultado directo o indirecto de la maduracin del hipotlamo, la estimulacin de los rganos sexuales y la secrecin de esteroides sexuales. Desde el punto de vista hormonal, la pubertad en la mujer se caracteriza por el reajuste del asa de retroalimentacin negativa clsica de los esteroides gonadales, alteraciones en los ritmos circadiano y ultradiano (frecuente) de las gonadotropinas, y adquisicin de un asa de retroalimentacin de estrgenos positiva que controla al ritmo menstrual como expresin interdependiente de las gonadotropinas y los esteroides ovricos. Factores que afectan al momento de la iniciacin El principal factor determinante del momento en que se inicia la pubertad es, sin duda, gentico, pero parecen influir otros diversos factores tanto sobre la edad de iniciacin como sobre el progreso del desarrollo puberal. Entre estas influencias se encuentran estado nutricional, salud general, localizacin geogrfica, exposicin a la luz y estado psicolgico. La concordancia de la edad de la menarquia en las parejas constituidas por madre e hija y entre hermanas, y en las poblaciones tnicas ilustra la importancia de los factores genticos. De manera caracterstica, la edad de la menarquia ocurre antes que el promedio en las nias que experimentan obesidad moderada (hasta 30% por arriba del peso normal para la edad), en tanto que la menarquia retrasada es frecuente en las que experimentan malnutricin grave. Las nias que viven en ambientes urbanos, ms cerca del Ecuador y a menores altitudes experimentan de manera caracterstica inicio de la pubertad antes que las que viven en las zonas rurales, lejos del Ecuador y a mayores altitudes. Las nias ciegas parecen experimentar la menarquia antes que las que conservan la visin, lo que sugiere cierta influencia de la luz. Cambios Fsicos Durante la Pubertad. Los cambios que acompaan a la pubertad se producen en una sucesin ordenada durante un tiempo definido. Cualquier desviacin a partir de esta sucesin o estructura del tiempo debe considerares anormal. Ms aun, los cambios pubertales sus relaciones entre si y las edades a las cuales ocurren son claramente diferentes en las nias y en los nios. Etapa de Tenner. En las nias el desarrollo puberal requiere de manera caracterstica 4.5 aos. Aunque en general el primer signo de pubertad es el crecimiento acelerado, el primer signo puberal que suele reconocerse es la aparicin de los montculos mamarios, seguida por la aparicin del pelo pbico, fase rpida de crecimiento y menarquia. A menudo se recurre a las etapas descritas inicialmente por Marshall y Tanner para describir el desarrollo mamario y el pelo pbico. Con respecto al desarrollo mamario, la etapa 1 de Tenner se refiere al estado prepuberal, y consiste en ausencia de tejido mamario palpable y areolas generalmente menores de 2 cm de dimetro . Los pezones pueden estar invertidos, planos o elevados. Durante la etapa 2 aparecen los montculos mamarios, que son eminencias visibles y palpables de este tejido. El tamao de las areolas empieza a incrementarse, se adelgaza la piel de las mismas y el pezn se desarrolla en grados variables. La etapa 3 se manifiesta por crecimiento y elevacin mayores aun de la mama de manera integral. Cuando la nia se

sienta y se ve desde un lado, el pezn estar por lo general a nivel plano medio del tejido mamario o por arriba del mismo. En la mayor parte de las nias la etapa 4 se define por la proyeccin de la areola y la papila por arriba del contorno mamario general en un montculo secundario. El desarrollo mamario es incompleto hasta que llega la etapa 5 de Tenner, en la cual la mama es madura en cuanto a contorno y proporcin. En la mayora de las mujeres el pezn est ms pigmentado que antes, y se pueden observar glndulas de Montgomery sobre la circunferencia de la areola. El pezn esta por lo general por debajo del plano medio del tejido mamario cuando la mujer est sentada y se le ve desde un lado. Suele ocurrir desarrollo mamario completo en plazo de 3 a 3.5 aos, pero en ocasiones se produce solo en dos aos o no progresa ms all de la etapa 4 hasta que se produce el primer embarazo. El tamao de la mama no es indicacin de madurez mamaria. Tenner mamas La clasificacin de la etapa del pelo pbico se relaciona tanto con la cantidad como con la distribucin. En la etapa 1 de Tenner no hay presencia de pelo pbico estimulada por las hormonas sexuales, pero puede haber cierto pelo no sexual en la regin genital. La etapa 2 se caracteriza por la primera aparicin de pelo pbico grueso, largo y rizado a lo largo de los labios mayores. Durante la etapa 3 el pelo grueso y rizado se extiende sobre el monte de Venus. La etapa 4 se caracteriza por presencia de pelo de mujer adulta en cuanto a grosor y textura, pero no est distribuido con tanta amplitud como en esta ltima y, de manera caracterstica, no se extiende hacia las superficies internas de los muslos. Salvo en las Mujeres de ciertos grupos tnicos, como las asiticas y las indias estadounidenses, el pelo pbico se extiende sobre las superficies internas de los muslos en la etapa 5 de Tanner. La clasificacin de la etapa de maduracin sexual puberal del varn se basa en el tamao de los genitales y en el desarrollo del pelo pbico. La etapa 1 es prepuberal. La etapa 2 el crecimiento genital se inicia cuando se pone de manifiesto por primera vez el aumento de tamao de los testculos. La longitud de sus testculos en su eje longitudinal vara entre 2.5 y 3.2 cm. Tambin aumenta el tamao del pene. Se observa por primera vez pelo pbico pigmentado y rizado alrededor de la base del pene. En la etapa 3 de Tenner ocurre crecimiento ulterior del pene tanto en longitud como en dimetro, se desarrolla ms aun en el escroto, y la longitud de los testculos se incrementa un nivel de 3.3 a 4.0 cm. Se extiende pelo rizado ms grueso por arriba del pene. La etapa 4 consiste en crecimiento ulterior de los genitales, con longitud testicular que vara entre 4.0 y 4.5 cm. Prosigue la extensin del pelo pbico sobre la regin genital, pero el volumen es menor que en el adulto. En esta etapa la prstata es palpable al efectuar tacto rectal. En la etapa 5 de Tanner los genitales tienen el tamao promedio del adulto. La longitud del pene estirado medida a lo largo del dorso promedia 15.7 cm en los varones adultos. El pelo pbico se extiende hacia los lados sobre las superficies internas de los muslos. El pelo puede extenderse o no desde la regin pbica hacia el ombligo y el ano. Tanner masculino Estatura y tasa de crecimiento La proyeccin de los aumentos de la estatura (es decir, la velocidad del crecimiento) contra las etapas de la pubertad permite encontrar las relaciones durante esta. Las nias alcanzan la fase rpida de crecimiento muy al principio de la pubertad, antes de la aparicin de la menarquia. Como consecuencia, tiene un potencial de crecimiento limitado despus de aparecer esta ltima. En contraste, los Varones alcanzan una fase rpida de

crecimiento aproximadamente dos aos ms tarde que las nias. Los nios crecen un promedio de 28 cm durante la fase rpida del crecimiento, en comparacin con la media de 2.5 cm en las nias. Los varones adultos son, en promedio, 10 cm ms altos que las mujeres adultas, sobre todo porque son ms altos en el momento de iniciarse la fase rpida de crecimiento. La hormona del crecimiento, el factor del crecimiento del tipo de la insulina (IGF -1) y los esteroides gonadales desempean funciones de primer orden. Parecen menos importantes los andrgenos suprarrenales. Durante la etapa rpida de crecimiento que acompaa a la pubertad los huesos largos del cuerpo aumentan de longitud y las epfisis acaban por cerrar. La edad sea o esqueltica de cualquier persona se puede estimar estrechamente al comparar las radiografas que comprueban el desarrollo de los huesos en la mano no dominante (ms a menudo), la rodilla o el codo hasta estndares de maduracin para la poblacin normal. Por lo regular para esta finalidad se emplea el atlas de Greulich y Pyle. Durante la pubertad la edad esqueltica se relaciona ms estrechamente con la etapa puberal que edad cronolgica: Mediante los cuadros de Bayley-Pinneau la edad sea del individuo, con su estatura y edad cronolgica se puede emplear para pronosticar la estatura final del mismo una vez adulto. Tambin se producen varios cambios en la composicin corporal durante el desarrollo puberal aunque masa corporal magra, masa esqueltica y grasa corporal son iguales en los nios y en las nias prepuberales, al llegar a la madurez los varones tienen 1.5 veces ms masa corporal magra y casi 1,5 veces la masa esqueltica de las mujeres, en tanto que estas ltimas tienen casi el doble de grasa corporal que los varones. Los cambios en el contorno corporal de las nias, con acumulacin de grasa a nivel de muslos, caderas y regiones glteas, se producen durante la fase rpida de crecimiento puberal. Los cambios de la voz y otros ms se relacionan tambin con los cambios de la composicin corporal. Cambios hormonales durante la pubertad En la actualidad est claro que, hacia las 10 semanas de la gestacin, se encuentra hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en el hipotlamo y hay hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folculo (FSH) en la glndula hipfisis. Las concentraciones de gonadotropina son elevadas en los fetos tanto femeninos como masculinos antes del nacimiento; las concentraciones de FSH son ms elevadas en las mujeres. Al nacer an son elevadas las concentraciones de gonadotropinas y de esteroides sexuales, pero disminuyen durante las primeras semanas de vida y se conservan bajas durante los aos prepuberales. La unidad entre hipotlamo e hipfisis parece quedar suprimida por las concentraciones extremadamente bajas de esteroides gonadales que se encuentran durante la infancia. Se demuestra supresin gonadal de la secrecin de gonadotropina al identificar las concentraciones de gonadotropinas ms elevadas en los nios con disgenesia gonadal y en los que experimentan gonadectoma antes de la pubertad. Varios de los cambios hormonales relacionados con el desarrollo puberal se inician antes que se pongan de manifiesto cambios fsicos. Muy al principio de la pubertad la sensibilidad de la LH a la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) est incrementada. Los incrementos relacionados con el sueo tanto de LH como de FSH se pueden comprobar muy al principio de la pubertad. En los varones los incrementos nocturnos de las concentraciones de gonadotropina se acompaan de incrementos simultneos de las concentraciones circulantes de testosterona. En contraste, en las nias los incrementos nocturnos de las concentraciones circulantes de gonadotropina van

seguidos por aumento de la secrecin de estradiol al da siguiente. Se cree que este retraso en la secrecin de estradiol se debe a las etapas sintticas adicionales requeridas para la aromatizacin de los estrgenos a partir de los andrgenos. Durante la pubertad se incrementan las concentraciones basales tanto de FSH como de hormona luteotrpica. Los patrones difieren en los varones y las mujeres, pues las concentraciones de LH (medidas en mUI/ml) acaban por ser ms elevadas que las de FSH. Aunque en la actualidad se cree que las gonadotropinas se secretan siempre de manera pulstil, incluso antes de la pubertad, la secrecin pulstil de dichas gonadotropinas se comprueba ms fcilmente conforme progresa la pubertad y aumentan las concentraciones basales. La secrecin incrementada de andrgenos suprarrenales tiene importancia para estimular la adrenarqua, que es la aparicin del pelo pbico y axilar, tanto en varones como en mujeres. El trmino pubarqua se refiere especficamente a la aparicin del pelo pbico. Los incrementos progresivos de las concentraciones circulantes de los principales andrgenos suprarrenales, dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS), se inician ya a los dos aos de edad, se aceleran entre los siete y ocho aos, y prosiguen hasta los 13 a 15 aos. Los incrementos acelerados de los andrgenos suprarrenales empiezan cerca de dos aos antes que los incrementos en la secrecin de gonadotropina y esteroides gonadales sexuales cuando la unidad entre hipotlamo, hipfisis y gnadas sigue an funcionando a un nivel prepuberal bajo. En las nias, durante la pubertad, se incrementa de manera sostenida la concentracin de estradiol, al que secretan predominantemente los ovarios. Aunque, como se observ, los incrementos en el estradiol aparecen por primera vez durante las horas del da, las concentraciones basales aumentan tanto durante el da como durante la noche. La estrona, secretada en parte por los ovarios y que en parte se produce por conversin extraglandular del estradiol y la androstenediona, aumenta tambin al principio de la pubertad pero alcanza una meseta hacia la mitad de este periodo. Por tanto, la tasa entre estrona y estradiol disminuye durante toda la pubertad, lo que indica que la produccin ovrica de estradiol se vuelve cada vez ms importante y que la conversin perifrica de andrgenos hasta estrona se vuelve menos importante durante la maduracin. En los varones la mayor parte de la testosterona que se encuentra en la circulacin se origina por secrecin directa desde las clulas de Leydig del testculo. La testosterona induce desarrollo del hbito corporal y cambios en la voz de tipo masculino, en tanto que la dihidrotestosterona (DHT), producida despus de la 5a reduccin dentro de las clulas blanco, induce aumento de tamao del pene y la prstata, crecimiento de la barba y aumento temporal de las entradas del pelo durante la pubertad. Las concentraciones plasmticas medias de testosterona se incrementan progresivamente durante la pubertad, y el aumento de mayor magnitud se produce durante la etapa 2 de Tanner. Mecanismos subyacentes a la pubertad No se han podido aclarar del todo los mecanismos encargados de los numerosos cambios hormonales que se producen durante la pubertad, aunque se reconoce que debe existir un "programa del SNC" que se encarga de iniciarlos. Parece ser que el eje constituido por hipotlamo, hipfisis y gnadas en las nias se desarrolla en dos etapas distintas durante la pubertad. En primer lugar, la sensibilidad a los efectos negativos o inhibitorios de las concentraciones bajas de esteroides sexuales circulantes disminuye muy al principio de la pubertad. En segundo lugar, durante la parte tarda de la pubertad ocurre maduracin de la reaccin de retroalimentacin positiva o estimulante a los estrgenos, que se encarga de la descarga ovulatoria rpida de LH a la mitad del ciclo.

Las pruebas con que se cuenta en la actualidad sugieren que el sistema nervioso central inhibe la iniciacin de la pubertad hasta el momento apropiado. Con base en esta teora, el control neuroendocrino de la pubertad se encontrara mediado por las neuronas secretoras de GnRH en la parte media basal del hipotlamo, mismas que actan en conjunto como un generador endgeno de pulsos. Durante la pubertad se reactiva el generador de pulsos de GnRH (es decir, se desinhibe), lo que ocasiona aumento de la amplitud y la frecuencia de los pulsos de descarga de hormona liberadora de gonadotropina. A su vez, la secrecin incrementada de GnRH genera aumento de la secrecin de gonadotropina y, a continuacin, de esteroides gonadales. No se sabe que produce esta "desinhibicin" de la descarga de hormona liberadora de gonadotropina. Alteraciones del desarrollo puberal Clasificacin En nias pueden ocurrir diversas alteraciones del desarrollo puberal. Las alteraciones puberales se pueden clasificar en cuatro categoras amplias: 1. Existe pubertad retrasada o interrumpida en las nias que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 aos de edad, no han experimentado la menarquia a los 16 aos, o en las que han pasado cinco aos o ms desde la iniciacin del desarrollo puberal sin que se haya producido la menarquia. 2. El desarrollo puberal asincrnico, se caracteriza por el desarrollo puberal que se desva desde el patrn normal de la pubertad. 3. La pubertad precoz es el desarrollo puberal que se inicia antes de los ocho aos de edad. El desarrollo puberal precoz se caracteriza de diversas maneras. En caso de pubertad precoz isosexual, los cambios incipientes son comunes al sexo fenotpico del individuo. En caso de pubertad precoz heterosexual el desarrollo es caracterstico del sexo opuesto. La pubertad precoz se denomina en ocasiones "verdadera" cuando es de origen central con activacin de la unidad hipotlamohipofisaria. En la seudopubertad precoz, conocida tambin como pubertad precoz de origen perifrico, la secrecin de hormonas en la periferia (a menudo por neoplasia) estimula el desarrollo puberal. 4. La pubertad heterosexual, se caracteriza por desarrollo caracterstico del sexo opuesto y que se produce a la edad esperada de la pubertad normal. Los trastornos del desarrollo sexual y la amenorrea se pueden considerar en relacin con esta clasificacin de alteraciones de la pubertad. Es de gran utilidad comprobar el crecimiento de la persona y proyectar su estatura y su peso en uno de los diversos cuadros del crecimiento fcilmente disponibles. Pubertad retrasada o interrumpida Anomalas anatmicas de las vas genitales salida Estas nias, que cuentan con caracteres sexuales secundarios maduros y cualquiera de diversos trastornos de las vas de salida y el tero, a menudo denominados agenesia y disgenesia mllerianas, se identifican por lo regular durante la exploracin. Los trastornos de la va de salida y del tero suelen producirse como parte de un sndrome de malformacin que abarca anomalas de los sistemas esqueltico y renal (sndrome de Rokitanshy-Kuster-Hauser). El trastorno nico ms sencillo es el himen imperforado, que impide el paso del tejido endometrial y de la sangre. Estos productos se

pueden acumular en la vagina (hidrocolpos) o en el tero (hidrometrocolpos), y ocasionar himen abombado que a menudo tiene color azulado. La nia afectada suele tener antecedentes de dolor abdominal vago con exacerbaciones aproximadamente mensuales. En ocasiones es difcil distinguir entre himen imperforado y tabique vaginal transversal, y en la mayor parte de los casos se requerir exploracin bajo anestesia. Independientemente de la causa, las anomalas uterinas que no abarcan a la agenesia o la hipoplasia mulleriana segmentaria (clase I) son compatibles con el embarazo normal. Sin embargo, se ha informado incremento de las perdidas fetales. Se ha relacionado a las malformaciones uterinas con aborto espontneo, trabajo de parto prematuro, presentaciones anormales y complicaciones del trabajo de parto (como retencin de placenta). Muchas de estas anomalas uterinas se pueden identificar mediante histerosalpingografa (HSG), pero el tero tabicado (clase V) se puede distinguir del tero bicorne (clase IV) slo mediante laparoscopia diagnstica adems de la HSG o la imagenologa de resonancia magntica (IRM). Obstruccin y malformacin de las vas genitales distales deben distinguirse de la insensibilidad a los andrgenos. Las personas con insensibilidad a los andrgenos experimentan desarrollo mamario en ausencia de desarrollo importante del pelo pbico y axilar; estas mujeres pueden carecer de vagina o tenerla muy corta. Hipogonadismos hipergonadotrpico e hipogonadotrpico. Es necesario determinar las concentraciones basales de FSH y prolactina en las personas en las que no han llegado a la madurez los caracteres sexuales secundarios. La edad sea debe estimarse a partir de radiografas de la mano no dominante. Si las concentraciones de prolactina estn elevadas, deber valorarse la funcin tiroidea para saber si la persona tiene hipotiroidismo primario. De manera paradjica, el hipotiroidismo primario puede originar tambin pubertad precoz. Si la funcin tiroidea es normal, es posible que haya una neoplasia hipotalmica o hipofisaria y se efectuara valoracin cuidadosa de la regin de hipotlamo e hipfisis mediante IRM o tomografa computadorizada (TC). El cariotipo debe determinarse en cualquier persona con pubertad retrasada y aumento de las concentraciones basales de hormona estimulante del folculo. Independientemente del cariotipo, la persona con hipergonadismo hipergonadotrpico tiene alguna forma de "insuficiencia" ovrica. Formas de insuficiencia gonadal Sndrome de Turner. La mayor parte de las personas afectadas tienen un cariotipo 45X y sndrome de Turner; otras ms tienen cariotipos mosaicos (p. ej., 45X/46XX; 45X/46XY)y pueden manifestar tambin el fenotipo de Turner. Estas pacientes crecen por lo general con lentitud a partir del segundo o el tercer aos de vida. Tienen de manera caracterstica muchos estigmas acompaantes entre ellos lifedema neonatal, cuello membranoso, nevos mltiples pigmentados, trastornos cardiacos, renales (ms a menudo rin en herradura) y de grandes vasos (con mayor frecuencia coartacin de la aorta), y uas de los dedos de las manos hiperconvexas. En los casos con cariotipos 45X se encuentran a menudo diabetes sacarina, trastornos tiroideos, hipertensin esencial y otros trastornos autoinmunitarios. La mayora de las personas 45X tienen inteligencia normal, pero muchas de las afectadas experimentan un defecto cognoscitivo inusual que se caracteriza por incapacidad para percatarse de las formas y las relaciones de los sujetos; unos con

otros (Por ej. ceguera de forma y espacio). Conforme crecen, las nias afectadas son de manera caracterstica de estatura ms corta que lo normal. Aunque no desarrollan mamas durante la pubertad, pueden desarrollar cierta cantidad de pelo pbico o axilar porque en ellas es posible la adrenarqua apropiada con falla de la telarqua (es decir, del desarrollo mamario). Aunque pueden ocurrir con mosaicismo cromosmico estatura corta menos grave y ciertos aspectos del desarrollo de la adolescencia, es razonable asumir que cualquier nia infantil desde el punto de vista sexual que tiene estatura corta y que crece con lentitud experimenta sndrome de Turner hasta que se demuestre lo contrario, por la preponderancia de este trastorno (cerca de un caso por cada 2 500 neonatas fenotpicas). De hecho, el cariotipo 45X es el trastorno cromosmico nico ms frecuente en el ser humano, pero la mayor parte de los fetos afectados se abortan espontneamente muy al principio del embarazo. Sin embargo, la trisoma es el tipo de categora de anormalidad ms frecuente en las perdidas del primer trimestre. Incluso en presencia de estigmas tpicos del sndrome de Turner, est indicada en la determinacin del cariotipo para eliminar cualquier posibilidad de alguna parte del cromosoma Y. Si se identifica un cromosoma Y, se justificar la reseccin quirrgica de las gnadas para eliminar la posibilidad de neoplasias de clulas germinales (que tienen una prevalencia estimada de 20 a 30%) en las personas en las que no hay pruebas de diseminacin neoplasia, el tero puede dejarse en su sitio para la fecundacin de donador in vitro y la transferencia del embrin. La valoracin de otros sistemas orgnicos afectados a menudo debe incluir exploracin fsica cuidadosa con atencin especial en el aparato cardiovascular, y pruebas de la funcin tiroidea (incluso valoracin de anticuerpos), determinacin de la glucemia en ayunas, pruebas de la funcin renal y pielografa excretora o ultrasonografa renal. Tratamiento del sndrome de Turner. Con objeto de incrementar la estatura final de la mujer adulta a menudo se aceptan estrategias teraputicas en las que se recurre a la hormona del crecimiento (GH) exgena. An no se sabe qu dosis de GH es la ptima o si se lograr crecimiento adicional mediante un esteroide anablico como oxandrolona. Se est demostrando que son seguras y eficaces las dosis de GH 25% ms elevadas que las recomendadas para la deficiencia de esta hormona con un incremento neto de la estatura de 8.1 cm sobre la estatura promedio cercana a 146 cm en las mujeres afectadas por este sndrome que no reciben tratamiento. 1. Para promover la maduracin sexual, deber iniciarse tratamiento con estrgenos exgenos cuando la paciente se encuentre lista desde el punto de vista psicolgico, es decir, entre los 12 y 13 aos de edad, y una vez que se haya terminado el tratamiento pon hormona del crecimiento. 2. Como el intento es tratar de simular el desarrollo puberal normal, deber iniciarse el tratamiento con estrgenos aisladamente a dosis bajas (como 0.3 a 0,625 mg de estrgenos conjugados por va oral). 3. Se pueden aadir progestgenos (5 a 10 mg, de acetato de medroxiprogesterona por va oral durante 12 a 14 das cada uno a dos meses) a fin de prevenir la hiperplasia endometrial despus que la paciente experimente por primera vez hemorragia vaginal, o tras seis meses de administracin con estrgenos sin oposicin si la paciente no ha tenido an hemorragia vaginal. 4. La dosis de estrgeno se incrementa con lentitud durante uno a dos aos hasta que la paciente este tomando cerca del doble de estrgeno que la cantidad administrada a mujeres posmenopusicas.

5. Las nias con disgenesia gonadal deben vigilarse cuidadosamente por si desarrollaran hipertensin con el tratamiento de estrgenos. 6. Las pacientes y sus padres deben recibir consejo en cuanto a los cambios emocionales y fsicos que se, producirn con este tipo de tratamiento. Formas mosaicas de disgenesia gonadal. Las mujeres con formas mosaicas raras de disgenesia gonadal pueden desarrollarse normalmente durante la pubertad. La decisin de iniciar el tratamiento con un estrgeno exgeno debe basarse principalmente en las concentraciones circulantes porque si estn dentro de los lmites normales para la edad de la paciente implican la presencia de gnadas funcionales. Estas mujeres pueden lograr el embarazo, con tasas de buenos resultados cercanas a 50% si emplean ovocitos donados. Disgenesia gonadal pura. El trmino disgenesia gonadal se refiere a las mujeres fenotpicas 46XX o 46XY que tienen bandas gonadales. Este trastorno puede ocurrir espordicamente o heredarse como rasgo autosmico recesivo o rasgo ligado a X en caso de disgenesia gonadal XY. Las nias afectadas son, de manera caracterstica, de estatura promedio y no tienen ninguno de los estigmas del sndrome de Turner, pero experimentan concentraciones elevadas de FSH porque las bandas gonadales no producen hormonas esteroides ni inhibina. Cuando ocurre disgenesia gonadal en individuos 46XY, en ocasiones se denominan sndrome de Swyer. La extirpacin quirrgica se justifica en las personas que tienen cariotipo 46XY para prevenir el desarrollo de neoplasias de clulas germinales. Las mujeres con disgenesias gonadales tanto 46XX como 46XY se benefician con los estrgenos exgenos, y son candidatas potenciales a la gestacin con ovocitos donados. Hipogonadismo hipogonadotrpico Los trastornos hipotlamo-hipofisarios suelen acompaarse de concentraciones bajas de gonadotropinas circulantes (tanto LH como FSH bajas, < 10 mUI/ml). Hay causas tanto espordicas como familiares de hipogonadismo hipogonadotrpico, y el diagnstico diferencial es muy extenso. Es importante recordar que normalmente se encuentran concentraciones bajas de LH y FSH en los aos prepuberales; por tanto, las nias con retraso constitucional de la pubertad pueden suponerse de manera errnea casos de hipogonadismo hipogonadotrpico. De hecho, el retraso constitucional es la causa ms frecuente de pubertad retrasada. El crecimiento y la adolescencia constitucionalmente retrasados se pueden diagnosticar slo despus que la valoracin cuidadosa excluye otras causas de pubertad retrasada y la vigilancia longitudinal comprueba el desarrollo sexual normal. Cuanto ms lejos por debajo del tercer percentil para la estatura en que se encuentra la nia pequea, menos probable que sean correctas las explicaciones constitucionales. Deficiencia aislada de gonadotropinas. Este tipo de deficiencia ocurre como parte de diversos sndromes en los que hay un trastorno del generador de pulses de GnRH, ms que falla de la glndula hipfisis para producir gonadotropinas. Como se describi originalmente en 1944, el sndrome de Kallmann consisti en la triada constituida por anosmia, hipogonadismo y ceguera de los colores en varones. Tambin pueden estar afectadas las mujeres, y otros defectos acompaantes incluyen labio y paladar hendido, ataxia cerebelosa, sordera nerviosa y anomalas del mecanismo de la sed y de descarga de vasopresina. Como los estudios de necropsia han puesto de manifiesto agenesia parcial o completa del bulbo olfatorio, el trmino displasia olfatogenital tambin se ha usado para describir el trastorno. Estos datos anatmicos coinciden con los estudios

embriolgicos en los que se comprueba que las neuronas de GnRH se desarrollan originalmente en el epitelio de la placa olfatoria, y emigran normalmente hacia el hipotlamo. Se han encontrado defectos genticos en las protenas que facilitan esta migracin neuronal, con lo que origina ausencia de neuronas de GnRH en el hipotlamo y en los bulbos olfatorios, e hipogonadismo hipogonadotrpico y anosmia consecuentes (sndrome de Kallmann). El defecto gnico que ocasiona prdida de esta protena adherente facilitadora se ha localizado en el cromosoma X en la forma del sndrome ligado a X, y este locus se ha designado KALIG-1 ("Kallmann syndrome interval gene-l", gen 1 de intervalo del sndrome de Kallmann). La deficiencia aislada de gonadotropinas es tan heterognea, sin embargo, que parece probable que este trastorno forme una continuidad estructural con otros defectos de la lnea media el, ms grave de ellos es la displasia septoptica. Desde el punto de vista clnico, las mujeres afectadas manifiestan de manera caracterstica infantilismo sexual y hbito eunucoide, pero en ellas puede ocurrir cierto grado de desarrollo mamario. Como regla experimentan amenorrea primaria. Los ovarios suelen ser pequeos, con folculos desarrollados rara vez ms all de la etapa primordial. Las concentraciones circulantes de gonadotropina suelen ser muy bajas, pero se pueden medir casi invariablemente. Las mujeres afectadas reaccionan con prontitud a la administracin pulstil de GnRH exgena, y ste es el criterio claramente ms fisiolgico para inducir la ovulacin en ellas. En las mujeres que no desean el embarazo est indicado el tratamiento de restitucin con estrgenos y progestgenos exgenos. Tambin puede ocurrir deficiencia aislada de una gonadotropina como acompaante del sndrome de Prader-Labhardt- Willi, que se caracteriza por obesidad, estatura corta, hipogonadismo, manos y pies pequeos (acromicria), retraso mental e hipotona infantil, y el sndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, que se caracteriza por retinitis pigmentosa, polidactilia posaxil, obesidad e hipogonadismo. Tumores de hipotlamo e hipfisis. Son varios los tumores distintos de las regiones hipotalmica e hipofisaria que tambin pueden producir hipogonadismo hipogonadotrpico (fig. 23-13A). Salvo en el caso de los craneofaringiomas, estos tumores son relativamente raros en nios. Los craneofaringiomas suelen tener localizacin suprasillar, y pueden ser asintomticos hasta bien entrado el segundo decenio de la vida. Estos tumores suelen manifestarse como cefalalgia, trastornos visuales, estatura corta o falla del crecimiento, pubertad retrasada o diabetes inspida. En la exploracin fsica pueden encontrarse defectos del campo visual (entre ellos hemianopsia temporal bilateral), atrofa ptica o papiledema. La valoracin de laboratorio debe comprobar la presencia de hipogonadotropinismo, y puede revelar tambin hiperprolactinemia por interrupcin de la inhibicin de la descarga hipotalmica de prolactina por accin de la dopamina. Desde el punto de vista radiogrfico el tumor puede ser qustico o slido, y en muchos casos manifestar reas de calcificacin. El tratamiento apropiado para los tumores hipotalamohipofisarios puede requerir reseccin quirrgica o radioterapia (con tratamiento de restitucin de hormonas hipofisarias adecuado), y se decidir mejor en consulta con un equipo participante de mdicos que incluya un endocrinlogo, un neurocirujano y un radioterapeuta. Otros trastornos del sistema nervioso central. Otros trastornos del sistema nervioso central que pueden producir retraso de la pubertad son enfermedades infiltrativas como histiocitosis del tipo de Langerhans, en particular en la forma conocida antes como enfermedad de Hand-Schliller-Christian (fig. 23-13B). La diabetes inspida es la endocrinopata ms frecuente (a causa de infiltracin del ncleo supraptico del

hipotlamo), pero tampoco en este trastorno son raras la estatura corta debida a deficiencia de GH y la pubertad retrasada a causa de deficiencia de gonadotropina Las radiaciones aplicadas al sistema nervioso central para tratar las neoplasias o las leucemias pueden generar disfuncin hipotalmica. Aunque ocurre ms a menudo deficiencia de GH, en algunas pacientes puede desarrollarse deficiencia parcial o completa de gonadotropinas. Las enfermedades crnicas graves acompaadas a menudo, por malnutricin pueden producir, crecimiento lento en la infancia y retraso de la adolescencia. Independientemente de la causa la perdida de peso a menos de 80 a 85% del ideal suele ocasionar deficiencia hipotalmica de hormona liberadora de gonadotropina. Si se conservan el peso corporal y la nutricin adecuados en caso de enfermedades crnicas, como enfermedad de Crohn o insuficiencia pulmonar o renal crnica suele encontrarse una secrecin suficiente de Eonadotropina para que se inicie y se conserve el desarrollo puberal.

Anorexia nerviosa y bulimia. En caso de anorexia nerviosa ocurren simultneamente perdida de peso , importante y disfuncin psicolgica. Aunque muchas nias anorxicas experimentan amenorrea despus de haberse iniciado el desarrollo puberal, si el trastorno se inicia lo suficiente temprano podr retrasarse o incluso interrumpirse el desarrollo puberal ( fig. 23-14) La siguiente constelacin de datos acompaantes confirma la presencia de anorexia nerviosa en la mayor parte de las afectadas

1. Bsqueda incansable de estar delgada

2. Amenorrea, que precede a menudo a la perdida de. peso

3. Inanicin extrema

4. Personalidad obsesivo compulsiva caracterizada a menudo por triunfos extraordinarios.

5. Actitud deformada y extraa hacia el acto de comer, los alimentos o el peso.

6. Imagen corporal deformada. Como suele conversarse el peso corporal normal en caso de bulimia, es poco frecuente que las pacientes bulmicas experimentan retraso del desarrollo o amenorrea. Las nias con anorexia nerviosa pueden experimentar diabetes inspida parcial, regulacin anormal de la temperatura, hipotiroidismo qumico con triyodotironina (T3) srica baja y concentraciones de T3 invertida elevadas, y concentraciones circulantes elevadas de cortisol en ausencia de pruebas de hipercotisolismo adems del hipogonadismo hipogonadotrpcio. El miedo a la obesidad, que es un sndrome de malnutricin autoinducido frecuente entre las gimnastas y las bailarinas de ballet adolescentes, tambin puede volver lento el crecimiento y retrasar el desarrollo puberal. Estas nias reducen voluntariamente su ingestin calrica hasta el 40%, lo que tiene como consecuencia retraso, pero no estn claros hasta ahora los mecanismos. Estos trastornos son, en esencias, formas graves de amenorrea hipotalmica. Sin embargo, est claro que ocurrir pubertad retrasada a menos que se reciba una ingestincalrica suficiente. Hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia se puede acompaar de concentraciones bajas de gonadotropinas (LH y FSH). Como se ha sealado, no puede ocurrir galactorrea en ausencia de desarrollo mamario completo. Los prolactinomas hipofisarios son raros durante la adolescencia, pero se deber pensar en ellos cuando se encuentren ciertos signos y sntomas. Muchas mujeres con prolactinomas tienen antecedentes de menarqua retrasada. Est claramente establecida la relacin con la ingestin de ciertos frmacos (ms a menudo agentes psicotrpicos y opiceos en este grupo de edad). El hipotiroidismo primario se acompaa tambin de hiperprolactinemia, porque las concentraciones elevadas de hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la secrecin de prolactina. El sndrome de la silla vaca, en el cual la silla turca est aumentada de tamao, pero su contenido ha quedado sustituido por lquido cefalorraqudeo, se puede acompaar tambin de hiperprolactinemia. Pubertad asincrnica El desarrollo puberal asincrnico es caracterstico de la inestabilidad a los andrgenos (es decir, feminizacin testicular). Las mujeres afectadas manifiesta de manera caracterstica desarrollo mamario (por lo general slo hasta la etapa 3 Tanner (fuera de proporcin con la cantidad de pelo pbico y axilar (fig. 23-15). En este trastorno, los individuos 46XY tienen testculos bilaterales, genitales externos femeninos, vagina de terminacin ciega (a menudo muy corta y en ocasiones ausente) y carencia de derivados del sistema de Muller (es decir, tero y trompas de Falopio). Con muy poca frecuencia estas personas experimentan aumento de tamao de cltoris y fusin labioescrotal en el momento de la pubertad, que se conoce como insensibilidad a los andrgenos. La pubertad asincrnica es heterognea, pero siempre se relaciona con alguna anomala del receptor de andrgenos o de la accin de stos. En quiz 60 a 70% de los casos no se pueden identificar receptores de los andrgenos (es decir, la persona es negativa a los receptores). En los casos restantes hay receptores de andrgenos (es decir, estas personas son positivas a los receptores), pero en ellas se han identificado mutaciones en

dichos receptores o hay un defecto en una etapa ms distal de la accin de los andrgenos (es decir, un defecto posterior al receptor). Las personas positivas a los receptores son indistinguibles desde el punto de vista clnico de las que son negativas a los mismos. En las personas afectadas positivas a los receptores se han identificado diversas mutaciones diferentes en el gen del receptor de andrgenos, en la mayor parte de los casos dentro del dominio de fijacin de andrgenos del receptor. Cuando las clulas de Sertoli del testculo elabora hormona antimulleriana (AMH), en este trastorno no se encuentran derivados mullerianos; por tanto, normalmente ocurre regresin del conducto de Muller. Los testculos suelen ser de tamao normal y estar localizados en cualquier sitio a lo largo de la trayectoria del descenso testicular embrionario, en el abdomen, el conducto inguinal o los labios vulvares. La mitad de estas personas que son insensibles a los andrgenos desarrollan inguinales. Al reconocer que la mayor parte de estas nias sern 46XX, es importante determinar el cariotipo en las prepuberales con hernias inguinales, sobre todo si no se puede identificar con certidumbre el tero mediante ultrasonido. En este trastorno est incrementada la frecuencia de las neoplasias gonadales, pero no esta clara su extensin. La mayora de los clnicos creen que el riesgo de neoplasia es bajo antes de los 75 aos de edad: por tanto, debern dejarse los testculos en su sitio hasta despus de la feminizacin puberal. en especial porque el riesgo de neoplasia parece incrementarse con el paso de la edad. Debern administrarse estrgenos exgenos despus de la gonadectoma. A menudo el diagnstico se sospecha por los dates fsicos caractersticos, y lo sugieren con firmeza las concentraciones masculinas normales de testosterona, las concentraciones normales o un poco elevadas de LH, y las concentraciones normales de hormona estimulante del folculo. El diagnstico se confirma al identificar el cariotipo 46XY. La interaccin con la paciente y sus familiares requiere sensibilidad y cuidado. Quiz no se aconseje iniciar las cosas informando a la paciente el cariotipo que tiene; las implicaciones psicolgicas pueden ser devastadoras, porque la paciente se ha criado como mujer. Los miembros de la familia deben ser informados de que ocurri aplasia del conducto de Mller y que el riesgo de neoplasia exige la gonadectoma despus de la pubertad. Como el trastorno se puede heredar de manera recesiva ligada a X. las familias deben someterse a consigo gentico apropiado y a investigacin para identificar la posible existencia de otros miembros de la familia afectados. Pubertad precoz Aunque el desarrollo de la pubertad precoz se puede clasificar de diversas maneras. es quiz, es ms sencillo pensar en el desarrollo como dependiente de las gonadotropinas (caso en el cual es casi siempre de origen central) o independiente de las gonadotropinas (o de origen perifrico). La valoracin de la pubertad precoz consiste en lo siguiente:

1.

La medicin de las concentraciones basales de gonadotropinas es la primera etapa para valorar al nio o la nia con precocidad sexual(fig. 23-16).

2. Tambin debe valorarse la funcin tiroidea para descartar la presencia de hipotiroidismo primario como causa del desarrollo precoz.

3. Las concentraciones elevadas de LH (que en realidad puede ser gonadotropina corinica humana identificada a causa de reactividad cruzada con la LH en las inmunoinvestigaciones) sugiere una neoplasia productora de esta gonadotropina, mas a menudo pinealoma (germinoma ectpico)o coriocarcinoma, y menos a menudo hepatoblastoma. (Las neoplasias productoras de gonadotropina son las Unicas causas de pubertad precoz en las cuales la dependencia de la gonadotropina no se equipara con la pubertad precoz central.)

4. Las concentraciones bajas o puberales de gonadotropinas indican la necesidad de identificar las concentraciones circulantes de estradiol en nias con desarrollo isosexual, lo mismo que en las que experimentan desarrollo heterosexual para valorar las concentraciones de andrgenos, de manera especifica testosterona, sulfate de dehidroepiandrosterona y I 7a -hidroxiprogesterona.

5. Las concentraciones incrementadas de estradiol sugieren una neoplasia secretora de estrgenos, probablemente de origen ovrico.

6. Las concentraciones incrementadas de testosterona sugieren la presencia de una neoplasia productora de andrgenos del ovario o de la glndula suprarrenal. Estas neoplasias pueden ser palpables a la exploracin abdominal o rectal. Las concentraciones incrementadas de I 7a -hidroxiprogesterona son diagnsticas de deficiencia de 21hidroxilasa (es decir, hiperplasia suprarrenal congnita [HSC]).

7. Tambin estn elevadas las concentraciones de sulfate de dehidroepiandrosterona en diversas formas de hiperplasia suprarrenal congnita.

8. Si las concentraciones de estradiol son compatibles con el grado de desarrollo puberal observado, se justificar la valoracin del sistema nervioso central mediante resonancia magntica o tomografia computadorizada.

9. Siempre se valorar la edad sea cuando se estudia a una persona con precocidad sexual. Quiz la decisin ms difcil para el gineclogo sea establecer que grado de valoracin se justifica en la nia pequea a la que lleva su madre por aparicin precoz de solo las mamas (telarqua precoz) o slo aparicin de pelo pbico o axilar (pubarqua o adrenarquia precoces). En estos cases, para muchos clnicos es aceptable simplemente vigilar a la paciente a intervalos frecuentes, y proseguir con la valoracin si hay pruebas de progreso puberal. La posibilidad de aplicar este criterio puede depender de las preocupaciones de los padres. La telarqua prematura puede deberse a incremento de la sensibilidad de las mamas a las concentraciones bajas de estrgenos, o al aumento de la secrecin de estradiol por quistes foliculares. Adrenarqua o pubarqua prematuras pueden deberse a incremento de la sensibilidad a las concentraciones bajas de andrgenos, y se deben distinguir de la HSC de iniciacin tarda (no clsica). Si no hay pruebas de desarrollo mamario ni de aparicin del pelo por la estimulacin sexual (es decir, pubertad precoz)o de progreso, estos trastornos sern virtualmente benignos. La precocidad sexual constitucional es la causa ms frecuente de pubertad precoz. Es a menudo familiar, y representa la llamada "cola" de la curva de Gauss (es decir, la primera proporcin de 2.5% para la distribucin de la edad en la iniciacin de la pubertad). Pubertad precoz central (verdadera) En caso de pubertad precoz central, la GnRH estimula de manera prematura el incremento de la secrecin de gonadotropina. Puede ocurrir pubertad precoz central en nias en las que no hay anomalas estructurales, en cuyo caso se denomina consritucional o idioptica. Como alterativa, la pubertad precoz central puede deberse a tumor, infeccin, anomalas congnitas o lesin traumtica que afecta al hipotlamo. Entre los tumores del hipotlamo estn hamartomas y, menos a menudo, neurogliomas y pinealomas. Al parecer los hamartomas producen GnRH de manera pulstil y, por tanto, estimulan la secrecin de gonadotropinas (fig. 23-17). Tambin se pueden relacionar con pubertad precoz (lo mismo que con infantilismo sexual) diversas malformaciones congnitas, entre ellas hidrocefalia, craneoestenosis, quistes aracnoideos y displasia septoptica. Pubertad precoz de origen perifrico En la pubertad precoz independiente de las gonadotropinas la produccin de estrgenos o andrgenos por ovarios, suprarrenales o neoplasias raras secretoras de esteroides genera desarrollo puberal precoz. En las nias son Frecuentes los quistes ovricos funcionales pequeos, de manera caracterstica asintomticos, y pueden producir

precocidad sexual transitoria." Pueden observarse quistes simples (con aspecto ultrasonogrfico benigno), que suelen resolverse con el paso del tiempo. De las diversas neoplasias ovricas que pueden secretar estrgenos, los tumores de clulas granulosas y de teca son los ms frecuentes, pero an as son raros. Aunque estos tumores pueden crecer con rapidez, mas de dos terceras partes de los mismos son benignos. El sndrome de McCune-Albright se caracteriza por displasia fibrosa poliosttica del hueso, manchas irregulares de caf con leche en la piel y endocrinopatas hiperfuncionales. Las nias desarrollan precocidad sexual por quistes ovricos funcionales. Otras endocrinopatias son hipertiroidismo, hipercortislismo, hiperprolactinemia y acromegalia. En la actualidad se sabe que la causa de la hiperfuncin autnoma de las glndulas endocrinas y, al parecer, de los otros defectos que se observan en este trastorno son mutaciones de la subunidad Gd a , de la protena G, que acopla las seales hormonales extraclulares con activacin de la adenilciclasa. La exposicin a los estrgenos exgenos puede imitar la pubertad precoz independiente de las gonadotropinas. A la ingestin de anticonceptivos orales, otros productos farmacuticos que contienen estrgenos, alimentos contaminados con estrgenos y administracin tnica de cremas y pomadas que los contienen se les ha implicado en los cases de desarrollo precoz en lactantes y nias. Tambin se ha relacionado al hipotiroidismo primario grave con precocidad sexual; La hiperprolactinemia acompaante puede originar galactorrea en las mujeres afectadas. Hiperplasia suprarrenal congnita La pubertad precoz heterosexual es siempre de origen perifrico, y ms a menudo se dehen hiperplasia suprarrenal congnita. Son tres los defectos enzimticos suprarrenales. deficiencia de 21-hidrosilasa, deficiencia de 11b -hidroxilasa y deficiencia de deshidrogenasa de los 3b -hidroxiesteroides. los que pueden producir no slo precocidad heterosexual, sino tambin virilizacin de los genitales externos a causa de aumento de la produccin de andrgenos desde la vida intrauterina. Deficiencia de 2l-hidroxilasa. La mayora de las pacientes con HSC experimentan deficiencia de 21-hidroxilasa (fig. 23-18). La investigacin neonatal sugiere una incidencia aproximada de uno por cada 15 000 recin nacidos. Este trastorno se hereda como rasgo autosmico recesivo ligado al complejo de histocompatibilidad mayor del antgeno leucocitico humano (HLA) situado sobre el brazo corto del cromosoma 6. Por tanto, los hermanos con deficiencia de 21-hidroxilasa suelen tener tipos HLA idnticos. Existen diversas formas de deficiencia de 21-hidroxilasa, incluso virilizante simple o clsica (que se identifica de manera caracterstica al nacer a causa de ambigedad de los genitales), perdedora de sal, caso en el cual hay trastorno de la secrecin de mineralocorticoides lo mismo que de glucocorticoides), y de iniciacin tarda o no clsica (en la cual se produce el desarrollo heterosexual a la edad esperada de la pubertad). Todos los tipos se caracterizan por alelos en el mismo locus. La forma no clsica se describe en la seccin que sigue sobre el desarrollo puberal heterosexual. La denciencia de 21-hidroxilasa origina trastorno de la compresin de 17a hidroxiprogesterona en 11-desoxicortisol y de progesterona en desoxicorticosterona (fig. 23-19). Como consecuencia, se acumulan precursores y est aumentada la conversin en andrgenos suprarrenales. Como el desarrollo de los genitales externos se encuentra bajo el control de los andrgenos, en la forma clsica las nias nacen con genitales ambiguos, caracterizados por aumento del tamao del cltoris, fusin de los pliegues labioescrotales y seno urogenital. Los rganos femeninos internos (como tero, trompas

de Falopio y ovario) se desarrollan normalmente porque no se ven afectados por el aumento de la concentracin de andrgenos. Casi dos terceras partes de las recin nacidas afectadas desarrollan con rapidez deficiencia de 21-hidroxilasa perdedora de sal, hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensin. Durante la infancia las nias no tratadas con las formas clsica o perdedora de sal crecen con rapidez, pero tienen edades seas avanzadas. entran en la pubertad con prontitud, experimentan cierre temprano de las epifisis y, por ltimo. son de estatura corta cuando llegan a la edad adulta. La HSC es el Unico trastorno hereditario de la diferenciacin sexual que, desde luego con tratamiento apropiado, supone la posibilidad de embarazo y parto normales. Las formas clsica y perdedora de sal de la deficiencia de 21-hidroxilasa se diagnostican fcilmente con base en la presencia de ambigedad genital y concentraciones notablemente elevadas de 17a hidroxiprogesterona. Algunos estados de la Unin Americana han iniciado programas de investigacin neonatal para identificar la deficiencia de 21-hidroxilasa al nacer. Deshidrogenasa de los 3b -hidroxiesteroides. La deficiencia de deshidrogenasa de los 3b -hidroxiesteroides (3b -HSD) afecta a la sntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales. De manera caracterstica, las concentraciones de 17hidroxipregnenolona y debe dehidrogesterona (DHEA) estn elevadas (fig. 23-19). Es muy rara la forma clsica de este trastorno. que se identifica al nacer y las nias afectadas pueden masculinizarse solo en grado ligero. En los cases graves tambin puede haber prdida excesiva de sal. La forma no clsica de este trastorno se puede acompaar de desarrollo puberal heterosesual precoz (como en la forma clsica si no se aplica tratamiento), pero el hipoandrogenismo pospuberal es ms frecuente. En exceso de andrgenos en las personas que experimentan deficiencia no clsica de 3b -HSD parece deberse a los andrgenos derivados de la conversin perifrica de las concentraciones sricas incrementadas de dehidroepiandrosterona. Este trastorno se hereda de manera autosmica recesiva, con alelismo a nivel del gen 3b -HSD sobre el cromosoma 1 que se considera el causante de los grados variables de deficiencia enzimtica. Deficiencia de 11-hidroxilasa. Se cree que la forma clsica de la deficiencia de 11hidroxilasa produce 5 a 8% de todos los cases de hiperplasia suprarrenal congnita. La deficiencia de la 11-hidroxilasa ocasiona capacidad para convertir al 11 -desoxicortisol en cortisol, con acumulacin de precursores de los andrgenos (fig. 23-19). En este trastorno se encuentran concentraciones notablemente elevadas de 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona. Dado que la desoxicorticosterona acta como mineralocorticoide. muchas de las nias con este trastorno se vuelven hipertensas. Se ha informado una forma no clsica leve de deficiencia de 11-hidroxilasa, pero al parecer es muy rara. Tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congnita. El tratamiento de la HSC consiste en administrar dosis de restitucin de las hormonas esteroides deficientes. Todos los das se administran hidrocortisona (l0 a 20 mg/m2 de rea de superficie corporal) o un equivalente en varias dosis para suprimir las concentraciones elevadas de corticotropina hipofisaria y, por tanto, suprimir las concentraciones elevadas de andrgenos. Con este tratamiento debe observarse regresin de los signos de andrgenos en exceso. En las nias la rapidez del crecimiento y la edad sea deben vigilarse con cuidado, porque la restitucin tanto en exceso como de manera deficiente puede generar cierre prematuro de las epfisis y estatura corta. Por lo general se requiere restitucin de mineralocorticoides en las nias con deficiencia de 21-hidroxilasa, estn o no perdiendo sal. El intento de tratamiento con glucocorticoides

debe ser suprimir las concentraciones matutinas de 17a -hidroxiprogesterona a un nivel de 300 a 900 ng/dl. Todos los das deber administrarse fluorocortisona suficiente para suprimir la actividad plasmtica de renina a un nivel menor de 5 mg/ml/hora. Las nias con genitales ambiguos pueden requerir ciruga reconstructiva, incluso recorte del cltoris y vaginoplastia. Se discute sobre el memento oportuno para efectuar esta operacin, pero la nia debe tener tamao apropiado para permitir que la operacin sea tan simple como se pueda. Genitales ambiguos al nacer A causa de las preocupaciones de los padres y de la necesidad de prevenir las complicaciones que poseen en peligro la vida, el lactante nacido con ambigedad genital debe someterse a valoracin inmediata. Lo mejor es que sea un equipo de mdicos el que efecte la valoracin y el tratamiento de estos casos. La valoracin inicial es la siguiente:

1. Los estudios citognticos y endocrinos deben iniciarse con prontitud. El empleo de sondas especficas para el cromosoma Y y de hibridacin fluorescente in situ puede ayudar a obtener el cariotipo en plazo de 48 horas. En la actualidad tambin se dispone de sondas para muchos de los trastornos hereditarios especficos.

2. Para excluir la presencia de HSC, causa mas frecuente de la ambigedad genital. debern medirse las concentraciones sricas de sodio, potasio y 17a hidroxiprogesterona, lo mismo que la excrecin urinaria de 17- cetosteroides, pregnanetriol y tehahidrodesoxicortisol. Estos lactantes deben vigilarse muy de cerca para prevenir el desarrollo de deshidratacin, hiponatremia e hiperpotasemia en ellos.

3. Se ha sugerido que se mida la hormona antimlleriana en los lactantes con ambigedad genital. porque se encuentra elevada en los varones y es imperceptible en las mujeres durante los primeros aos de la vida. Durante los tres a cuatro das que se requieren para al valoracin, es importante ofrecer el mejor apoyo posible a los padres. Muchos clnicos creen que es esencial no atribuir importancia especial a la ambigedad de los genitales y tratar la anomala como se hara con cualquier otro "defecto del nacimiento". Los mdicos deben insistir en que el recin nacido debe experimentar desarrollo psicosexual normal independientemente del sexo de crianza que se seleccione. Se elegir un nombre compatible con cualquier de los sexos o su aplicacin deber retrasarse hasta que se hayan terminado los estudios. Signos fsicos Aunque el diagnostico no suele ser manifiesto durante la exploracin, existen ciertos Aspectos distintivos de utilidad (fig. 23-22). En los varones normales hay slo un frenillo

en la lnea media sobre el lado ventral del falo; en las nias normales son dos los frenillos laterales a la lnea media. La mujer con hipertrofia del cltoris seguir teniendo dos frenillos, y el varn con hipospadias tendr un frenillo nico en la lnea media o varias bandas fibrosas irregulares (incurvacin del pene). Es importante identificar si hay derivados de Mller de algn tipo. En estudios recientes se sugiere que la IRM puede ser la manera ms eficaz para valorar al lactante en busca de la presencia de tejido de Mller La localizacin o consistencia de la gnada pueden ser de utilidad para deducir su composicin. La gnada localizada en las regiones labial o inguinal contiene casi siempre tejido testicular. El testculo es por lo general ms blando que el ovario, o que las bandas gonadales, y tiende ms a estar rodeado por vasos sanguneos que le imparten una coloracin rojiza. El ovario es ms a menudo blanco, fibroso e irregular. La gnada cuya consistencia vara puede ser un ovotestis o un testculo, o una banda gonadal que ha experimentado transformacin neoplsica. Si hay slo una trompa de Falopio bien diferenciado en uno de los lados, el lado que carece de la trompa contendr probablemente un testculo o un ovotestis. Diagnstico y tratamiento Aunque la ambigedad genital suele identificarse al nacer, quiz no se reconozca durante varios aos. Pueden plantearse preguntas sobre el cambio de sexo de crianza. Se ha credo que el sexo de crianza puede cambiarse antes de los dos aos de edad sin lesionar desde el punto de vista psicolgico al nio, pero la experiencia con individuos que experimentan deficiencia de 5a - reductasa sugiere que se pueden efectuar cambios de gnero despus de los dos aos de edad en ciertos casos De todas maneras, la intervencin quirrgica se justifica para corregir la ambigedad sexual y dar a los genitales externos (y a su desarrollo) tanto compatibilidad como se pueda con el sexo de crianza del nio, pero no siempre ha dado buenos resultados. Recortar el cltoris y efectuar clitorectoma son los procedimientos quirrgicos efectuados ms a menudo. Es posible diagnosticar la deficiencia de 21- hidroxilasa antes del nacimiento en los casos en que se sabe que existe el riesgo El diagnstico se establece al comprobar las concentraciones elevadas de 17a - hidroxiprogesterona o de 21- desoxicortisol en el lquido amnitico. Tambin es posible el diagnstico gentico basado en sondas especificas y clulas obtenidas mediante muestreo de las vellosidades corinicas o amniocentesis. Desafortunadamente, el tratamiento prenatal del feto mediante administracin de dexamelasona a la madre no tiene siempre buenos resultados para prevenir la ambigedad de los genitales. Mas an, se han observado complicaciones maternas como hipertensin, aumento masivo de peso sndrome de Cushing franco en cerca de 1% de los embarazos durante los cuales las madres recibieron dosis bajas de dexametasona. A pesar de los riesgos y de la falta de uniformidad de los resultados benficos para los fetos del sexo femenino afectados, muchas madres pueden decidir el tratamiento mdico prenatal a causa del impacto psicolgico de los genitales ambiguos.