PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PENYAKIT KENCING MANIS Meraih manisnya hidup

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PENYAKIT KENCING MANIS MERAIH MANISNYA HIDUP

I.

PENDAHULUAN

Penyakit kencing manis atau dalam bahasa medisnya disebut Diabetes Melitus adalah merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya Diabetes Melitus, disingkat DM, perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini: - Keluhan klasik DM berupa: poliuria (kencing sering dan banyak), polidipsia (rasa haus yang sangat), polifagia (rasa lapar/banyak makan), dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya - Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita Sesuai klasifikasi Badan Kesehatan Dunia (WHO), disebut normal jika kadar glukosa plasma puasa < 110 mg/dl, glukosa darah puasa terganggu (GDPT) jika kadar glukosa puasa antara 110-125 mg/dl, sedangkan toleransi glukosa terganggu (TGT) adalah kadar glukosa darah sesudah pembebanan glukosa 75 g. antara 140-199 mg/dl. GDPT dan TGT merupakan keadaan pra-diabetes den mempunyai resiko untuk menjadi diabetes atau penyakit kardiovaskuler. Berdasarkan kriteria ADA tahun 2011 HBA1c 6,5 sudah dapat dikategorikan Diabetes Melitus. Berikut ini tabel kriteria Diabetes Melitus berdasarkan ADA tahun 2011: Kriteria Diagnosis DM 1. HbA1C 6,5 %; atau 2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dL; atau 3. Kadar gula darah 2 jam pp 200 mg/dL pada tes toleransi glukosa oral yang dilakukan dengan 75 g glukosa standar WHO 4. Pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan kadar gula sewaktu 200 mg/dL. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara: 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM 2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik. 3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulangulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.

Terdapat dua jenis utama penyakit kencing manis yaitu: 1. DM Tipe 1 meliputi 10% penyakit kencing manis. Pada tipe 1 Pankreas tidak dapat membuat insulin sehingga pasien mutlak memerlukan insulin untuk kesembuhannya. 2. DM Tipe 2 meliputi 80-90% penyakit kencing manis. Pada tipe 2 ini Pankreas masih memproduksi insulin tetapi kerjanya tidak baik atau yang disebut terdapat resistensi insulin. Pada awalnya, resistensi insulin belum menyebabkan gejala diabetes. Sel beta pankreas masih dapat mengkompensasi, sehingga terjadi hiperinsulinemi, kadar glukosa darah masih normal atau sedikit meningkat. Kemudian jika telah terjadi kelelahan sel beta pankreas timbullah gejala diabetes, yang ditandai dengan naiknya kadar gula darah. Diperkirakan masih banyak (sekitar 50%) penyandang diabetes yang belum terdiagnosis di Indonesia. Selain itu hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis yang menjalani pengobatan, baik non farmakologis maupun farmakologis. Dari yang menjalani pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali dengan baik. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe2 di berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030 Bukti-bukti menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan kontrol glikemik yang optimal. Kontrol glikemik yang optimal sangatlah penting, namun demikian di Indonesia sendiri target pencapaian kontrol glikemik belum tercapai, rerata HbA1c masih 8%, masih di atas target yang diinginkan yaitu 7%. Juga diperlukan peningkatan peran aktif penyandang diabetes dan keluarganya dalam pengelolaan diabetes melitus secara menyeluruh. Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup. Dalam pengelolaan penyakit tersebut, selain dokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluarga menjadi sangat penting. Edukasi kepada pasien dan keluarganya bertujuan dengan memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan DM, akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan. Dalam konteks ini keberadaan organisasi perkumpulan penyandang diabetes seperti PERKENI, PERSADIA,PEDI, dan lain-lain menjadi sangat dibutuhkan, mengingat perkumpulan tersebut dapat membantu meningkatkan pengetahuan penyandang diabetes tentang penyakitnya dan meningkatkan peran aktif mereka dalam memodifikasi pengobatan DM. II. BAGAIMANA TERJADINYA PENYAKIT KENCING MANIS.

Glukosa atau zat gula merupakan zat hidrat arang (karbohidrat) rantai pendek. Makanan yang mengandung zat hidrat arang di lambung akan dipecah menjadi karbohidrat rantai pendek diantaranya glukosa. Glukosa diserap masuk ke aliran darah. Glukosa di aliran darah akan merangsang Kelenjar Pankreas untuk mengeluarkan hormon insulin. Hormon insulin dan glukosa beredar ke seluruh organ tubuh. Insulin akan membawa glukosa ke dalam sel untuk sumber tenaga. Kelebihan glukosa akan disimpan di Hati sebagai cadangan gula.

Tetapi bila insulin tidak cukup jumlahnya atau tidak baik kerjanya, maka glukosa di dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel. Sehingga glukosa di dalam darah akan berlebihan dan menimbulkan masalah kesehatan. Glukosa juga tidak bisa disimpan di Hati sebagai cadangan. Akibatnya gula di dalam darah menjadi berlebihan sedangkan tubuh tidak memiliki tenaga karena glukosa tidak dapat dibakar sebagai sumber tenaga di sel.

Bila kadar gula darah melebihi kemampuan ginjal untuk menahannya maka gula akan dikeluarkan di dalam air seni sehingga air seni terasa manis dan dikerubuti semut, maka disebutlah penyakit kencing manis. Gula darah yang tinggi juga akan menarik banyak air sehingga kencing menjadi sering dan banyak, dan akibatnya penderita merasa haus terus yang berlebihan sehingga minum yang banyak. Walaupun kadar gula di dalam darah tinggi tetapi tidak dapat digunakan maka penderita diabetes merasa lapar terus dan makan dalam jumlah yang berlebihan.

III.

KOMPLIKASI PENYAKIT KENCING MANIS

III. 1. Komplikasi Akut 1. Ketoasidosis diabetik (KAD). Suatu komplikasi yang berat dari diabetes ditandai kadar gula yang tinggi disertai asidosis, dan plasma darah menjadi bersifat asam. Perlu perawatan intensif di RS. 2. Status Hiperglikemik Hiperosmolar (SHH). Suatu komplikasi diabetes yang juga berat ditandai kadar gula yang sangat tinggi sehingga terjadi peningkatan kekentalan darah tetapi tidak disertai asidosis. Juga perlu perawatan intensif di RS. 3. Hipoglikemia. Komplikasi diabetes ditandai menurunnya kadar gula darah di bawah 60 mg % bisa menyebabkan penderita tidak sadar. Biasanya karena pemberian obat diabetes yang tidak terkontrol. III. 2 1. Komplikasi Kronik Makroangipati yaitu komplikasi yang menyerang pembuluh darah besar misalnya pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi dan pembuluh darah otak

2. 3.

Mikroangiopati yaitu komplikasi yang menyerang pembuluh darah kecil misalnya pembuluh darah retina (saraf mata) dan pembuluh darah glomerulus (ginjal). Neuropati yaitu komplikasi ke saraf.

IV. PENCEGAHAN PENYAKIT KENCING MANIS Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan kepada yang belum terkena diabetes tetapi mempunyai potensi terkena diabetes dan yang terkena intoleransi glukosa. Masyarakat yang mempunyai potensi untuk terkena diabetes atau intoleransi glukosa adalah sama yaitu: 1. Umur. Dengan meningkatnya usia kadar gula darah cenderung meningkat. Data dari WHO menunjukkan bahwa kadar glukosa darah puasa (GDP) naik 1-2 mg/tahun dan kadar glukosa darah post prandial (GDPP) naik 5,6-13 mg/tahun setelah usia 30 tahun. Dianjurkan dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan diabetes setelah usia 45 tahun. 2. Riwayat keluarga dengan Diabetes 3. Ibu yang pernah melahirkan bayi > 4 kg atau pernah menderita diabetes kehamilan. 4. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) lebih besar resiko terkena diabetes daripada bayi normal. 5. Berat badan lebih (Indeks massa tubuh > 23) 6. Kurang aktifitas fisik 7. Hipertensi (140/90) 8. Dislipidemia (HDL < 35 atau Trigliserida > 250) 9. Pola makan tidak sehat, yaitu banyak makan gula dan sedikit serat 10. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) 11. Riwayat penyakit kardiovaskuler Pemriksaan penyaring ditujukan kepada mereka yang yang mempunyai risiko DM namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, TGT, maupun GDPT, sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakan tahapan sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardiovaskular dikemudian hari. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa. Pemeriksaan penyaring dianjurkan dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit lain atau general check-up

Catatan : Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil, dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor risiko lain, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun. Program pencegahan penyakit kencing manis: 1. Penurunan berat badan. Pada seseorang yang mempunyai resiko diabetes dan mempunyai berat badan berlebih, penurunan berat badan merupakan cara utama menurunkan resiko diabetes dan intoleransi glukosa. Penurunan berat badan sebesar 5-10% disertai dengan latihan jasmani teratur mampu mengurangi risiko timbulnya DM tipe 2 sebesar 58%. Sedangkan penggunaan obat (seperti metformin, tiazolidindion, acarbose) hanya mampu menurunkan risiko sebesar 31% dan penggunaan berbagai obat tersebut untuk penanganan intoleransi glukosa masih menjadi kontroversi. Diet sehat berupa: jumlah asupan kalori untuk mencapai berat badan ideal, dianjurkan karbohidrat kompleks dengan dosis terbagi, mengandung sedikit lemak jenuh Latihan jasmani. Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah, mempertahankan atau menurunkan berat badan dan meningkatkan kadar HDL. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah 150 menit/minggu dengan latihan aerobik intensitas sedang (50-70% denyut jantung maksimal) atau 90 menit/minggu dengan latihan aerobik intensitas berat (>70% denyut jantung maksimal). Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4 kali aktifitas/minggu.
Bila terdapat obesitas, hipertensi dan dislipidemia dilakukan pengendalian berat badan dan pengobatan sehingga tercapai sasaran yang ditetapkan. Menghentikan merokok.

2. 3

4 5.

Di bawah ini bagan penatalaksanaan pencegahan penyakit kencing manis dimulai dari deteksi dini dan penatalaksanaan dengan terutama mengubah gaya hidup ke gaya hidup sehat.

V. PENGOBATAN PENYAKIT KENCING MANIS Pada masayarakat yang sudah dinyatakan terkena penyakit kencing manis masih dapat dilakukan upaya pencegahan, yaitu pencegahan sekunder. Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat terjadinya penyulit penyakit kencing manis. Dengan deteksi dini dan penanganan yang paripurna kejadian penyulit kencing manis dapat dicegah atau paling tidak dapat dihambat. Penderita diabetes yang sudah mengalami penyulit diabetes berupa makroangiopati, mikroangiopati atau neuropati sudah harus konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam di RS rujukan untuk menjalani pengobatan yang mungkin juga memerlukan pemeriksaan spesialis lain misalnya spesialis saraf, mata, bedah tulang, dan rehabilitasi medik dll. Usaha pencegahan tersier yaitu usaha untuk mencegah kecacatan yang lebih lanjut ini di luar dari maksud makalah ini. Pencegahan sekunder terutama harus diberikan pada penderita kencing manis yang baru. Terdapat empat pilar penatalksanaan Diabetes Melitus. Kempat-empatnya harus dijalankan dengan konsekuen. Pilar pertama adalah edukasi artinya penderita dan keluarga penderita diberikan pendidikan mengenai penyakit kencing manis, bagaimana terjadinya. Penyakit DM tipe 2 terjadi karena sel beta Pankreas kelelahan tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk membawa glukosa

ke dalam sel. Dengan membatasi asupan makanan yang berlebihan memberikan kesempatan sel beta untuk beristirahat dan kembali memproduksi insulin yang cukup. Pada DM tipe 2 juga terjadi apa yang disebut resistensi insulin yaitu dimana target organ insulin yaitu hati, otot atau sel lemak tidak berespons terhadap insulin. Dengan kegiatan jasmani resistensi insulin ini dapat membaik. Jadi jelas terlihat bahwa tanpa dengan mengatur makan dan olah raga maka mustahil dapat tercapai pengendalian glukosa darah yang baik. Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus. Promosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada kegiatan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang optimal dibutuhkan perubahan perilaku. Perlu dilakukan edukasi bagi pasien dan keluarga untuk pengetahuan dan peningkatan motivasi. Hal tersebut dapat terlaksana dengan baik melalui dukungan tim penyuluh yang terdiri dari dokter, ahli gizi, perawat, dan tenaga kesehatan lain. Setiap kali kunjungan diingatkan kembali untuk selalu melakukan perilaku sehat. Tujuan perubahan perilaku adalah agar penyandang diabetes dapat menjalani pola hidup sehat. Perilaku yang diharapkan adalah: 1. Mengikuti pola makan sehat. 2. Meningkatkan kegiatan jasmani. 3. Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadaan khusus secara aman dan teratur. 4. Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan data yang ada. 5. Melakukan perawatan kaki secara berkala 6. Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut dengan tepat 7. Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana, dan mau bergabung dengan kelompok penyandang diabetes serta mengajak keluarga untuk mengerti pengelolaan penyandang diabetes 8. Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada. Materi edukasi meliputi materi edukasi tahap awal dan tahap lanjut. Pilar kedua adalah perencanaan makan. Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan ( 3 J ), terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. Makanan penyandang diabetes mengandung:

Sumber zat tenaga seperti nasi, roti, singkong, kentang, mie, ubi dll Sumber zat pembangun seperti ayam, ikan, telur, daging, tahu, tempe Sumber zat pengatur yaitu sayur dan buah-buahan Makanan yang harus dihindari oleh penyandang diabetes: 1. Yang mangandung banyak kolesterol seperti kuning telur, otak, jeroan, daging berlemak, kerang, keju 2. Yang mengandung lemak jenuh seperti gorengan, minyak kelapa, santan kental 3. Yang mengandung gula murni seperti sirup, permen, kue manis, coklat manis. Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan bersama anggota keluarga yang lain 4. Garam tidak lebih dari 1 sendok the (6-7gr) sehari. Susunan makanan yang baik untuk penyandang diabetes Karbohidrat sebanyak 45-65% total asupan energi. Protein sebanyak 10-20% total asupan energi Lemak sebanyak 20-25% total asupan energi Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari. Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori. Termasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol dan fruktosa. - Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol. Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose, dan neotame. Jumlah kalori yang dibutuhkan oleh penyandang diabetes meliputi kebutuhan kalori basal ditambah untuk kebutuhan aktifitas sehari-hari. Kebutuhan kalori basal adala 25 Kal/kg BB untuk wanita dan 30 Kal/kg BB untuk laki-laki. Berat badan yang dimaksudkan di sini adalah berat badan ideal. Untuk menghitung berat badan ideal dapat menggunakan rumus Brocca yaitu: Berat Badan Ideal = (Tinggi Badan dalam cm -100) x 90% Kalori Untuk laki-laki dengan tinggi di bawah 160 cm dan perempuan di bawah 150 cm rumus diubah menjadi BB Ideal = (Tinggi Badan dalam cm 100) Kalori. Kebutuhan kalori dikurangi 5 % untuk usia 40-59 tahun, 10% untuk usia 60-69 tahun dan 70% untuk usia di atas 70 tahun. Kebutuhan Kalori untuk seseorang yang istirahat di tambah 10%, 20% untuk aktifitas ringan, 30% untuk aktifitas sedang dan 50% untuk aktifitas sangat berat. Bila kegemukan dikurangi 20-30% tergantung tingkat kegemukan, dan bila kekurusan ditambah 20-30% sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan.

Makanan dengan jumlah kalori tersebut dibagi dalam tiga porsi besar yaitu makan pagi 20%, makan siang 30% dan makan malam 25% serta 2-3 kali selingan makanan ringan di antaranya. Jenis makanan untuk penderita diabetes dapat dilihat pada gambar piramid di bawah ini

I. Sumber karbohidrat dikonsumsi 3-7 porsi/penukar sehari (tergantung status gizi). II. Sumber vitamin dan mineral: sayuran 2-3 porsi/penukar, buah 2-4 porsi/penukar sehari. III. Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3 porsi/penukar sehari. IV. Batasi konsumsi gula, lemak / minyak dan garam. Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan pilar ketiga dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan. Pilar kedua dan ketiga yaitu pengaturan makan dan latihan jasmani disebut juga gaya hidup sehat.

Pilar keempat pengobatan kencing manis adalah terapi farmakologis yaitu dengan menggunakan obat-obatan baik obat yang diminum atau obat suntikan. Berdasarkan cara kerjanya terdapat obat diabetes yang diminum (oral) dibagi kedalam 5 golongan yaitu: 1. Pemicu sekresi insulin misalnya obat golongan sulfonilurea dan glinid. 2. Peningkatan sentitifitas insulin misalnya metformin dan golongan tiazolindion 3. Penghambat glukoneogenesis yaitu metformin 4. Penghambat penyerapan glukosa yaitu penghambat glukosidase alfa 5. DP-IV inhibitor Cara Pemberian OHO, terdiri dari: 1. OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons. 2. Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan 3. Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan 4. Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan 5. Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama 6. Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan. 7. DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan. Obat suntikan untuk diabetes yaitu insulin. Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni: 1. Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) 2. Insulin kerja pendek (short acting insulin) 3. Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) 4. Insulin kerja panjang (long acting insulin) 5. Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin). Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan), dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap cubitan permukaan kulit. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh penyandang diabetes yang sama. Dasar pemikiran terapi insulin: Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis. Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau keduanya.Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi. Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang). Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai.

Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial (meal-related). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial (basal bolus). Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan glukosa darah prandial Dalam praktek sehari-hari, hasil pengobatan DM tipe 2 harus dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah: 1. Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan glukosa 2 jam post prandial 2. Pemeriksaan A1C. Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai A1C), merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Tes ini tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Pemeriksaan A1C dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali dalam setahun. 3. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM) Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kaliberasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional.PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur(untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells. Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah.. Diabetes adalah penyakit jangka panjang (kronis) dan progresif . Peningkatan kadar gula darah yang terjadi pada penderita diabetes, disebabkan berkurang atau tidak adanya produk insulin yang dihasilkan oleh pankreas, atau gangguan kerja insulin, atau kombinasi keduanya. Kadar gula darah yang tinggi dan tidak terkontrol dalam waktu yang lama menyebabkan timbulnya komplikasi jangka panjang seperti penyakit jantung, stroke, kaki diabetic, gagal ginjal, kebutaan dan lain sebagainya.

Dari beberapa penelitian menunjukkan, pada saat seseorang didiagnosa diabetes , 50% sel beta (sel dalam kelenjar pankreas yang berperan menghasilkan insulin) mengalami kerusakan. Kerusakan tersebut akan bertambah parah bila dibiarkan atau menggunakan obat-obatan yang kurang tepat, karena terdapat beberapa obat jenis tertentu dapat memaksa pankreas yang sedang rusak untuk terus bekerja menghasilkan insulin. Para Pakar diabetes pun terus mengupayakan langkah pengobatan terbaik yang bertujuan untuk memperbaiki kerusakan sel-sel beta pankreas. Jenis obat-obatan pun dipilih yang bersifat memperbaiki kerusakan sel beta pankreas. Berbeda dengan paradigma lama, dalam metode pengobatan terbaru ini, insulin diberikan lebih awal, bertujuan membantu sel beta pankreas yang selama ini kurang optimal menghasilkan insulin untuk beristirahat . Dengan beristirahat , pankreas diharapkan akan dapat membuat insulin seperti sebelumnya dan mencegah kerusakan sel beta tidak terlalu parah sehingga memungkinkan untuk diperbaiki. Paradigma baru dalam pengobatan ini dikenal dengan Intensive diabetes management yaitu dengan pemberian insulin (bila waktunya sudah mengharuskan) sejak awal sebelum kerusakan berat pada pankreas. Pada Intensive diabetes management , pemberian insulin dilakukan secara intensif dengan atau tanpa kombinasi dengan obat-obatan yang dapat memperbaiki fungsi sel beta pankreas. Pengelolaan DM juga tetap mengedepankan perubahan gaya hidup, pengaturan makan dan olahraga. Pengobatan diabetes secara intensif ini bertujuan mencapai kadar gula darah mendekati normal, yakni dengan memperhatikan dasar fisiologis sekresi insulin dan monitoring gula darah yang tepat. Pemberian intensive diabetes management sejak awal diharapkan kondisi pankreas dapat kembali pada keadaan semula yaitu tidak memerlukan pengobatan (remisi) dengan tetap memperhatikan pengaturan makan (diet), olahraga (aktifitas tubuh). Pada diabetisi yang telah lama mengidap DM dengan terkontrol buruk, pengobatan diabetes secara intensif dapat memperbaiki kualitas hidup yang lebih baik. Pengobatan diabetes sesuai paradigma baru sudah dilakukan di bebeberapa Negara, di Indonesia hal tersebut masih agak sulit dilakukan karena mengalami beberapa kendala dalam pemakaian insulin. Beberapa anggapan yang masih salah tentang pemakaian insulin antara lain : 1. Anggapan bahwa insulin hanya digunakan jika obat oral sudah tidak bisa mengontrol gula darah, dengan kata lain insulin digunakan untuk terapi akhir. Sama sekali tidak, makin lambat kita memakai insulin (bila waktunya sudah mengharuskan), kerusakan pankreas semakin parah dan akhirnya kita harus terus menggunakannya dan dosisnya semakin besar. Mitos ini timbul karena dahulu kebanyakan orang sudah terlambat menggunakan insulin, sehingga alternative untuk menghentikannya sudah tidak ada lagi karena pankreas terlanjur mengalami kerusakan. 2. Takut ketergantungan dan pemakaian insulin seumur hidup. Pada diabetes mellitus tipe 1 penggunaan insulin tidak dapat dihentikan. Sedangkan pada diabetes mellitus tipe 2 tergantung kondisi masing-masing pasien. Suntikan insulin akan membantu pankreas yang selama ini kurang optimal menghasilkan insulin untuk beristirahat. Dengan beristirahat, pankreas diharapkan akan dapat membuat insulin seperti sebelumnya. Bila fungsi pankreas sudah dinilai mampu memproduksi insulin dengan baik , injeksi insulin dari luar dapat

3.

dihentikan. Dengan kata lain, pemberian injeksi insulin dapat diberikan sejak awal, sebelum kerusakan berat pada pankreas sudah terlanjur terjadi. Takut disuntik karena sakit dan sulit pemakaiannya. Pada kenyataannya rasa sakit tidak ada bila disuntik dengan alat suntik modern ( seperti pen insulin).

Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dL, dan sesudah makan 145-180 mg/dL). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain, mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek samping hipoglikemia dan interaksi obat. Sampai saat ini belum ditemukan pengobatan yang dapat menyembuhkan Diabetes. Yang bisa diupayakan adalah mengendalikan atau mengontrol kadar gula darah mendekati normal, sehingga komplikasi kronik diabetes melitus ini dapat ditunda atau bahkan dicegah.

VI. RINGKASAN 1. Penyakit kencing manis merupakan penyakit metabolik ditandai hiperglikemia yang diakibatkan karena sekresi insulin tidak mencukupi, resistensi insulin atau keduanya. 2. Keluhan klasik pada kencing manis berupa poliuri, polidipsi, polifagi dan BB turun drastis. 3. Kriteria penyakit kencing manis adalah glukosa darah puasa 126 mg%, atau gula darah sewaktu 200 mg% disertai keluhan klasik, atau kadar glukosa 2 jam post prandial pada tes TTGO 200 mg% atau HBA1C 6,5 4. Terdapat dua jenis utama penyakit kencing manis yaitu DM tipe 1 (10%) dan DM tipe 2 (80-90%) 5. Terdapat setengah penyandang diabetes yang tidak menyadainya, dan yang menetahuinya baru dua pertiga yang berobat serta hanya sepertiga yang berobat glukosa darahnya terkendali dengan baik. 6. Terdapat kecenderungan peningkatan insidensi dan prevalensi penyakit kencing manis sebanyak 2-3 kali pada tahun 2030 dibandingkan tahun 2000 7. Terdapat bukti ilmiah bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan kontrol yang baik 8. Terdapat dua keadaan pra diabetes yaitu GDPT dan TGT 9. Terdapat kelompok masyarakat yang mempunyai resiko menyandang diabetes yaitu umur > 45 tahun, ibu yang melahirkan bayi > 4kg atau diabetes kehamilan, Riawayat BBLR, berat badan berlebih, kurang aktifitas fisik, hipertensi, dislipidemia, pola makan tidak sehat, PCOS, riwayat penyakit jantung pembuluh darah. 10. Pemeriksaan penyaring harus dikerjakan pada kelompok masyarakat resiko tinggi dan dilakukan pencegahan penyakit kencing manis berupa program penurunan berat badan, pengaturan makan, latihan jasmani, menghentikan merokok, dan bila terdapat hipertensi atau dislipidemia dilakukan pengobatan. 11. Terdapat empat pilar dalam pengobatan penyakit kencing manis yaitu edukasi, terapi nutrisi medis, latihan jasmani dan obat-obatan

12. Edukasi diberikan kepada penyandang diabetes keluarga dan masyarakat umum dengan tujuan utama adalah perubahan perilaku menjadi gaya hidup sehat (GHS) 13. Kebutuhan kalori penyandang diabetes terdiri dari kebutuhan kalori basal yang tergantung dari jenis kelamin, usia, berat badan ideal, dan proporsi tubuh. Kebutuhan kalori basal untuk perempuan adalah 25 Kal/kg BB, sedangkan untuk laki-laki adalah 30 Kal/kgBB. Kebutuhan kalori basal ini ditambah kalori untuk aktifitas sehari-hari. 14. Latihan jasmani penderita diabetes dianjurkan latihan aerobik selama 30 menit 3-4 kali seminggu 15. Obat-obatan untuk penyandang diabetes ada yang diminum (oral) atau disuntik 16. Pengobatan penyakit kencing manis dipantau dengan pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial, pemeriksaan HA1C dan pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM) 17. Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah.. 18. Paradigma pengobatan diabetes yang terbaru dipilih obat-obatan yang bersifat memperbaiki kerusakan sel beta pankreas. Dengan pemberian insulin lebih dini bila diperlukan maka terbukti kualitas hidup penderita lebih baik. VII. KEPUSTAKAAN 1. Perkeni: Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2011 2. Enrico Merentek: Resistensi Insulin Pada Diabetes Melitus Tipe 2 dimuat di Cermin Dunia Kedokteran no. 150 tahun 2006 3. Olly Renaldi: Paradigma Baru dalam Pengobatan Diabetes Melitus 2011 dikutip dari http://www.mitrakeluarga.com/bekasibarat/?p=665 4. Indra Kurniawan: Diabetes Melitus Tipe 2 pada Usia Lanjut dimuat di Majalah Kedokteran Indonesia Volume 60 nomor 12 tahun 2010 5. Jeff Unger: Diabetes Management in the Primary Care Setting; 2007 6. Peter J Watkins: Diabetes and Its Management; 2003 7. Sue K Milchovich: Diabetes Mellitus A Practical Handbook; 2011 8. International Diabetes Federation: Guideline for Management of Postmeal Glucose , 2007 9. Perkeni: Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus, 2007