BAB I PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1,2 Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan. Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul.10 Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 31 tahun yang masuk kamar bersalin dengan diagnosa G1P0H 38 mggu dengan letak sungsang bokong H I-II + inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin dengan riwayat keluar air, yang selanjutnya ditatalaksana untuk persalinan perabdominam. Selanjutnya akan dibahas apakah tindakan penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Presentasi bokong 1. Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.2 Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki. 1

Gambar 1. Klasifikasi Presentasi Bokong

2. Insidensi Presentasi sungsang memiliki insidensi pada 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25-30%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm 1,2,5.

3. Etiologi Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor
2

pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal. sungsang.6
1

Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak

4. Diagnosis Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X. Pada pemeriksaan perabdominal, dengan Leopold I kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan balotement sudah menempati fundus uteri. Perasat Leopold II menunjukkan punggung sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian kecil berada pada sisi lainnya. Pada perasat Leopold II bila engagement belum terjadi, diameter intertrokanterika panggul janin belum melewati pintu atas panggul, bokong janin masih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul. Setelah terjadi engagement, perasat Leopold IV menunjukkan posisi bokong yang mapan dibawah simfisis. 1,2

Gambar 2. Perasat Leopold pada Presentasi Bokong

5. Jenis Persalinan Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.7
3

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-4000 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang. Kontraindikasi terhadap persalinan pervaginam meliputi; kontraindikasi fetal dan maternal terhadap persalinan, footling breech (presentasi kaki), hiperekstensi dari kepala janin, tidak disetujuinya informed consent.

6. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1. Persalinan pervaginam (2,3,4,8,9) a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Prosedur persalinan sungsang secara spontan : 1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusat merupakan fase yang tidak berbahaya. 2. Tahap cepat : dari lahirnya pusat sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. 3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (ruptur tentorium cerebellum).

Teknik persalinan 1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
4

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Gambar : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar : Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian : Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur manual aid (partial breech extraction) : Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahapan : 1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach. 3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik : 1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. 2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. 6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Gambar 4. Melahirkan Sungsang dengan cara klasik Cara Mueller 1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. 2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Gambar 4. Manuver Mueller

Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal.

Cara louvset : 1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis. 2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 5. Manuver Lovsett

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) : 1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung. 2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Gambar 6. Manuver Mauriceau (Veit-Smellie)

Cara cunam piper : Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 7. Cunam pada persalinan sungsang

10

2. Prosedur persalinan sunggang perabdominan Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam adalah : 1. Primigravida tua 2. Nilai sosial tinggi 3. Riwayat persalinan yang buruk 4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 5. Dicurigai kesempitan panggul 6. Prematuritas

Adapun berbagai Indikasi persalinan perabdominam pada presentasi bokong antara lain; janin besar dan atau janin viable dengan gawat janin, nilai anak sangat tinggi (high social value baby), keadaan umum ibu buruk, inpartu dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan (partus lama, secondary arrest dsb), panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, hiperekstensi kepala, bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip), presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki, janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan dan persalinan, riwayat obstetri buruk, operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam, ataupun pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini. Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : (2,3,8,9) 0 Paritas Umur kehamilan Taksiran Berat Janin Pernah letak sungsang Pembukaan serviks Station Primigravida >39 mgg >3630 gr Tidak <2 cm <-3 1 Multigravida 38 mgg 3629 gr 3176 gr 1x 3 cm <-2 < 37 mgg < 3176 gr >2x >4 cm -1 atau lebih rendah
11

Arti nilai : < 3 persalinan perabdomen 4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam > 5 dilahirkan pervaginam 7. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)8 Indikasi: Janin besar dan atau janin viable dengan gawat janin Nilai anak sangat tinggi (high social value baby) Keadaan umum ibu buruk Inpartu dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan (partus lama, secondary arrest dsb) Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul Hiperekstensi kepala Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip) Disfungsi uterus Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan dan persalinan. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat Riwayat obstetri buruk Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

8. Risiko Persalinan Sungsang pervaginam Kelahiran sungsang lebih beresiko daripada kelahiran seorang bayi dengan presentasi kepala. Hanya bagaimana beresiko tergantung pada presentasi dan faktor ibu. Proses persalinan yang lebih panjang akan berhubungan dengan bayi sungsang karena
12

berat dan tekanan dari kepala tidak membantu melebarkan leher rahim. Jika dilatasi serviks penuh tidak tercapai ada kemungkinan terjadi jebakan pada kepala jadi harus benar-benar pembukaan lengkap. Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting adalah prematuritas dan penangan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat membumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong. Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak. Bila didapatkan disproporsi sefalo pelvik, meskipun ringan, persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga sewaktu pemeriksaan antenatal, khususnya pada primigravida dengan letak sungsang.

13

BAB III ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. RM : Ny. K : 31 tahun : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga : Pondok Koja : 138.10.07

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar air-air 3 jam SMRS, dirujuk dari RSIA Selasih dan diagnosa Malposisi dan PEB Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku hamil 40 minggu. HPHT 10 Januari 2012, Taksiran Persalinan 17 Oktober 2012. Pasien mengeluh keluar air-air 3 jam SMRS disertai lendir dan darah. Mules-mules dirasakan sejak 12 jam SMRS. Selama ini periksa kehamilan di bidan, bayi dikatakan dalam kondisi normal. Pada bulan ke 9 kehamilan tekanan darah meningkat 150/100 mmHg. Dari awal kehamilan hingga sekarang terdapat keluhan mual, muntah dan sakit kepala. 1 minggu SMRS pandangan kabur. Kehamilan pertama G1 A0, kedua kaki bengkak sejak kehamilan 6 bulan. Riwayat keputihan (). Pasien dirujuk oleh bidan karena letak janin sungsang. ANC rutin ke bidan, USG 1x, pasien tidak membawa hasil USG. USG terakhir tanggal 12 September 2012, dikatakan janin sehat, letak kepala di atas. Gerak janin (+) aktif Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-). Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).

14

Riwayat Menstruasi

Menarche 12 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama haid 7 hari, keluhan saat haid (-), ganti pembalut 3x. Riwayat Obstetri G1 1.ini Riwayat Pernikahan Menikah 1X, tahun 2011. Riwayat Sosial Suami : Swasta Istri : IRT : : :

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tanda-Tanda Vital : Baik, kesadaran CM : TD : 170/100 mmHg, N : 115x/mnt, RR : 18x/mnt, S : 36,7C Status Generalisata Kepala Mata THT Leher Dada Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Status Obstetri Abdomen Inspeksi : : Membuncit sesuai usia kehamilan aterm Linea Mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+) Sikatrik (-) Palpasi Leopold I : FUT teraba 4 jari bawah processus xipoideus
15

: normocephal : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: NCH -/-, otorhea -/-, rinorhea -/: thyroid tidak teraba besar, KGB (N) : simetris statis-dinamis, retraksi (-) : BJ I&II (N) reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/: buncit sesuai kehamilan, BU (+) N : akral hangat, CRT <2, oedema (+), varises (-) :

Teraba masa bulat, keras, melenting Leopold II : Tahanan terbesar di kiri Bagian-bagian kecil di kanan Leopold III : Teraba masa besar, lunak, noduler Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP TFU : 29 cm TBJ : 2900 gr His : (-) Auskultasi Bising usus (+) Normal, DJJ : 148 dpm

Genitalia I : v/u tenang Io : porsio livide, oue terbuka, fl (-), fls (-), valsava (+) VT : portio lunak, posterior, t 2 cm, 2 cm, ket (-), bokong H I-II

Ukuran panggul dalam :

Promontorium sukar dinilai Linea inominata sukar dinilai Os sakrum cekung Dinding samping panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os koksigeus mudah digerakkan Arkus pubis > 90

Ukuran panggul luar :

Distansia inter tuberum dapat dilalui 1 tinju dewasa (10,5 cm)

Kesan

panggul luas

16

Zatuchni Andros Paritas :

Multi Usia Kehamilan : > 39 mg

:1 :0 :2 :0 :0 :1 4

Taksiran Berat Anak : < 3176 Pernah letak sungsang : Tidak Pembukaan servik Station : 2 cm : H I-II

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium DPL : 9.74/11.2/34/253.000 UL : protein (+), eritrosit 0-1/lpb, leukosit 1-3/lpb, bakteri (-) GDS : 73 g/dl

CTG Kesan : reasuring USG JPBoTH BPD : 93,6 mm TBJ 2800 gr HC : 322,9mm AC : 312.2 mm FL : 6,90 cm Plasenta di kanan belakang, oligohidroamnion

ICA : 5,3

E. DIAGNOSIS G1P0 Hamil 38 minggu JPBoTH, ketuban pecah 3 jam, Inpartu kala I oligohidroamnion PEB

F. PENATALAKSANAAN R dx/ Obs. TTV, His, DJJ, observasi perburukan PEB, tanda IIU, kompresi tali pusat R th/ Rencana terminasi kehamilan perabdominam cito Tatalaksana PEB : MgSO4 40% 4g IV bolus, maintenance 1g/jam Nifedipin 10 mg/20 menit sampai dengan tercapai 20% MAP, maintenance adalat uros 1 x 30 mg po, NAC 3 x 60 mg po, Vit C 2 x cukup 1800/24 jam, balance cairan seimbang. mg V, levasi epala hidrasi

17

BAB IV PEMBAHASAN
Pasien Ny. K 31 tahun datang dengan KP 3 jam dan PEB pada G1P0 Hamil 38 minggu JPBoTH. Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengaku bahwa pada minggu-minggu terakhir kehamilan tekanan darah meningkat lebih dari 150/100 mmHg serta keluhan keluhan yang dirasakan selama hamil berupa pandangan kabur, mual muntah serta sakit kepala. Dari pemeriksaan fisik status generalisata ditemukan TD 170/100 , status obstetri kesan PK I laten dengan tanda-tanda inpartu dari lunak, posterior, t 2 cm, 2 cm, ket (-), bokong H I-II. Karena terdapat kontraindikasi terhadap persalinan pervaginam berupa hipertensi. Lahir bayi laki-laki 2600 gram AS 8/9, Air ketuban habis. Selanjutnya akan dibahas:

1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat. Pasien ini didiagnosa dengan G1P0A0H39mggu dengan letak sungsang bokong H III + inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin, dengan riwayat keluar air. Usia kehamilan yang aterm pada kasus ini dapat dibuktikan dari HPHT selain itu juga dapat dibuktikan melalui pemeriksaan tinggi fundus uteri 29 cm dan taksiran berat anak 2900 gr. Letak sungsang bokong pada kasus ini ditentukan dari hasil pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus serta pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba masa bulat, keras dan melenting pada bagian teratas fundus uteri yang mengesankan kepala janin. Leopold III juga menunjukkan teraba masa besar, lunak, noduler pada bagian bawah fundus uteri yang mengesankan bokong janin. Pada pemeriksaan dalam teraba bokong H -II dan sakrum yang melintang semakin memperjelas diagnosis letak sungsang bokong murni (frank breech) pada kasus ini.

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ALARM memberikan panduan persalinan untuk letak sungsang yaitu bukan footlink breech, taksiran berat anak antara 2500-3600 gram serta tidak adanya hiperekstensi kepala. Kasus ini dapat memenuhi 2 dari 3 kriteria yang diberikan
18

ALARM, dimana jenis sungsang bukan footlink, dan taksiran berat anak 2900 gram. Adanya hiperekstensi kepala pada kasus ini belum dapat disingkirkan, karena untuk menentukan adanya hiperekstensi kepala memerlukan pemeriksaan USG atau Rontgen
(1,12)

. Jenis A (2006) melaporkan tingginya resiko cedera servikal akibat hiperekstensi

kepala selama proses persalinan sungsang. Westgren, dkk dalam penelitiannya, dari 445 kasus letak sungsang, 33 dengan hiperekstensi kepala dalam derajat yang berbeda. Dari 33 kasus ini 26 lahir pervaginam dan 7 dengan SC. Setelah follow-up selama 2-4 tahun lima bayi dengan hiperekstensi kepala yang lahir pervaginam (22%) mempunyai sekuele neurologis yang berhubungan dengan cedera spinal, supraspinal dan cerebelum, sementara semua bayi yang lahir dengan SC normal. Sehingga ia menganjurkan pemeriksaan roentgen abdominal untuk semua kasus sungsang. Caterini, dkk serta Ballas, dkk menganjurkan hal yang sama karena terjadinya aftercoming head akibat hiperekstensi kepala adalah hal yang serius. Oleh karena itu sebelum memutuskan persalinan pervaginam sebaiknya dilakukan dulu pemeriksaan Roentgen abdominal. Pemeriksaan penunjang diagnosis berupa ultrasonografi (USG) sebenarnya bisa membantu terapi lebih dini, tetapi hal ini tidak dilakukan karena alasan ekonomi.

3. Apa penyebab Letak Sungsang pada kasus ini. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal
(1)

Abnormalitas uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin belum dapat kita singkirkan mengingat ini merupakan kehamilan pertama pada usia 31 tahun. Sedangkan Abnormalitas janin, overdistensi uterus serta obstruksi pelvis tidak ditemukan. Keadaan yang mungkin memberikan kontribusi adalah karena multipara. Implantasi plasenta pada cornu-fundal sebagai predisposisi sungsang kasus ini tidak bisa ditegakkan karena tidak dilakukan manual plasenta. Schiara menyatakan bahwa 50% kasus sungsang tidak ditemukan faktor penyebabnya.

19

BAB V KESIMPULAN
1. Pemeriksaan dan diagnosis kasus ini dapat diterima dan sesuai dengan literatur yang ada. 2. Pada kasus ini pasien direncanakan untuk persalinan perabdominam secara manual aid dengan manuver Louvset. 3. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG untuk menyingkirkan adanya

hiperekstensi kepala sebelum diputuskan persalinan pervaginam pada kasus sungsang. 4. Faktor predisposisi sungsang pada kasus ini adalah multipara.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG et al. Premature Rupture of the Membrane. Williams Obstetric, 22st ed. Mc.Graw Hill Publishing Division, New York, 2005. 2. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005. 3. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002. 4. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya. Ilmu Kebidanan, edisi ke3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005. 5. Fischer Richard et al, Breech Presentation, e medicine, January 2002. 6. Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th edition, Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997. 7. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000. 8. Saifuddin A. B. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi ke-1. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002. 9. Mochtar R. Persalinan Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998. 10. Anonim. Presentasi Bokong. Diakses dari http://medlinux.blogspot.com/.

November, 20012. 11. Jenis A. Pregnancy, Breech delivery. Diakses dari http://www.emedicine.com/. November, 2012. 12. Ballas S, et al. Deflexion of the fetal head in breech presentation. Incidence, Management, and Outcome. Obstetrics and Gynecology. Diakses dari

http://www.greenjournal.org/.November, 20012. 13. Caterini, et al. Fetal risk in hyperextension of the fetal head in breech presentation. Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Oktober, 2012. 14. Westgren, et al. Hyperextension of the fetal head in breech presentation. A study with long-term follow-up. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. November, 2012. 15. Hacker and Moore. The Essensials of Obstetrics and Gynecology. Fifth Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. 166-170.
21