A importncia da ressonncia magntica no histrico fisiopatolgico na doena de Alzheimer.

Dayse Kelly Andrade dos Santos,Fabio Rmulo de A.Nobre,Hugo Tiago Da Costa Raiol,Raimunda Claudia M.Balbi,Snia T.B.Sampaio

Introduo:
Conhecida popularmente como Esclerose,foi relatada primordialmente pelo patologista alemo Alois Alzheimer(1864-1915) que observou algumas caractersticas pelculiares da doena em uma senhora de 51 anos,a qual no conseguia desenvolver tarefas rotineiras,tendo mudanas em seu comportamento,episdios de delrio,cmes sem explicao do seu cnjuge,desorientao espacial entre outros.Aps seu falecimento, no espao de 4 anos decorridos aps o aparecimento sintomatolgico,observou-se em exames anatomopatolgicos uma atrofia cerebral,contendo fusos neurofibrilares,placas senis e perda neural,sendo estes dois ltimos observados na microscopia. Hoje, sabe-se que alm do fator gentico (polimorfismos no gene da apolipoprotena EApoE),podemos atribuir a idade,alimentao,tabagismo,traumas, avc,atc,como fatores da manifestao da doena. Mtodos de diagnsticos ainda so um desafio, pois os sintomas devem ser diferenciados da sintomatologia de um idoso normal da fase inicial da doena a qual de natureza neurodegenerativa , causada em grandes ndices na regio do crtex frontal e do hipocampo,relacionadas com funes cerebrais superiores,ocorrendo assim a perda da funo neural e danos sinpticos,resultando na perda de memria,coordenao motora,raciocnio lgico e capacidade cognitiva.,dado que a grande prevalncia desta so de pessoas da terceira idade. Modalidades de diagnstico por imagem como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica oferece recursos que auxiliam visualmente os danos causados pela leso,quantificando os principais metablitos envolvidos(espectroscopia) a vascularizao e as principais fibras neurais(perfuso),onde exames laboratoriais associado com os mtodos descritos anteriormente ajudam a fechar um diagnstico preciso e confivel. Tratamento tem como base na minimizao dos danos causados pelos processos fisiopatolgicos, usando drogas especificas para retardar a seus efeitos(inibidores das colinesterases IchEs) e antioxidantes,reduzindo os sintomas da demncia,ajudando pacientes a terem uma reduo dos sintomas e melhoria na sua qualidade de vida.

Fisiopatologia:
Experimentos revelam queApoE situa-se no brao longo do cromossomo19,( produz uma glicoprotena constituda por 317 aminocidos),tendo:e2,e3,e4 como alelos mais importantes,sendo este ltimo envolvido como um fator de risco DA tardia. O incio do processo esta vinculada a mutao dos genes que fazem a codificao chegando na protena que gera a B-amilide (AB) denominadas de presilina1 e 2.Tal cadeia de eventos produz pequenas partes de AB contendo 40 e 42 aminocidos.Este ltimo mencionado anteriormente, e de natureza neurotxica,e seu excesso acaba originando fibras amilides concentrando-se dando origem as denominadas placas senis.Ps vrias pesquisas,constatou-se que ao diminuir a quantidade ou a ao das pequenas pores de APP associada com AB,assumiriam a importncia no envolvimento em etapas iniciais da doena,regies especficas do gene(brao longo do cromossomo 14-a PSEN110)sendo responsveis por ate 50% de incidncia da doena.

Os motivos que levam ao desenvolvimento da doena ainda no esto bem esclarecidos,mas fatores genticos como o polimorfismo no gene da apolipoprotenaE(ApoE),so decisivos para aumentar o risco do acometimento da doena no indivduo. O fator principal que se tem conhecimento, inside no acmulo extracelular de peptdeo amilide (derivado do precursor amilide de protena - APP) em plaquetas senis,formando erroneamente estruturas neurofiblilares dentro das clulas atravs da hiperfosforilao de alguma protena vinculada microtbulos -TAU5. O aminocido composto de fibrilaAB e concentrado extracelularmente no formato de placas em regies especficas:na amgdala , hipocampo e neocrtex por pessos que possuam o acometimento pela doena de Alzheimer.Os aminocidos Bamilide, no se dissolvem,dando origem afilamentos longos,unido-se assim a subprodutos celulares(neurnios) que esto sendo destrudos,dando origem as placas identificadas na DA. Atualmente,sabemos que a protenaTAU e fundamental para originar os microtbulos,onde o seu nvel de fosforilao(TAU), possui o intuito de fazer a estabilizao dos microtbulos.No Sistemas nervoso central (crebro), a destruio dos microtubulos pelo processo mencionado anteriormente,infere mudanas na estrutura e na funcionalidade daclula,ocasionando a sua morte e assim dando origem s estrtuturas neurofibrilares.(NFT). A ligao entre a B-amilide e o aminocido TAU no papel da DA ainda so geradores de discurses e dvidas,j que outros experimentos apontam autonomia entre elas,e no mesmo momento efeitos associados. A explicao mais abrangente e difundida seria a da diminuio da concentrao do neurotrasmissor acetilcolina(ACH) na fenda sinptica,reduzindo a sua funo de neurotrasnmisso colinrgica na rea cortical e de outros neurotrasmissores(noradrenalina, dopamina, serotonina, glutamato e substncia P em menor quantidade).Sua produo e derivada da acetil coenzimaA(acetilCoa),associada com a enzima colina-acetiltrasferase. Tendo a sua localizao no crebro e nas unies neuromusculares(fazendo parte do sistema nervoso parassimptico),fazendo parte do controle motor,memria e cognio. Sua presena na fenda sinptica sofre regulao por hidrlise catalisada pela enzima acetilcolinesterase (AchE). Quando ocorrer diminuio a neurotrasmisso mediada por colina,pode tornar propoco o aparecimento de AB e a hiperfosforilao de protena TAU. Pode ser atribudo tambm ao neurotrasmissorglutamato,a qual sua funo est relacionada com a excitao cerebral,tendo a sua funo associada com os nveis de cognio e memria,assim como o crtex temporal e o hipocampo.Em pacientes acometidos pela doena de Alzheimer,possuem alta estimulao do neutrasnmissor mencionado anteriormente,fazendo com que adentre altas quantidades de clcio no interior do neurnio(fenmeno chamado de excitotoxicidade).

Diagnstico
Uma das grandes dificuldade distinguir o processo inicial do acometimento da doena para comportamentos tpicos do envelhecimento. O CCL (comprometimento cognitivo leve) seja um ponto de vista de amplo espectro acerca do desenvolvimento do mal de Alzeiheimer,conseguimos isolar pessoas com grandes possibilidades de desenvolverem demncia nos anos seguintes aps ao esta comprovao,tendo por isso ganhado bastante importncia em estudos da sintomatologias pr-clnicas da DA,mesmo sendo um caminho de incertezas tendo possibilidades de reverso para o estado normal ou progresso ate mesmo para outros tipos de demncias. Podemos dizer que o primeiro passo para diagnstico, tem como base primria o uso de padres sistemticos (DSM-IV, NINCDS-ADRDA),a qual analisa o dfice cognitivo e outras funes corticais especficas como a linguagem, perda da habilidade para executar movimentos e gestos
precisos que conduziriam a um dado objectivo, apesar do paciente ter a vontade e a habilidade fsica para os executar,identifica e reconhecer objetos,perda da aptido para o planejamento,mudanas de personalidade,etc. Outra etapa seria a de confirmao atravs de exames especfico e de imagem(ressonncia magntica, tomografia computadorizada,perfuso) mostram o grau de atrofia hipocampal,juntamente ao crtex cerebral,evidenciando sua diviso heterognea ou preponderncia em regies adjacentes e laboratoriais(biomarcadores).

Em exames de imagem,podemos destacar a ressonncia magntica-espectroscopia,no qual,atravs de um grfico nos possibilita observar a concentrao dos metablitos(subproduto dos neurotrasnmissores) , e ento detectar se os que esto diretamente ou indiretamente envolvidos no processo esto afetados.(ver Figura 1).

Figura 1: Grfico da espectroscopia de RM

Podemos destacar alguns metablitos envolvidos como:N-acetilaspartato (Naa), considerado marcador de integridade neuronal, em pacientes com demncia degenerativa primria. O mio-inositol (mI), pertencente via metablica dos inositdeos, alm de marcador de neuroglia. O dueto diminuio de Naa-aumento de mI passou a ser caracterstico da DA. Variaes de colina (Cho),tambm foram detectadas,no modo menos frequente,causado pelometabolismo de membrana de clulas gliais associado s reas de degenerao neural . A creatina (Cr), ligada com metabolismo energtico,mantendo-se constante ate em fases avanadas da degenerao. A perfuso tambm uma tcnica aliada muito importante,pois oferece resoluo espacial de alta performance,evidenciando fibras envolvidas no processo e mostrando danos acometidos pela doena em alta definio com reformataes que superam as nossas expectativa. Um dos desafios encontrados em exames laboratoriais,foi encontrar um biomarcador capaz de detectar a DA com grande acurcia e preciso,de modo no invasivo,e sem grandes custos. Uma boa alternativa seria o lquor (lquido cefalorraquidiano) a qual so os ttulos do peptdeo b- amilide e da protena TAU,a qual esta relacionada com todo o sistema nervoso central e perifrico,podendo apontar determinados processos fora do normal . A unio de testes laboratoriais com o diagnstico por imagem,apontou uma boa relao no processo de diagnstico nos indivduos com CCL e aqueles que iro desenvolver DA.Juntos iro fornecer informaes precisas para um bom diagnstico mdico aumentando a perspectiva e qualidade de vida do paciente.

Tratamento
Tem como fundamento a minimizao dos efeitos patofisiolgicos ,no atraso do principio da demnciae de suas sintomatologias .Uma das estratgias eficazes para o combate dos sintomas est no uso de inibidores da colinesterase(ICHES),impedindo a degradao da acetilcolina ,elevando a sua concentrao. Entre os frmacos inibidores mais utilizados esto o Tracina(inibidor reversvel da acetilcolinesterase-primeira gerao),e os de segunda gerao (Donepezil,Rivastigmina,Metrifonato e Galantamina), a qual estes ltimos apresentam vantagens como:maior tempo de meia vida,alta seletividade na inibio da acetilcolinesterase e uma importante diminuio nos efeitos colaterais. Um tratamento est sendo estudado atravs de extratos Ginkgo biloba possuem propriedades que elevam o fluxo sanguneo cerebral atravs da vasodilatao,reduzindo a viscosidade e radicais livres no tecido nervoso. Para a agitao ou sintomatologia pisictica,medicamentos neurolpticos podem ser usados,amenizando seus efeitos,melhorando a qualidade de vida.

Incidncia de Alzheimer no Brasil

A Estatstica da doena de Alzheimer no Brasil (DA) requer uma certa ateno devido ao sistema de sade do pas, alguns exames contribuem, mais no so completamente eficazes, tal motivo, dificulta alguns dados perante o histrico da patologia. foram realizados consensos para avaliao de mtodos, normas, e diagnsticos da (DA) ,para obter-se um melhor campo para o tratamento, alguns fatos relatam que existe uma certa controvrsia quando se trata de critrios mais especficos para o diagnstico da demncia, mais de acordo com recomendaes deve ser utilizado um nico critrio geral, como por exemplo o the McKhann et al. Criteria (NINCDS-ADRDA), no devem ser computados transtornos psicolgicos antes de estabelecer alguma confirmao da demncia, alguns exames laboratoriais so fundamentais para o controle de pacientes com sndromes , a analise do LCR tambm til para causas especificas, A TC e RM tambm so necessrias para afastar outras causas de demncia, durante todo o processo de analises no Brasil sobre a Doena de Alzheimer , teve como resultado que, possvel estabelecer, opes e normas de conduta clnica, e o de demncia deve ser baseado nos critrios da normas da associao psiquitrica americana, e para excluir outros transtornos psiquitricos , utiliza-se escalas GDS,ou escala de Cornel.

Concluso:
Com base nesta reviso literria foi possvel observar que a RM est somando de forma eficaz na tentativa de um diagnstico mais eficiente e precoce da DA, e atravs de diversos estudos se observa grandes avanos no que se refere ao conhecimento da doena, entretanto, sua etiologia ainda hoje incerta somada a diversos vis caractersticos dos exames de RM, mostram que ainda existe muito a se conhecer sobre esta e outras demais patologias neurodegenerativas. No entanto, mesmo inseridos neste contexto de dvidas e incertezas a RM possui uma grande vantagem sobre os demais exames imaginolgicos pela sua sensibilidade s mnimas alteraes no parnquima, e demonstra uma clara contribuio na busca de respostas mais especficas da DA, porm, no se pode emitir laudo somente com base nas imagens pois, como visto anteriormente no decorrer do trabalho, a mesma descrita anteriormente no possui alteraes parnquitematosas especficas que justifique a acurcia e preciso do laudo, desta forma, lana-se mo de diversos exames que auxiliem o laudo como exames psicolgicos, exames de LCR, PET entre outros. Mas dentre estes o mais indispensvel o exame clnico, s atravs dele e somado a outros diversos exames pode-se chegar a um laudo mais confivel. Mesmo com o desenvolvimento de RM de alto campo, seqncias e tcnicas modernas de aquisio de imagens no dispomos ainda de parmetros acurados para o laudo, hoje existe sim, a necessidade de maiores pesquisas na rea e que exista uma maior interdisciplinaridade na interpretao e conhecimento dos dados, haja vista a grande dificuldade enfrentada pelos mdicos na emisso dos diagnsticos, para que desta forma se possa prover um diagnstico mais precoce, gerando melhor qualidade de vida para os pacientes .